Referat

NERVI CRANIALIS III, IV dan VI

Oleh:
Samuel Liberty
NIM. 0406113635

Pembimbing:
dr. Riki Sukiandra, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2011

I. Pendahuluan
Nervi cranialis merupakan bagian susunan saraf tepi, berpangkal pada otak dan batang
otak, berfungsi dalam sistem sensoris, motorik, dan khusus. Fungsi khusus adalah fungsi
bersifat indera meliputi menghidu, melihat, mengecap, mendengar dan keseimbangan.1
Indera penglihatan merupakan jendela bagi dunia luar untuk memperoleh informasi
dunia luar yang akan diproses guna pertahanan diri, kegiatan sehari-hari dan meningkatkan
pengetahuan.2
Sepertiga otak manusia digunakan untuk proses penglihatan, yakni tajam penglihatan,
penglihatan warna, pergerakan bola mata dan memori visual. 2 Pergerakan bola mata
dilakukan oleh otot-otot ekstra okular yang dipersarfi oleh Nn. III, IV dan VI.1
II. Anatomi
2. 1 Nervus Okulomotorius
Saraf okulomotorius merupakan berkas saraf somato motorik dan visero motorik.
Yang intinya terletak sebagian di depan substansia grisea peri akuaduktal ( nukkeus motorik)
dan sebagian lagi di dalam subtansia grisea (nukleus otonom). Nukleus motorik bertanggung
jawab untuk persarafan otot-otot ekstra okular. Nukleus otonom atau edinger westphal
bertanggug jawab untuk persarafan parasimpatis otot-otot intra okular yakni otot sphincter
pupil dan otot ciliaris.3

Gambar 2.1 Perjalanan N.occulomotorius4

N.occulomotorius kanan dan kiri berjalan di antara A.cerebri posterior dan
A.sereberalis superior. Pada perjalan ke orbita, keduanya berjalan dari sisterna basalis melalui
ruang subarachnoid ke ruang subdural. Masing-masing saraf menyebrangi Lig. Sfenopetrosal
menuju sinus cavernosus kemudian memasuki orbita melalui fisura orbitalis superior.

Saraf parasimpatik meninggalkan saraf membentuk ganglion ciliar. Setelah memasuki orbita,
kompnen motorik terbagi menjadi dua (2). Cabang atas mempersarafi M.levator palpebra
superior dan M. rectus superior sedangkan cabang bawah mempersarafi M.rektus medialis et
inferior dan M.oblikus inferior.3
2.2 Nervus Trochlearis
Nukleus N.trochlearis terletak setinggi coliculi inferior di depan substansia grisea peri
akuaduktal , dan segera berada di bawah nukleus N.occulomotorius. Saraf ini merupakan
satu-satunya Nn. Cranialis yang keluar dari dorsal batang otak. Saraf ini melewati fisura
pontosereberalis rostralis, kemudian berjalan di bawah tentorium ke sinus cavernosus
selanjutnya ke orbita.3

Gambar 2.2 Perjalanan N.trochlearis4

2.3 Nervus Abducens
Nukleus N.abducens terletak pada masing-masing pons bagian bawah dekat medula
oblongata, di bawah lantai ventrikel ke-IV. Serat radiks abducens berjalan melalui basis pons
di garis tengah dan muncul sebagai N.abducens pada sambungan pontomedular, tepat di atas
piramid.3

Gambar 2.3 Perjalanan N.abducens4

Kedua saraf melalui ruang subarachnoid pada masing-masing sisi A.basilaris, lalu
melalui ruang subdural di depan clivus dan menembus duramater. N.abducens bergabung
dengan dua saraf lainnya yang turut mengontrol otot ekstraokular dalam sinus cavernosus.3

Gambar 2.1 Saraf otot ekstraokular, tampak lateral3

III. Fisiologi
3.1 Pergerakan Bola Mata
Tabel 3.1 Saraf otot ekstraokular dan fungsinya3
Nervus
Otot
N.occulomotorius M.rectus superior

Fungsi
Gerakan bola mata ke atas

M.rectus medialis

Abduksi

M.rectus inferior

Gerakan mata ke bawah

M.obliqus inferior
Gerakan mata ke atas
N.trochlearis
M. obliqus superior Gerakan mata ke bawah
N.abducens
M.rectus lateralis
Gerakan mata lateral
Keenam pasang otot ekstraokular bekerja sama sedemikian rupa sehingga gambar
benda yang dilihat jelas dan tunggal. Gerakan mata melirik ke kiri horizontal berarti
gabungan kerja M.rectus lateralis kiri dan M.rectus medialis kanan.3
3.2 Refleks Cahaya

Jika cahaya jatuh pada retina, maka terjadi perubahan diameter pupil. Refleks cahaya
pupil ini mempunyai pengaruh yang sama seperti pengatur diafragma otomatis kamera
fotografik. Arkus refleks tidak melibatkan korteks. Oleh karena itu, refleks pupil tidak
memasuki tingkat kesadaran.3
Serat aferen arkus refleks

menyertai nervus optikus meninggalkan traktus dekat

korpus genikulatumlateral sebagai berkas medial yang berlanjut ke arah kolikulus superior
dan berakhir pada nukleus area pretektal. Neuron interkalasi berhubungan dengan Nukleus
Edinger Westphal dari kedua sisi, menyebabkan refleks cahaya langsung dan konsensual.3
Serat eferen motorik berasal dari Nukleus Edinger Westphal dan menyertai
N.occulomotorius ke dalam orbita. Serat pre ganglion parasimpatik memasuki ganglion
ciliaris, kemudian memasuki mata dan mempersarafi otot sphincter pupil.3
IV. Gangguan Nn. III, IV dan VI
Kelainan pada pengaturan otot ekstra okular akan menghasilkan diplopia.3
4.1 Paralisis N. Occulomotorius
Kelumpuhan total N.occulomotorius akan memberikan gejala:3
-

Ptosis, disebabkan paralisis M.levator palpebrae dan tidak ada perlawanan terhadap
kerja M.orbicularis occuli yang dipersarafi N.facialis

Fiksasi posisi mata, dengan pupil arah ke bawah dan lateral (divergen) karena tidak
ada perlawanan kerja M.rectus lateralis (dipersarafi N.VI) dan obliqus superior
(dipersarafi N.IV)

Pupil melebar dan tidak bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi karena terjadinya
kelumpuhan saraf parasimpatis

Paralisis parsial dapat disebabkan kompresi misalnya herniasi, aneurisma, tumor dan
trauma. oleh aneurisma A.communicans posterior atau oleh herniasi. Pada keadaan tersebut,
yang terutama terkena adalah bagian tepi yang mengandung komponen parasimpatis sehingga
refleks pupil terganggu.4,5
Pada paraslisis yang disebabkan gangguan vaskuler, bagian N.occulomotorius yang
terganggu terutama bagian sentralnya sehingga refleks pupil tidak terganggu. Gangguan
vaskular dapat ditemukan pada diabetes melitus, infark atau arteritis.4,5
4.2. Paralisis N.trochlearis
Paralisis N.IV tersendiri jarang dijumpai.3 Penyebab paralisis yang paling sering ialah
trauma, dan dapat juga dijumpai diabetes melitus. Lokasi lesi dapat dijumpai di dalam orbita,
di puncak orbita atau dalam sinus cavernosus. Paralisis N.IV akan menyebabkan diplopia

dengan posisi mata agak terangkat dan kearah temporal. Bola mata yang terkena tidak dapat
digerakkan ke bawah sehingga penderita kesulitan naik turun tangga dan membaca buku.5
4.3 Paralisis N.abducens
N.VI yang mempersarafi M.rectus lateralis bila mengalami paralisis akan
menyebabkan diplopia dengan posisi bola mata melirik ke arah luar (temporolateral). Bila
penderita melihat lurus ke depan, posisi mata yang terkena akan sedikit adduksi karena kerja
M.rectus medialis belebihan.1,5
N.VI merupakan saraf otak terpanjang intra kranial sehingga rawan terhadap
gangguan misalnya fracture basis cranii, meningitis basalis, lesi di sinus cavernosus dan
tekanan tinggi intra kranial.5

Gambar 4.1 Parese saraf otot ekstraokular

V. Pemeriksaan Nn. III, IV dan VI
1. Ptosis
Pada keadaan normal, bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas
akan memotongiris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu
kelopak mata atas memotong iris lebih rendah dari pada mata yang lain atau bila penserita
mendongakkan kepala ke belakang-atas atau mengangkat alis secara kronis sebagai
kompensasi.6
Kelumpuhan N.III menyebabkan ptosis. Untuk menilai tenaga M. levator palpebrae
pasien disuruh memejamkan mata, pemeriksa menahan kelopak mata dan kemudian disuruh
membukanya.5
2. Pupil

a. Bentuk dan ukuran pupil5,6

Pada umumnya bentuk pupil bundar denga batas rata dan licin. Perhatikan besarnya
pupil kedua mata, apakah sama (isokor) atau berbeda (anisokor), mengecil (miosis) atau
melebar (midriasis). Otot untuk mengecilkan pupil disarafi oleh serabut parasimpatis (N.III)
sedangkan untuk melebarkan pupil oleh serabut simpatis (thoracolumbal).5,6
Pada trauma kapitis dapat dijumpai anisokoria. Gejala ini harus dianggap serius bila
refleks cahaya negatif. Hal ini merupakan tanda dini herniasi tentorium.3,5
b. Refleks pupil5,6
- Refleks pupil langsung
Pada waktu menyinari pupil salah satu sisi, batasi mata sebelahnya agar jangan
mendapat sinar juga. Penyinaran dilakukan dari samping dan dibatasi mata sebelahnya.
Normal akan terjadi miosis.
- Refleks pupil tidak langsung
Cara melakukan pemeriksaan ini sama dengan pemeriksaan pupil langsung tetapi
yang dinilai adalah pupil mata yang tidak disinari. Hal ini penting untuk menilai apakah
lesinya pada jaras aferen (N.II) atau eferen (N.III).
- Refleks pupil akomodasi dan konvergensi
Bila seseorang melihat benda di dekat mata, kedua M.rectus medialis akan
berkontraksi. Gerakan kedua bola mata ke medial disebut konvergensi dan akan diikuti
miosis karena kontraksi otot ciliaris. Pemeriksaan ini dilakukan bila ada dugaan lesi di batang
otak bagian atas.
3. Gerakan bola mata
Penderita disuruh melihat ke depan kemudian dilihat posisi pupil kedua mata. Jika ada
lesi N.III, maka posisi mata kan divergen sedangkan lesi N.IV akan menyebabkan mata pada
posisi konvergen. Penderita diminta mengikuti gerakan jari pemeriksa ke arah nasal,
temporal, atas dan bawah sekaligus ditanyakan apakah ada diplopia dan dinilai adanya
nistagmus.5,6
Diplopia dijumpai pada pada kelumpuhan otot ekstraokular. Kerusakan N.VI saja
tidak dapat menilai lokasi lesi karena perjalannanya sangat panjang. Di batang otak, letak
nukleus Nn.cranilais berdekatan sehingga jarang dijumpai kerusakan tersendiri.3,5

DAFTAR PUSTAKA

1. Mardjono M, Sidharta P. Saraf otak dan patologinya. Dalam Neurologi klinis dasar.
Jakarta: Dian Rakyat. 2008. hal 114-49.
2. Misbach J. Neuro-opthamologi pemeriksaan klinis dan interpretasi. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. 1999. hal 1-40.
3. Baehr M, Frotscher M. Duus topical diagnosis in neurology anatomyphysiologysigns
symptoms 4th. New York: Thieme. 2005. p 137-160.
4. Monkhouse S. Cranial nerves functional anatomy. Cambridge: Cambridge University
Press. 2006. P 121-7
5. Lumbantobing SM. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI. 2006. hal 34-51.
6. Juwono T. Pemeriksaan klinik neurologik dalam praktek. Jakarta: EGC. 1996. hal 20-29.