BK-01A [1/2015]

KERAJAAN MALAYSIA
PENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2015
e-BR1M
MAKLUMAT PEMOHON
Nama :
(seperti MyKad)

JUARIYAH BINTI ABDUL HAMID

No. MyKad :

670125086868

Tarikh Lahir :

25/01/1967

Jantina :

PEREMPUAN

(Akaun Simpanan)

Status Perkahwinan :

BUJANG

Alamat e-Mel :

Pekerjaan :

TIDAK BEKERJA

Nama Bank :

BANK SIMPANAN NASIONAL

No Akaun Bank :

0824429000100534

Alamat Surat Menyurat Terkini :

Tarikh Perceraian :
(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

R.D.U PARIT CHE MAJA TENGAH

SUNGAI TIANG DARAT

No. Telefon Bimbit :

Poskod :

36200

Bandar / Daerah :

SELEKOH

Negeri :

PERAK

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

No. MyKad / MyPR
/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport
SENDIRI

Pendapatan
Kasar
Bulanan
(RM)

Nama
( seperti dokumen pengenalan)

670125086868

JUARIYAH BINTI ABDUL HAMID

560310086010

KHALWATI BINTI SODIKIN

SUAMI / ISTERI
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
TANGGUNGAN
JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN

RM

SKIM KHAIRAT KEMATIAN

Hubungan
( Suami / Isteri / Ibu /
Bapa / Anak )

No. MyKad / MyPR

/ MyKid / Sijil Lahir
/ Pasport

LAIN - LAIN

560310086010

No. Telefon

Nama
( seperti dokumen pengenalan )

KHALWATI BINTI SODIKIN

0133914871

AKUAN
Saya

JUARIYAH BINTI ABDUL HAMID

No. MyKad

670125086868

mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan
(Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.
Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan
Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2015.
Tarikh Cetak: 30/12/2014 10:41:24 PM

Tarikh :

30/12/2014