Institut Sosial Malaysia

(Kementerian Pembangunan Wanita, Keluarga dan Masyarakat)

Lot PT 13856 KM 6
Lebuhraya Kuala Lumpur Seremban

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI SUKARELAWAN

Nama

: ........................................................................................................................

No. K/P

: ...........................................

Tarikh Lahir : .......................................

Taraf Pendidikan

: ...........................................

Jantina : (a) Lelaki (b) Perempuan

E-mel

: ...........................................

No. Telefon : ........................................

Agama

: (a) Islam

(b) Hindu

(c) Kristian

(d) Buddha

Bangsa

: (a) Melayu

(b) Cina

(c) India

(d) Bumiputera Sabah/Sarawak (e)Lain-lain

Status Perkahwinan

: (a) Bujang

(b) Berkahwin

(c) Lain-lain (Nyatakan:............................)

Warganegara

: (a) Malaysia (b) Lain-lain (Nyatakan:............................)

Pekerjaan

: (a) Kerajaan (b) Persendirian (c) Swasta (d) Berkanun

Alamat Kediaman

: ..............................................................................................................

Alamat Majikan

: ..............................................................................................................

(e) Lain-Lain

(e) Pelajar

Kumpulan Sasar Yang Diminati Untuk Dibantu ( Anda Boleh tanda Lebih Dari 1)

Kanak-kanak

Orang Miskin

Orang Tua

Remaja / Juvana

Orang kurang upaya

Wanita

keluarga

Komuniti

Minat dan Kemahiran anda

Pentadbiran/pengurusan

Penerbitan

Latihan & Ceramah

Pameran

ICT

Bimbingan & Kaunseling

Kesenian

Lain-lain (Nyatakan)

----------------------

--------------------------

Tandatangan

Tarikh