SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT/ RW : 04/02, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama

: Yossi Indra Kusuma

Tempat, tanggal lahir

: Banyuwangi, 02-01-1981

Alamat sesuai KTP

: Dusun Jalen II, RT 004/ RW 007, Setail Genteng Banyuwangi

Jawa Timur

Pekerjaan

: Mahasiswa

Nama Instansi

: Universitas Gadjah Mada

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW

: 04/02

Kelurahan

: Caturtunggal

Kecamatan

: Depok

Kabupaten

: Sleman

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,
Ketua RT/ RW

Pemohon

Tempelkan
KTP disini