Attestation de loyer Gp 10842°06 A rremplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil Aa, 542.17 61 831.11 du code dele Séourte socio ‘Arité du 22 aott 1886 Nom et prénom : SALLIE ALAN (eucsnomnston du pognitave, basieur eu mandate, el fae accu) ‘Adresse; 18 RUE DE FONTENAY 92320 CHATIZLON Nedetéléphone: Lu JLo tLatLitlLis cette surthonneur que : M. etfou Mme (noms et prénoms) Madame BOUCHER ANATS locataire(s} en titre depuis le 19/10/2013 du logement situé (adresse) 44 Avenue DU MARECHAL FOCH 79300 Forssy @ S‘agit-il d'une chambre (piéce unique sans WC)? Dow Onon @ Surface réelle du logement (en métres carrés) : Lis m m S'agitl dune colocation (sauf concubinage) ? Dnon oui, nombre de colocataires 1m Montant mensuel du loyer du mois d'entrée dans le logement {indiquer celu’ payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet) LsiAl_: montant hors charges €- C1 si meubié Al: montant charges comprises : € si Apt: montant hors charges € @ Votre locataire (ou colocataire) est-il a jour dans le réglement de ses loyers ? O oi O non m Sil nest pas a jour dans le raglement de ses loyers, mois du dernier loyer acquité 1m Svagitil dun hébergement en sous-ocation? Clnon Cl oui, s‘agitil d'un hébergement Ci cans une famille d'accuei! C) par une association C1) autre (préciser) mate d'etfet du bail ou d'entiée en vigueur du nouveau loyer: Lat La} Last mi le logement est conventionné (onc un relovs diets encore apostle forgensme) + code bailleur Ue + code agence uu + code programme + code locataire + n° de convention OO signgele J Lot Lirit Oi renoweléele Lat Lat Lis 1 Sil s'agit d'un logement pour lequel I’Al est versée automatiquement au bailleur (nare un relevé diéentté bancsie ou posal ae Forganisme) + code bailleur Lois + code agence + code programme + code locataire m Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement ? 0 non 1 oui goindre un releve didentte bancaire ou posta ot remplir ia demande de versement direct) m Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous L] oui TO non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respacter (décret 2002-420 du 30 janvier 2002) + Le logement na dot pas avoir fait ebjet Cun areta dinsalubrité ou de per; “la toture, les murs, les pelnires, les plafonds, les planchers es installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manilestes pour la sant ee sécurit physique des locatares “Teetarage eta ventilation sort sufieante ot sane danger + ya au mons un coin cuisine avec un point eau potable foie ot chaude ; *Tinstalation de chautfage ost sufisanta ot sans danger; ‘Tiastatation eantaira = ST agit un logement ce plus une piéce,lnstaiation sanitaire est complete et intrieure au logement, avec douche ou balgnare et WC, “ile logement ne comporie quune seule péce, ly a au moins des WC qui peuvent ate exéreurs au logement; “Te logerent comporte une place principale ayant sol une surface dau maine 9 mF pour 2:20 mde havlavt, soit un volume habitable au mes de 20 m7 ST157¢ auproitare or du baour ov femiteascevel) A wld Lit Lit Emplacement réservé ala Gat CI NUL >00000005002500000000<Attestation de loyer Giza Demande de versement direct Demande de versement direct de l'aide au baitieur ‘Silo sounaita,Falocatin de logement peut do versés directement au propidtairballour. Dans ce cas clo est cécute ty montant loys. A\. Pariah ce dane ng frst it pene woxcarrtns ds soe pass lipld dar Le bailleur désigné ci-dessous demande que les paiomnents de l'aide au logement de son locataire lui soient versés directement. Goindre un retevé didentité bancaire, postal ou d'épargne) Le bailleur: (nom ou raison sociale) JALLIL ALAN Adresse :18 RUE DE FONTENAY 92320 CHATILLON s'engage en contrepartie & signaler & la Caisse tout imoayé dans les trois mois suivant son apparition et immédiatement le départ de I'allocataire du lagement concerné et prend connaissance du fait qu’a défaut, il devra rembourser a la Caisse Fallocation versée indament. [Signature - cachet es proistre ou cr tour cu tiene) Romain movin ts La Lid Enplacemant réservé la Caf >00000005002500000000<