6 Ejerciciosderehabilitacinenpatologiasdelmanguitorotador

UNIVERSIDAD SANTO TOMS
ESCUELA DE KINESIOLOGA
EJERCICIOS DE REHABILITACIN EN
PATOLOGIAS DEL MANGUITO
ROTADOR
REVISIN SISTEMATICA
Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa
DANIEL ANDRES GONZALZ PREZ
Profesor Gua Klgo. Lic. en Kinesiologa Csar Antonio Vergara Ros
Talca, Chile
Mayo de 2010.
1
II.- INDICE
I.- PORTADA
II.- INDICE
III.- AGRADECIMIENTOS
IV.- RESUMEN
V.- ABSTRACT
VI.- INTRODUCCIN
Pgina.
Captulo 1. Marco Conceptual.13
1.1.- Planteamiento del problema....14

1.2.- Pregunta de investigacin...16
1.3.- Objetivos de la investigacin..16
1.3.1.- Objetivo General......16
1.3.2.- Objetivos Especficos...16
Captulo 2. Materiales y Mtodos....17
2.1.- Materiales y Mtodos.....18

2.2.- Causas de las patologas del manguito rotador...18
2.3.- Componentes rehabilitacin de la patologa del manguito rotador........19
2.4.- Ejercicios de rehabilitacin.....19
2.5.- Buscadores..20
2.6.- Palabras clave......23
2.7.- Calidad metodolgica.........24
2.8.- Criterios escala PEDro....24
2.9.- Tablas de nivel de evidencia y grados de recomendacin......25
2.10.- Criterios de inclusin............27
2.11.- Criterios de exclusin....27
2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos..28

2.13.- Algoritmo de bsqueda.....29
Captulo 3. Resultados..........30
3.1.Resultados.....31
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisin
sistemtica.......32
Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluacin utilizados en los estudios
incluidos en la revisin sistemtica....38
Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodolgica (criterios).......39
Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodolgica, nivel de evidencia
y grado de recomendacin......40
Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos
en la revisin sistemtica.....41
Captulo 4. Discusin.54
4.1.- Discusin.....55
Captulo 5. Conclusiones.......65
5.1.- Conclusin.......66
5.2.- Limitaciones del estudio.........68
Captulo 6. Referencias.....69
6.1.- Referencias..70
6.2.- Referencias pginas Web84
Captulo 7. Anexos.........85
7.1.- Anexos.....86
Anexo 1. Marco Terico..86
1.- Epidemiologa86
2.- Etiopatogenia de la patologa del manguito rotador......87
3.- Anatoma del manguito rotador....89
4.- Biomecnica del complejo articular del hombro....93
5.- Fisiopatologa.....95
6.- Sntomas clnicos..101
7.- Rehabilitacin...103
8.- El Impingement108
9.- Investigaciones.112
III.- AGRADECIMIENTOS
La redaccin de un manuscrito para una tesis es una ardua tarea a largo plazo que
requiere la cooperacin y los aportes de muchas personas.
Me gustara mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.
Les fue solicitada su colaboracin en esta investigacin debido al enorme respeto

que les tengo tanto a nivel personal como profesional. Estos profesionales han destacado
como docentes y kinesilogos dedicados al campo de la rehabilitacin y la metodologa de
la investigacin. Estoy inmensamente agradecido por su aportacin.
Kinesilogo Csar Vergara, mi profesor gua, ha demostrado su perseverancia y

dedicacin en la puesta a punto de esta investigacin. Me ha animado pacientemente
durante todo el proceso y estoy enormemente agradecido por su apoyo.
Doctor Rubn Soto, asesor en la correccin, se ha mostrado diligente en todo lo

relativo a los detalles esenciales del proceso de produccin. Aprecio su experiencia y
disposicin.
Las siguientes personas han invertido una cantidad de tiempo y energa considerable
como revisores de esta tesis, les agradezco sus esfuerzos.
Profesor y kinesilogo Miguel Salas, UST.

Kinesilogo Alejandro Iturra, UST.
Profesor Marcelo Pino, UA.
Ingeniero Csar Medina, PUC.
Tambin quiero agradecer a mis compaeros, compaeras y amigos por su constante

motivacin y afn de emprendimiento, desearles lo mejor en sus proyectos. Muchas gracias
por vuestro esfuerzo, por el tiempo de dedicacin y por vuestra ilusin por la investigacin;
en definitiva, por vuestra profesionalidad y generosidad.
Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la

paciencia, comprensin y apoyo incondicional en m que hacer profesional, sin su
intervencin no podra haber llevado a cabo todos mis logros.
IV.- RESUMEN
La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms

frecuente tanto en atencin primaria como para el mdico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patologa
del manguito rotador es muy comn.
El dolor de hombro est en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la poblacin. La causa ms
frecuente de dolor de hombro, es el sndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%.
El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia cientfica que

respalde la intervencin basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito
rotador, adems conocer, describir y analizar estos distintos tipos de ejercicios.
En la bsqueda se utiliz las bases de datos: Proquest (Medical SciencesMedical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro, desde
enero de 1990 hasta diciembre de 2008. Las palabras claves incluidas y sus respectivas
combinaciones fueron: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control y Shoulder rehabilitation, sin limitacin
de tipo de estudio.
Luego de aplicar los criterios de inclusin y exclusin se seleccionaron 8 artculos

en la revisin sistemtica,
todos fueron ensayos clnicos (clinical trials) 3 de ellos
randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigacin el cual de igual

manera fue incluido por poseer los criterios de inclusin correspondientes, el resto de los
estudios fueron no randomizados, los cuales investigaban la eficacia del ejercicio
teraputico para el tratamiento de patologas del manguito rotador especialmente para el
impingement.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio teraputico en los estudios, como la disminucin del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras.
Se estableci el nivel de evidencia, grado de recomendacin y calidad metodolgica

de cada publicacin seleccionada, utilizando para ello, Centre for Evidence-Based Medicine
(CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente.
La calidad metodolgica se establece como limitada o baja con un promedio de

3,875 en la escala de PEDro de un mximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7
puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendacin A extremadamente recomendable y B recomendacin favorable.
Los ejercicios propuestos para patologas del manguito rotador especialmente para
el diagnstico de impingement deben incluir y tener una progresin que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escpula y columna
torcica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastn, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los msculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y msculos
estabilizadores de la escpula.
La evidencia y calidad que soporta la intervencin en base a ejercicios teraputicos

para pacientes con patologas del manguito rotador es variable y limitada, mas limitada aun
son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio utilizado.
Se necesitan ensayos clnicos adicionales para investigar esta intervencin de

rehabilitacin, detallando la ejecucin de los ejercicios y realizar seguimientos a largo
plazo para establecer resultados concluyentes.
V.- ABSTRACT
Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical

consultation in primary care both to the specialist and within these; the shoulder pain has a
special place. The shoulder pain due to rotator cuff disease is very common.
Shoulder pain is second only to low back pain in incidence, affecting approximately
16 % to 21 % of the population. The most common cause of shoulder pain is subacromial
impingement syndrome with an incidence of 44 % to 60 %.
The aim of this study was to determine the level of scientific evidence to support the
intervention based rehabilitation exercises rotator cuff pathologies, as well known, describe
and analyze these different types of exercises.
In the search was used databases: Proquest (Medical Sciences- Medical and Science
Journals Library) , Medline , CINAHL , and PEDro SPORTDiscus, from January 1990
until December 2008 . The keywords included and their combinations were: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff Strengthening, Training of neuromuscular
control and Shoulder rehabilitation, without limitation type of study.
After applying the inclusion and exclusion criteria were selected 8 items in the
systematic review were all clinical trials (clinical trials) randomized 3 of them, one of these
corresponds to a research protocol which likewise was included by having the inclusion
criteria for the rest of the studies were not randomized, which investigated the efficacy of
therapeutic exercise for the treatment of diseases especially for rotator cuff impingement.
A variety of measurements were used to determine the effects of therapeutic exercise in the
studies , such as pain reduction , functional improvement , quality of life , strength and joint
range among others.
It established the level of evidence and grade of recommendation methodological

quality of each selected publication, using, Centre for Evidence- Based Medicine (EMBC)
of Oxford and PEDro Scale respectively.
Methodological quality was set to limited or low with an average of 3,875 in the
PEDro scale for a maximum score of 10, with a range that goes from 2-7 points.
The levels of evidence from three studies are five studies 1b and 2b, with grades of
recommendation A and B strongly recommended favorable recommendation.
The exercises for rotator cuff pathology for diagnosis of impingement should
include and have an exercise progression from passive shoulder mobility, postural exercises
involving the scapula and thoracic spine, active assisted exercises with the help of a cane,
pulleys or the unaffected arm, flexibility exercises of the capsule and of the anterior and
posterior muscles of the shoulder, strengthening exercises rotator cuff and scapular
muscles.
And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for

patients with rotator cuff pathology is variable and limited, more studies are still limited in
which reports and details the exercise used.
Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention,

detailing the implementation of the exercises and perform long term monitoring to establish
conclusive results.
10
VI.- INTRODUCCIN
El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el

movimiento del brazo en relacin al tronco. Esta unidad est constituida por la clavcula, la
escpula, y el hmero como elementos seos, las articulaciones conectndolos y los
msculos que los mueven. Estas estructuras estn interrelacionadas funcionalmente, por lo
tanto, el estudio de sus funciones individuales, resulta complejo. Sin embargo, un estudio
cuidadoso de las estructuras que componen la unidad del hombro, revela un sistema simple
de huesos, articulaciones y msculos que juntos permiten una innumerable serie de
movimientos. Una fuente importante de quejas de dolor y disfuncin en pacientes en el
complejo del hombro es consecuencia de la interrupcin en la coordinacin normal de estas
estructuras interdependientes.
La funcin primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el

espacio para permitir a la mano realizar sus tareas. Una caracterstica relevante del
complejo del hombro, es el espectro de posiciones que puede lograr, esta misma movilidad
es fuente de gran riesgo para el complejo del hombro. Privilegiar la movilidad lleva consigo
una inestabilidad, la cual, es otra importante fuente de quejas de disfuncin del hombro en
pacientes.
De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus

caractersticas funcionales, el grupo muscular compuesto por el supraespinoso,
infraespinoso, subescapular y redondo menor, componen el denominado manguito rotador;
los tendones poseen una amplia insercin y en ocasiones el tendn del infraespinoso y el
del redondo menor poseen una continuidad. Debido a la forma en que los tendones
envuelven al humero se denomina rotator cuff.1
Los tendones tambin se relacionan con la capsula articular de la articulacin

glenohumeral que se inserta en el tubrculo mayor y menor del humero.2 Esto es
importante a la hora de establecer la rehabilitacin por la relacin de estos tejidos.
11
El manguito rotador tiene una importante accin en la estabilizacin de la cabeza

humeral, siendo una pieza fundamental en el accionar y como principal estabilizador activo
de la articulacin glenohumeral1. Con su contraccin desplaza la cabeza del hmero hacia
abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevacin del brazo. La
patologa del manguito rotador, afecta directamente a este grupo muscular y por ende a toda
la integridad del complejo articular y su esencial funcionalidad.
Las causas de la patologa del manguito rotador son diversas, entre ellas, estn el
impingement, envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma y compresin por
estrechez del espacio subacromial.65
Los sntomas, tambin son variados y se describen principalmente por la presencia

de dolor de hombro y signos positivos de impingement, tales como: el dolor que aparece al
aplicar resistencia al movimiento o debilidad en la abduccin, test positivos Neer test y
Hawkins-Kennedy, arco de dolor y dolor a la resistencia o debilidad en la rotacin interna y
externa de hombro.
La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras

intervenciones en la rehabilitacin de las patologas del manguito rotador, en especial del
impingement que es la ms estudiada105. Los componentes de rehabilitacin de la patologa
del manguito rotador en trminos del ejercicio son integrales, es decir, involucran tanto el
tratamiento del dolor, educacin al paciente, alineacin del complejo del hombro en reposo,
rangos de movimiento de la articulacin del hombro, movimientos de la escpula,
entrenamiento del control neuromuscular, entrenamiento de la fuerza, fortalecimiento
funcional, potencia, ejercicios de resistencia y ejercicios aerbicos. Todos los ejercicios
estn fundamentados y derivan de estos componentes.65
Las patologas del manguito rotador, son abordadas de diferentes maneras segn su
nivel de complejidad y evolucin, teniendo en cuenta la actividad fundamental del paciente,
12
ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un

paciente postoperado del hombro, a pesar de lo anterior, de igual manera existir un nexo
debido a que se trata de una misma estructura sujeta a cargas determinadas y movimientos
particulares que activan y afectan cada uno de sus tejidos, siguiendo la lnea de progresin
en la rehabilitacin.
La clave a la hora de afrontar esta patologa, es revelar los componentes

fundamentales de su rehabilitacin, lo cual apunta al componente mediado por el ejercicio
programado y analtico de este grupo muscular, su entrenamiento permitir recuperar la
funcionalidad a largo plazo, proporcionando una eficiencia y eficacia de los tejidos, un
trabajo ms econmico de los msculos, lo que determinara tambin el factor protector del
entrenamiento.
El tratamiento quirrgico y conservador son las alternativas para la resolucin de

estas patologas. En la presente investigacin, se realizar una revisin sistemtica en busca
de ejercicios teraputicos que respondan a las patologas del maguito rotador, se rescatarn
los ejercicios de rehabilitacin propios de ella, los que se analizarn y describirn.
Conjuntamente, se establecer el nivel de evidencia, grado de recomendacin de esta
terapia y calidad metodolgica de cada publicacin seleccionada, utilizando para ello,
Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford y PEDro Scale respectivamente,
con el fin de dar un sustento cientfico a la hora de aplicar una tcnica kinsica de
rehabilitacin, ofreciendo herramientas concretas al profesional clnico, siguiendo el
paradigma actual de rehabilitacin basado en evidencia.
La bsqueda de los artculos se realizar en las bases de datos: Proquest (Medical

Sciences-Medical Library y Science Journals), Medline, CINAHL, SPORTDiscus y PEDro.
Las palabras claves incluidas estn basadas en el marco terico y sern: Rotator cuff
disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff strengthening, Training of neuromuscular
control y Shoulder rehabilitation.
13
Captulo 1.
Marco Conceptual.
14
1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms

frecuente tanto en atencin primaria como para el mdico especialista y dentro de estas, el
dolor de hombro ocupa un lugar privilegiado. El dolor en el hombro debido a una patologa
del manguito rotador es muy comn.4, 5
El dolor de hombro est en segundo lugar luego del dolor de espalda baja en
incidencia, afectando aproximadamente 16% a 21% de la poblacin. La causa ms
frecuente de dolor de hombro, es el sndrome de impingement subacromial con una
incidencia de 44% a 60%. 63
Un creciente inters en mejorar la calidad de vida en funcin de la actividad fsica y

el culto al cuerpo, ha motivado que gran parte de la poblacin practique deporte, a lo que
se suman las actividades laborales que demandan sobreexigencia del hombro, que en
ocasiones pueden llevar a forzar al mximo tendones periarticulares, con el consiguiente
riesgo de lesin. Adems, el envejecimiento poblacional que est sufriendo nuestro pas,
hace que cada vez sean ms frecuentes las lesiones degenerativas de tendones, como ocurre
con los del manguito rotador del hombro, y el consiguiente grado de alteracin e
incapacidad funcional.
Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervencin

kinsica de calidad y que garantice la rehabilitacin del paciente y su retorno a la actividad
propia en el menor tiempo posible.
Dentro de los tratamientos para las patologas del manguito rotador aparece una
serie de alternativas, sin embargo, el ejercicio programado y analtico sigue siendo el
componente primordial que garantiza el restablecimiento del control propio de las
estructuras musculares, lo que en consecuencia implica una mejora de la funcin a largo
plazo y una disminucin de las complicaciones.
15
El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el nmero de

publicaciones cientficas, ha planteado desde hace ya algn tiempo la necesidad de realizar
revisiones de la literatura mdica en un intento de sintetizar los resultados alcanzados en
relacin a un tema determinado. A esto, se aade el hecho de que los estudios individuales
dependen de sus caractersticas particulares, y pocas veces dan respuestas definitivas a
cuestiones clnicas, obtenindose en ocasiones resultados contradictorios.
La revisin sistemtica viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de seleccin

de los trabajos como a la posterior integracin y anlisis de los resultados.6
En el presente estudio se realiz una revisin sistemtica de la literatura, la que

permita justificar la seleccin y determinacin de los ejercicios teraputicos de
rehabilitacin que respondan ms adecuadamente a las patologas del manguito rotador, en
funcin del paradigma actual (Evidence-based Rehabilitation), permitiendo disponer de la
ms adecuada informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica
clnica.
A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: Cules

son los ejercicios de rehabilitacin que responden a las patologas del manguito rotador? Y
Cul es el nivel de evidencia que ofrece la literatura en relacin a la intervencin basada
en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador?
16
1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION
Cules son los ejercicios de rehabilitacin que responden a las patologas del
manguito rotador?
Cul es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relacin a la intervencin

basada en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador?
1.3.- OBJETIVOS
1.3.1.- OBJETIVO GENERAL
Determinar el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en

ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador.
1.3.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

manguito rotador.
Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

manguito rotador.
Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

manguito rotador.
Conocer el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en

ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador.
17
Captulo 2.
Materiales y
Mtodos.
18
2.1.- MATERIALES Y MTODOS
Esta investigacin corresponde a una revisin sistemtica cualitativa, forma de

investigacin que proporciona un resumen de los estudios existentes sobre una pregunta
especfica, utilizando para ello, mtodos explcitos y sistemticos de identificacin,
evaluacin crtica y sntesis de la literatura cientfica.111 A continuacin se describe la
patologa, intervencin, instrumentos y mtodos utilizados.
2.2.- Causas de las patologas del Manguito Rotador.
Las patologas del manguito rotador se definieron por la tendencia actual, que es
incorporar las causas extrnsecas e intrnsecas16, por lo cual, en esta bsqueda y revisin se
estableci los siguientes criterios de diagnstico en los pacientes:
a. Impingement.
b. Envejecimiento normal.
c. Avascularidad del tendn.
d. Trauma.
e. Compresin por estreches del espacio subacromial.
19
2.3.- Componentes de rehabilitacin de la patologa del manguito rotador.
Los componentes de rehabilitacin proponen una intervencin integral dentro de la

rehabilitacin y estn en estrecha relacin con la finalidad del ejercicio teraputico. Los
componentes usados en la rehabilitacin de patologas del manguito rotador se enumeran a
continuacin.
a. Tratamiento del dolor.

b. Educacin al paciente.
c. Alineacin del complejo del hombro en reposo.
d. Rangos de movimiento de la articulacin del hombro.
e. Movimientos de la escapula.
f. Entrenamiento control neuromuscular.
g. Entrenamiento de la fuerza.
h. Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia.
i. Ejercicios aerbicos.
2.4.- Ejercicios de Rehabilitacin
Para el caso de esta revisin sistemtica los trminos ejercicios de rehabilitacin y

ejercicios teraputicos fueron utilizados como sinnimos.
A continuacin se enumeran los ejercicios teraputicos que sirvieron como gua y

base en la bsqueda, en funcin de estos se defini la intervencin teraputica. La
particularidad de esta intervencin es que fue realizada por el propio paciente una vez
prescrito, interiorizado y practicado con la ayuda del profesional competente a cargo.
a. Ejercicios de alineacin del hombro (activacin y sinergia muscular).

b. Ejercicios de entrenamiento del control neuromuscular.
c. Ejercicios de entrenamiento de la fuerza.
20
d. Ejercicios funcionales fuerza, potencia, resistencia.

e. Ejercicios de stretching.
f.
Ejercicios aerbicos.
El anlisis y resultados de los datos fueron fundamentados en funcin de estos

criterios, no se analizaron intervenciones de agentes fsicos como terapia laser, ultrasonido,
shockwave, onda corta, electroanalgesia, magneto terapia, acupuntura u otra intervencin
como terapia manual, quiropraxia u movilizaciones artrokinematicas, no obstante se
tomaron en cuenta durante la discusin, conclusin y recomendaciones si estas presentan
interaccin de algn tipo con los ejercicios teraputicos.
2.5.- Buscadores.
La fuente de datos en la cual se bas esta revisin sistemtica, correspondi a

buscadores electrnicos indexados con diferentes revistas electrnicas, las cuales competen
al mbito de la rehabilitacin fsica. Las caractersticas de los buscadores utilizados se
detallan a continuacin.
1.- Proquest:
Medical Sciences-Medical Library
Indiza alrededor de 920 ttulos de revistas mdicas en combinacin con la base de

datos MEDLINE desde 1986. Provee texto completo de 840 ttulos.
Science Journals
Indiza 490 ttulos de revista desde 1986, 380 de los cuales se presentaron en texto
completo, en materias de fsica, ingeniera, biologa, qumica etc.
21
2.- Medline
MEDLINE with Full Text es el recurso ms completo del mundo de publicaciones

del mbito de la medicina, con texto completo de ms de 1.200 publicaciones indexadas en
MEDLINE. Este extenso archivo contiene textos de las publicaciones ms consultadas en el
ndice MEDLINE, sin limitacin de divulgacin. Con una cobertura de textos completos
que se remontan a 1965, es la herramienta inigualable de investigacin en publicaciones del
rea de medicina.
3.- CINAHL
Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) with Full
Text el recurso ms completo del mundo de publicaciones del mbito de la enfermera y los
servicios paramdicos, con texto completo de ms de 580 publicaciones indexadas en
CINAHL. Este archivo contiene textos de las revistas ms consultadas en el ndice
CINAHL sin lmite de divulgacin. CINAHL with Full Text con una cobertura de textos
que se remontan a 1981, es la herramienta inigualable de investigacin para todas las reas
de enfermera y servicios paramdicos.
4.- SPORTDiscus
SPORTDiscus with Full Text es el recurso ms completo del mundo de

publicaciones del mbito del deporte y las publicaciones de medicina deportiva, con texto
completo de 415 publicaciones indexadas en SPORTDiscus. Este archivo contiene textos
de las revistas ms consultadas en el ndice SPORTDiscus sin limitacin de divulgacin.
Con una cobertura de textos que se remontan a 1985, es la herramienta inigualable de
investigacin para todas las reas del deporte y la medicina deportiva.
22
5.- PEDro
PEDro corresponde a un recurso electrnico de medicina basada en evidencia en el

mbito de la kinesioterapia como punto fundamental, en el se encuentran indexados
ensayos y revisiones sistemticas sometidos a una clasificacin segn su validez interna,
los trabajos estn obtenidos de:
Los doctores Rob de Bie y Riekie de Vet del "Campo de Rehabilitacin y Terapias
Relacionadas" de la Colaboracin Cochrane, proporcionan su base de datos de ensayos
randomizados en rehabilitacin, combinada con bases de datos personales del Comit de
Direccin del Centro de Fisioterapia Basada en la Evidencia.
Se lleva a cabo bsquedas optimizadas de cuatro bases de datos ( Medline, Embase,

Cinahl y PsycInfo). Ahora se realizan bsquedas prospectivas en esas bases de datos.
Se Busca cada nueva publicacin de la Base de Datos de Revisiones Sistemticas de

la Cochrane, el Registro de Ensayos Clnicos de la Cochrane y la Base de Datos de
Resmenes de Revisiones sobre Efectividad (DARE).
Una fuente adicional de ensayos son los Boletines de la Efectividad de la

Fisioterapia producidos por la Chartered Society of Physiotherapy.
"Campo de Rehabilitacin y Terapias Afines" de la Cochrane enva las reseas de

ensayos
sobre
fisioterapia
que
identifican
mediante
bsquedas
manuales
de
aproximadamente 200 revistas de salud conducidas por el Instituto Paramdico de

Nederland.
Estudiantes graduados hacen revisiones sistemticas en la Escuela de Fisioterapia,

Universidad del Sur de Australia y envan los ensayos que no estn todava en la base de
datos.
23
Finalmente, los "Amigos de PEDro" y los usuarios de PEDro notifican los ensayos
que no estn en PEDro utilizando el enlace de esta pgina.
2.6.- Palabras clave.
Las palabras claves utilizadas en esta revisin sistemtica fueron extradas y

fundamentadas de acuerdo a lo propuesto por la literatura en el mbito de la rehabilitacin
de las patologas del manguito rotador, componentes e intervenciones, en funcin de
ejercicios teraputicos, se utilizaron las siguientes combinaciones usando como conector
AND.
1. Rotator
2. Cuff
3. Disease
4. Selected Rehabilitation
5. Exercises
6. Strengthening
7. Training
8. Neuromuscular Control
9. Shoulder
10. Rehabilitation
11. 1 + 2 + 3
12. 4 + 5
13. 2 + 6
14. 7 + 8
15. 9 + 10
24
2.7.- Calidad metodolgica.
Conjuntamente con evaluar el nivel de evidencia y el grado de recomendacin de

los artculos incluidos en la revisin sistemtica, se evalu la calidad metodolgica, para lo
cual, se utiliz la Escala de PEDro: Scale initially developed to rate the quality of RCTs on
the Physiotherapy Evidence Database.
La escala contempla once puntos, todos los criterios de la escala de PEDro, menos
dos, estn basados en la Lista Delphi, desarrollada por Verhagen et al109, el punto uno que
corresponde a la validez externa no se contempl a la hora de establecer el puntaje final.
2.8.- Criterios
1. Validez externa. (No se incluy, solo para conservar el listado original de la lista
Delphi).
2. La seleccin de los grupos y temas fue aleatoria.
3. La asignacin fue oculta. (Para la persona que determina los temas).
4. Los sujetos poseen caractersticas similares.
5. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
6. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
7. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
8. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
9. El anlisis de los resultados fue con las mismas caractersticas para el grupo tratamiento
como para el control.
10. Se realizaron comparaciones estadsticas entre los grupos.
11. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadsticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamao del tratamiento.
25
2.9.- Tablas de nivel de evidencia.
El nivel de evidencia y el grado de recomendacin de los artculos incluidos en la

revisin sistemtica se llev a cabo por medio de la propuesta de Centre for EvidenceBased Medicine, Oxford (OCEBM), sta propuesta se caracteriza por valorar la evidencia
segn el rea temtica o escenario clnico y el tipo de estudio que involucra al problema
clnico en cuestin. Lo anterior, es una innovacin y complementaria a lo expuesto por las
otras iniciativas. La ventaja de la OCEBM es que grada la evidencia de acuerdo al mejor
diseo para cada escenario clnico, otorgndole intencionalidad y agregando las revisiones
sistemticas en los distintos mbitos. Esta clasificacin tiene la ventaja que nos asegur el
conocimiento ms atingente a cada escenario, por su alto grado de especializacin. Adems
tena la prerrogativa de aclarar cmo afectaba la falta de rigurosidad metodolgica al diseo
de los estudios, disminuyendo su valoracin no slo en la gradacin de la evidencia, sino
que tambin en la fuerza de las recomendaciones. (Tablas 1, 2 y 3.)
26
Tabla 1. Niveles de Evidencia (CEBM)

Nivel de
Tipo de Estudio
Evidencia
1a
Revisin sistemtica con homogeneidad de ensayos clnicos controlados con

asignacin aleatoria
1b
Ensayo clnico aleatorizado individual con intervalo de confianza estrecho
1c
Eficiencia demostrada por la prctica clnica. Considera cuando algunos pacientes

mueren antes de ser evaluados
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad
2b
Estudio de cohortes individual con seguimiento inferior a 80% (incluye ensayos

clnicos de baja calidad)
2c
Estudios ecolgicos o de resultados en salud
3a
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con homogeneidad
3b
Estudios de casos y controles individuales
Serie de casos, estudios de cohortes, y de casos y controles de baja calidad
Opinin de expertos sin evaluacin critica explicita, ni basada en fisiologa, ni en

trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales
Extrada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence110
Tabla 2. Grados de recomendacin (CEBM)

Grado de recomendacin
Nivel de evidencia
Estudios de nivel 1
Estudios de nivel 2-3, o extrapolacin de

estudios de nivel 1
Estudios de nivel 4, o extrapolacin de estudios

de nivel 2-3
Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes

de cualquier nivel
27
Tabla 3. Significado de los grados de recomendacin

Grado de recomendacin
Significado
Extremadamente recomendable
Recomendacin favorable
Recomendacin favorable, pero no concluyente
No se recomienda ni se desaprueba
2.10.- Criterios inclusin.
Los filtros utilizados para seleccionar los estudios se detallan a continuacin como
criterios de inclusin y exclusin, estos son cuatro y siete respectivamente, los cuales van
de general a particular y son el filtro final de la estrategia de bsqueda.
1.- Presentar las siguientes palabras claves o las combinaciones respectivas de estas en el
titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios publicados en ingls. En el caso de no estarlo, que presenten un resumen en
esta lengua.
3.- Estudios publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
4.- Presentar y explicitar el tratamiento de rehabilitacin de ejercicios programados y
analticos de hombro en pacientes con diagnstico de patologa del manguito rotador.
2.11.- Criterios exclusin.
1.- Que no presenten las siguientes palabras claves o combinaciones respectivas de estas en
el titulo o resumen: Rotator cuff disease, Selected Rehabilitation Exercises, Cuff
strengthening, Training of neuromuscular control, Shoulder rehabilitation.
2.- Estudios que no fueron publicados en ingls o no presenten un resumen en esta lengua.
3.- Estudios que no fueron publicados entre enero de 1990 y diciembre de 2008.
28
4.- Estudios que se alejan del tema central.

5.- No tener acceso a resumen (abstract) ni a texto completo (full text).
6.- Presentar solo formato resumen (abstract).
7.- No presentar ni explicitar tratamiento de rehabilitacin de ejercicios programados y
analticos de hombro en pacientes con diagnstico de patologa del manguito rotador.
2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos.
2.12.1.- Conocer
En esta investigacin este objetivo se entendi como identificar y nombrar el

ejercicio utilizado en el artculo o publicacin correspondiente.
2.12.2.- Describir
En esta investigacin este objetivo se entendi como especificar o explicitar la

ejecucin y posicin del paciente en el ejercicio utilizado en el artculo o publicacin
correspondiente.
2.12.3.- Analizar
En esta investigacin este objetivo se entendi como explicitar el diagnstico de los

pacientes, las caractersticas en trminos de genero (damas o varones), la actividad que
realizaban (trabajadores, deportistas o postoperados), edades y la dosificacin del ejercicio
utilizado en el artculo o publicacin correspondiente.
29
Rotator cuff disease

Selected rehabilitation exercises
Cuff strengthening
Training of neuromuscular control
Shoulder rehabilitation
Proquest:
Medline:
Cinahl:
SportDiscus:
PEDro:
216
288
255
723
206
Potencialmente relevantes:
Proquest:
10
Medline:
28
Cinahl:
15
SportDiscus: 50
PEDro:
19
Razn: Estudios RS, RCTs, CTs, EC, CC, OT.
Incluidos para revisin con

mas detalle (potencialmente
apropiados). n=30
Incluidos en la
revisin
sistemtica
n=8
Excluidos: n=1566
Razn:
Se alejan del tema central.
Otras patologas del hombro.
Excluidos: n=92
Razn:
No realizan terapia fsica
en su intervencin.
Duplicados.
Excluidos: n=22
Razn: No especifican ni
describen ejercicios
utilizados.
Revisiones sistemticas.
2.13.- Algoritmo de bsqueda: Combinacin de palabras claves utilizadas, estudios totales por cada
buscador, aplicacin de filtros (criterios de exclusin), nmero total de estudios incluidos en la
Revisin Sistemtica. RS, Revisin Sistemtica Metaanalisis; RCTs, Ensayo Clnico Controlado
Aleatorio; CTs, Ensayo Clnico Controlado no Aleatorio; EC, Estudios Cohorte; CC, Casos y
Controles; OT, Otros.
30
Captulo 3.
Resultados.
31
3.1.- RESULTADOS
Los 8 estudios incluidos en esta revisin sistemtica fueron ensayos clnicos
(clinical trials) 3 de ellos randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de
investigacin el cual de igual manera fue incluido por poseer los criterios de inclusin
correspondientes, el resto de los estudios fueron no randomizados, los cuales investigaron
la eficacia del ejercicio teraputico para el tratamiento de patologas del manguito rotador
especficamente para el impingement.
El promedio de puntuacin de la calidad metodolgica segn la escala de PEDro de

los 8 artculos fue 3,8 puntos en un ranking de 10 puntos, el rango va desde 2 7 ptos.
El diagnstico de los sujetos son descritos en la Tabla 4. Generalmente, el

diagnstico de impingement fue descrito por la presencia de dolor de hombro, signos
positivos de impingement, como dolor que aparece al aplicar resistencia al movimiento o
debilidad en la abduccin, Neer test, Hawkins-Kennedy test, arco de dolor y dolor a la
resistencia o debilidad en la rotacin interna y externa de hombro.
Una variedad de mediciones fueron utilizadas para determinar los efectos del
ejercicio teraputico en los estudios, como la disminucin del dolor, la mejora funcional, la
calidad de vida, la fuerza y rango articular entre otras, las ms destacadas y recurridas son
la evaluacin del dolor y la funcin, el detalle de los instrumentos de evaluacin aparece en
la tabla 5.
Se realiz el anlisis y descripcin de los ejercicios teraputicos utilizados en los

artculos, la informacin compilada fue la explicitada en ellos, algunos no reportaban
algunos datos, no se realiz deduccin de esta informacin para no caer en sesgo de
anlisis, los detalles aparecen en la tabla 8.
32
Tabla 4. Resumen de estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Estudio
(autor,
aoreferencia)
Tipo de estudio
Bennell et al; Protocolo para un

Ensayo clnico,
200792
randomizado
Descripcin
Pacientes
200 participantes
con patologa
crnica del
manguito rotador
Mayores de 18
aos
Con dolor de
hombro durante
ms de 3 meses
La gravedad del
dolor en el
movimiento
evaluado por lo
menos 4 / 10 en la
escala de 11 puntos
calificacin
numrica
Dolor en la
abduccin activa o
la rotacin externa
Quick test positivo
en impingement de
hombro
Mediciones
12 semanas de
seguimiento
Evaluados antes
del tratamiento
(basal),
inmediatamente
despus del
tratamiento (final)
y en 22 semanas
(seguimiento)
posterior
asignacin al azar
Intervencin
Los participantes
asignados al azar
Grupo 1: Fisioterapia
Grupo 2: Placebo
ultrasonido inactivo
Ambos grupos recibieron
10 sesiones de tratamiento
estndar individuales de
ms de 10 semanas
Para el seguimiento de 12
semanas el grupo de
fisioterapia continuo el
programa de ejercicio en su
hogar y el grupo placebo
no recibi ningn
tratamiento
El programa de
fisioterapia incluyen la
movilizacin de la
articulacin del hombro y
la columna vertebral,
masaje de tejido blando,
taping postural y ejercicios
en el hogar para el control
de la escpula, la postura y
el fortalecimiento del
Resultados
No Reporta (NR)
33
manguito rotador. El grupo

placebo se
recibi ultrasonido inactivo
y la aplicacin de un gel
suave inerte sobre la regin
del hombro
Continuacin
Tabla 4.
Klintberg et
al; 200893
Ensayo clnico,
estudio piloto,
randomizado
n=34 hombros
n=13 mujeres y 20
hombres (un
hombre operado
bilateralmente) con
una media de edad
de 46 (3156; SD
7) aos
Con impingement
primario segn la
clasificacin de
Neer etapa II
Sometidos a una
descompresin
artroscopica
subacromial
Una evaluacin
clnica fue
realizada
preoperatoriamente,
6 semanas, 3, 6, 12
y 24 meses despus
de la ciruga
El grupo tradicional (n =
20) inici con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento en el da de
la ciruga, ejercicios
dinmicos para el manguito
rotador despus de seis
semanas y ejercicios de
fortalecimiento despus de
ocho semanas
El grupo progresivo (n =
14) empez con ejercicios
activo-asistidos de rango
de movimiento y ejercicios
dinmicos del manguito de
los rotadores
en el da de la ciruga.
Ejercicios de
fortalecimiento se iniciaron
despus de seis semanas
Ambos grupos mostraron

mejoras significativas en el
dolor durante la actividad y
en reposo, en el rango de
movimiento de extensin y
abduccin, en la fuerza de
la rotacin externa y en la
funcin.
No se observaron
diferencias clnicas en los
cambios entre los grupos
La mayora de los
pacientes estaban libres de
dolor a los seis meses
Despus de dos aos, la
mayora de los pacientes
alcanzaron 160 en la
flexin, 175 en la
abduccin y 80 en la
rotacin externa, el grupo
tradicional alcanzo 67
puntos y el grupo
progresivo 87 puntos en el
Constant Score
34
Cheng et al;
200794
Ensayo clnico,
randomizado
n=103
trabajadores
Tendinitis del
manguito rotador
Una evaluacin
inicial y otra al
final del programa
de cuatro semanas
de entrenamiento
Grupo 1 Clinic based

Work Hardening (CWH)
Grupo 2 Workplacebased Work Hardening
(WWH)
El grupo CWH recibi
entrenamiento general
tradicional
El grupo WWH recibi
rehabilitacin basada en los
principios de rehabilitacin
de la patologa del
manguito de los rotadores,
la biomecnica y las
actividades especficas de
trabajo
Despus de cuatro
semanas, un mayor
porcentaje de retorno
laboral se obtuvo en el
grupo WWH en
comparacin con el grupo
de CWH (71,4% vs 37%, p
<0,01)
Una diferencia
estadsticamente
significativa (p <0,05) se
observ tambin en la
reduccin de auto-reporte
de problemas en el hombro
y la capacidad de trabajo
funcional en el grupo de
WWH frente al grupo
CWH
Brady et al;
200895
Ensayo clnico,
no randomizado
n=18 sujetos
sometidos a
reparacin del
manguito rotador
Grupo 1 Edad
Media SD [rango]
56,3 9,06 [41-67]
Grupo 2 53,5
16,02 [26-69].
Inicio (preoperatorio) y en
todos los hitos ms
importantes de
post-operatorio, de
tres semanas (fase
de la asistencia
activa),
de seis semanas
(fase activa) y
12 semanas (fase de
resistencia)
Doce sujetos (grupo 1)

participaron en un
programa basado en la
combinacin de terapia
acutica y terrestre,
mientras que seis sujetos
(grupo 2) recibieron una
terapia en tierra con un
protocolo estndar
Hubo una mejora

significativa, tanto en el
rango de movimiento y en
el Western Ontario Rotator
Cuff en todos los sujetos
con el tratamiento (p
<0,001).
Adems, la participacin
en la terapia acutica
mejoro significativamente
el rango de movimiento
pasivo de flexin medido
a las tres semanas
(promedio de 46, IC 95%
17-75, p = 0,005) y a las
35
seis semanas (30, IC del

95% 8-51, p = 0,01).
No hubo diferencias
significativas en la tasa de
asistencia (80% en ambos
grupos) o las percepciones
de los pacientes de los
programas (100%
confidencia y seguridad en
ambos grupos)
Continuacin
Tabla 4.
n=77 pacientes
Muestra por
cuasiexperimental conveniencia de los
pacientes que
fueron remitidos a
un centro deportivo
y ortopdicos
clnica de
fisioterapia en el
transcurso de un
perodo de 6 meses
Esta poblacin fue
diagnosticado con
una variedad de
patologas de
hombro
Las edades de los
pacientes
comprendidas entre
18 a 63 aos (media
= 28,7, SD
12,89).
Sesenta y dos
Manske et al; Ensayo clnico,

no randomizado
200396
Mediciones
concntricas de los
rotadores internos y
externos con el
brazo en 90 de
abduccin y el codo
90 de flexin,
velocidades
isokineticas
evaluadas: 60,
180 y 300 /s.
Entre la evaluacin
isocintica, se realiz
programa de rehabilitacin
durante las fases agudas de
inmediato despus de la
lesin o la ciruga
El nfasis principal de
durante el tratamiento fue
disminuir el dolor y la
inflamacin, luego la
restauracin normal de la
mecnica articular y
amplitud de movimiento
glenohumeral
Despus de la
fase aguda se aplic una
combinacin de ejercicios
utilizados para aumentar
educacin motora del
musculo, la fuerza,
potencia y resistencia
t pareada (p < 0.05)

compararon las diferencias
Mejora significativa del
hombro en todas las
velocidades para los
rotadores internos y
externos
En la extremidad no
afectada hubieron mejoras
estadsticamente
significativas en todas las
velocidades de los
rotadores externos an que
slo a 300 /s para los
rotadores internos
36
Continuacin
Tabla 4.
Nawoczenski Ensayo Clinico,

et al; 200697 no randomizado
pacientes brazo
derecho dominante
(93%), y 5 brazo
izquierdo
dominante (7%).
Las lesiones se
haban producido en
el brazo dominante
en 47 (70%)
pacientes
n=41pacientes
(con lesin medular
y espina bfida)
grupo 1 (n = 21)
con sntomas de
impingement, edad
y DS 47.1 (11.7)
masculino n=15
femenino n=6 y sin
grupo 2 (n = 20)
edad y DS 38.1
(7.6) masculino
n=13 femenino n=7
n=9 pacientes
(cinco mujeres y
Estudio piloto
cuatro varones),
cuasiexperimental edad media 54
rango 35-72 aos,
con una larga data
de dolor de hombro
(media 41 meses),
con diagnstico de
sndrome de
Jonsson et al; Ensayo clnico,

no randomizado
200698
Evaluacin inicial y
a las 8 semanas
Determinar los efectos de

un control 8 semanas de
duracin, intervencin en
base a ejercicios centrados
en la escpula, dolor y la
discapacidad funcional en
personas con lesin de la
mdula espinal y sntomas
de impingement de hombro
Los sujetos del grupo de

intervencin mostraron
mejoras significativas en
todas las medidas como
resultado de la
intervencin mientras que
los sujetos del grupo
control asintomtico se
mantuvo estable
Antes y despus de
12 semanas y 52
semanas de
entrenamiento
Estudiaron los efectos de

un programa diseado para
el dolor consistente en
entrenamiento excntrico
de los msculos
supraespinoso y deltoides
(3 x 15 rep., 2 veces al da,
7 das a la semana, durante
12 semanas)
Despus de 12 semanas
de tratamiento, cinco
pacientes se mostraron
satisfechos con el
tratamiento, su EVA media
ha disminuido (62-18, P
<0,05), y su puntuacin
media en Constant score ha
aumentado (65 - 80, P
<0,05)
37
Continuacin
Tabla 4.
A las 52 semanas de
seguimiento, los mismos
cinco pacientes estaban
satisfechos todava (se
haban retirado de la lista
de espera para ciruga), y
su EVA media y la
puntuacin de Constant
score fue de 31 y 81,
respectivamente
Entre los pacientes
satisfechos, dos tenan una
ruptura parcial del tendn
del supraespinoso, y tres
tenan un acromion con
forma de Tipo 3
impingement del
hombro y en la lista
de espera para el
tratamiento
quirrgico (media
de 13 meses).
McClurey et Ensayo clinico, no n=59 pacientes con

randomizado,
sndrome de
al; 200499
Los sujetos fueron

evaluados antes y
cuasiexperimental impingement y 39
despus de un
pacientes
programa de 6
completaron con
semanas de
xito el programa de rehabilitacin y
6 semanas de
luego de 6 meses
rehabilitacin y
seguimiento
Las intervenciones
incluyeron ejercicios
diseados para: fortalecer el
manguito rotador y
estabilizadores de la
escpula, aumentar la
flexibilidad de la cpsula
posterior glenohumeral, el
msculo pectoral menor, y
la columna torcica
superior, y mejorar la
comprensin del paciente de
los factores ambientales y
laborales, cargas ejecutadas
sobre el nivel del hombro
asociadas con el uso
excesivo
Aumento de la amplitud
de movimiento pasivo para
la rotacin externa e
interna, pero no para la
elevacin.
Incremento de la fuerza
en abduccin, rotacin
interna y externa
No hubo diferencias en la
cinemtica de la escpula.
Mejoras en el dolor, la
satisfaccin y la funcin del
hombro, las cuales se
mantiene a los 6 meses de
seguimiento
38
Tabla 5. Resumen instrumentos de evaluacin utilizados en los estudios incluidos en la

revisin sistemtica.
Estudio
Bennell et al; 200792
Klintberg et al; 200893
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Manske et al; 200396

Nawoczenski et al;
200697
Jonsson et al; 200698
McClurey et al; 200499
Instrumento de Evaluacin
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
Assessment of Quality of Life index (AQol)
Numeric rating scales for shoulder pain and stiffness
Dynamometer
Visual analogue scale (VAS)
Patient satisfaction Likert scale
Goniometer
Isokinetic dynamometer
Constant score
Hand in neck
Pour out of a pot
Functional Index of the Shoulder.
Demographic data and perception of work characteristics
questionnaire
Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)
Functional capacity evaluation (FCE)
Return to work outcome
Western Ontario Rotator Cuff (WORC)
Index health-related quality of life (HRQOL)
Inclinometer
Visual Analogue Scale (VAS)
Concentric isokinetic test
Wheelchair User's Shoulder Pain Index Items (WUSPI)
Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)
Constant score
Visual analogue scale (VAS)
Three-dimensional scapular kinematics: Polhemus 3Space
Fastrak
University of Pennsylvania Shoulder Scale
Medical Outcomes Study 36-item short form (SF-36)
39
Tabla 6. Resumen estudios y calidad metodolgica (criterios).
Estudio
(*)Bennell et al; 200792
Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Nawoczenski et al; 200697
CRITERIOS Escala PEDro

1; 2; 4; 6; 8; 9; 10
1; 2; 6; 9; 10
1; 3; 7; 9; 10
3; 7; 9; 10
7; 9; 10
8; 9; 10
7; 10
3; 10
1. La seleccin de los grupos y temas fue aleatoria.

2. La asignacin fue oculta. (Para la persona que determina los temas)
3. Los sujetos poseen caractersticas similares.
4. Ciego de todos los sujetos de los grupos.
5. Ciego de los terapistas que aplican el tratamiento.
6. Ciego de los asesores quienes miden y analizan resultados.
7. Las medidas y conclusiones fueron sacadas al menos con el 85% de los sujetos de
estudio.
8. El anlisis de los resultados fue con las mismas caractersticas para el grupo tratamiento
como para el control.
9. Se realizaron comparaciones estadsticas entre los grupos.
10. Se aplica medidas de variabilidad, se analiza estadsticamente resultados y
comparaciones del efecto y tamao del tratamiento.
(*) Este estudio correspondi a un protocolo de investigacin, de igual manera se evalu su
calidad metodolgica.
40
Tabla 7. Resumen estudios: calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de

recomendacin.
Estudio
(*)Bennell et al; 200792

Cheng et al; 200794
Brady et al; 200895
Nawoczenski et al; 200697
Calidad
metodolgica
(PEDro Scale)
Nivel de
evidencia
(OCEBM)
Grado
Recomendacin
(OCEBM)
7/10
5/10
5/10
4/10
3/10
3/10
2/10
2/10
1b
1b
1b
2b
2b
2b
2b
2b
A
A
A
B
B
B
B
B
(OCEBM) Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford.107

(*) Este estudio correspondi a un protocolo de investigacin, de igual manera se evalu su
calidad metodolgica, nivel de evidencia y grado de recomendacin.
41
Tabla 8. Resumen ejercicios utilizados en los estudios incluidos en la revisin sistemtica.
Estudio
(autor,
aoreferencia)
Bennell et al;
200792
Ejercicio
Descripcin del ejercicio
Anlisis del ejercicio
Scapular setting
En posicin sedente mantener en contraccin Mantener 5 seg. 5 rep.

isomtrica la posicin de la escapula de 1 semana
retraccin y depresin
Auto-resistida rotacin
externa isomtrica
De pie de lado a la pared. Brazo apretando una Mantener 5 seg. 5 rep.

toalla contra el cuerpo, el codo doblado empujar 1 y 2 semanas
con el antebrazo en la pared
Rotacin externa activa
Sentado con hombro en 45 de abduccin con 10 rep. 2 series

el codo y el antebrazo apoyado en la mesa en 1 y 2 semanas
rotacin interna. Llevar el hombro a rotacin
externa
Shoulder shrugs
De pie con los brazos ligeramente abducidos, 10 rep. 2 series

activamente elevar la escpula luego bajar pesos en las manos
lentamente
1 y 2 semanas
Stretching del pectoral

menor
En decbito supino con los brazos en 45 de 5 rep. con 10 seg. de mantencin

abduccin y los codos en flexin de 90, 2 series
hombros giran en rotacin externa para estirar 2 a 6 semanas
los msculos
42
Continuacin
Tabla 8.
Wall push up
De pie enfrente de la pared, apoyando las 5 rep. 2 series

manos en la pared a la altura de los hombros 2 a 10 semanas
soportando el peso, hombros 45 de abduccin,
se realiza un empuje del cuerpo separndose de
la pared
Chin tuck
De pie con la cabeza y la espalda contra una 5 rep. 10 seg de mantencin

pared. Llevar la barbilla hacia el cuello
2 semana
Rotacin externa resistida
Decbito lateral con hombro afectado arriba, 10 rep. 2 series

codo en flexin de 90 y con un peso en la Utilizando un peso en la mano
mano. Se mantiene el brazo junto al cuerpo, el 2 semana
peso se levanta y se ejecuta una rotacin
externa.)
Extensin torcica sobre

una toalla
En decbito supino sobre una superficie firme 1-3 min. de mantencin

con los brazos al lado y acostado sobre toallas 3 a 6 semanas
enrolladas colocadas horizontalmente en el piso
a nivel de la curva torcica mxima
Scapular setting Resistido

Extensin de codo con el
hombro neutro
De pie, con los brazos a los costados y los 10 rep. 2 series

codos flexionados sosteniendo una Theraband Utilizando Theraband
atada frente a la altura del hombro. Realiza 3 a 6 semanas
extensin de codo regresando en flexin
lentamente, manteniendo la escpula en una
posicin fija
De pie, el codo en flexin de 90 y el 10 rep. 2 series

antebrazo a lo largo de estmago y sosteniendo Utilizando Theraband
una Theraband a la altura de la cintura. 3-4 semanas
Mantener el codo en su lugar, tirando contra la
Theraband para realizar rotacin externa
43
Continuacin
Tabla 8.
Rotacin interna resistida
De pie, el codo en flexin de 90 y hombro en 10 reps 2 series

rotacin externa y sosteniendo una Theraband a Utilizando Theraband
la altura de la cintura. Manteniendo el codo en 3-4 semanas
su posicin, tirando contra la Theraband para
realizar rotacin interna
Remo horizontal resistido
De pie, ambos brazos extendidos sosteniendo 10 rep. 2 series

una Theraband atada en frente a la altura de la Utilizando Theraband
cintura. Los dos brazos tiran hacia atrs del 3-10 semanas
tronco con los codos flexionados

con apoyo en 90 de
abduccin
Sentado con el hombro apoyado en 90 de 10 rep. 2 series

abduccin sobre la mesa y el antebrazo descansa Utilizando peso en la mano
sobre la mesa con un peso en la mano. Peso se 5 y 6 semana
levanta realizando rotacin externa manteniendo
el codo en la mesa

con apoyo en 90 de
abduccin
Sentado con el hombro apoyado en 90 10 rep. 2 series

Abduccin sobre la mesa y el antebrazo Utilizando Theraband
descansa sobre la mesa sosteniendo una 5 y 6 semanas
Theraband atada detrs. La mano toca la mesa al
ejecutar rotacin interna
Corner stretch
De pie con una mano en cada esquina de pared 5 rep. 10 seg. de mantencin
a la altura de los hombros y los codos 5 a 10 semanas
flexionados. Inclinndose hacia la esquina para
realizar stretching anterior del hombro y la
columna torcica
Scapular setting
Resistido flexin de codo
De pie con las manos a la altura del pecho, los 10 rep. 2 series
codos flexionados y sosteniendo una Theraband 7 a 10 semanas
en tensin que luego se estiran y tratara de
enderezar los codos
44
Continuacin
Tabla 8.

sin apoyo en abduccin
Rotacin externa realizado de pie con el 10 rep. 2 series

hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular, 7 a 10 semanas
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada en el frente

sin apoyo en abduccin
Rotacin interna realizado de pie, con el 10 rep. 2 series

hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular, 7 a 10 semanas
el codo flexionado sosteniendo una Theraband
atada atrs
Ejercicios
utilizados
en
patologa crnica del manguito
rotador, asociado a movilizacin
espinal, masaje del tejido blando y
postural taping.
Genero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: mayores de 18 aos
Subir y bajar los hombros, retraccin y 1 serie de cada ejercicio x 20
protraccin de hombro
rep.
Utilizado
en
grupos
tradicional y progresivo, desde el
da de la ciruga, tres veces al da.
Klintberg et al; Ejercicios ligeros de

calentamiento
200893
Activacin especifica del

manguito rotador
Rotacin interna y externa, elevacin en el 2 series x 30 rep.,

plano de la escapula 0-45, rotacin externa
RE 3series x 15 rep.
Utilizado en el grupo progresivo
desde el da de la ciruga y en el
grupo tradicional desde la segunda
semana post-operatoria, tres veces
al da.
Ejercicios de pndulo
Flexin/extensin, abduccin/aduccin
1 serie x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, desde el da de la
45
ciruga, tres veces al da.

Continuacin
Tabla 8.
Activo-asistido rango de
movimiento
Flexin en posicin supina o de pie, elevacin 4 series x 5-10 seg.

en el plano de la escapula, rotacin externa, Utilizado en grupos tradicional y
rotacin interna
progresivo, desde el da de la
ciruga, tres veces al da.
Activacin de
estabilizadores escapulares
Retraccin escapular
Stretching
Trapecio superior, pectoral mayor, rotadores No reporta dosificacin

internos
Utilizado en grupo tradicional y
progresivo desde la segunda
al da.
Ejercicios de
fortalecimiento con la
resistencia de elsticos de
goma
Retraccin escapular con brazos extendidos,

rotacin interna y externa con codos en 90 de
flexin, elevacin en el plano de la escapula 0
45
3 series x 20 rep.
Utilizado
solo
en
grupo
progresivo desde la sexta semana
post-operatoria, tres veces al da,
prolongando la fase excntrica.
Rango de movimiento
activo
Flexin activa de pie, elevacin activa en el

plano de la escpula con los codos flexionados o
cuando este libre de dolor con los codos
estirados
2 series x 5 rep. Utilizado en

grupo tradicional y progresivo
desde la segunda semana postoperatoria, tres veces al da.
2 series x 10 rep.
Utilizado en grupos tradicional y
progresivo, a partir de la segunda
al da.
Ejercicios utilizados en la
rehabilitacin
de
una
descompresin
artroscopica
subacromial, con impingement
46
Continuacin
Tabla 8.
Cheng et al;
200794
Ejercicios de movilidad
de la articulacin y de los
tejidos blandos
primario segn la clasificacin de

Neer etapa II.
Actividad: NR
Edad: media 46 (rango 3156; SD
7) aos
Mtodos de estiramiento esttico para la Los ejercicios de estiramiento
estructura de hombro posterior, anterior e para el hombro se utilizan como
inferior se llevan a cabo lentamente y mantener ejercicios de calentamiento para
durante al menos 15 segundos cada vez.
disminuir la resistencia de los
tejidos blandos. Un conjunto de
10 ejercicios No Reportados.
Ejercicios de control
escapular
Realizados en cadena cerrada la mano del 3 series x 10 rep.

hombro lesionado se coloca contra la pared.
Realiza elevacin, depresin, abduccin y
aduccin escapular. Las progresiones de cadena
cerrada incluyen push-ups y knee push-up
apoyados en la pared
Trabajo de la fuerza
muscular y la resistencia
Los ejercicios incluyen ejercicios isomtricos

en el que los trabajadores utilizaban una toalla
enrollada en la pared en diferentes direcciones
(abduccin, aduccin, flexin, extensin,
rotacin externa y rotacin interna del hombro.
Adems, se realizaron ejercicios de hombro
dinmicos con resistencia progresiva (ejercicios
empty y open can) se realizaron con de una
botella de agua destilada durante 15 min.
Capacidad funcional y la
coordinacin en el trabajo,
recuperacin funcional y
trabajo de adaptaciones
Actividades sobre la cabeza, manipulacin Se controlo la intensidad con la

manual de carga, postura esttica, trabajo escala de Borg, se controlo la
repetitivo
frecuencia cardiaca.
Realizados bajo supervisin (job
Los ejercicios de fortalecimiento

para el hombro, y especficamente
para los msculos del manguito
rotador
se
iniciaron
inmediatamente despus de los
ejercicios de control de la
escpula.
3 series x 10 rep.
47
especficas.
coach), se detena la tarea si

aparecan signos como:
Dificultad para respirar (dificultad
para respirar, no la respiracin
profunda normalmente asociados
con el ejercicio), prdida de la
coordinacin, mareos, y opresin
en el pecho.
Continuacin
Tabla 8.
Brady et al;
200895
Ejercicios
utilizados
en
sintomatologa de tendinitis del
manguito rotador, realizados en el
local de trabajo tres veces por
semana
Actividad: trabajadores
Edad: grupo 1 media 32,1 grupo 2
32,6 aos
1 a 3 semanas
Fase 1
Forward flexin y
rotacin externa (pasivos).
Pndulos
Estabilizadores de escapula
No Reporta (NR)
Forward flexin y
rotacin externa
Estabilizadores de escapula
Pndulos
Asistidos por la flotabilidad
Da 10
Terapia acutica
Ejercicios activos
asistidos con poleas
NR
4 semana
Fase 2
Tcnica de nado
Foward flexin y rotacin
externa resistida
Realizar tcnica de nado de pecho en el lugar

Manos detrs de la espalda
Uso de tabla, Uso paletas
6 a 8 semanas
Terapia acutica
48
Continuacin
Tabla 8.
Manske et al;
200396
Rotacin interna, externa

y retraccin escapular
resistida
Push-ups
De forma isomtrica usando Theraband
Baln propioceptivo y
Resistencia
Push-ups en el muro
NR
Core scapulothoracic
exercises: scaption,
rowing, push-ups with
plus, press-ups.
10 semana
Fase 3: Resistida
Con ayuda del muro

10 semana
Terapia acutica
Ejercicios
utilizados
en
rehabilitacin post-operatoria de
rotura del manguito rotador.
Todos los ejercicios fueron
realizados por un mnimo de 10
repeticiones, cinco veces al da
Ejercicios acuticos se realizan
tres series de cinco a diez
repeticiones
Gnero: damas y varones
Actividad: NR
Edad: Grupo 1, Media SD
[rango] 56,3 9,06 [41-67]
Grupo 2, 53,5 16,02 [26-69]
aos
La
articulacin
escapulotorcica
debe La posicin de los msculos de
mantener la estabilidad durante el movimiento la escapula proporcionan una
funcional de la articulacin glenohumeral.
plataforma estable por debajo de
Garantizar la estabilidad proximal para la la cabeza del hmero
movilidad distal
Movimiento
distal
de
la
extremidad superior posiciona del
brazo durante las actividades de la
vida diaria y las actividades sobre
la cabeza es fundamental para la
funcin del hombro
49
Continuacin
Tabla 8.
Articulacin
glenohumeral: scaption o
flexin con rotacin
interna, abduccin
horizontal con rotacin
externa y press-ups.
La fosa glenoidea permite una amplia gama de

movimiento en el hombro. A fin de mantener la
estabilidad dinmica el deltoides debe activarse
equilibrada y sincrnicamente con el manguito
de los rotadores para permitir el movimiento
eficaz de la extremidad superior
Proporcionar una fuerza efectiva

conjunta entre el deltoides y los
msculos del manguito rotador lo
que comprime la cabeza del
hmero en la cavidad glenoidea
Fortalecimiento total del

brazo: ejercicios
progresivos resistidos,
trabajo isokinetico
Proporcionar ejercicios de rehabilitacin para Lesiones por uso excesivo de la

posicionar la extremidad superior en toda la extremidad superior puede causar
cadena cintica
debilidad en el grupo muscular
muy lejos de la regin de la
patologa
Ejercicios kinestesia:
facilitacin neuromuscular
propioceptiva,
estabilizaciones rtmicas,
D2 isokinetics o table
slides, bodyblade
Sensacin de discriminacin de la posicin de Con lesiones en el hombro, tales

la articulacin, en relacin al peso incluyendo como
la
inestabilidad
direccin, amplitud y velocidad
glenohumeral,
dficits
propioceptivos son comunes.
Ejercicios pliometricos:
plyotech system exercises,
push ups en una pared,
tabla o baln medicinal,
ejercicios de impulso
inercial
Pliometra son un movimiento muscular que

comienza con una fase excntrica para estirar la
serie de componentes elsticos, seguida de una
fase de amortiguacin. Despus de la fase de
amortiguacin se produce una liberacin de
energa potencial producida por un reflejo de
estiramiento miottico, resultando en una rpida
y enrgica contraccin muscular concntrica
Muchos deportes requieren

contracciones musculares potentes
en respuesta a la carga dinmica
rpida de la extremidad superior.
Ejercicio utilizados en variedad

de patologas del hombro entre
ellas impingement I y II , roturas
parciales del manguito rotador,
50
Continuacin
Tabla 8.
Nawoczenski
et al; 200697
Stretching: Trapecio
superior
acromioplastias, No Reportan
descripcin especifica de los
ejercicios
utilizados ni su
ejecucin o dosificacin
Actividad: remitidos a un centro
deportivo y ortopdicos
Edad: 18 a 63 aos (media = 28,7,
SD 12,89) aos
Mientras se mantiene una buena posicin Los ejercicios de stretching se
sedente, se usa un brazo para estabilizar el realizaron todos los das.
tronco y el otro brazo suavemente inclina la No Reportan dosificacin.
cabeza hacia un lado evitar la rotacin de la
cabeza durante el estiramiento
Stretching: Pectoral
Colocar el antebrazo en el umbral de la puerta.

Manteniendo el codo por debajo de 90 de
abduccin del hombro, girar lentamente
Stretching: Porcin larga

del biceps
Con el brazo ligeramente abducido, ubicar el

antebrazo en el umbral de la puerta, girar
lentamente, importante mantener la retraccin y
depresin de la escapula durante el estiramiento.
Stretching : Capsula
posterior
En decbito supino con una almohada bajo el

hombro contrario a elongar a fin de estabilizar la
escapula. Tirar suavemente del brazo a travs
del cuerpo con el brazo opuesto sin rotar el
hombro
Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, mtodo I
Mientras se mantiene una postura cmoda con Utilizaron bandas elsticas de

los codos extendidos ligeramente abduccin y baja resistencia verdes y azules
rotacin externa de hombro, se realiza una realizando 3 series x 10 rep.
51
aduccin y depresin de la escapula. Este durante 4 semanas, luego se

ejercicio preceder a la rotacin externa del modifico a la banda elstica de
hombro con una banda de resistencia
mayor resistencia color negra 3
series x 20 rep. por las 4 semanas
restantes
Continuacin
Tabla 8.
Fortalecimiento Trapecio
medio e inferior, mtodo II
En posicin supina con los brazos a unos 45

de abduccin, realizar aduccin y depresin de
la escapula en contra de la colchoneta ayudado
de una extensin de los brazos para la
resistencia
Fortalecimiento del
Serrato anterior
Atar una banda elstica atrs a la altura de la Ejercicios

utilizados
en
cintura, tensarla con el brazo extendido bajo los pacientes lesionados medulares
90 de flexin de hombro hacia adelante.
con sntomas de impingement de
hombro
Ubicar una toalla entre el tronco y cada brazo. Genero: damas y varones
Con los codos en 90 de flexin, tomando una Actividad: NR
banda elstica con ambas manos separarla al Edad: grupo 1, edad y DS 47.1
mismo tiempo realizando rotacin externa.
(11.7), grupo 2, 38.1 (7.6) aos
Elevar el brazo a la posicin inicial (tirando de Este
ejercicio
activa
una polea con el otro brazo) El brazo se principalmente los msculos
mantuvo a 30 de abduccin horizontal con el supraespinoso y el deltoides
pulgar apuntando hacia abajo, luego se
desciende el brazo lentamente preponderando la
contraccin excntrica hasta la posicin inicial Utilizado en pacientes con larga
data de dolor de hombro,
Cuando no se aprecia dolor durante el diagnosticado con impingement
ejercicio, la carga se aumenta gradualmente 3 series x 15 rep. 2 veces por da,
mediante la adicin de pesos
los 7 das a la semana
Actividad: NR
Edad: media 54 rango 35-72 aos
Fortalecimiento
Rotadores externos de
hombro
Jonsson et al;
200698
Ulla-sling

se realizaron cada dos das, los
sujetos fueron instruidos para
minimizar la actividad del
trapecio superior y manteniendo
los hombros relajados
52
McClurey et al; Fortalecimiento del

manguito rotador y
200499
estabilizadores de escapula
La rotacin externa del hombro comienza a

partir de aproximadamente 45 de rotacin
interna, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90

se realizaron con tensiones
progresivas de TheraBand de 90
cm, cuando podan realizar 3 series
x 10 rep. una vez por da, sin dolor
La rotacin interna del hombro comienza a o fatiga se proceda a utilizar una
partir de aproximadamente 45 de rotacin banda de tensin superior
externa, con el brazo al lado y el codo flexionado
a 90
La extensin del hombro comienza con el brazo
flexionado hacia delante aproximadamente 45
Abduccin de hombro (plano escapular) va en
un arco de los 0 a 60 con el codo flexionado
90 y el hombro en rotacin neutra, manteniendo
una banda elstica con la mano orientada
horizontalmente a travs del cuerpo
Flexin del hombro (plano sagital) va en un
arco de los 0 a 60 comenzando con el codo
flexionado 90 y el hombro en rotacin neutra,
realiza flexin de hombro y simultneamente
extiende el codo
Retraccin escapular comienza con los codos
flexionados a 90, el hombro en rotacin neutra y
los brazos a los lados
Rotacin externa del hombro comienza con el
brazo en abduccin de 45 en el plano escapular
con los codos flexionados a 90 grados, pasando
por un arco de 30 de rotacin interna a 30 de
rotacin externa
53
Continuacin
Tabla 8.
Flexibilidad de la capsula
posterior glenohumeral,
pectoral menor y columna
torcica superior
Stretching rotacin interna con una toalla: Los

sujetos fueron instruidos para permanecer
sentado o de pie, mientras sostiene una toalla con
el brazo afectado por la espalda y utilizar el otro
brazo para tirar del brazo afectado por la espalda
Los ejercicios de flexibilidad

durante las 6 semanas, realizaban 3
series x 30 seg. de mantencin, una
o dos veces por da
Stretching cruzando el cuerpo: Los sujetos

fueron instruidos para permanecer sentado o de
pie y mantener el codo del lado afectado con la
otra mano en frente del cuerpo y lentamente
llevar el brazo en aduccin y el codo a travs del
cuerpo
Ejercicios utilizados en la
rehabilitacin de sndrome de
impingement, definido por 3 de
seis signos o sntomas predefinidos
Actividad: NR
Edad: (promedio 50,6), (SD 13,1),
Stretching extensin torcica superior: Los (rango 26-78) aos
sujetos fueron instruidos para mantenerse en
posicin supina, con unos 5,1 o 7,6 cm con una
toalla colocada entre las escapulas y permitir que
los hombros caigan
Stretching del pectoral: Los sujetos fueron
instruidos para estar 0,3 a 0,6 m (1-2 pies) al lado
del umbral de una puerta apoyando la mano y el
antebrazo a la altura del hombro y luego girar el
tronco
Stretching de los flexores de hombro: los
sujetos fueron instruidos de tomar un bastn con
ambas manos en posicin supina y utilizar el
brazo no afectado para elevar los brazos sobre la
cabeza y realizar un estiramiento confortable
54
Captulo 4.
Discusin.
55
4.1.- DISCUSIN.
En la literatura se reportan revisiones sistemticas que establecen como patologa y

diagnstico el sndrome de impingement subacromial como patologa especfica y otras
utilizan el termino patologas del manguito rotador como termino ms genrico,
examinando diferentes intervenciones como ejercicio, terapia laser, acupuntura,
electroterapia, shockwave, movilizacin articular y terapia manual como tratamiento
conservador, ciruga abierta, mini-abierta, artroscopica entre otras, como intervencin
quirrgica mostrando diversos resultados. 105, 107,108.
La limitada evidencia disponible, sugiere que el ejercicio y las movilizaciones

articulares, unidas son eficaces para pacientes con sndrome de impingement subacromial.
La terapia lser parece ser beneficiosa slo cuando es usada por separado, no en
combinacin con el ejercicio teraputico. El ultrasonido no es de ningn beneficio y la
acupuntura presenta ambiguos resultados. Los pequeos tamaos de muestra, la carencia de
seguimiento a largo plazo y la baja calidad metodolgica de estas mismas investigaciones,
limitan las conclusiones, dificultando el desarrollo de guas clnicas, haciendo necesario por
lo mismo, ms investigaciones para someter a prueba la superioridad de una intervencin
sobre otra y los resultados a largo plazo, en trminos de intervenciones de rehabilitacin.
105, 107,108.
Los lmites de bsqueda en trminos de patologa y diagnstico para esta revisin

sistemtica fueron amplios, al definirlo como patologas del manguito rotador, se examin
solo la intervencin en base a tratamiento de ejercicios teraputicos, estableciendo como
propsito el conocer, describir y analizar esta intervencin, los resultados en trminos de
calidad de los estudios fue similar a las revisiones antes mencionadas.
Esta revisin sistemtica examin y evalo el nivel de evidencia que ofrece la

literatura en ejercicios de rehabilitacin para patologas del manguito rotador, es decir, la
56
prueba que existe en el papel del ejercicio en el tratamiento de patologas del manguito
rotador, inicialmente, se describi causas intrnsecas y extrnsecas que determinaban la
presencia de esta alteracin. En la literatura existente, se estudia principalmente el
impingement como la alteracin ms comn que afecta al manguito rotador y como
diagnstico principal, en consecuencia, los artculos seleccionados en esta investigacin
plantean el tratamiento en funcin de este diagnstico.
Este hallazgo, pareciera explicarse por el hecho que el impingement involucra

diferentes estadios que van desde una etapa aguda de inflamacin o hemorragia tendinosa
(tendinitis o bursitis, etapa I), degeneracin o fibrosis (tendinosis, etapa II) y rotura
tendinosa, etapa III, lo cual, determina la clasificacin de impingement como amplia,
involucrando diferentes patologas del manguito rotador, adems las causas establecidas
como envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma y compresin por estreches
del espacio subacromial, tienen una relacin directa en trminos de causa o predisposicin
con la tendinitis, bursistis, tendinosis y rotura del manguito rotador, lo que explicara el
hallazgo de impingement como diagnstico principal, a pesar de que la bsqueda
establecida inicialmente fue amplia al definirla como patologas del manguito rotador.12, 65
De acuerdo a lo analizado, cada estudio tuvo variaciones en los componentes del

programa de terapia fsica, y como resultado, hay una cantidad considerable de variacin en
la efectividad de los programas individuales. En los estudios de pacientes con patologa del
manguito rotador, el protocolo de terapia fsica representa una variable de confusin crtica,
que si no es controlada, puede tener un efecto sustancial en los resultados y luego servir
como una fuente de sesgo de realizacin, lo cual, determina que la diferencia en los
protocolos hace a los estudios heterogneos en sus intervenciones.
Esta investigacin apoya el desarrollo de la prctica clnica en la rehabilitacin

especificando los ejercicios utilizados. La utilidad de un sistema conocido y aceptado
basado en la evidencia de rehabilitacin para el tratamiento de patologas del manguito
rotador es evidente. En primer lugar, los mdicos y terapeutas sabrn que sus pacientes
57
tienen una alternativa y puedan recibir el mejor componente de rehabilitacin disponible

que tiene la mayor probabilidad de mejorar la condicin del paciente y evitar la ciruga. En
segundo lugar, conocer los ejercicios utilizados en la rehabilitacin y su nivel de evidencia
proporcionara una base de conocimiento eficaz y puede servir para crear un protocolo
aceptado para aplicarlos en futuras investigaciones. Esto permitir la comparacin de los
resultados entre los estudios.
Hay que destacar los modelos descritos en laboratorio de ejercicios selectivos en la

rehabilitacin y activacin muscular, los cuales, proponen ejecuciones especficas que
solicitan determinada estructura y pueden servir como una alternativa confiable en la
rehabilitacin.59, 60, 61
El ejercicio teraputico descrito en los programas y estudios generalmente consiste

de stretching anterior y posterior del hombro, tcnicas de relajacin muscular,
normalizacin de la activacin muscular y disfuncin del movimiento, adems de
fortalecimiento del manguito rotador y los msculos escapulares. Adems se describe y
demuestra en los programas de ejercicio teraputico, mejoras en el dolor, satisfaccin del
paciente, niveles de discapacidad, prdida funcional, fuerza y rango de movimiento.
Segn el anlisis de los artculos incluidos en esta revisin sistemtica los

diagnsticos encontrados hacen referencia a rehabilitacin en patologa crnica del
manguito rotador, rehabilitacin luego de una descompresin artroscopica subacromial en
pacientes con impingement primario segn la clasificacin de Neer etapa II, tendinitis del
manguito rotador, rehabilitacin post-operatoria de rotura del manguito rotador y
acromioplastias, impingement etapa I, II y roturas parciales del manguito rotador.92-99
Con respecto al gnero de los pacientes en todas los artculos utilizaron damas y
varones, la actividad que desempeaban no fue reportada por todos los autores, los que la
explicitaron correspondieron a trabajadores y pacientes remitidos a un centro deportivo y
ortopdicos, con respecto a la edad, esta vara considerablemente entre cada artculo
58
establecindose en todos como mayores de 18 aos y con rangos de edad que van desde 18
a 78 aos los detalles aparecen en las tablas 4 y 8.
A continuacin se discuten los artculos incluidos en esta revisin en base a

frecuencia de entrenamiento y terapia bajo supervisin, progresin de los ejercicios en
trminos de ejercicios de movilidad, posturales, activo-asistido, stretching, fortalecimiento
y estabilizacin escapular.
Variados autores utilizaban frecuencias de entrenamiento diferentes, que van desde

dos veces a la semana hasta varias veces en el da, durante toda la semana, dependiendo del
tipo de ejercicio. 92-99
Algunos autores utilizan la terapia con supervisin con mayor frecuencia a la

semana, progresando hacia ejercicios en casa despus. 92-99
Sobre la base de esta informacin, sugerimos que los pacientes sean supervisados en
su terapia de 2 a 3 veces por semana, con la suma de terapia manual. Los pacientes que ya
no necesitan la terapia manual y hayan desarrollado competencia en el protocolo pueden
progresar a desarrollar el programa en casa. Los ejercicios de movilidad y flexibilidad
deben realizarse diariamente. Fortalecimiento debe realizarse 3 veces por semana.
Los ejercicios de movilidad fueron realizados por Klintberg et al.93 utilizando
movimientos pendulares incluso desde el da de la ciruga, Brady et al.95 tambin los utiliza
en su terapia acutica.
Ejercicios posturales como extensiones torcicas fueron utilizados por Bennell et

al.92 y McClurey et al.99 tambin se utilizan ejercicios como el Chin tuck92 estos ejercicios
pueden ser utilizados como ejercicios ligeros de calentamiento agregando movimientos
como subir y bajar los hombros complementados con retracciones y protracciones de
hombro.93
59
Rango activo-asistido de movimiento fue descrito por Klintberg et al.93 en el plano

de la escapula, Brady et al.95 propone asistencia por la flotabilidad y poleas en su terapia,
Jonsson et al.98 utiliza la ayuda de una polea para realizar el trabajo excntrico.
Basndose en esta informacin los pacientes pueden iniciar su programa de ejercicio

incluyendo ejercicios de movilidad, ejercicios posturales y ejercicios activo-asistidos los
cuales minimizan la actividad muscular, ayudan a realizar el movimiento libre de dolor y
son de baja intensidad.
El movimiento Glenohumeral debe comenzar con ejercicios de pndulo, el progreso

de movimientos activo-asistidos a un movimiento activo, se dicta segn el confort del
paciente y ausencia de dolor.99
Movimiento activo-asistido se puede realizar con ayuda del terapeuta, con un

bastn, suspendido con poleas, o con el brazo no afectado.
Al progresar a ejercicios activos estos deben realizarse en el plano de la escapula sin

presencia de dolor.93 El movimiento activo de subir y bajar los hombros, la protraccin y
retraccin se pueden llevar a cabo frente a un espejo o usando la mano opuesta sobre el
trapecio para evitar demasiada tensin y minimizar la actividad del trapecio superior.97
Los ejercicios de flexibilidad en general, se han realizado para el hombro por

anterior y posterior en funcin a su capsula articular, en relacin al stretching muscular se
especifican msculos importantes como el pectoral mayor y menor, trapecio superior,
rotadores internos, externos y porcin larga del bceps.92, 93, 94, 97, 99
Estos datos indican que el estiramiento se debe realizar de manera cotidiana, y

deberan incluir stretching anterior del hombro, realizado por el paciente en una esquina o
umbral de la puerta y el stretching posterior del hombro cruzando el brazo en aduccin.
60
Cada estiramiento debe sostenerse durante 10 a 30 segundos y repetirlo 2 a 5 veces, con un

descanso de 10 segundos entre cada uno de estiramiento.
Algunos autores no facilitan detalles sobre sus programas de fortalecimiento.95, 96
Otros fueron ms especficos en la descripcin de sus programas de ejercicio. Por

ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento incluyen principalmente los rotadores internos y
externos progresando desde el brazo junto al tronco o apoyado, con el codo en 90 de
flexin sin carga, al hombro sin apoyo en 45 en el plano escapular con uso de
resistencia.92, 93, 95, 97, 99
La flexin y extensin de hombro se realizaron con flexin de codo de 90 no

llegando a rangos extremos.99
Ejercicios como scaption y row fueron utilizados centrndose en la estabilidad

escapular.96
Ejercicios como el push-up plus fueron utilizados con carga parcial en un muro.92, 94,
95, 96
La mayora de los autores utilizan bandas elsticas, otros utilizan pesos en las manos
ya sea botellas de agua o mancuernas.92, 93, 95, 97, 99
La mayora permite movimiento de la articulacin y ejercicios que combinan

contracciones isomtricas e isotnicas.92-99 Jonsson et al.98 privilegiaron la contraccin
excntrica.
Las series de ejercicio van 2 a 3 series de 10 a incluso 30
repeticiones no
reportando tiempo de descanso entre cada serie, se utilizaron progresiones en series y

repeticiones de acuerdo a la adaptacin del paciente en trminos de dolor y fatiga,
utilizando bandas elsticas de mayor resistencia. 92, 93, 97, 99
61
Ejercicios de estabilizacin escapular incluyen scapular setting con y sin resistencia,

retraccin y protraccin escapular, elevacin, depresin, aduccin, abduccin escapular,
cadenas cerradas que incluyen push-up y knee push up, push-up plus apoyados en un muro,
trabajo trapecio medio e inferior en posicin supina, serrato anterior trabajado con bandas
elsticas, realizados dinmicamente y en mantencin que van de 5 a 10 repeticiones con 2 a
3 series y las mantenciones de 5 a 10 segundos.92, 93, 94, 95, 96, 97, 99
Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador incluyen rotaciones internas y

externas con el codo en 90 apoyado sobre una superficie o de pie o decbito supino
sosteniendo una toalla entre el brazo y el tronco con ayuda de banda elsticas o
mancuernas, progresando hasta sin apoyo en el plano de la escapula 0- 45.92, 93, 94, 96, 97, 99
La sntesis de estos informes muestra claramente que los ejercicios de

fortalecimiento deben centrarse en el manguito rotador y los msculos estabilizadores de
escapula.
Cada ejercicio debe ser realizado como 3 series de 10 repeticiones, con aumentos en
la resistencia elstica a medida que la fuerza mejora.
La terapia manual ha demostrado ser eficaz para aumentar el efecto del ejercicio en
el alivio de los sntomas de impingement.104, 105
La terapia manual incluye una variedad de tcnicas las cuales no sern discutidas en
esta revisin sistemtica.
Es importante reconocer que no existe consenso en el diagnstico de la patologa del

manguito rotador especialmente en el impingement que es la ms estudiada, estudios
incluyen diagnsticos segn una variedad de signos y sntomas clnicos en sus pacientes.105
62
Se podra argumentar que el impingement no es un diagnstico en absoluto, sino

ms bien, es el hallazgo de un examen fsico o una prueba provocadora que podra ser
producido por una gran variedad de patologas subacromiales, incluyendo bursitis
subacromial, bursitis unilateral, desgarro parcial del manguito rotador, tendinitis del bceps,
discinesia escapular, una retraccin de la cpsula posterior y alteraciones posturales, entre
otros.105
Como resultado los ejercicios conocidos, descritos y analizados en este artculo

puede necesitar modificaciones especficas segn el diagnstico anatmico de un paciente
en particular, adems conocer la realidad del paciente ya sea deportista o sedentario, rango
de edad, sometido a ciruga o no y presencia de sntomas.
A pesar de estas limitaciones, esta revisin sistemtica propone la evidencia

disponible para el ejercicio en el tratamiento de patologas del manguito rotador
especialmente la clasificacin que frecuenta la literatura como impingement, adems de
establecer la evidencia logra conocer, describir y analizar los ejercicios, lo cual es
importante en el momento de aplicar ese conocimiento en la prctica clnica por el hecho de
que actualmente se conoce el aporte del ejercicio teraputico en patologas del manguito
rotador pero el clnico necesita que ese ejercicio sea reportado y explicitado en las
publicaciones futuras para poder contar con la mejor evidencia cientfica y poder aplicarlo.
Una variedad de estudios, no pudieron ser incluidos en la revisin final por el hecho
de no especificar los ejercicios en la rehabilitacin, solo lo hacen de manera genrica, la
importancia de destacar estos estudios de igual manera es que poseen un alto nivel
metodolgico y nivel de evidencia a favor del ejercicio como medio de intervencin eficaz
y de mejoras significativas
en sus resultados en patologas del manguito rotador
especficamente en el impingement, los cuales, utilizan grupos de estudio con un numero de

sujetos y un seguimiento a largo plazo importante.
63
Entre ellos, destacan Brox et al.100, 101 con una calidad metodolgica 7/10 y 6/10,
nivel de evidencia 1b y grado de recomendacin A respectivamente. En estos estudios
evalan a un plazo de 6 meses y dos aos y medio de seguimiento la ciruga artroscopica y
el ejercicio supervisado en pacientes con impingement estado II utilizando un grupo control
(Laser placebo), obteniendo mejoras significativas en comparacin con el grupo control y
no encontrando diferencias significativas con respecto a los grupos de intervencin,
proponiendo una disminucin de los costos monetarios a favor de la terapia de ejercicio
supervisado.
Haahr et al.102, 103 con una calidad metodolgica 7/10 y 6/10, nivel de evidencia 1b y
grado de recomendacin A respectivamente, comparo el ejercicio versus ciruga
artroscopica descompresiva en pacientes con impingement subacromial estado II, en 90
casos a 1, 4 y 8 aos de seguimiento, el cual no reporta diferencias significativas en las
mejoras en ambos grupos.
Senbursa et al.104 con una calidad metodolgica 4/10, nivel de evidencia 1b y grado
de recomendacin A, estudi el efecto del ejercicio por si solo y adicionando terapia
manual en el tratamiento del sndrome de impingement de hombro, reportando una
reduccin significativa en el dolor y el aumento de la funcin del hombro en ambos grupos,
pero obteniendo una mejora significativa en el grupo de terapia manual en comparacin
con el grupo de ejercicio.
Las conclusiones inciales de este estudio son:

1. El ejercicio es eficaz como tratamiento para la reduccin del dolor.93,
94, 95, 98, 100, 101
2. Los programas de ejercicio en casa pueden ser tan eficaces como el ejercicio bajo
supervisin.93, 97, 99, 106
3. El efecto del ejercicio puede ser aumentado con terapia manual.104, 105
64
4. Ciruga o un rgimen de ejercicio supervisado producen mejoras significativas y no se

aprecia diferencias significativas entre estas intervenciones en patologas del manguito
rotador, recomendando el ejercicio teraputico como primera opcin. 100, 101, 102, 103, 105
65
Captulo 5.
Conclusiones.
66
5.1.- CONCLUSIN
Basada en la evidencia disponible del ejercicio en la rehabilitacin de pacientes con

patologas del manguito rotador especialmente en el sndrome de impingement, guas de
prctica clnica pueden ser desarrolladas en base al ejercicio teraputico. La literatura apoya
fuertemente el uso de ejercicio teraputico especialmente fortalecimiento de los msculos
del manguito rotador y msculos escapulares, stretching de tejidos blandos especialmente
capsula anterior y posterior del hombro.
El ejercicio teraputico parece ser ms efectivo cuando se combina con tcnicas de

movilizacin articular o terapia manual enfocada en el hombro y la columna torcica
superior.
Una intervencin en base a ejercicio teraputico es recomendado por sobre el no

realizarlo o aplicar un tratamiento pacebo, tambin se debe intentar el tratamiento
conservador, es decir, reducir los sntomas y restaurar la funcin antes de que la ciruga sea
considerada como una opcin.
La evidencia que soporta la intervencin en base a ejercicios teraputicos para

pacientes con patologas del manguito rotador es variable y la calidad de los estudios es
limitada, ms limitada an son los estudios en los cuales se reporta y detalla el ejercicio
utilizado, como es el caso de esta revisin sistemtica en la cual solo 8 artculos fueron
seleccionados de acuerdo a los criterios de bsqueda y filtros, la calidad metodolgica se
establece como limitada o baja con un promedio de 3,875 en la escala de PEDro de un
mximo puntaje de 10, con un rango que va de 2 - 7 puntos.
Los niveles de evidencia de tres estudios son 1b y de cinco estudios 2b, con grados
de recomendacin A extremadamente recomendable y B recomendacin favorable.
67
Los ejercicios propuestos para patologas del manguito rotador especialmente para
el diagnstico de impingement deben incluir y tener una progresin que va desde ejercicios
de movilidad pasiva del hombro, ejercicios posturales que incluyan la escpula y columna
torcica, ejercicios activo-asistidos con ayuda de un bastn, poleas o con el brazo no
afectado, ejercicios de flexibilidad de la capsula como de los msculos por anterior y
posterior del hombro, ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador y msculos
estabilizadores de la escpula.
68
5.2.- LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El diagnstico de patologas del manguito rotador y especialmente del sndrome de

impingement examinados en esta revisin es en base a una variedad de signos y sntomas
clnicos, esto es una limitacin en la revisin de evaluacin de la intervencin, porque no
aparece un consenso en la literatura en el diagnstico de impingement.
Futuras revisiones deberan examinar la eficacia bien definida de intervenciones

teraputicas y ejercicios de rehabilitacin en patologas del manguito rotador a corto y largo
plazo.
Un grupo placebo o un grupo control deben ser usados en la comparacin de los

resultados del tratamiento para generar una buena calidad metodolgica en los estudios y
evidencia en estas intervenciones.
Futuras revisiones deberan focalizarse en la validez del diagnstico clnico del

sndrome impingement.
Otra limitacin es que la bsqueda de los artculos se realiz por un solo evaluador
llevando a sesgo en la seleccin de las publicaciones.
Una limitacin final es la estrategia de bsqueda que est reducida a publicaciones

en lenguaje ingles por consecuencia de utilizar buscadores y palabras clave en ese idioma.
69
Captulo 6.
Referencias.
70
6.1.- REFERENCIAS.
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85
Captulo 7.
Anexos.
86
7.1.- ANEXOS
Anexo 1.
MARCO TEORICO
1.- EPIDEMIOLOGA
Epidemiologa de la patologa del manguito rotador.
El dolor de hombro es un problema comn. Ocupa un tercer lugar en la patologa

musculoesqueltica asistida en la prctica clnica, suponiendo un 5% de las consultas de
medicina general por patologa musculoesqueltica.7
Su incidencia anual se estima de 6,6 a 25 casos por 1000 pacientes, alcanzando las
cuotas ms altas de la cuarta a la sexta dcada de la vida.8 Es la segunda causa de dolor tras
la rodilla en deportistas, donde el 8-13 % de las lesiones afectan al hombro.9 Supone un 4%
aproximadamente de la patologa asistida en urgencias.8
A nivel patolgico, estudios en cadveres han demostrado que la incidencia de

roturas de espesor completo en el manguito en especmenes inferiores a 60 aos es de un
6%, mientras que en los mayores de esta edad la incidencia se aproximaba al 30%. La
incidencia de roturas parciales era aproximadamente el doble con respecto a las
completas.10, 11
En Chile se ha observado una gran cantidad de casos de patologas de hombro,

siendo esta de un 7,7% de los ingresos totales derivados por diagnstico mdico al Servicio
de Medicina Fsica y Rehabilitacin durante el ao 2005 en el Instituto Traumatolgico, el
cual, es centro de referencia de patologas traumatolgicas a nivel nacional.
87
2- ETIOPATOGENIA DE LA PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR.
En 1972, Neer propuso su teora del rozamiento del manguito rotador con el margen
anterolateral del acromion, clasificando las lesiones del manguito en tres grados
progresivos: 12
a) Inflamacin o hemorragia tendinosa.

b) Degeneracin o fibrosis.
c) Rotura tendinosa.
La bursitis subacromiodeltoidea, la tendinitis bicipital y los cambios degenerativos

acromioclaviculares acompaan muy frecuentemente a las lesiones del manguito rotador.13
Respecto al origen de la patologa del manguito rotador se mantiene un gran debate,

en la que existen dos escuelas principales. Una defiende el papel primordial de las causas
extrnsecas, en las que el manguito rotador se desgasta por el roce con las estructuras del
arco coracoacromial.12,14 Otra considera que el papel principal lo desempean cambios
intrnsecos al propio tendn.15 La tendencia actual es incorporar ambas causas en los
sistemas de clasificacin.16
Las causas extrnsecas, son el resultado del roce del manguito rotador con
estructuras seas o ligamentosas perifricas. Estos factores extrnsecos, se dividen en
primarios, si resultan de alteraciones congnitas o adquiridas de la anatoma coracoacromial
y en secundarios, cuando resultan de inestabilidad glenohumeral.15
Entre los factores primarios, se han considerado la morfologa de la parte anterior

del acromion (plana, curva o en gancho), la inclinacin del acromion, el hueso acromial, los
espolones acromiales y los osteofitos acromioclaviculares de orientacin inferior,
engrosamiento del ligamento coracoacromial, etc.17, 18, 19, 20
88
En la compresin extrnseca secundaria, no es necesaria la existencia de alteraciones

morfolgicas en el arco coracoacromial, sino que se produce un estrechamiento relativo de
la salida de los tendones del manguito rotador provocada por la inestabilidad
glenohumeral.15
La debilidad de los estabilizadores estticos de la articulacin, cpsula y ligamentos

glenohumerales, supone una sobrecarga para los estabilizadores dinmicos o musculares. El
estrechamiento efectivo del espacio subacromial, se produce con la subluxacin superior de
la cabeza humeral que provoca un rozamiento episdico. Por lo cual, esta situacin se
produce con frecuencia en los movimientos extremos de la articulacin durante actividades
deportivas.16, 22, 23
Las causas intrnsecas estn relacionadas con reas de menor vascularizacin dentro
del tendn, con menor capacidad de reparacin del colgeno y mayor posibilidad de
sobrecarga. Los defensores de esta teora, consideran los cambios seos o ligamentosos del
arco coracoacromial como fenmenos secundarios. Este punto de vista se basa
fundamentalmente en la observacin de que los desgarros parciales son mucho ms
frecuentes en el lado articular del tendn con respecto al lado bursal, el cual se debera
lesionar, en teora, ms frecuentemente por el rozamiento subacromial.24
Estudios en cadveres han mostrado una regin de relativa hipovascularizacin en el

tendn supraespinosos, justamente proximal a su insercin en el tubrculo mayor. Esta
rea, descrita en 1934 por Codman, se ha denominado la zona crtica y se piensa que es
un rea predispuesta a la degeneracin y la rotura.25, 26 Los factores predisponentes pueden
ser los microtraumatismos, el uso excesivo y el envejecimiento.27, 28, 29
Actualmente se tiende a considerar conjuntamente los factores intrnsecos y

extrnsecos. Se ha demostrado que el infraespinoso tambin tiene una zona crtica de
hipovascularizacin similar a la del supraespinoso y, sin embargo, la frecuencia de roturas
es muy inferior a la del supraespinoso.30 Por otro lado, estudios in vivo en pacientes con
89
sndrome de rozamiento han encontrado hipervascularizacin en el rea crtica, planteando

an ms dudas sobre la gnesis de las roturas.31
3.- ANATOMA DEL MANGUITO ROTADOR.
Anatoma muscular.
El manguito rotador est formado por cuatro msculos escpulohumerales cortos

que se insertan en los tubrculos del hmero. Los tendones del supraespinoso, infraespinoso
y redondo menor se insertan conjuntamente en el tubrculo mayor, mientras que el tendn
del subescapular lo hace en el tubrculo menor.
Por otra parte, la cabeza humeral y el manguito rotador se encuentran por debajo del
arco coracoacromial, que est constituido por el acromion, el ligamento coracoacromial y la
apfisis coracoides. Estos elementos, junto con la articulacin acromioclavicular suponen
los lmites de la salida del supraespinoso.32, 33, 34
Descripcin de los msculos que componen el manguito rotador.
Supraespinoso.
Se origina fosa supraespinosa, con forma de pirmide triangular de base interna y

vrtice externo. La parte externa del msculo pasa por debajo del acromion y se contina
con un tendn. En este tendn se pueden distinguir histolgicamente el tendn propio y la
insercin fibrocartilaginosa. El tendn propio se extiende desde la unin msculotendinosa
(aproximadamente 5 cm medial al tubrculo mayor) hasta la insercin fibrocartilaginosa (2
cm medial al tubrculo menor). El tendn propio se agranda y ensancha hacia la insercin
con un margen grueso anterior en forma de cuerda que se afina en sentido posterior donde
adquiere forma de banda.
90
El patrn fascicular del tendn propio se contina con la trama compacta de la

insercin fibrocartilaginosa a nivel del tubrculo mayor humeral, en su carilla ms superior,
adyacente a la cpsula de la articulacin glenohumeral.35 La longitud del tendn
fibrocartilaginoso es de 1.8 0.5 cm, incluyendo el rea crtica de menor vascularizacin
descrita por Codman en donde los desgarros ocurren con mayor frecuencia.36
La parte ms externa del tendn (fuera ya del acromion), est cubierta por el
msculo deltoides. Entre el tendn y el acromion se encuentra la bolsa subacromial. La
unin del tendn del supraespinoso a la cpsula articular es muy ntima.
Otra estructura a resear, considerada muy importante en la funcionalidad del

supraespinoso, es la cuerda del manguito rotador (Rotador Cable de Burkhart).37 Esta
estructura es una de las extensiones que desde el ligamento coracohumeral se dirige
posteriormente rodeando el tendn propio. Una extensin es fina y superficial al tendn,
mientras que la otra, la cuerda del manguito, se dirige perpendicularmente al tendn entre
ste y la cpsula articular. Consiste en una banda colgena gruesa que se extiende desde el
ligamento coracohumeral al infraespinoso rodeando en su trayecto el fibrocartlago y la
zona crtica.
Este msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial
procedente de la raz C5-C6.38
La accin de este msculo es la abduccin del brazo, igual que el deltoides, pero,
adems, estabilizando la articulacin glenohumeral para que se pueda llevar a efecto la
accin abductora. Una funcin curiosa es aquella que, por insertarse en la cpsula articular,
cuando se produce la maniobra de abduccin, tira de sta hacia afuera impidiendo que la
cpsula se pellizque entre las superficies articulares.
91
Infraespinoso.
El msculo infraespinoso tiene su origen en la fosa infraespinosa, por dentro de la

cresta que existe en su borde externo.
Se inserta por fuera, mediante un tendn, en la carilla media del tubrculo mayor del
humero, entre el supraespinoso por arriba y el redondo menor por abajo. Tiene tambin
algunas fibras que se insertan en la cpsula articular, pero en menor medida que el
supraespinoso.
El msculo infraespinoso, en su porcin ms externa, est cubierto por otros

msculos: deltoides, trapecio, dorsal ancho y redondo mayor. En su parte central no est
recubierto, por lo que a la contraccin del brazo en abduccin forma un relieve cutneo.
Este msculo est inervado por el nervio supraescapular, rama del plexo braquial
procedente de la raz C5-C6.38
Realiza funcin de rotacin externa del brazo. Adems, acta como el

supraespinoso como ligamento activo de la articulacin escpulohumeral, contribuyendo,
en menor medida que aqul, al contacto entre superficies.
Subescapular.
Ocupa la fosa subescapular, donde tiene su origen, almohadillando de esta forma la

cara anterior de la escapula.
Termina por fuera por medio de un tendn en el tubrculo menor, y algunas de sus
fibras lo hacen en la cresta del tubrculo y en la cpsula articular. Su tendn es ancho, corto
y aplanado; transcurre por debajo de la apfisis coracoides donde puede existir una bolsa
92
serosa. Luego, se desliza sobre la cpsula articular por medio de la bolsa subescapular que
s es constante. Parte del msculo puede ser palpado en la axila.39
Este msculo est inervado por los nervios subescapular superior, medio e inferior.
Existe inervacin conjunta entre subescapular, redondo mayor y dorsal ancho, procedente
de las races cervicales 5, 6 y parcialmente de la 7.
Su funcin es la de rotacin interna del brazo. Por su insercin en la cpsula
articular, tambin ejerce la misma funcin que supraespinoso, infraespinoso y redondo
menor evitando que se pellizque dicha cpsula al realizar la maniobra de abduccin.
Redondo menor.
Es un msculo de tamao variable segn el individuo. Hay ocasiones en las que est
ausente.
Tiene su origen en la carilla sea superior cerca del borde axilar de la escapula, en
los tabiques fibrosos que lo separan del infraespinoso y redondo mayor, y en la cara
profunda de la fascia que lo cubre. Se contina con un tendn.39
Se inserta por fuera en la carilla ms inferior del tubrculo mayor, por debajo del
infraespinoso, y cubierto en gran parte por el deltoides.
Con frecuencia este msculo es difcil de aislar del infraespinoso, con el cual a
veces se confunde, aunque su inervacin es siempre distinta de aqul: el nervio axilar, rama
posterior del plexo braquial procedente de C5-C6.38 Realiza las mismas acciones que el
msculo infraespinoso.
93
4.- BIOMECNICA DEL COMPLEJO ARTICULAR DEL HOMBRO.
Biomecnicamente, el hombro es la articulacin ms compleja del cuerpo. Tiene el

rango ms amplio de movimiento de todas las articulaciones, con complicados mecanismos
que proporcionan funcin y estabilidad. Contribuyendo a esta funcin normal y estabilidad
se encuentran las estructuras seas, cpsula y ligamentos glenohumerales, labrum
glenoideo, msculos, envoltura de los tendones del manguito rotador, tendn largo del
bceps, y dos bolsas sinoviales.40
Una de las principales funciones del manguito es rotar el humero con respecto a la
escpula. El msculo subescapular es un potente rotador medial. El supraespinoso,
infraespinoso y redondo menor son rotadores laterales del humero. Todos los msculos del
manguito tambin abducen el brazo aunque su contribucin a este movimiento depende de
mltiples factores.40
La contribucin de los msculos a un movimiento particular depende de la posicin

del humero en la que es medida, la fuerza generalmente es mayor en su largo de
contraccin ptimo, los msculos van a contribuir dependiendo de su longitud en el
momento inicial y final del movimiento. Tambin la coaccin puede afectar la fuerza.
El subescapular contribuye en mayor porcentaje de la fuerza para la abduccin con

el brazo en la rotacin lateral, y el infraespinoso contribuye ms para la abduccin con el
brazo en la rotacin interna.1
stos son puntos principales en la rehabilitacin de patologas de los msculos del

manguito rotador por varias razones. Uno es que el especialista de rehabilitacin debe
promover alineacin correcta del hmero y la escpula en reposo y durante el movimiento a
fin de que los msculos posean la longitud adecuada para trabajar de manera correcta y
eficaz. Por otra parte la rehabilitacin necesita incluir ejercicios con el brazo en una
94
coleccin variada de posiciones a fin de que el manguito rotador entero sea fortalecido en
una forma que tambin sea funcionalmente relevante.
Otra funcin del manguito rotador es proveer balance muscular que permite
coordinacin precisa de movimiento; Esto se hace de diversos modos: Los msculos del
manguito rotador asimtricamente se contraen para conducir la cabeza humeral en la
glenoides durante el movimiento, manteniendo la estabilidad.
Durante la abduccin del brazo, el msculo deltoides acta con una fuerza que
empuja la cabeza humeral hacia arriba, pero esta accin es opuesta por los msculos
subsecapular, infraespinoso, y redondo menor, los cuales oprimen la cabeza humeral y la
mantienen en la posicin correcta en relacin a la glenoides.
La funcin principal del manguito rotador es estabilizar el hombro comprimiendo la

cabeza humeral en la fosa glenoidea. Esta compresin es necesaria por el tamao
relativamente grande de la cabeza humeral comparada con lo pequeo y poco profunda de
la cavidad glenoidea. A travs de esta accin, los msculos del manguito rotador juegan un
papel importante en crear estabilidad dinmica del hombro, mientras permite un rango
amplio de movimiento.
Si la funcin del manguito rotador est alterada, aunque slo sea ligeramente, el
centrado normal de la cabeza humeral se perder, pudiendo existir un desplazamiento
anormal de la cabeza hacia arriba. Este cambio afecta negativamente a los tejidos
interpuestos, producindose dao sobre la bolsa sinovial y a las fibras de colgeno de los
tendones del manguito, y llevndolos a cambios inflamatorios con edema.
El msculo supraespinoso acta conjuntamente con el deltoides en los primeros 90

de abduccin, pero es ineficaz ms all de este punto. Es el msculo del manguito rotador
que tiene la mayor importancia en el mantenimiento de la cabeza del hmero junto a la
cavidad glenoidea de la escpula, siendo primordial para resistir la luxacin inferior del
95
hmero. Aunque el msculo infraespinoso tambin funciona para deprimir la cabeza

humeral, su principal accin es la rotacin externa del hmero; su tendn rodea la cabeza
humeral en rotacin interna creando una fuerza que resiste la subluxacin posterior de la
articulacin.
5.- FISIOPATOLOGA.
Las causas de patologas del manguito rotador son controversiales, en parte porque
la patologa incluye un espectro que va desde tendinitis tempranas hasta completar
desgarros y rupturas del manguito. La patologa del manguito rotador ms probable, es un
grupo de condiciones diversas con mecanismos y causas mltiples de lesin pero con
presentaciones clnicas similares.65
Las teoras postuladas como causa de patologas del manguito rotador incluyen
impacto externo (impingement), envejecimiento normal, avascularidad del tendn, trauma,
y compresin por estrecharse del espacio del acromial.65
El pinzamiento (impingement) como una fuente de dolor y disfuncin del tendn se

ve ms comnmente en pacientes de alrededor de 30 aos que realizan una gran cantidad de
movimiento repetitivo, como lanzadores o nadadores.42
Aunque la mayora de las patologas del manguito rotador probablemente se debe a

varios factores, fuerte evidencia apoya que la tendinopatia est estrechamente asociada con
el envejecimiento.40
La incidencia de enfermedad del manguito rotador aumenta con la edad. Es

relativamente rara antes de la edad 40 aos, luego aumenta en incidencia con cada dcada.1
96
El verdadero predominio de patologas del manguito rotador es poco claro porque la

manifestacin de la enfermedad, como un desgarro del manguito rotador, puede ser
asintomtica.65
El examen microscpico de los tendones del manguito rotador soporta que estos
cambian y se degeneran con edad. Los cambios relacionados con la edad incluyen
disminucin del fibrocartlago en la insercin del manguito rotador, disminucin de la
vascularidad, prdida celular y la interrupcin de la insercin al hueso. La distribucin
normal de fibras de colgeno cambian de tipo III a tipo II.43 Estos cambios en las
caractersticas de colgeno y la degeneracin pueden conducir al deterioro en las
propiedades biomecnicas.
Hay pruebas para soportar que muchas de las roturas del manguito rotador son de
naturaleza degenerativa, en vez de resultar del deterioro en el tendn por la actividad
excesiva del hombro o la carga. Esta prueba incluye los patrones clnicos vistos con
patologas del manguito rotador. Si la causa de patologas del manguito rotador fuese el
empleo excesivo del hombro, se esperara una incidencia muy superior en labores manuales
que en personas sedentarias, pero en un estudio clnico, se encontr que el 40 % de los
pacientes con defectos del manguito rotador nunca hubo un trabajo fsico extenuante y
muchas labores pesadas nunca desarrollan patologas del manguito rotador.44 Otro estudio
mostr que el 70 % de defectos del manguito rotador ocurri en individuos sedentarios
haciendo trabajos ligeros.45
Otra evidencia que soporta que la patologa del manguito rotador no es causada
solamente por el empleo excesivo, es que aunque la enfermedad sintomtica es ms comn
en el brazo dominante, se ve a menudo igual en el brazo poco dominante. En un estudio el
55% de los sujetos que presentaron un defecto en el manguito rotador a un lado obtuvo una
prueba positiva de ultrasonido de defecto en el lado contralateral.45 En otro estudio el 28%
de roturas del manguito rotador se vio slo en el brazo poco dominante.46
97
Ha sido sugerido que la anatoma vascular del manguito rotador lo ubique con un
mayor riesgo de rotura. Los estudios realizados por Lindblom en los aos 30 describe un
rea relativamente avascular cerca de la insercin del tendn de supraespinoso y esto fue
corroborado por otros investigadores.40
Otros estudios no han encontrado en cadveres ni en muestras histolgicas zonas de

avascularidad importantes.2, 47
El trauma es una causa de desgarro del manguito en algunos pacientes. Diversos

estudios han encontrado una incidencia de rotura del manguito rotador de 14 % a 63 % en
pacientes despus de una luxacin traumtica.1
Sin embargo, la mayora de pacientes con patologa del manguito rotador no pueden
recordar haber tenido un trauma en el hombro.44
La causa de un desgarro por una luxacin es multifactorial. Los desgarros parciales

y completos despus del trauma son ms comunes en pacientes mayores, sugiriendo que
con la edad, los tendones estn ms degenerados y dbiles, desgarrndose ms fcilmente.43
Tambin se encontraron roturas en 30 % de pacientes a los 30 aos que sufrieron una
luxacin, pero la incidencia aument a 60 % en los pacientes de 50 aos despus de una
luxacin traumtica del hombro.
Los desgarros traumticos tambin pueden aparecer despus de fracturas del

tubrculo mayor. Algunos desgarros en pacientes mayores pudieron ocurrir antes de la
luxacin, pero pueden haber sido asintomticos. Despus de la luxacin, el paciente
presenta dolor de hombro, luego de realizar los estudios diagnsticos se encuentra un
desgarro.
Otra rea de mucho debate y mucho estudio es la asociacin de patologas del

manguito rotador con morfologa del acromion anormales. El manguito rotador es separado
98
del acromion y del ligamento coracoacromial por superficies lubrificantes de la bursa

subacromial. Los cambios en el acromion o el ligamento, pueden provocar disminucin del
espacio subacromial al manguito rotador o biomecnica anormal. Algunos estudios han
descrito una asociacin entre una epfisis no combinada acromial, conocido como "os
acromiole" y desgarros del manguito rotador. La denominada os acromiole es una
anormalidad relativamente comn, sin embargo es visto solo en 3 % de la poblacin20 este
puede ser un descubrimiento incidental.
Reporte de caso han documentado una funcin normal del hombro en sujetos con un
"os acromiole"41 segn ese estudio, la presencia de una epfisis no combinada no conduce a
patologas del manguito rotador.
Tambin hay controversia al suponer que los espolones subacromiales causan

alteraciones en el manguito rotador o estos son cambios secundarios causados por un
manguito rotador pobremente funcional.
Varios estudios han encontrado una asociacin fuerte entre el envecimiento,

desgarros del manguito y alteraciones del contorno acromial.48, 24
El cambio ms comn es un contorno acromial en forma de gancho falso dentro del

ligamento coracoacromial. Este cambio probablemente causa ms patologas del manguito
rotador.
En los tendones con secuelas de degeneracin, el manguito rotador ya no puede

cumplir con su papel de estabilidad superior y acta como espaciador. El hombro confa en
el arco coracoacromial para la estabilidad y el ligamento coracoacromial es sometido a una
carga incrementada. La carga puede causar estmulos de traccin creando espolones seos,
estudios histolgicos del hueso que forman el gancho confirman que parecen ser cambios
reactivos producto del estrs.40
99
Otra parte de la evidencia es que el gancho es causado por un manguito rotador

pobremente funcional, en vez de ser la causa de la patologa del manguito rotador, siendo
una comn ubicacin de los desgarros.
Si el gancho diese lugar al desgarro, uno esperara que el desgarro comience por
lateral al acromion debajo del espoln. Sin embargo, la mayora de desgarros del manguito
rotador comienzan en la superficie profunda del tendn y ms tarde se extienden hacia la
superficie.
Despus las fibras profundas de la rotura del manguito, se retractan porque estn
bajo tensin an cuando el brazo est en descanso. Esta tensin causa el llamado
fenmeno de zipper''.
El fracaso del manguito causa una carga aumentada en las dems fibras a fin de que
ms partes del manguito puedan dejar de operar con cargas ms pequeas que inicialmente
no provocaran una rotura y los progresos del desgarro continan como si una especie de
velcro fuera abierto (fenmeno zipper).
Ms comn, es que el manguito rotador se desgarre primero en la insercin del

supraespinoso cerca de la larga cabeza del bceps, en la superficie profunda, luego se
extiende hasta desgarrar el espesor completo por el estrs, aumentado en estas fibras y
determinado por su habilidad escasa para regenerarse.
Los desgarros parciales del manguito rotador, especialmente los desgarros

encontrados en la poblacin mayor, tienen una habilidad limitada para sanar por varios
factores. Uno es que el tendn roto est bajo tensin durante la actividad en especial en los
contactos del manguito, en reposo por el peso del brazo y el papel del manguito en
comprimir la cabeza humeral en la glenoides. Esta tensin causa un avascularidad relativa
alrededor de los bordes del desgarro y causa retracciones de las terminaciones, no
permitiendo una aproximacin para regenerarse. Adems, las terminaciones rotas de los
100
tendones, especialmente en los mrgenes dstales, a menudo desarrollan tejido neovascular

que causa resorcin de las fibras del tendn y sin cierre del defecto, la reparacin no ocurre.
Otro factor es que el manguito roto es baado en un fluido sinovial, que altera los
factores de reparacin normal, como un cogulo de fibrina. Un final y factor quiz ms
importante, es que los desgarros del tendn en pacientes mayores generalmente ocurren por
la degeneracin del tendn.
Despus de empezar en el supraespinoso, el desgarro comnmente progresa

posteriormente para involucrar al infraspinoso, especialmente despus de un desgarro de
espesor completo del supraespinoso. A menudo la cabeza larga del tendn del bceps se
fisura secundariamente en el desplazamiento ascendente de la cabeza humeral porque el
tendn de supraespinoso ya no est presente como un espaciador en esta rea. Este
desplazamiento ascendente provoca un estrs crnico aumentado en el largo superior del
tendn del bceps. De all, el desgarro del manguito puede progresar a travs del surco
intertubercular involucrando el subescapular.
Como el fenmeno de velcro (fenmeno zipper) contina, ms fibras del msculo
se separan del hueso, la fuerza que el manguito puede generar disminuye, produciendo
mayor estrs en el resto de los msculos y la articulacin. El manguito rotador dbil es
incapaz para mantener la biomecnica normal de la articulacin, causando ms desgastes al
manguito, espolones por traccin en el ligamento coracoacromial y daando al cartlago
articular humeral, produciendo un evento degenerativo en la articulacin llamado artropata
por desgarro del manguito.40
101
6.- SNTOMAS CLNICOS.
El curso clnico no es siempre tan poco alentador como la patofisiologa lo sugerira.

Muchos desgarros del manguito rotador y aun algunas roturas completas son
asintomaticas.49
Adems, la mejora de sntomas y funcin no depende de la regeneracin.50 No es
comprendido por qu algunos desgarros del manguito rotador son dolorosos y otros no lo
son, por qu un paciente puede tener disfuncin y dolor significativo ante una tendinosis
del tendn que incluso no esta roto y porque otros pacientes no manifiestan dolor con la
presencia de una patologa significativa. Hay varias teoras: Una es que la causa de dolor es
la inflamacin, como la inflamacin de la bursa y que esta determina la cantidad de
sntomas. Otros creen que el movimiento anormal de la articulacin glenohumeral es la
fuente de dolor. Algunos pacientes pueden mantener la biomecnica normal con un
desgarro del manguito rotador, especialmente si el desgarro slo envuelve el tendn de
supraespinoso. Otros estudios no han mostrado una correlacin, entre los cambios en la
biomecnica, la traslacin superior de la cabeza de la humeral y el dolor.51
Otros estudios han sugerido que la variedad de sntomas vistos es debido a la

tolerancia variable de dolor, aspectos sociales o la ubicacin del desgarro. Algunos autores
han sugerido que el dolor del hombro atribuido al manguito rotador se debe a una patologa
secundaria, como osteoartritis y sinovitis. Esta idea es soportada por el hecho que algunos
pacientes que son inicialmente asintomticos pueden desarrollar dolor ms tarde.65
Si los sntomas estn presentes, los pacientes clsicamente presentan dolor, rigidez,
y ocasionalmente debilidad alrededor del hombro. El dolor generalmente se presenta por
anterior del hombro y puede irradiar el brazo hasta el codo. El dolor irradiado debajo del
codo se sugiere la bsqueda de otras causas de dolor del hombro, como radiculopatias. El
dolor es empeorado por actividades sobre la cabeza y por dormir sobre el hombro
afectado.65
102
Generalmente, el dolor aparece al realizar una actividad resistida sobre el msculo,

como trabajar en el jardn y los deportes, es peor con un desgarro parcial, pero en pacientes
con desgarro de espesor completo, la queja principal con actividad resistida puede ser
debilidad en vez del dolor.65
Estudios encontraron que los mximos dficits funcionales que se reportan en la

Prueba Simple del Hombro (Simple Shoulder Test) fue la incapacidad de realizar un
lanzamiento, la incapacidad para levantar 8 libras, cargarlas al nivel del hombro y la
incapacidad de dormir cmodamente.52 Estos dficits fueron encontrados en 80 % de la
poblacin de estudio. Los pacientes que tuvieron desgarro del supraespinoso y del
infraespinoso tuvieron funcin inferior que pacientes que tuvieron slo desgarros del
supraespinoso.
Disminucin en la funcin medida por la Prueba Simple de Hombro tambin fue

correlacionada significativamente con el aumento de comorbilidades mdicas y sociales,
indicando que en general asuntos relacionados con la salud y los aspectos socioeconmicos
correlacionan fuertemente con el bienestar y funcin del hombro.52
Los riesgos de disminucin de la funcin del hombro con un desgarro del manguito
rotador incluyen, compensaciones en actividades laborales, el gnero femenino, ms
comorbilidades mdicas y alteraciones del infraespinoso.53
103
7.- LA REHABILITACIN.
La rehabilitacin del hombro debe estar realizada de una manera sistemtica a fin de
que todas las reas de la disfuncin puedan ser abordadas y a fin de que las etapas de
rehabilitacin progresen en una manera correcta. Las reas que se abordan incluyen:
7.1.- Tratamiento del dolor:
El manejo del dolor incluye el uso de modalidades como el fro, calor o ultrasonido;
medicamentos como drogas antiinflamatorias no esteroidales; y en algunos casos, las
inyecciones. Dependiendo de la causa de la patologa del manguito rotador, el dolor puede
necesitar ser controlado a lo largo de todas las fases de la rehabilitacin.65
7.2.- La educacin del paciente:
La educacin del paciente ocurre en cada fase de rehabilitacin. Debe incluir la

informacin acerca de las causas y la prognosis la patologa del manguito rotador, entrenar
al paciente para evitar actividades y movimientos irritantes, proveyendo sugerencias para
sustituciones funcionales y promoviendo salud a fin de que los tejidos conectivos tengan
una ptima posibilidad de sanar con recomendaciones de dejar de fumar y ejercicio
aerbico. La rehabilitacin tambin debe incluir la multifactorial naturaleza del dolor y la
conexin entre dolor y factores de estilos de vida como el estrs, depresin y sueo
escaso.65
7.3.- La alineacin del complejo del hombro en reposo:
La alineacin debe ser incluida tempranamente durante el transcurso de la

rehabilitacin, porque si el paciente presenta dolor del brazo, la mayora de las veces la
mejora en la alineacin descansar el hombro y las estructuras, controlando el dolor. Esta
fase incluye trabajo postural, educacin enfocada a aspectos ergonmicos para promover la
104
alineacin correcta del complejo del hombro, y medidas adaptadas que ayudan en la mejor
alineacin del complejo del hombro. Las medidas adaptadas pueden incluir a sugerir un
sostn deportivo para mujeres en lugar de un sostn convencional a fin de que las correas
estn ms cercanas del cuello y no contribuyan al deterioro de la alineacin del complejo
del hombro. Otra modificacin ergonmica comn para la alineacin mejorada, es la
educacin al paciente a trabajar, conducir y sentarse con el brazo soportado pasivamente en
una posicin de alineacin correcta, usando soporte adicional para agregar altura segn se
necesite para descansar el brazo a fin de que el complejo del hombro no sea descendido o
rotado inferiormente.54 La posicin al dormir tambin debe ser incluida, porque el dolor al
dormir es generalmente un componente de las patologas del manguito rotador. Una
sugerencia para los pacientes es que duerman con los brazos dentro de sus pijamas a fin de
que no duerman con el brazo abducido y caigan dentro del arco doloroso.65
7.4.- El rango de movimiento de la articulacin del hombro:
Generalmente con patologas del manguito rotador, el rea que mayor necesita
elongarse es la cpsula posterior, lo cual puede ser estirada por la aduccin cruzada sobre el
cuerpo. Otra rea comn de limitacin es la rotacin interna, lo cual puede ser estirado con
el paciente supino para controlar el movimiento compensatorio de la escpula. Otras reas
del complejo del hombro que tambin requiere elongacin, dependen de casos individuales
y son encontradas en la examinacin fsica.65
7.5.- El movimiento de la escpula:
El rango de movimiento y control escapular durante el movimiento del brazo debe

ser incluido. La rehabilitacin generalmente debera comenzar por proximal, por el tronco y
el control escapular, luego proceder distalmente, incluir el manguito y el control muscular
humeral slo despus de que las estructuras proximales hayan mejorado. El paciente
debera aprender a controlar la escpula apropiadamente durante los movimientos bsicos
del brazo, como la abduccin del brazo, la flexin y anormalidades de ritmo
105
escapulohumeral encontradas en el examinacin fsica debera ser incluida relativamente

temprano en el curso de rehabilitacin. La facilitacin puede ser necesaria si la inhibicin
por dolor es un factor en el desequilibrio.55 El control escapular puede necesitar ser incluido
primero con los brazos parcialmente soportados, con un movimiento en contra de una mesa
o una pared. Cuando el paciente puede controlar la escpula con el brazo parcialmente
soportado puede comenzar a trabajar con simplemente el peso del brazo. El entrenamiento
con resistencias no debera agregarse hasta que haya control adecuado de la escpula sin
resistencia.65
7.6.- Entrenamiento de control del neuromuscular:
El entrenamiento incluye trabajo con el paciente en "timing" y control de los

msculos del manguito rotador y los msculos estabilizadores escapulares a fin de que
trabajen juntos en una manera apropiada durante una coleccin variada de posiciones del
brazo y velocidad de movimiento. Porque estos msculos funcionan en un patrn integrado,
deben ser rehabilitados usando patrones integrados.55 Este entrenamiento puede empezar
por hacer al paciente mover una tela a travs de una mesa en una coleccin variada de
patrones de movimiento dentro de rangos de movimiento libres de dolor a fin de que el
paciente pueda comenzar a reaprender una correcta coordinacin y coactivacin de los
msculos. Este ejercicio puede ser progresivo comenzando por rodar una pequea pelota
suiza o baln medicinal a travs de la superficie de una mesa en una variedad de patrones
para incluir otra dimensin para el control y la estabilidad del hombro. Cuando esto es
completado con el brazo en una posicin dependiente, puede ser progresada para los
mismos ejercicios en contra de una pared a fin de que ahora el paciente deba contraer los
msculos en contra de la gravedad y el peso del brazo. Este entrenamiento debera terminar
con velocidades diferentes de movimiento para incluir necesidades funcionales distintas.65
106
7.7.- Trabajo de fuerza del manguito:
Cuando el control escapular a mejorado hasta el punto que el paciente puede

controlar la escpula aun con resistencia aadida, y el rango de movimiento de la
articulacin glenohumeral ha mejorado para permitirle el movimiento correcto de la cabeza
humeral dentro de la cpsula, los ejercicios de trabajo de fuerza para el manguito rotador
pueden agregarse. El fortalecimiento anticipado debera enfocar la atencin en
movimientos concntricos y movimientos en cadena cinticas cerrados; luego el
fortalecimiento debera progresar a cadena cintica abierta y reforzamiento excntrico.56
Esto es comnmente hecho con serie de ejercicios con barras de carga. Este nivel puede ser
demasiado adelantado para un paciente mayor con cambios degenerativos significativos. El
fortalecimiento no debera estar sobre el control escapular y el ritmo escapulohumeral y el
control toracoescapular debe ser monitoreado como los ejercicios de fortalecimiento
progresivos.
Varios artculos han estudiado la forma ms segura y la forma ms efectiva para

fortalecer el manguito. Takeda57 estudi el supraespinoso determinando la activacin
muscular. Encontraron una alta activacin con el brazo en abduccin en el plano de la
escpula con el brazo rotado externamente (full can) y una menor activacin (empty can)
con el brazo en abduccin en el plano de la escpula con rotacin interna.
Burke, et al.58 recomiendan fortalecimiento del supraespinoso en la mejor posicin
(full can) y evitar abduccin y rotacin interna mientras se fortalece el supraespinoso
porque esta posicin da lugar a una estrechez del espacio del subacromial, lo cual puede
causar compresin del manguito y lo coloca en una desventaja mecnica comparada con
rotacin externa, lo cual podra provocar una torcedura excesiva en el tendn. Ninguno de
los estudios hasta la fecha han mostrado si los resultados son mejores con un tipo de
fortalecimiento del manguito sobre otro. Generalmente es aceptado que el infraespinosos y
redondo menor se fortalezcan mejor con una rotacin externa resistida con el codo
flexionado en 90 y el brazo del paciente en su lado. El subescapular es ms difcil de
107
activar completamente porque tiene una inervacin superior y una inferior por lo cual es
inervado
activado
independientemente.
Un
estudio
consider
la
actividad
electromiografica en el subescapular con ejercicios diferentes. La porcin del msculo

activado dependi de la posicin del hmero, con la parte inferior del msculo ms
activado con el brazo en 0 de abduccin durante la rotacin interna, y la porcin superior
que ms se activ cuando el brazo fue abducido durante la rotacin interna. Ejercicios en
diagonal y el "push up plus" fueron superiores a los ejercicios de rotacin interna en activar
ambas partes del subescapular.59
7.8.- Fortalecimiento funcional, potencia, y ejercicios de resistencia:
Aunque no son apropiados para la mayora de pacientes con manguito rotador

degenerativo o tendinitis, algunos pacientes con funcionamiento de alto nivel pueden
progresar a ejercicios ms avanzados, como los push-ups, flexiones, actividades de
lanzamiento y deportes. El entrenamiento neuromuscular de alto nivel, fortalecimiento
dinmico y el entrenamiento especfico en deportes puede ser avanzado y tolerado, usando
sntomas como una gua.65
7.9.- El entrenamiento aerbico:
La adaptabilidad aerbica debera ser incluida a lo largo de todas las fases de la

rehabilitacin. El paciente debe ser aconsejado que la adaptabilidad aerbica conduce a la
mejor salud global, sueo, estado de nimo, y control de dolor.65
108
8.- El IMPINGEMENT.
El Impingement fue descrito por Neer en 1972.12 Es una de las condiciones ms
comunes que afectan el hombro, 44-65% de todos los casos de dolor del hombro.66
Usualmente se refiere a la compresin y abrasin mecnica de los tendones del

manguito rotador, bursa subacromial o tendn de la cabeza larga del bceps bajo el arco
subacromial durante la elevacin del brazo.12
Otro posible mecanismo de compresin puede ser atribuido al deterioro intrnseco

de los tendones del manguito rotador, como resultado de sobrecarga por tensin.67
Recientemente se conoce una clasificacin adicional denominada internal

impingement68, se cree que es causada por friccin y mecanismos de abrasin de la
superficie de los tendones del manguito rotador contra el borde anterior y posterior de la
glenoides o el labrum glenoideo.69
Las alteraciones del movimiento normal del hombro se han asociado con patologas
del hombro, como el impingement.70-72, 74-76, 77-79
Los estudios han demostrado que los sujetos con impingement pueden presentarse
con disminucin de la rotacin ascendente de la escpula (upward rotation) y la inclinacin
posterior (posterior tilt) y el aumento de la rotacin interna de la escpula durante la
elevacin del brazo.70-72, 77-79 Tambin el incremento de la elevacin clavicular70,75,76,79 y
retraccin76, incremento de la traslacin anterior y superior de la cabeza humeral.74,78
Estas alteraciones cinemticas se cree que reduce el espacio subacromial o

aproximando la superficie inferior del tendn al rodete glenoideo, creando un espacio
inadecuado para el movimiento de los tendones del manguito rotador y otras estructuras
subacromiales durante la elevacin del brazo.80 Estas alteraciones cinemticas tambin se
109
han asociado con alteraciones en la activacin de los msculos o la longitud en reposo de

los msculos del hombro.71,79,81
Existe un consenso general de que los fascculos medios e inferior del serrato
anterior son los motores principales del movimiento de la escpula sobre el trax.82,83
Basndose en su alineacin, este msculo puede rotar ascendente (upwardly rotate),
inclinar posteriormente (posteriorly tilt) y rotar externamente la escpula. Tambin hay
evidencia de activacin reducida de este msculo en personas con impingement.71,79
Consecuentemente, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activacin relativa de

las porciones media e inferior del serrato anterior son importantes a considerar en la
rehabilitacin del impingement del hombro. Esto es especialmente cierto si un paciente
presenta con una falta de inclinacin posterior de la escapula durante la elevacin del brazo,
lo cual se seala como la prominencia del ngulo inferior escapular. nfasis en ejercicios
de las porciones media e inferior del serrato anterior tambin son importantes en tener en
cuenta para los pacientes que presentan impingement con reduccin de la rotacin hacia
arriba de la escapula (upward rotation).91
La funcin del trapecio durante la elevacin del brazo se sabe, ahora, que es
diferente para sus diferentes porciones (superior, media e inferior).82 Las funciones del
trapecio superior son elevar y retraer la clavcula. Muy poca elevacin clavicular
normalmente se produce durante la elevacin del brazo en sujetos sanos.84-86 El exceso de
elevacin de la clavcula tambin est vinculada a la mecnica de movimiento no deseado
de tilting anterior de la escpula.87 El exceso de activacin del trapecio superior71,79, la
excesiva elevacin de la clavcula y el exceso de retraction76 se han identificado en
pacientes con impingment. As, los ejercicios para aumentar la fuerza o la activacin
relativa del trapecio superior puede ser contraproducente en la mayora de los pacientes con
sntomas de impingement del hombro. La excepcin puede ser los se que presentan con
posiciones claviculares de depresin o protraccin.91
110
El trapecio medio juega un rol primario en la estabilizacin y control de la posicin

de la escapula. La activacin retardada de este msculo en respuesta a una perturbacin ha
sido identificada en pacientes con impingement.88 As, el uso de ejercicios para este
msculo en los programas de rehabilitacin puede ser ms apropiado para los pacientes con
exceso de rotacin interna escapular, presentndose como una prominencia del borde
medial de la escapula.
El trapecio inferior parece que actan como un estabilizador medial similar al

trapecio medio, como un accesorio escapular asistiendo al serrato anterior en el movimiento
de upward rotation.82
Activacin muscular retardada en pacientes con impingement ha sido detectada

tambin en la porcin inferior del trapecio.88 Consecuentemente, los pacientes
presentaron un exceso de rotacin interna de la escpula o una reduccin en el movimiento
de upward rotation, as, los pacientes pueden beneficiarse en la incorporacin de los
ejercicios de trapecio inferior en su rehabilitacin.
Muy poco se ha investigado sobre la participacin de los romboides y elevador de la

escpula en sujetos con impingement. Los clnicos deben ser cautos en la prescripcin de
ejercicios
de
fortalecimiento
de
estos
msculos
en
pacientes
que
presentan
una prominencia en el borde medial de la escpula ya que estos tambin actan como
msculos rotadores de la escpula (downward rotation)91.
El msculo pectoral menor participa en el movimiento de downward rotation de la

escapula, inclinacin anterior (tilt), y rotador interno es fundamentalmente un antagonista
de los movimientos escapulotorcicos necesarios durante la elevacin del brazo. Una
longitud de reposo reducida de este msculo ha demostrado como resultado un aumento de
la rotacin interna y la reduccin posterior de la inclinacin de la escpula cuando el brazo
se eleva sobre la cabeza.81 Por lo tanto, clnicamente la evaluacin de la longitud de reposo
111
de este msculo, tal como lo describe Borstad90, es recomendable en la evaluacin de

pacientes con impingement del hombro.
Pacientes con impingement pueden beneficiarse con el stretching del pectoral menor
para reducir la resistencia a la produccin normal de la rotacin de la escpula.
El manguito de los rotadores juega un papel no slo en la produccin de

rotacin interna y externa glenohumeral, participa de manera ms crtica en la
estabilizacin de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea y evitar el exceso de traslacin
superior de la cabeza humeral que es el resultado de activacin del deltoides89. El
incremento en la traslacin superior de la cabeza humeral78 y la disminucin de la
activacin del manguito rotador se ha demostrado en los primeros rangos de la elevacin
del brazo en sujetos con impingement en comparacin con los sujetos sanos. La
incorporacin de ejercicios para el manguito de los rotadores en programa de rehabilitacin
para pacientes con impingement es una prctica comn. La fuerza del Manguito rotador es
fundamental mejorarla antes de trabajar activamente en la elevacin del hmero, para
garantizar una resistencia adecuada del manguito rotador y asegurar as la estabilizacin de
la cabeza humeral antes de elevar el hmero. Clnicamente es muy aconsejable garantizar
que el paciente tenga un control adecuado de la escpula cuando se realizan estos ejercicios
para asegurar que los pacientes no experimentan un aumento de los sntomas cuando se
realizan estos ejercicios de manera temprana en lo programas de rehabilitacin91.
112
9.- INVESTIGACIONES.
En el momento de buscar informacin sobre ejercicios de rehabilitacin de

patologas del maguito rotador aparecen una serie de alternativas tales como: publicaciones
en formato de libros, tambin ejercicios que muestran una gran activacin de este grupo
muscular demostrados en laboratorio a partir de la electromiografa o publicaciones de
diseos experimentales en los cuales se somete a los pacientes con diagnstico de
patologas del manguito rotador a intervenciones determinadas realizando seguimientos a
corto y a largo plazo comparando los resultados con un grupo control.
Decker, et al.60 estudio la activacin del msculo serrato anterior durante ejercicios
selectivos de rehabilitacin en 20 sujetos varones sanos a travs de la electromiografa
obteniendo un ranking de activacin segn cada ejercicio dando como resultado en orden
de mayor a menor activacin el push-up plus, dynamic hug, serratus anterior punch,
scaption con rotacin externa, knee push-up plus, forward punch, press-up y shoulder
extensin.
Decker, et al.59 en un estudio similar al anterior pero en este caso evaluando el
msculo subescapular en 15 sujetos sanos determin un ranking de activacin para este
msculo obteniendo el siguiente orden en trminos de activacin de mayor a menor: Pushup plus, diagonal exercise, internal rotation (IR) high, IR low, dynamic hug, IR mid y
forward punch.
Cools, et al.61 investigaron la rehabilitacin del balance muscular escapular para
determinar cul ejercicio prescribir, basndose en que la elevada activacin del trapecio
superior en comparacin con sus fascculos medio e inferior es fuente de quejas y
disfunciones del hombro. Evaluando por medio de la electromiografa en 45 sujetos sanos,
cual ejercicio es ptimo en la restauracin de la relacin del trapecio superior con el
trapecio medio e inferior, obteniendo como resultado que los ejercicios forward flexion
side-lying position, side-lying external rotation, horizontal abduction with external rotation
113
and prone extensin responden a restaurar la relacin, es decir, minimizan la activacin del
trapecio superior activando en mayor medida el trapecio medio e inferior.
Forthomme62 en su libro de reeducacin del hombro, propone una serie de ejercicios
en distintas posiciones para fortalecer los msculos del manguito rotador ya sea decbito
supino, prono, bipedestacin o sedente, con el brazo en distintos ngulos de abduccin, con
el codo principalmente en flexin de 90, ejecutando rotacin interna y externa, con
elementos como balones, bandas elsticas y mancuernas, utilizando contracciones
isomtricas y concntricas.
Kluemper, et al.64 estudiaron los efectos del stretching y fortalecimiento del hombro,
determinando como estos afectaban la postura de nadadores competitivos, utiliz 39 sujetos
sanos nadadores de competencia, como evaluacin determin la distancia del acromion a la
pared (double-square method.), los ejercicios utilizados fueron scapular retraction, external
rotation, shoulder flexion for the lower trapezius, stretching del pectoral menor y mayor,
obteniendo como resultado una disminucin significativa de la distancia del acromion a la
pared restaurando la postura comparado con el grupo control.
Haahr, et al.103 en su ensayo clnico el cual tena como objetivo comparar el
pronstico de impingement subacromial en estado II de 90 casos con edades de entre 18 y
55 aos, tratados de forma conservadora o con ciruga de descompresin subacromial,
obtuvo que los resultados de la descompresin quirrgica son iguales a los del tratamiento
conservador durante el primer ao de seguimiento.
114
115

6 Ejerciciosderehabilitacinenpatologiasdelmanguitorotador

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UNIVERSIDAD SANTO TOMS

Tesis para optar al grado de Licenciado en Kinesiologa

DANIEL ANDRES GONZALZ PREZ

Profesor Gua Klgo. Lic. en Kinesiologa Csar Antonio Vergara Ros

1.1.- Planteamiento del problema....14

Captulo 2. Materiales y Mtodos....17

2.1.- Materiales y Mtodos.....18

2.12.- Explicacin y delimitacin de los objetivos..28

Anexo 1. Marco Terico..86

Me gustara mostrar mi agradecimiento personal a cada uno de los colaboradores.

Les fue solicitada su colaboracin en esta investigacin debido al enorme respeto

Kinesilogo Csar Vergara, mi profesor gua, ha demostrado su perseverancia y

Doctor Rubn Soto, asesor en la correccin, se ha mostrado diligente en todo lo

Profesor y kinesilogo Miguel Salas, UST.

Tambin quiero agradecer a mis compaeros, compaeras y amigos por su constante

Finalmente, quisiera agradecer a mi madre Gladys y mi hermana Denisse la

La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms

El objetivo de este estudio fue determinar el nivel de evidencia cientfica que

Luego de aplicar los criterios de inclusin y exclusin se seleccionaron 8 artculos

todos fueron ensayos clnicos (clinical trials) 3 de ellos

randomizados, uno de estos corresponde a un protocolo de investigacin el cual de igual

Se estableci el nivel de evidencia, grado de recomendacin y calidad metodolgica

La calidad metodolgica se establece como limitada o baja con un promedio de

La evidencia y calidad que soporta la intervencin en base a ejercicios teraputicos

Se necesitan ensayos clnicos adicionales para investigar esta intervencin de

Musculoskeletal pathology is one of the causes of most frequent medical

It established the level of evidence and grade of recommendation methodological

And quality evidence supporting intervention based on therapeutic exercises for

Additional clinical trials are needed to investigate this rehabilitation intervention,

El complejo del hombro es la unidad funcional que da como resultado el

La funcin primaria del complejo del hombro, es situar la extremidad superior en el

De acuerdo a los componentes del complejo articular del hombro y sus

Los tendones tambin se relacionan con la capsula articular de la articulacin

El manguito rotador tiene una importante accin en la estabilizacin de la cabeza

Los sntomas, tambin son variados y se describen principalmente por la presencia

La literatura ha demostrado la importancia del ejercicio por sobre otras

ya sea este, un deportista, un sujeto medianamente entrenado, un paciente sedentario o un

La clave a la hora de afrontar esta patologa, es revelar los componentes

El tratamiento quirrgico y conservador son las alternativas para la resolucin de

La bsqueda de los artculos se realizar en las bases de datos: Proquest (Medical

1.1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La patologa del aparato locomotor es una de las causas de consulta mdica ms

Un creciente inters en mejorar la calidad de vida en funcin de la actividad fsica y

Actualmente, surge la necesidad de establecer los requisitos de una intervencin

El extraordinario y progresivo incremento que ha experimentado el nmero de

La revisin sistemtica viene a dotar de un mayor rigor tanto al proceso de seleccin

En el presente estudio se realiz una revisin sistemtica de la literatura, la que

A partir de lo planteado anteriormente, surgen las siguientes interrogantes: Cules

1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION

Cul es nivel de evidencia que ofrece la literatura en relacin a la intervencin

1.3.1.- OBJETIVO GENERAL

Determinar el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en

1.3.2.- OBJETIVOS ESPECFICOS

Conocer los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

Describir los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

Analizar los distintos tipos de ejercicios de rehabilitacin para patologas del

Conocer el nivel de evidencia cientfica que respalde la intervencin basada en

2.1.- MATERIALES Y MTODOS

Esta investigacin corresponde a una revisin sistemtica cualitativa, forma de

2.2.- Causas de las patologas del Manguito Rotador.

2.3.- Componentes de rehabilitacin de la patologa del manguito rotador.

Los componentes de rehabilitacin proponen una intervencin integral dentro de la

a. Tratamiento del dolor.