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Municipalidad de:
N de Expediente:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Distrito
DNI / CE
Apellido Paterno
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Distrito
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Distrito
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin / A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Provincia
Distrito
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
Int.
en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
6. DECLARACIN Y FIRMAS:
DA
MES
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Condmino o Representante Legal o Apoderado
Firma
Firma
Nombres y Apellidos:
Nombres y Apellidos:
DNI / CE:
DNI / CE: