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Unidad de HD y de la pureza que se quiere alcanzar. Tan importante como contar con la mejor Planta de
tratamiento, es conseguir mantener el grado de pureza alcanzado en el agua hasta en el momento de su
empleo (mquina de HD).
FILTROS
Los filtros eliminan las partculas del agua por exclusin de tamaos mediante un medio poroso membrana.
Hay diferentes tipos de filtros que se clasifican segn el tamao mnimo de las partculas que son capaces de
cribar:
a) Los prefiltros y tambin los filtros de sedimentacin 6 filtros de arena, remueven partculas grandes
con tamaos de 500 micras a 5 micras y son generalmente empleados en la seccin de
pretratamiento de la planta de agua, para eliminar las partculas y prevenir obstrucciones de los
dispositivos siguientes.
b) Los microfiltros, que eliminan partculas de tamao intermedio con un dimetro de 5-1 micras, se
colocan en el pretratamiento y el tratamiento principal de la planta con el fin de ir disminuyendo el
tamao de las partculas.
c) Los filtros submicrnicos, son usualmente membranas con pequeos tamaos de poros hasta de
0.1 micras y se usan para remover partculas muy pequeas y bacterias normalmente en el
postratamiento de la planta de agua.
d) Los ultrafiltros, son membranas cuyos poros tienen tamao menor de 0.1 milimicras, de modo que
la separacin se basa en un tamizado molecular por exclusin, donde los microorganismos, coloides y
contaminantes orgnicos disueltos de alto peso molecular son eliminados del agua de suministro.
Estos ultarfiltros han ganado especial significancia en la produccin de lquidos de dilisis ultrapuros.
DESCALCIFICADORES
Para reducir la dureza del agua potable y evitar el sndrome de agua dura sufrido por los pacientes en dilisis
debido a la contaminacin del agua de dilisis con Calcio y Magnesio y tambin para prevenir la formacin de
incrustaciones de Carbonato de Calcio corriente abajo en otros sistemas del tratamiento del agua. Los
descalcificadores son intercambiadores de iones y usualmente tienen resinas intercambiadoras de cationes de
Na que cambian los iones Na por Ca y Mg. En el agua muy dura debe evitarse la ligacin de grandes cantidades
de Na, ya que puede provocar hipernatremia
OSMOSIS INVERSA
La purificacin del agua por medio de Osmosis inversa es un proceso de separacin de membranas, basado en
un tamizado molecular y una exclusin jnica. Para ello se aplica presin al agua para forzarla a travesar la
membrana semimpermeable que retienen el 90-95 % de los iones univalentes, en el 95-99 % de los iones
divalentes y el 95-100 % de los contaminantes orgnicos disueltos con un peso molecular superior a 100.
Todas las membranas de Osmosis inversa estn diseadas para una filtracin de flujo cruzado, as el agua de
red se separan dos corrientes: un permeado de agua purificada que pasa a travs de la membrana y un
concentrado con un alta concentracin de contaminantes.
DESIONIZACION
El agua potable pretratada que ha pasado a travs de un filtro de Osmosis inversa es generalmente segura para
la dilisis. Sin embargo del 1% al 10 % de los iones disueltos pueden pasar la membrana y en el caso del agua
que llega con una carga inica alta, la concentracin de iones en el agua de la Osmosis inversa puede ser
altamente peligrosa, para evitar esto se coloca un desionizador despus del filtro de Osmosis inversa.
Los desionizadores son sistemas de intercambio inico como los descalcificadores pero eliminan todos los
cationes y los aniones por medio de una resma de intercambio inico que cambia el Na, K y Mg por hidrgeno
(H) y una resma intercambiadora de aniones que cambia el HCO3, CI, F y SO4 por OH.
Un desarrollo recin en el campo de los desionizadores es el desionizador elctrico continuo (CDI) que
adicionalmente al proceso de intercambio tiene superpuesta una electrodilisis.
TRATAMIENTO ULTRAVIOLETA
La radiacin ultravioleta es capaz de desinfectar el agua con el objeto de eliminar las bacterias que han logrado
pasar a travs de cualquiera de los subsistemas principales de tratamiento, que tiene la oportunidad de
crecer entre el ltimo dispositivo de tratamiento y la unidad de dilisis. Este caso se suele asociar en el empleo
de tanques de almacenamiento de agua tratada.
Basndonos en la eficacia de los diferentes dispositivos de tratamiento del agua el esquema aconsejado para un
tratamiento de agua sin una unidad de hemodilisis es el siguiente:
En la actualidad las unidades de dilisis se rigen por la normativa de la Real Farmacopia Espaola desde el ao
1997.
LIQUIDO DE DIALISIS:
COMPOSICION DEL LIQUIDO DE HEMODIALISIS.
La composicin del lquido de dilisis debe de ser semejante a la del lquido intersticial extracelular:
Composicin del lquido extracelular y del lquido utilizado en hemodilisis
El gradiente de difusin entre la sangre y el lquido de dilisis se establece en el dializador, entre las
concentraciones de iones en el agua plasmtica y el lquido de dilisis. El equilibrio difusivo se establece entre la
fraccin difusible de la sustancia en el suero y su concentracin en el lquido de dilisis.
De esta forma cuando queremos hacer un balance negativo de un in por difusin, utilizaremos una
concentracin menor en lquido de dilisis que en el suero y viceversa.
El balance de Na se logra fundamentalmente por ultrafiltracin y as 2 litros de ultrafiltrado indican alrededor de
200 mmoles de prdida de Na equivalente a una ingesta de sal de 2-3 das. En hemodilisis actual los niveles
de Na en lquido de dilisis estn individualizadas a cada paciente y adems de ello disponemos de mquinas
capaces de variar fcilmente la concentracin de Na y Bicarbonato en el liquido de dilisis con lo cual hacemos
una dilisis individualizada a cada paciente y a la situacin del paciente segn acuda a la sesin de dilisis. La
concentracin de Na en el lquido de dilisis debe de estar entre 138-140 mmol/l.
Elementos como el fsforo, en los que se quiere lograr la mxima eliminacin y su brusca disminucin no crea
una repercusin en el paciente, no se aaden en el lquido de dilisis. En el caso del potasio, en el que tambin
es necesario una eliminacin importante por difusin, se debe aadir al lquido de dilisis en dosis suficientes
para prevenir la aparicin de arritmias cardiacas. En muchos pacientes es necesario subir la concentracin
habitual de 1,5 mmol/l hasta 2-3 mmol/l.
La concentracin de Ca ser en general de 1,5 mmol/l, obtenindose un balance neutro ligeramente positivo.
Para mantener una concentracin normal de Mg se usar la de equilibrio, alrededor de 0,5 mmol/l.
En el lquido de dilisis, en la actualidad, se aade bicarbonato que est desplazando prcticamente a la dilisis
con acetato, dado que en la dilisis con bicarbonato es ms fisiolgica, aportamos al paciente el dficit de
bicarbonato con el que acude a hemodilisis y creamos menos en inestabilidad hemodinmica, en definitiva
realizamos una dilisis mejor tolerada.
El bicarbonato tiene dos problemas, el primero es que su concentracin puede variar segn los das de
almacenamiento desde su fabricacin, siendo necesario incluir su determinacin en los controles de lquido de
dilisis. El segundo problema es que constituye la mayor fuente de contaminacin bacteriana para las
mquinas.
En la actualidad contamos con cuatro formas de suministrar bicarbonato al paciente.
a) Bicarbonato lquido. En ste caso el lquido de dilisis se forma a partir de dos soluciones
separadas, una cida, con los comOradors electrolticos y la glucosa y otra solucin de bicarbonato
sdico apirgena, no estril.
c) Sistema de distribucin de lquido con bicarbonato realizado en un bao central.
d) Tcnica de AFB, donde el bicarbonato se perfunde de forma estril en la lnea venosa, postdilucin
con un flujo de perfusin que vara entre 1,2 y 2,2 1/li. No se utiliza buffer en el lquido de dilisis.
Este sistema es el nico que asegura un bicarbonato estril y reduce el riesgo de contaminacin del
lquido de dilisis.
En nuestro hospital desde hace 4 aos, utilizamos el sistema Renapack (IZASA) para generacin de solucin de
cido y bicarbonato centralizado.
Este aspecto que nos parece el fundamental en la utilizacin de baos centralizados de Bicarbonato, lo
presentamos en la ltima parte de la exposicin, al desarrollar la desinfeccin.
Estas tres acciones estn imbricadas, y as, en la eliminacin del bifilm bacteriano, la limpieza y desincrustacin
son ms importantes an que la accin bactericida.
Por otro lado, cada uno de los productos qumicos usados en la limpieza tienen una accin predominante segn
la tabla.
El hipoclorito es, en concentraciones suficientes, buen bactericida y limpiador de depsitos orgnicos y es el
desinfectante que mejor puede eliminar el biofilm bacteriano; el cido pera-ctico es fundamentalmente
bactericida y algo desincrustante, el cido actico es desincrustante y discretamente bactericida y el cido
ctrico es el mejor desincrustante. Cuando existe evidencia de importantes depsitos de carbonato clcico y
magnesio en los circuitos de los monitores de hemodilisis, hay que recurrir al cido ctrico. Lo anterior significa
que lograr los tres requisitos propuestos de la utilizacin de ms de un producto, como ocurre con la clsica
asociacin de hipoclorito y cido actico.
En los mtodos de desinfeccin hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o exposicin necesario para que
se lleve a cabo una accin bactericida. Esta funcin es muy variable segn el desinfectante y el germen a tratar
y claramente dependiente de la concentracin alcanzada' y de la temperatura a la que actan.
El formaldehdo al 4% necesita a 200 C 24 horas para lograr una buena esterilizacin, mientras que el cido
peractico al 1% precisa a la misma temperatura 11 horas, y el glutaldehdo al 0,75% por el contrario, necesita
solo una hora.
Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosin, y as, el hipoclorito de sodio (leja),
que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente, es capaz de modificar las propiedades de ciertas
membranas como la polisulfona, aumentando 10 veces la eliminacin de protenas.
Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades que impiden que puedan usarse
conjuntamente. En todo caso se har de forma secuencial y slo despus de los convenientes aclarados.
El cido actico, peractico y ctrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el perxido de hidrgeno, ni
en general con ninguna base.
Los aldehdos no se mezclaran con los cidos, amoniaco y fenol. Todas estas sustancias son txicas y deben
manejarse con las debidas precauciones. La mayora de ellas son capaces de desencadenar reacciones
alrgicas.
Existen en el mercado mezclas de desinfectantes especialmente diseadas para la hemodilisis.
Semanalmente:
Mensualmente:
El filtro de doble lecho y descalcificadores estn programados para regenerarse automticamente en funcin de
la presin o del caudal producido, tienen la posibilidad de realizar dicha regeneracin manualmente.
Los filtros de carbn activo son cambiados peridicamente en funcin del resultado del anlisis del test de cloro
(se suelen cambiar una vez al ao).
DEPSITO DE BICARBONATO
ANILLO DISTRIBUCIN
ANILLO DISTRIBUCIN
CONCLUSIONES
El sistema de fabricacin de cido y bicarbonato centralizado es un mtodo seguro y fiable.
No se observa disminucin de concentracin de bicarbonato si se utiliza el mismo en un periodo de 48 horas.
La contaminacin bacteriana no se produce en el sitio de fabricacin y consiguientemente une esterilidad tanto
del anillo como de las mquinas con un adecuado protocolo de desinfeccin.
Es un mtodo econmico:
cido 12%
Bicarbonato 57%