DISLALIES ADULTS-ADOLESCENTS.

NOM
DATA:

DATA NAIXEMENT:

COGNOMS:
LLENGUA MATERNA.

MOTIU DE CONSULTA:
PROFESSIO:
ANTECEDENTS:
CONSTELACIO FAMILIAR

GESTACIO PART,ALIMENTACIO(trets generals).

US DE XUMET:
INICI DEL LLENGUATGE (trets).

DESENVOLUPAMENT PSICOMOTRIU:
Caminar:
dominancia de m:
esquerr
contrariat:
HISTORIAL MEDIC:(proves,intervencions,problemes dentaris..)

DADES ESCOLARS:
Inici escolar:
Rendiment escolar:
Estudis finalitzats:
ACTITUD DEL PACIENT EN DAVANT LA DIFICULTAT(amics,feina...)

ALTRES TRACTAMENTS:(PSICOLOGIC,LOGOPEDIC.. I RESULTATS).

OBSERVACIONS: