XXXXIII poglavlje

Bolesti miia
Sve bolesti miia (miopatije) mogu da se podele na (a) nasledne i (b) steene
miopatije.
U nasledne miine bolesti u najuem smislu (miino oboljenje je uvek prisutni i
dominantni znak bolesti) spadaju progresivne miine distrofije, ukljuujui i
kongenitalne miopatije. Postoje i stanja kod kojih je bolest miia povremeni ili stalni
pridrueni kliniki znak u spektru naslednih oboljenja drugih sistema, kao to su
poremeaji energetskog metabolizma, mitohondrijska oboljenja, poremeaji
ekscitabilnosti miine membrane (kanalopatija) i brojne druge metabolopatije.
Steena miina oboljenja su posledica nenaslednih bolesti (miopatije u okviru
endokrinolokih bolesti, inflamatorne miopatije, miopatije koje prate razne sistemske
bolesti). Razliiti toksini i lekovi mogu da uzrokuju teka oteenja miinog tkiva
(toksine i medikamentozne miopatije).
Pri uzimanje autoanamnestikih, a ako je bolesnik dete, heteroanamnestikih
podataka, treba se usmeriti na:
(a) Snagu fetalnih pokreta u drugoj polovini trudnoe. Neke miine bolesti
poinju jo in utero, to se manifestuje jedva primetnim pokretima fetusa, iako je pri
tome srani rad normalan. Rezultat takve umanjene pokretljivosti moe da bude razvoj
masivnih kontraktura miia u vie velikih i malih zglobova sa kojima se dete raa
(arthrogryposis multiplex).
(b) Tonus miia deteta na roenju i u prvim mesecima i godinama ivota. Deca
sa miinom boleu izrazito su mlitava i usporenog motornog razvoja.
(c) Blagovremeno pojavljivanje motornih i psihikih miljokaza.
(d) Ako je dete osvojilo (makar i usporeno) odreena motorna postignua, treba
uoiti kada poinje da ih gubi, poto je najvei broj neuromiinih bolesti progresivnog
toka.
Ako je bolesnik odrasla osoba treba postaviti pitanja kada je izgubio spretnost,
sposobnost da uestvuje u sportskim aktivnostima, od kada mu je teko da se penje uz
brdo ili uz stepenice i sl. Kliniki tok velikog broja neuromiinih bolesti je spor i u

poetku neprimetan, tako da bolesnik, bar neko vreme, ima prostora da se prilagodi
novim okolnostima i ne primeti da se radi o bolesnom stanju. Posebno znaajno je pitanje
da li je postojao bol u miinim masama, slabost u miiima i u kojim, smanjenje miine
mase (hipotrofije, atrofije) ili pak njeno uveanje (hipertrofije). Vano je ustanoviti i da li
postoji oteenje funkcije miia oivenih kranijalnim nervima: pokretaa onih
jabuica, vakaa (sree se kod miastenije gravis, miotonine distrofije itd.), mimine
muskulature (sree se kod facio-skapulo-humeralne distrofije), bulbarnih miia i jezika.
Porodina anamneza je takoe izuzetno znaajna. Sve hereditarne miine bolesti
nasleuju se na etiri naina: (a) autosomno vezano za pol (za hromozom X), (b)
autosomno-recesivno (AR), (c) autosomno-dominantno (AD) i (d) iskljuivo preko majke
(maternalno nasleivanje kod mitohondrijskih bolesti).
U neurolokom pregledu bolesnika od miinih bolesti posebno teite se stavlja
na ispitivanje grube motorne snage (Tabela 153), utvrivanje prisustva, odnosno odsustva
miinih refleksa (najee su prisutni do odmaklih faza kod miopatija, a ugaeni od
poetka bolesti kod neuropatija), uoavanje postojanja eventualnih fascikulacija ili
tremora i sl.
Klasini dijagnostiki postupak kod miopatija zasniva se na:
(1) pregledu nivoa serumskih enzima (najznaajnija i najspecifinijai je
kreatinfosfokinaza [CPK]);
(2) elektrofiziolokim pregledima (elektromioneurografija; EMNG); i
(3) neuropatolokim ispitivanjima iz biopsijskih uzoraka miia.
Klinika slika nekih miopatija obuhvata i oteenje sranog miia, pa je detaljan
kardioloki pregled neophodan i mora se ponavljati u godinjim intervalima. Pregled
plunog kapaciteta je jedini nain da se stekne precizniji uvid u stanje respiratorne
muskulature.
Nasledne bolesti miia
Progresivne miine distrofije

Progresivne miine distrofije su genetski determinisana oboljenja koja

karakterie progresivna hipotrofija i slabost skeletnih miia uz sniene ili ugaene
miine reflekse i uz ouvan senzibiliet. Klasifikacija miinih distrofija se zasniva na
klinikim i genetikim karakteristikama (Tabela 154). Tako se prema klinikom fenotipu
miine distrofije mogu svrstati u jednu od grupa: udno-pojasne, facio-skapulohumeralne, distalne i one miine distrofije. Otkriveni su brojni genetiki poremeaji
razliitih proteina skeletnih miia, pa se shodno oteenom proteinu miine distrofije
dele na distrofinopatije (Dienova i Bekerova miina distrofija), sarkoglikanopatije
(pojedine udno-pojasne miopatije), disferlinopatije, merozinopatije itd.
Prema vrednostima kreatinfosfokinaze (CPK) u serumu, miine distrofije se dele
na (a) one sa veoma visokim vrednostima ovog enzima (npr. Dienova i Bekerova
miina distrofija), (b) sa umereno povienim vrednostima i (c) sa blago povienim ili
normalnim vrednostima CPK (npr. miotonina distrofija).
Dienova (Duchenne) miina distrofija
Dienova miina distrofija (DMD), najea od svih miinih distrofija (jedan
oboleo na 3500 ivorodjene muke dece), je X-vezano recesivno nasledno oboljenje iz
grupe distrofinopatija, koje karakterie progresivna slabost proksimalne muskulature
ekstremiteta uz pseudohipertrofiju miia zadnje loe potkolenica (otuda naziv
pseudohipertrofina miina distrofija (Slika 249).
Klinike karakteristike. Simptomi DMD najee poinju izmedju 3. i 5. godine
ivota, mada se mogu uoiti i ranije. Roditelji uoavaju da je dete trapavo, da esto
pada, da pokazuje tendenciju hoda na prstima, da se teko penje uzbrdo i uz stepenice,
trai da se nosi i sl. Hipertrofija miia, naroito listova nogu je est kliniki znak. Pored
listova hipertrofini mogu da budu i drugi skeletni miii, pa i jezik (makroglosija). Kada
deak izgubi pokretljivost, hipertrofija polako prelazi u hipotrofiju, a miina vlakna,
koja su u fazi hipertrofije bila nekoliko puta uveanog dijametra, u fazi hipotrofije
propadaju i zamenjuju se masnim i vezivnim tkivom. Vremenom tegobe napreduju.
Gegajui hod postaje sve upadljiviji, deak sve tee ustaje iz unja puui uz sopstvene
noge (tzv. Gowersov manevar koji se via i kod drugih neuromiinih oboljenja kod

kojih je slaba proksimalna muskulatura nogu) (Slika 63). Zbog slabosti karline, ali i
peronealne muskulature, deaci razvijaju lumbalnu lordozu. Izmeu 7. i 13. godine
ivota, veina deaka gubi sposobnost samostalnog hoda, sa daljim razvojem deformiteta
kimenog stuba po tipu izraene skolioze i sa razvojem kontraktura u veini zglobova
(kukova, kolena, laktova, skonih zglobova). Skolioza i distorzija grudnog koa
doprinose daljem umanjenju efikasnosti respiracija. Do momenta gubitka samostalnog
hoda i proksimalni miii ruku mogu da oslabe u meri da bolesnik nije u stanju da se sam
oelja ili da se sam hrani. esto je zahvaena muskulatura lica (facies myopathica), koje
je hipomimino, dok su pokreti onih jabuica i funkcija sfinktera do kraja ivota
ouvani. U kasnim fazama bolesti, pacijent izgubi sposobnost i da sedi, da bi u zavrnim
fazama bio u stanju samo da lei, nemoan da uini i najmanji pokret. Sklonost ka
ozbiljnim, nekada i fatalnim infekcijama plua postaje sve prisutnija, te veina obolelih
umire pre 20. godine ivota. Ostali uzroci smrtnog ishoda najee su aspiracija hrane ili
akutni zastoj srca zbog kardiomiopatije koja je sastavni deo klinike slike. Intelektualni
deficit je est kod ove dece, ali je uglavnom neprogresivnog karaktera.
Blaga slika miopatije moe biti prisutna u oko 10% ena prenosilaca ove bolesti,
koje u 2/3 sluajeva imaju i poviene vrednosti CPK u serumu.
Dijagnoza DMD se postavlja u prvom redu na osnovu karakteristine klinike
slike i ekstremno visokih vrednosti serumske CPK (obino poviena 50 do 100 puta u
odnosu na normalne vrednosti, mada to poveanje u poetku bolesti moe da iznosi i
nekoliko hiljada puta). Elektromiografski se registruju tipini znaci miopatije, u poetku
samo na proksimalnim, a kasnije na svim miiima, uz normalne motorne i senzitivne
brzine provoenja u perifernim nervima. Biopsija miia pokazuje znake distrofinog
procesa uz nepostojanje distrofina na imunohistohemijskim bojenjima. Genetikom
analizom se otkrivaju mutacije u genu koji kodira za protein distrofin na hromozomu X.
Zajedniki nalaz za bolesnike od DMD je da u njihovim miiima uopte nema
distrofina, dok je kod BMD prisutan, ali ima nenormalnu molekularnu masu!
Ove metode pruaju osnovu za ispravno genetsko savetovanje, sa otkrivanjem
ena prenosilaca DMD i eventualnim omoguavanjem prenatalne dijagnostike.
Patogeneza DMD. Distrofin je veliki protein, koji se u miinom vlaknu nalazi
ispod sarkoleme i tesno je povezan sa sarkolemalnim glikoproteinima, obezbeujui vezu

izmeu aktina miinog vlakna i ekstracelularnog matriksa (Slika 250). Jedna od

moguih funkcija distrofina jeste odravanje stabilnosti sarkoleme tokom kontrakcije.
Naruenje integriteta distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa izaziva kaskadu dogaaja
koji rezultiraju u nekrozi miinog vlakna.
Distrofin je prisutan i u drugim organima poput mozga i srca, to je vano za
objanjenje mentalne retardacije i kardiomiopatije kod DMD, te kardiomiopatije kod
BMD.
Terapija DMD. Primarni cilj je prevencija radjanja deteta koje je nosilac
odgovorne mutacije (npr. uzimanjem uzorka horionskih upica, mogua je analiza fetalne
DNK). Kod obolelih od DMD primenjuje se uglavnom simptomatska, fizikalna
(ukljuujui i primenu ortoza) i hirurka terapija (operacija kontraktura, deformiteta
ekstremiteta, skolioza), kao i kortikosteroidi, koji unekoliko usporavaju progresiju
Dienove distrofije. Pokuaji sa drugim imunosupresivnim sredstvima (npr. ciklosporin)
dali su sline rezultate, ali uz ee neeljene i tetne efekte.
Bekerova (Beckerova) miina distrofija
Bekerova miina distrofija (BMD) takoe spada u grupu distrofinopatija i
predstavlja blai oblik X-vezane recesivno nasledne miine distrofije, koji nastaje usled
mutacije istog gena koji je odgovoran i za Dienovu distrofiju. Uestalost javljanja BMD
iznosi 3-6 obolelih na 100000 ivorodjene muke dece (5-10 puta ree od DMD).
Klinike karakteristike bolesnika sa BMD su sline onima kod DMD, samo u
znaajno blaem obliku (Slika 251). Bolest najee poinje izmedju 5. i 15. godine
ivota, mada kod nekih osoba bolest moe poeti u treoj ili etvrtoj deceniji ivota.
Najvie su zahvaeni proksimalni miii, posebno nogu. Sa napredovanjem bolesti,
hipotrofije i slabost miia postaju generalizovane, dok se izraenija slabost miia lica
retko sree. Pseudohipertrofija miia, posebno zadnje loe potkolenica, je rani znak
bolesti. Pseudohipertrofini miii su vrste, gumaste konzistencije, zbog umnoavanja
masnog i vezivnog tkiva koja zamenjuju miino. Kod bolesnika sa BMD samostalni hod
je mogu i posle 15. godine ivota, a neki bolesnici ostaju pokretni i posle 60. godine
ivota. Veina bolesnika sa BMD ima benigan tok bolesti, uz vaenje opteg pravila za

sve miine ditrofije da to ranije bolest pone, to je prognoza gora! Skolioza se kasno i
retko javlja i to u blagom stepenu, bez uticaja na respiratorne miie, koji su poteeni.
Oboleli od BMD mogu, ali veoma retko imati i mentalne poremeaje. Srani mii moe
biti zahvaen kod 75% obolelih od BMD, sa nastankom kardiomiopatije koja moe biti
uzrok smrti kod ovih bolesnika.
Dijagnoza BMD se postavlja na osnovu klinike slike, nivoa serumske CPK (20
do 50 puta povieni u odnosu na normalne vrednosti), EMG nalaza i nalaza biopsije
miia. Genetika analiza moe da otkrije mutacije u genu koji kodira za distrofin.
Sem u zavrnim fazama bolesti, normalne vrednosti CPK iskljuuju DMD i
BMD.
U terapiji BMD nije dokazan povoljan efekat kortikosteroida (kao kod DMD), te
se terapijski pristup uglavnom zasniva na anabolicima, fizikalnoj i simptomatskoj terapiji.
Emeri-Drajfusova (Emery-Dreifuss) miina atrofija
Ova bolest se nasleuje recesivno vezano za X hromozom, ali i po AD i AR tipu.
Karakterie je slabost i hipotrofija prvenstveno humeralne i peronealne grupe miia, rane
kontrakture, koje ak mogu prethoditi miinim slabostima, i kardiomiopatija. Tokom
napredovanja bolesti slabost se ispoljava i na proksimalnim udno-pojasnim miiima.
Posebno je izraena kardiomiopatija sa naglo nastalim poremeajima sranog ritma.
Druge miine distrofije
Druge miine distrofije ukljuuju (a) udno-pojasnu distrofiju, (b) facio-skapulohumeralnu distrofiju, (c) skapulo-peronealnu distrofiju, (d) onu, odnosno ono-drelnu
miinu distrofiju i (e) distalne miopatije. Sami nazivi umnogome govore o primarno
zahvaenim miinim grupama u pojedinim od navedenih tipova.
(a) Udno-pojasne miine distrofije (UPMD; engl. limb girdle) su heterogena
grupa progresivnih miopatija kod kojih je prisutna hipotrofija i slabost primarno miia
ramenog i karlinog pojasa, a uz uvek ouvanu muskulaturu lica i relativno benigni tok
(2-3 decenije do gubitka sposobnosti hoda). Veinom se nasleuju po AR i ree, AD tipu.

Miine slabosti se ispoljava u oba pola, sa poetkom od kraja prve do etvrte decenije
ivota.
Najvei broj mutiranih gena koji dovode do fenotipa udno-pojasne miine
distrofije kodiraju za belanevine sarkoleme, te se UPMD nazivaju i sarkoglikanopatije,
mada postoje i entiteti gde proteini odgovornih gena nisu vezani za membranu.
(b) Facio-skapulo-humeralna miina distrofija (FSH) se nasledjuje po AD tipu,
uz visoku uestalost sporadinih sluajeva. Bolest moe poeti u detinjstvu, adolescenciji
ili kasnijem ivotnom dobu (i ovde vai pravilo: kasniji poetak sporije napredovanje
bolesti). Kod najveeg broja bolesnika slabost miia lica je poetna manifestacija bolesti
(lice dobija karakteristian miopatski izraz) (Slika 252), uz dalje zahvatanje miia
vrata (hipotrofija m. trapesiusa > m. sternocleidomastoideusa). Usled hipotrofije i
slabosti miia skapularne regije oteano je podizanje ruku (Slika 252) uz prisutan
fenomen "krilastih" skapula (scapule alate ili letee skapule ni kod jedne druge miine
distrofije toliko dramatino ne upadaju u oi). Na rukama dominira hipotrofija m. bicepsa
i m. tricepsa, sa urednom trofikom distalnih miia, te ruke ovih bolesnika podseaju na
ruke junaka crtanih filmova, mornara Popaja. Na nogama se moe nai hipotrofija i
slabost prevashodno proksimalnih miia. Kada je izraenija hipotrofija i slabost
dorzifleksora stopala u odnosu na proksimalne miie, bolesnici imaju peronealan hod,
a ova forma distrofije se oznaava kao facio-skapulo-peronealna miina distrofija.
U FSH uglavnom nisu zahvaeni drugi sistemi i organi. Nivo serumske CPK je
normalan ili blago povien.
(c) Ona i ono-drelna miina distrofija se nasledjuju po AD tipu i karakteriu
se progresivnom eksternom oftalmoparezom, koja se ispoljava sporo progresivnom
semiptozom i simetrino ogranienim pokretima bulbusa u svim pravcima pogleda, bez
dvoslika i uz ouvanu reakciju zenica na svetlost. Kod ono-drelne forme, prisutne su i
smetnje sa gutanjem, uglavnom vrste hrane, ali ponekad mogu da budu tako teki da
bolesnik nije u stanju da guta pljuvaku i ima este epizode aspiracije hrane ili tenosti.
Ona i ono-drelna miina distrofija poinju u kasnijem ivotnom dobu od 4. do 6.
decenije ivota.
(d) Distalne miopatije predstavljaju izuzetak od pravila da kod miopatija
oekujemo proksimalne slabosti. Radi se o heterogenoj grupi distrofija koje karakterie

slabost i hipotrofija distalnih miia ekstremiteta uz miopatski nalaz na EMG-u i u

biopsijskom uzorku miia. Nasleuju se po AD ili AR tipu. Distalne miopatije su bolesti
odraslog doba (poinju uglavnom > 15. godine ivota).
Miotonina distrofija (Dystrophia myotonica)
Miotonina distrofija (MD) ili tajnertova (Steinert) bolest je najea forma
miine distrofije kod odraslih osoba. Ova bolest se javlja sa incidencom od jednog
obolelog na 8000 osoba u populaciji i podjednako zahvata oba pola. MD se nasledjuje po
AD tipu, a u preko 98% sluajeva nastaje usled ekspanzije trinukleotidnih CTG ponovaka
u genu koji kodira za serin-treonin-protein kinazu na hromozomu 19. Ova forma
miotonine distrofije se oznaava kao miotonina distrofija tip 1 (MD1). U neto vie od
1% bolesnika radi se o drugim mutacijama (MD2). Kod sasvim malog broja bolesnika sa
klinikom slikom MD mutacija nije poznata. Broj CTG ponovaka je u korelaciji sa
teinom bolesti i vremenom njenog poetka: to je broj ponovaka vei, to je bolest tea i
ranije poinje! U MD postoji fenomen genetike anticipacije, tj. da u svakoj sledeoj
generaciji bolest poinje ranije, a klinika slika je tea. Ovaj fenomen se objanjava tzv.
dinamikim mutacijama, tj. poveanjem broja CTG ponovaka u mutiranom genu iz
generacije u generaciju.
Klinike karakteristike. Miotonina distrofija je miopatija sa varijabilnim
fenotipskim ispoljavanjima i sa zahvatanjem veeg broja organa i sistema, zbog ega se
smatra multisistemskom boleu.
Bolest moe biti manifestna ve od rodjenja, kada se radi o kongenitalnoj formi
miotonine distrofije koja se po pravilu nasledjuje od obolele majke (Slika 253). Obolela
deca imaju hipotoniju od rodjenja, upadljivu diplegiju miia lica sa stalno otvorenim
ustima u obliku atora, oteano sisaju i imaju usporen psihomotorni razvoj. Miotonija
gotovo nikada nije prisutna kod ove dece u prvim godinama ivota.
"Klasina" juvenilno-adultna forma MD obino poinje izmedju 15. i 30. godine
ivota, ali se obino kasnije dijagnostikuje, jer gotovo polovina bolesnika nema uvida u
svoje stanje, uprkos prisustva sasvim jasnih simptoma i znakova bolesti. U razvijenoj

formi MD dva su kljuna nalaza: (a) postojanje miotonije ili oteane dekontrakcije miia
i (b) miinih slabosti i hipotrofija usled njihove distrofije.
(a) Za razliku od distalnih miopatija, kod MD su prisutni miotonini fenomeni,
koji oznaavaju odloenu i usporenu relaksaciju prethodno kontrahovanih miia.
Miotonija se uglavnom registruje na rukama. Moe se izazvati voljnom kontrakcijom
bolesnika, od koga traimo da stisne i potom relaksira pesnicu (Slika 254) ili da se vrsto
rukuje, nakon ega nije u stanju da za izvesno vreme pusti ruku ispitivaa. Miotonija se
moe izazvati i perkusijom npr. miine mase tenara (perkusiona ili mehanika
miotonija) ili miia ekstenzora prstiju. Na slian nain je mogue izazvati i miotoniju
jezika.
(b) Obolele osobe imaju tipian "miopatski" izgled lica usled hipotrofije i slabosti
temporalnih, maseterinih i miminih miia lica (Slika 254). esto je kod ovih bolesnika
prisutna simetrina semiptoza koja se ne pogorava tokom zamaranja. Miii vrata (po
pravilu m. sternokleidomastoideus > m. trapesius), kao i distalni miii ekstremiteta
zahvaeni su na poetku bolesti. Slabost dorzifleksora stopala uzrokuje pojavu "viseih
stopala", te bolesnici na poetku bolesti imaju peronealan hod, da bi se sa
napredovanjem bolesti zbog proksimalne miine slabosti javila i "gegajua" komponenta
u hodu, sa hiperlordozom lumbalne kime. Zahvaenost palatinalnih i faringealnih
miia, kao i miia jezika, uzrokuje dizartrian i nazalan govor. Kod nekih bolesnika se
javlja slabost dijafragme i interkostalnih miia, to uzrokuje respriratornu
insufucijenciju.
MD se od ostalih miotoninih poremeaja razlikuje prisustvom oteenja veeg
broja organa i sistema, tako da su u potpuno razvijenoj klinikoj slici MD prisutne (i)
kardiomiopatija sa poremeajima sprovoenja; (ii) katarakta; (iii) atrofija testisa i
sterilitet kod mukaraca (ene uglavnom ostaju fertilne); (iv) tipina frontalna elavost
kod mukog pola, ak i kad su u pitanju deca; i (v) oligofrenija ili demencija. Meutim,
veina bolesnika, bar za dugi niz godina ima relativno blage simptome ili subkliniku
formu bolesti i prepozna se da su oboleli tek u okviru pregleda nekog izrazitije
zahvaenog lana porodice. Ukratko, ekstremi u klinikom ispoljavanju se kreu od
tekih paraliza i hipotonije u novoroeneta, koje je vitalno ugroeno zbog nemogunosti
spontanog disanja, do praktino asimptomatskih odraslih bolesnika koji imaju samo

presenilnu kataraktu ili rani razvoj frontalne elavosti. esti su i endokrinoloki

poremeaji (insulinska rezistencija, smanjena tolerancija na glukozu) i autonomna
disfunkcija.
Presenilne katarakte treba da pobude sumnju na MD!
Jedna treina obolelih od MD umire naprasno zbog tekih poremeaja sranog
ritma i sprovodjenja. Blagovremeno otkrivanje ovih poremeaja i ugradnja "pejsmejkera"
znaajno produava ivot ovim bolesnicima.
Dijagnoza MD se obino postavlja ve nakon neurolokog pregleda. Nivo
serumske CPK moe biti normalan ili blago povien. Elektromiografskim pregledom se
uoava prisustvo miopatskih potencijala u miiima lica, vrata i ekstremiteta, uz prisustvo
tzv. elektrine miotonije. Naime, miotonija se provocira perkusijom ubodenog miia ili
samim pomeranjem igle, to proizvodi karakteristian zvuni korelat pranjenja akcionih
potencijala slian zvuku "bombardera u obruavanju". Biopsijom miia kod MD1 nalazi
se atrofija miinih vlakana tipa 1 i hipertrofija miinih vlakana tipa 2, centralno
postavljanje jedara, uz kasnije i druge miopatske promene. Genetikom analizom se
nalazi pomenuta ekspanzija CTG ponovaka u miotonin protein kinaza genu na
hromozomu 19 kod MD1.
Terapija MD se sastoji od fizikalne i simptomatske terapije. Kada su izraeni
miotonini fenomeni od koristi je primena stabilizatora elijske membrane (kinin,
kinidin, prokainamid, fenitoin, kalcijumski antagonisti tipa nimodipina, nifedipina,
meksiletina i dr.).
Kongenitalne miopatije
Kongenitalne miopatije (KM) su grupa heterogenih bolesti koje se esto kliniki
manifestuju ve na roenju sa hipotonijom, generalizovanim miinim slabostima,
nekada sa pridruenim dizmorfinim znacima (usko, izdueno lice ), sa moguim
respiratornim, bulbarnim i okularnim znacima, tipa oftalmoplegije i ptoze. Dijagnoza se
najpreciznije postavlja miinom biopsijom, kada se ne nalazi distrofini proces, ve se
opisuju specifine promene u grai miinih vlakana, zbog ega ove miopatije nazivaju i
strukturalnim miopatijama (npr. nemalinska miopatija, bolest sa brojnim malim

jezgrima, centronuklearna miopatija, miotubularna miopatija i dr.). Tok bolesti je obino

stacionaran ili blago progresivan, bez zahvatanja CNS-a.
Kongenitalne miine distrofije
Kongenitalne miine distrofije (KMD) su takoe veoma heterogena, relativno
neprogresivna grupa oboljenja, ije je razlikovanje od kongenitalnih miopatija postalo
mogue tek sa uvoenjem elektronske mikroskopije. Deca sa KMD su mlitava ve na
roenju, sa miinim slabostima, nekada izraenim kontrakturama do stepena multiple
artrogripoze. Razvoj ove dece je usporen, neka nikada ne dostignu mogunost
samostalnog stajanja, uz moguu mentalnu retardaciju, epilepsiju i razliite razvojne
anomalije CNS-a.
Metabolike miopatije
U osnovi metabolikih miopatija su uroene greke miinog metabolizma.
Skeletni mii je energetski visoko zahtevno tkivo koje za svoje funkcionisanje najveim
delom koristi dva glavna izvora energije: glukozu i masne kiseline. Bilo koji od ova dva
izvora energije da zataji, doi e do odreenih klinikih problema. Fenotipska
ispoljavanja variraju od sindroma mlitavog odojeta, preko razvoja progresivnih miinih
slabosti koje lie na miine distrofije, esto praenih grevima miia i nepodnoenjem
miinog napora, do akutnog bolnog miinog sindroma sa rabdomiolizom,
mioglobinurijom i posledinom insuficijencijom bubrega. Ipak, najea klinika
ispoljavanja metabolikih miopatija su:
(1) nepodnoenje (netolerantnost) napora, sa ili bez rabdomiolize;
(2) progresivna miina slabost, sa ili bez kardiomiopatije; i
(3) multisistemske manifestacije (posebno kod mitohondrijskih bolesti).
Glavni uzroci metabolikih miopatija su:
(a) glikogenoze;
(b) defekti u oksidaciji masnih kiselina; i

(c) mitohondrijske bolesti (bolesti respiratornog lanca), ali emo se zadrati samo
na opisu najee glikogenoze, McArdleove bolesti.
McArdleova bolest
Najea glikogenoza je McArdleova bolest, u ijoj osnovi je nedostatak
miofosforilaze, enzima razgradnje glikogena. U miiu se stoga negomilava nerazgraeni
glikogen. Na biopsijskim uzorcima miia jasno se uoava eksces glikogena u miinim
vlaknima, a histohemijskim pregledom se potvruje odsustvo miine fosforilaze.
Poremeaj u metabolizmu glikogena uzrokuje nepodnoenje fizikih napora (peaenje,
asovi fiskulture). Bolesnik opisuje bolno zatezanje miia ili oseaj bolnih greva,
zamor. Simptomi mogu trajati satima i danima i biti praeni izrazito visokim vrednostima
CPK u serumu, ali i izmenom boje mokrae zbog mioglobinurije kao posledice
rabdomiolize. Mioglobinurija se moe javiti u oko 50% bolesnika sa McArdleovom
boleu kada preti opasnost od razvoja akutne insuficijencije bubrega. Izmeu epizoda
metabolikih kriza u miiu bolesnik moe biti bez simptoma sa urednim neurolokim
nalazom. Meutim, kod 30% bolesnika u kasnijoj ivotnoj dobi se razvijaju progresivne
miine atrofije i slabosti.
McArdleova bolest se nasleuje po AR tipu. Mutacija je na genu koji se nalazi na
hromozomu 11.
Povoljan terapijski efekat se dobija umerenim, kontinuiranim fizikim treningom,
kao i peroralnim uzimanjem eera pre planiranog fizikog napora.
Steene bolesti miia
Inflamatorne miopatije

Inflamatorne miopatije (IM), polimiozitis (PM) i dermatomiozitis (DM; ukoliko

je pored miia bolest zahvatila i kou), najvea su grupa steenih i potencijalno izleivih
miopatija i obuhvataju heterogenu grupu subakutnih, hroninih ili, najee, akutnih
steenih bolesti skeletnih miia (i koe), ija je zajednika osobina oslabljenost snage

miia razliitog stepena i prisustvo inflamacije na miinoj biopsiji. Sluajeve u kojima

znamo precipitirajue faktore delimo na virusne (virus influence tipa A i B, kaksaki
virusi, HIV i dr.), bakterijske (TBC, anaerobne bakterije, Staphylococcus aureus i dr.),
gljivine i parazitarne infekcije miia (trihinoza, cisticerkoza, toksoplazmozai dr.), dok
je kod velikog broja bolesnika uzrok nepoznat, pa tu grupu nazivamo idiopatskim PM,
odnosno DM.
Tri najvanija oboljenja u okviru idiopatskih inflamatornih miopatija (IM) su:
(a) dermatomiozitis (DM);
(b) polimiozitis (PM); i
(c) miozitis sa inkluzionim telima (engl. inclusion- body myositis; IBM).
Iako su miina slabost i endomizijalna elijska infiltracija zajednike
karakteristike sva tri entiteta, postoje razliite klinike, imunopatogenetske, biopsijske,
prognostike i terapijske karakteristike, koje omoguavaju razlikovanje pojedinih tipova
IM. Klinike osobine DM/PM u dece znaajno se razlikuju od onih u odraslom dobu: npr.
malignitet gotovo da ne postoji kao uzrok DM/PM u dejem i adolescentnom uzrastu,
dok je relativno est kod odraslih.
Predpostavlja se da su PM i DM dve razliite imunoloki posredovane bolesti:
kod DM se radi o vaskulitisu kao posledici poremeaja humoralnog imuniteta, a kod PM
o poremeaju elijskog imuniteta, kod koga je ciljni organ miino tkivo. Medjutim, ak i
kod "najistijeg" PM obino postoje makar minimalne promene na koi. U dejem
uzrastu DM je mnogo ei od PM.
(a) Dermatomiozitis. U odnosu na starost bolesnika, DM pokazuje bimodalnu
distribuciju: najee se javlja u detinjstvu i poznim srednjim godinama, mada moe da
se javi i u bilo koje drugo doba ivota. Bolest je dva puta ea kod ena.
Poetak bolesti je obino neupadljiv sa ispoljavanjem samo optih tegoba. Na to
se nadovezuju promene na koi i slabosti miia, koji su povremeno bolni i uz oseaj
njihove napetosti. Tri osnovna poremeaja u DM su:
(1) opti simptomi su slini simptomima koji se manifestuju u toku ili neko vreme
nakon npr. respiratorne ili urinarne infekcije (oseaj umora, gubitak apetita i telesne
teine, svakodnevni periodi subfebrilnosti i dr.). Opti simptomi, tipa subfebrilnosti i

iscrpljenosti se ree javljaju kod odraslih, dok kod dece postoji pravilo: subakutni razvoj
miinih slabosti + opti simptomi = dermatomiozitis, dok se ne dokae druga dijagnoza.
(2) Promene na koi se razlikuju i po intenzitetu i po kvalitetu. Ponekad su gotovo
neprimetne i maskirane brojnim optim tegobama ili tekim miinim slabostima, dok u
drugim sluajevima dominiraju klinikom slikom. Najee se ispoljavaju kao ljubiasta
prebojenost gornjih kapaka koji su esto i nateeni, sa ili bez prateeg "leptira" na licu
(eritem na gornjim delovima obraza i preko gornje polovine nosa). Eritematozne promene
mogu da se vide i iznad metakarpofalangealnih i interfalangealnih zglobova na akama,
oko laktova, kolena i skonih zglobova, uz diskoloraciju u periungvalnim predelima
vrhova prstiju (Slika 255). Kone promene mogu da poprime i dramatian izgled
vaskularnih ulcera koji, ako su npr. na prstima nogu ili na ivici une koljke, mogu da se
razviju do gangrenoznih razmera. Stvaranja kalcifikata u intersticijalnom tkivu miia ili
u supkutanom tkivu je specifinije za deji nego za adultni dermatomiozitis.
(3) Uporedo ili neto kasnije poinju da se javljaju miine slabosti, koje su
obino izraenije i ranije se javljaju u nogama nego u rukama i preteno zahvataju
proksimalne miie. Hod je poremeen. Kod nekih bolesnika dodatni problem su i
napetost i bolovi u miiima. Slabost i drugih miinih grupa u DM/PM moe da
uzrokuje na primer padanje glave zbog slabosti ekstenzora vrata ili do disfagije.
Miine reflekse zahvaenih miia tokom napredovanja slabosti je sve tee izazvati i
konano se gase.
Bolest retko moe da pone fulminantno, sa brzim razvojem tekih miinih
slabosti i nekrozom, mioglobinurijom i insificijencijom bubrega. Brzi razvoj kontraktura,
naroito kod dece, predstavlja veliki problem tokom akutne faze bolesti, ali i u kasnijem
toku.
U DM su esto zahvaeni i drugi organi i sistemi. Najee se radi o ulceracijama
na gastrointestinalnom traktu, usporenom motilitetu glatkih miia jednjaka,
poremeajima une kese, poremeajima sranog miia (miozitis miokarda), promena
na pluima, insuficijencije bubrega u sluaju mioglobinurije, limfadenopatijama,
splenomegaliji i hepatomegaliji.
(b) Polimiozitis. Miina slabost je nezavisno od uzrasta na poetku PM praktino
uvek prisutna, ali se njen intenzitet razlikuje i ponekad moe da bude tako mali da se

previdi. Najee se radi o simetrinoj proksimalnoj miinoj slabosti koja poinje

podmuklo, nekada napreduje brzo i za par dana dovodi do tekih oduzetosti, a nekada
veoma sporo, nedeljama i mesecima, tokom kojih mogu da se jave i produeni periodi
bez ikakve progresije, pa ak i delimine ili potpune remisije. Bolesnici se, mada ne
uvek, ale na oseaj napetosti i bola u miiima, vie nogu nego ruku, zbog ega
izbegavaju da hodaju, teko se penju uz stepenice, teko ustaju iz unja, teko se eljaju
i sl.
U PM su gotovo obavezne i promene na zglobovima, splenomegalija,
hepatomegalija, limfadenopatije, poremeaji kardiovaskularnog, gastrointestinalnog,
respiratornog i bubrenog sistema.
PM i DM pokazuju veu udruenost sa drugim bolestima tipa sistemskih bolesti
vezivnog tkiva (npr. sistemski lupus eritematodes i periartritis nodosa) ili sa
malignitetom. Paraneoplastini sindrom je ei kod DM nego PM i javlja se u oko 10%
obolelih od DM nakon 40. godine ivota (najee karcinom plua i dojki).
I neki lekovi koji se upotrebljavaju u leenju bolesti vezivnog tkiva mogu
sekundarno da indukuju promene na miiima (npr. steroidi koji se upotrebljavaju u
leenju praktino svih bolesti vezivnog tkiva).
Dijagnoza DM/PM obuhvata:
(a) pregled nivoa CPK u serumu. Visoke vrednosti su obino u koorelaciji sa
aktivnou bolesti, ali kod velikog broja bolesnika mogu da budu i u granicama normale.
(b) Elektromiografija pokazuje tipinu arenu sliku: u nekim delovima istoga
miia nalaz je miopatski, u drugom postoji spontana aktivnost (karakteristika
neuropatija), a u treem delu je nalaz normalan.
(c) Biopsijom miia se utvruje infiltracija zapaljenjskih elija (Slika 256).
Pored navedenih analiza, uvek treba pregledati krvnu sliku, sedimentaciju (u
velikom broju bolesnika ona je znaajno poviena), druge serumske enzime, nivo
mioglobina u serumu i urinu, uraditi testove na bolesti vezivnog tkiva i malignitet.
Terapija DM/PM. Dijagnoza DM ili PM zahteva uvoenje dugotrajne
imunosupresivne i/ili imunomodulatorne terapije, sa moguim povoljnim terapijskim
ishodom. U terapiji koja je po pravilu dugotrajna, a nekada i viegodinja, koristimo:

(i) konvencionalnu, nespecifinu imunoisupresivnu terapiju (kortikosteroidi,

azatioprin, metotreksat, mikofenolat, ciklofosfamid i ciklosporin);
(ii) terapiju visokim dozama intravenskih imunoglobulina i monoklonskim
antitelima; i
(iii) selektivnu, antigen-specifinu imunoterapiju.
(c) Miozitis sa inkluzionim telima (IBM) je trei entitet u okviru IM, na koji treba
da posumnjamo kada bolesnik sa slikom PM i distalnih miinih slabosti ne pokazuje
povoljan terapijski odgovor (terapijska rezistentnost na konvencionalnu imunoterapiju).
Radi se o hroninoj miopatiji koja ima sporo progresivan tok dovodei do slabosti
i hipotrofija koje nekada zahvataju distalnu, nekada proksimalnu muskulaturu, a nekada
su generalizovane. Hipomimija i disfagija mogu da budu deo klinike slike. Javlja se
najee sporadino, posle 50. godine ivota. Oboleli od IBM nikada nemaju bolove u
zglobovima, niti promene na koi. Naziv "miozitis" potie od prvobitnog utiska da se radi
o hroninom polimiozitisu, a "sa inkluzionim telacima" zbog toga to postoje tvorevine
oznaene kao inkluziona telaca i u jedru i u citoplazmi elija skeletnih miia, zbog ega
je biopsija miia kljuni dijagnostiki korak.
Nivoi CPK u serumu su uglavnom u granicama normale. Elektromiografski nalaz
je slian nalazu kod PM.
Endokrine miopatije

Poremeaj brojnih lezda sa unutranjim luenjem, bilo pri njihovoj hipo- ili
hiperfunkciji, moe da uzrokuje miopatske promene. Do miopatskih poremeaja najee
dovodi disfunkcija hipofize, titne, paratireoidne i nadbubrene lezde, kao i pankreasa.
Gotovo po pravilu serumske vrednosti CPK nisu poviene, sa izuzetkom hipotireoidizma.
Endokrine miopatije obino dobro reaguju na leenje osnovnog endokrinolokog
poremeaja, zbog ega je veoma znaajno njihovo prepoznavanje.
Miopatije izazvane lekovima i toksinima

Promene na miiima kao neeljeni efekat raznih lekova mogu da se ispolje kao
fokalna miopatija, inflamatorna miopatija, akutna rabdomioliza, akutna i subakutna bolna
proksimalna miopatija, subakutna ili hronina bezbolna proksimalna miopatija, slabosti
vezane za hipo-, odnosno hiperkalemina stanja, miina fibroza i kontrakture,
miotonina stanja, maligna hipertermija i dr.
Subakutna ili hronina bezbolna proksimalna miopatija je najee posledica
kortikosteroidne terapije. Ova miopatija gotovo nikada nije posebno izraena, ali je stvara
problem u razlikovanju u kojoj meri je miina slabost posledica osnovne bolesti zbog
koje je i uvedena steroidna terapija, a u kojoj meri neeljenih efekata upotrebljenog
steroidnog leka.
Tabela 153. Skala za procenu miine snage
0

- nema nikakve kontrakcije miia

- kontrakcija malih miinih snopova, nedovoljna da uini pokret

- aktivan pokret, ali ne i mogunost da se on obavi protiv zemljine tee

- aktivan pokret uz suprotstavljanje zemljinoj tei, ali ne i nasuprot snazi ispitivaa

- aktivan pokret uz suprotstavljanje i zemljinoj tei i snazi ispitivaa, ali snage manje
od normalne

- normalna miina snaga

Tabela 154. Klasifikacija naslednih miopatija

Nasledna miopatija
1. Distrofinopatije
Dienova miina distrofija
Bekerova miina distrofija
2. Emery-Dreifussova miina distrofija
3. Udno-pojasne miine distrofije
4. Facio-skapulo-humeralna miina distrofija
5. Ona i ono-drelna miina distrofija
6. Distalne miine distrofije
7. Miotonina distrofija (Morbus Steinert)
8. Kongenitalne miopatije
9. Kongenitalne miine distrofije

Tip nasleivanja
Vezano za hromozom X
Vezano za hromozom X
X, AD, AR
AR, AD
AD
AD
AD, AR
AD
AR, AD
AR

Slika 249

Slika 250

Slika 251

Slika 252

Slika 253

Slika 254

Slika 255

Slika 256

Naslovi slika
Slika 249. Deak sa Dienovom miinom distrofijom: uoiti hipotrofiju proksimalnih
miia i pseudohipertrofiju listova
Slika 250. Membranska organizacija distrofinsko-glikoproteinskog kompleksa
Slika 251. Tipian izgled bolesnika sa Bekerovom miinom distrofijom: treba uoiti
lumbalnu hiperlordozu i pseudohipertrofiju listova
Slika 252. Devojka obolela od facio-skapulo-humeralne miine distrofije: treba uoiti
amimino, miopatsko lice (a), slabost abdukcije ruku (b) i letee skapule (c)
Slika 253. Devojka sa kongenitalnom formom miotonike distrofije: uoljiv je fenomen
"visee" vilice
Slika 254. Bolesnik od miotonike distrofije (Morbus Steinert): treba uoiti miopatski
facijes, hipotrofije (i slabosti) mastikatorne muskulature, elavost tipinu za ovu bolest
(prednje dve treine glave), koja je poela da se manifestuje u deakim danima, i
istanjene podkolenice zbog atrofije sve tri loe (tzv.rodine noge). Na tri slike u donjem
redu prikazana je miotonija aka (oteana dekontrakcija miia aka prethodno stegnutih
u pesnicu).
Slika 255. Kone promene kod deaka sa dermatomiozitisom: promene se ispoljavaju na
predilekcionim mestima kao to su kapci, ekstenzorne povrine ekstremiteta i ake
Slika 256. Promene u miiu oboleloga od polimiozitisa: treba uoiti bogatu infiltraciju
inflamatornim elijama, nekrotine promene i perifascikularnu atrofiju (atrofiju onih
miinih vlakana koja se nalaze na periferiji fascikulusa)