DISLALIES ADULTS-ADOLESCENTS

NOM
DATA:

COGNOMS:

DATA NAIXEMENT:
LLENGUA MATERNA.
______________________________________________________________
MOTIU DE CONSULTA:
PROFESSIO:
ANTECEDENTS:
CONSTELACIO FAMILIAR:

GESTACIO, PART, ALIMENTACIO

(trets generals)

US DE XUMET:

INICI DEL LLENGUATGE

(trets generals)

DESENVOLUPAMENT PSICOMOTRIU
Caminar:
contrariat:

dominancia de m:

HISTORIAL MEDIC
(proves, intervencions, problemes dentaris..)

DADES ESCOLARS
Inici escolar:

esquerr

Rendiment escolar:
Estudis finalitzats:

ACTITUD DEL PACIENT DAVANT LA DIFICULTAT

amics, feina.....

ALTRES TRACTAMENTS
psicolgic, logopdic i resultats............

OBSERVACIONS