LEMBAR KUISONER

Identitas Responden
1 . Nama

2 . Tanggal Lahir

3 . Jenis Kelamin

Pria

4 . Usia

20

5 . Berat Badan

6 . Tinggi Badan

Wanita

21

22

23

24

25

Kondisi Tubuh dan Kebiasaan Olahraga

1 . Apakah Anda mempunyai iwayat ganguan saluran pernafasan
Ya
Tidak
2 . Apakah dalam seminggu anda melakukan olahraga
Ya
Tidak
Kebiasaan Merokok
1 . Apakah saat ini anda mengkonsumsi rokok (seorang perokok)
Ya
Tidak
2 . Sejak kapan anda merokok
< 1 Tahun

1 Tahun

3 . Berapa batang anda merokok dalam 1 hari

< 5 Batang

5 Batang

4 . Jenis rokok yang anda konsumsi

Filter

Kretek

Lainnya

Surabaya,

Juni 2014

Tanda Tangan Kuisoner