UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

CAROL DAVILA din BUCURETI

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DIRECIA SOCIAL
NR. ................. / ............................................. 2014
SE APROB:

TX.

; A II-a fac. ; CPN ; CP-LEI ; CPV

Cmin camera

CERERE DE NSCRIERE N CMIN

NUME/PRENUME...............................................................................................................
FACULTATEA/AN STUDIU (2013-2014) ........................................................................
Nr. Matricol ............... Nr. telefon-acasa ............................ mobil ....................................
Buletin de Identitate
Seria ........... Numrul ...............................................................
Paaport
Eliberat de Poliia .....................................................................
(ptr. strini)
La data de ..................................................................................
Cod numeric personal ..............................................................
Domiciliul din provincie: Str. ................................................................. Nr. .....................
Bl. .................. Ap. ............. localitatea......................................
Judeul .......................................................................................
ara, Ora pentru strini ..................................................................... Sex: M. F.
Am locuit n cmin ............................ camera ................. n anul universitar 2013-2014
Cerere pentru cmin ......................... camera ................. n anul universitar 2014-2015
Opiuni (cu cine doresc s locuiesc n camer ) ................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Declar pe propria mea rspundere c datele sunt reale.
SEMNTURA
.............................................

DATA
.................................

Autentificarea cererii de ctre personalul Rectoratului.

Semntura
Administrator Financiar (Patrimoniu)
.....................................

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