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ROTEIRO DE ANAMNESE
IDENTIFICAO:
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
Sexo:
Endereo:
Telefone:
Pai ou substituto:
Nome:
Idade:
Estado civil:
Grau de instruo:
Profisso:
Local de Trabalho:
Renda lquida:
Me ou substituta:
Nome:
Idade:
Estado civil:
Grau de instruo:
Profisso:
Local de Trabalho:
Renda lquida:
Grau de
parentesco
Idade
Instruo
Profisso
Renda lquida
Sade
Tabagismo
Anexos
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HISTRIA PESSOAL:
1. Concepo:
a) Como se sentiu quando soube que ia ter o (a) seu (sua) filho (a)?
d) Abortos naturais?
Abortos provocados?
e) Natimortos?
f) Filhos vivos?
g) Filhos mortos?
2. Gestao:
a) Quanto tempo aps o casamento?
b) Idade da me na poca da gravidez?
c) Como passou a me durante a gravidez?
d) Durao da gestao? (Idade gestacional)
e) Tratamento pr-natal? Exames clnicos? Quais?
f) Outras observaes: radiografia, exame de sangue, transfuso, medicamentos
(quais?), acidentes, hemorragia, convulso, rubola, outras doenas (quais?)
g) Alimentao da me durante a gestao?
Anexos
3. Parto:
a) Local (em casa, na maternidade?):
b) Desenvolvimento do parto (natural, frceps, cesariana?):
c) Descrio do parto:
Durao do parto:
Durao (desde os primeiros sinais at o nascimento):
d) Posio da criana no momento do nascimento:
e) Caractersticas da criana aps o nascimento: (ver carto do nascimento)
Apgar 1o. minuto:
5o. minuto:
peso e tamanho ao nascimento:
necessidade de cuidados especiais (incubadora, p.ex.):
4. Desenvolvimento:
a) Como foi o (a) ......... quando nen: foi um beb fcil ou difcil de lidar?
b) Alimentao:
Leite materno (exclusivo):
at quando?
e, depois?
at quando?
at
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Anexos
comida de sal:
quando comeou a comer sozinha?
recebe ajuda na alimentao (at quando recebeu ajuda)?
quem d refeies criana?
qual o tipo de alimentao servida na sua casa normalmente?
a criana rejeita algum tipo de alimentao?
forada a comer?
super alimentada?
qual a atitude tomada frente refeio?
utiliza adequadamente que tipo de talheres?
horrios das refeies?
preferncias alimentares?
c) Sono:
Dorme bem?
Sono agitado?
Baba noite?
Horrios:
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Anexos
Insnia?
Acorda vrias vezes durante a noite?
Volta a dormir facilmente?
Fala dormindo?
Movimenta-se muito durante a noite?
Range os dentes?
Tem pesadelos?
Acorda?
d) Controle de esfncteres:
anal diurno:
quando?
anal noturno:
quando?
vesical diurno:
quando?
vesical noturno:
quando?
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Anexos
e) Medos ou Fobias:
De que?
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Motivo?
Quando comeou?
f) Tiques (ou estereotipia: roer unhas, arrancar cabelos, morder lbios, balanar-se para
frente a para trs, movimentos no funcionais repetitivos, etc):
data de aparecimento?
atitudes tomadas?
5. Desenvolvimento motor:
a) Quando sustentou a cabea?
e) Preferncia por alguma das mos (atual e anteiormente)? Reao dos pais?
6. Linguagem:
a) Quando comeou a falar?
d) Chupa dedo?
J chupou?
At quando?
Anexos
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7. Atividades Psicomotoras:
a) Como realiza as seguintes atividades:
pintura:
desenho:
recorte:
colagem:
encaixes:
quebra-cabea:
b) sabe andar e gosta de bicicleta (tico-tico ou similar, conforme a idade)? Com que
idade e como aprendeu?
Anexos
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8. Sexualidade:
a) Curiosidades / Manipulaes:
b) Atitude dos pais?
Anexos
b) Com amigos:
Tem companheiros fora da creche? (quantos, idades)
Como foram escolhidos?
D-se bem com eles?
Prefere brincar sozinho ou com amigos?
c) Na famlia - interrelaes:
entre me e criana?
entre pai e criana?
entre irmos (reao de cimes)?
entre os pais?
entre outros habitantes e a criana?
entre outros habitantes e os pais?
quem exerce autoridade na casa?
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Anexos
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b) Hospitalizao:
Anexos
AMBIENTE FSICO:
1) H quanto tempo mora em Ribeiro Preto? De onde veio? Porqu veio?
2) A sua casa :
( ) alugada (R$.........................)
( ) financiada (R$.........................)
) prpria
) outros
( ) emprestada
4) Descrio da casa:
cmodos (descrio):
saneamento bsico (gua e esgoto):
energia eltrica:
lixo (recolhimento):
Rdio/som (
ventilador ( )
ferro eltrico ( )
chuveiro eltrico ( )
automvel (
telefone (
livros/jornais/revistas( )
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Anexos
AMBIENTE SCIO-CULTURAL:
1) O que vocs fazem juntos no tempo livre?
TV:
Saem para passear (onde?):
Brincam juntos (do qu?):
Praticam esporte (qual?):
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