Doenças Relacionadas Ao Trabalho Manual de Procedimentos

Ministrio da Sade do Brasil
Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil
DOENAS
RELACIONADAS AO
TRABALHO
Manual de Procedimentos
para os Servios de Sade
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114

Braslia/DF Brasil
2001
2001. Ministrio da Sade do Brasil

Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114
Tiragem: 50.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
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Departamento de Aes Programticas Estratgicas
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
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Bibliotecria Luciana Cerqueira Brito CRB 1 Regio n. 1542
Ministrio da Sade do Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil.

Doenas relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os servios de sade /
Ministrio da Sade do Brasil, Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil; organizado
por Elizabeth Costa Dias ; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. Braslia: Ministrio da
Sade do Brasil, 2001.
580 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n.114)
ISBN 85-334-0353-4
1. Doenas relacionadas ao trabalho. 2. Doenas ocupacionais. I. Brasil. Ministrio da
Sade. II. Organizao Pan-Americana da Sade. III. Ttulo. VI. Srie.
NLM WA 440
2001
EDITORA MS
Informao e Documentao
SIA Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71 200-040 Braslia DF
Fones: (61) 233 1774 / 2020 Fax: (61) 233 9558
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Sumrio
APRESENTAO .......................................................................................................................................................................... 11
INTRODUO ................................................................................................................................................................................ 13
SEO I Aspectos Conceituais e Estratgias para uma Ateno Diferenciada
Sade dos Trabalhadores nos Servios de Sade ................................................................................................ 17
Captulo 1
O Campo da Sade do Trabalhador e o Papel dos Profissionais de Sade na
Ateno Sade dos Trabalhadores .............................................................................................................................................. 17
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
O Campo da Sade do Trabalhador ................................................................................................................. 17

Bases Legais para as Aes de Sade do Trabalhador ................................................................................... 18
Situao de Sade dos Trabalhadores no Brasil ............................................................................................. 19
A Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................................................................ 22
As Aes de Sade do Trabalhador na Rede Pblica de Servios de Sade ................................................. 22
Aspectos do Financiamento da Ateno Sade dos Trabalhadores ............................................................. 24
O Papel dos Profissionais de Sade na Ateno Sade dos Trabalhadores ................................................ 25
Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ......................................................................................... 26
Captulo 2
A Investigao das Relaes Sade-Trabalho, o Estabelecimento do Nexo Causal da

Doena com o Trabalho e as Aes Decorrentes ........................................................................................................................... 27
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
O Adoecimento dos Trabalhadores e sua Relao com o Trabalho ................................................................ 27

Recursos e Instrumentos para a Investigao das Relaes Sade-Trabalho-Doena .................................. 29
O Estabelecimento da Relao Causal entre o Dano ou Doena e o Trabalho ............................................... 30
Aes Decorrentes do Diagnstico de uma Doena ou Dano Relacionado ao Trabalho ................................ 35
Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 36
Captulo 3
Bases Tcnicas para o Controle dos Fatores de Risco e para a Melhoria dos Ambientes e das Condies de Trabalho ............ 37
3.1
3.2
3.3
Identificao e Controle dos Fatores de Risco na Perspectiva da

Higiene do Trabalho e da Ergonomia ............................................................................................................... 44
Instituies de Referncia ................................................................................................................................ 48
Captulo 4
Vigilncia em Sade dos Trabalhadores no SUS ........................................................................................................................... 49

4.1 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ............................................................................................. 52
Captulo 5
Procedimentos Previdencirios Decorrentes do Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho ...................................... 53
5.1 Diagnstico de uma Doena Relacionada ao Trabalho e Afastamento do Trabalho. .......................................... 55
DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

MANUAL DE PROCEDIMENTOS PARA OS SERVIOS DE SADE
SEO II Doenas Relacionadas ao Trabalho ........................................................................................................................ 59

Captulo 6
Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao Trabalho (Grupo I da CID-10) .................................................................... 59
6.1
6.2
6.3
Introduo ......................................................................................................................................................... 59
Lista de Doenas Infecciosas e Parasitrias Relacionadas ao
Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................... 61
6.3.1 Tuberculose (A15- e A19.-) ............................................................................................................. 61
6.3.2 Carbnculo (Antraz) (A22.-) ........................................................................................................... 64
6.3.3 Brucelose (A23.-) ............................................................................................................................ 66
6.3.4 Leptospirose (A27.-) ....................................................................................................................... 68
6.3.5 Ttano (A35.-) ................................................................................................................................ 70
6.3.6 Psitacose, Ornitose, Doena dos Tratadores de Aves (A70.-) ....................................................... 72
6.3.7 Dengue (Dengue Clssico) (A90.-) ................................................................................................. 74
6.3.8 Febre Amarela (A95.-) .................................................................................................................... 76
6.3.9 Hepatites Virais (B15- e B19.-) ....................................................................................................... 77
6.3.10 Doena pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (HIV) (B20- e B24.-) .......................................... 80
6.3.11 Dermatofitose (B35.-)
Outras Micoses Superficiais (B36.-) ............................................................................................... 84
6.3.12 Candidase (B37.-) ......................................................................................................................... 86
6.3.13 Paracoccidioidomicose (Blastomicose Sul-Americana,
Blastomicose Brasileira, Doena de Lutz) (B41.-) .......................................................................... 88
6.3.14 Malria (B50 - B54.-) .................................................................................................................... 89
6.3.15 Leishmaniose Cutnea (B55.1)
Leishmaniose Cutneo-Mucosa (B55.2) ........................................................................................ 92
Captulo 7
Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho (Grupo II da CID-10) ........................................................................................ 95

7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
Introduo ......................................................................................................................................................... 95
Etapas e Aes de Vigilncia de Ambientes e Condies de Trabalho Vigilncia Sanitria ......................... 97
Etapas e Aes de Vigilncia dos Efeitos sobre a Sade Vigilncia Epidemiolgica ................................... 98
Procedimentos e Condutas a Serem Adotados ao
se Detectar Caso de Cncer em um Dado Estabelecimento de Trabalho ....................................................... 98
Lista de Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho, de
acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ...................................................................................................... 100
7.6.1 Neoplasia Maligna do Estmago (C16.-) ...................................................................................... 101
7.6.2 Angiossarcoma do Fgado (C22.3) ............................................................................................... 103
7.6.3 Neoplasia Maligna do Pncreas (C25.-) ....................................................................................... 105
7.6.4 Neoplasia Maligna da Cavidade Nasal e dos Seios Paranasais (C30- e C31.-) .......................... 107
7.6.5 Neoplasia Maligna da Laringe (C32.-) .......................................................................................... 110
7.6.6 Neoplasia Maligna dos Brnquios e do Pulmo (C34.-) ............................................................... 112
7.6.7 Neoplasia Maligna dos Ossos e Cartilagens Articulares dos
Membros (Inclui Sarcoma sseo) (C40.-) .................................................................................... 115
7.6.8 Outras Neoplasias Malignas da Pele (C44.-) ............................................................................... 117
7.6.9 Mesoteliomas (C45.-):
Mesotelioma da Pleura (C45.0)
Mesotelioma do Peritnio (C45.1)
Mesotelioma do Pericrdio (C45.2) .............................................................................................. 119
7.6.10 Neoplasia Maligna da Bexiga (C67.-) ........................................................................................... 122
7.6.11 Leucemias (C91- e C95.-) ............................................................................................................ 125

Captulo 8
Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos Relacionadas ao Trabalho (Grupo III da CID-10) ...................................... 129
8.1
8.2
8.3
Introduo ....................................................................................................................................................... 129

Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 132
Lista de Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos
Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 .................................................... 133
8.3.1 Sndromes Mielodisplsicas (D46.-) ............................................................................................. 133
8.3.2 Outras Anemias devidas a Transtornos Enzimticos (D55.8) ...................................................... 135
8.3.3 Anemia Hemoltica Adquirida (D59.2) .......................................................................................... 138
8.3.4 Anemia Aplstica devida a Outros Agentes Externos (D61.2)
Anemia Aplstica No-Especificada (D61.9) ................................................................................ 140
8.3.5 Prpura e outras Manifestaes Hemorrgicas (D69.-) ............................................................... 144
8.3.6 Agranulocitose (Neutropenia Txica) (D70) ................................................................................. 146
8.3.7 Outros Transtornos Especificados dos Glbulos Brancos: Leucocitose, Reao
Leucemide (D72.8) ..................................................................................................................... 149
8.3.8 Metahemoglobinemia (D74.-) ....................................................................................................... 150
Captulo 9
Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao Trabalho (Grupo IV da CID-10) ........................................... 153
9.1
9.2
9.3
Introduo ....................................................................................................................................................... 153

Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 155
Lista de Doenas Endcrinas, Nutricionais e Metablicas Relacionadas ao
Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................ 155
9.3.1 Hipotireoidismo devido a Substncias Exgenas (E03.-) ............................................................. 155
9.3.2 Outras Porfirias (E80.2) ................................................................................................................ 158
Captulo 10
Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Grupo V da CID-10) ...................................................... 161

10.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 161
10.2 Bibliografia e Leituras Complementares Sugeridas ....................................................................................... 163
10.3 Lista de Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao
Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................. 164
10.3.1 Demncia em outras Doenas Especficas Classificadas em outros Locais (F02.8) ................... 164
10.3.2 Delirium, No-Sobreposto Demncia, como descrita (F05.0) ................................................... 166
10.3.3 Transtorno Cognitivo Leve (F06.7) ............................................................................................... 169
10.3.4 Transtorno Orgnico de Personalidade (F07.0) ........................................................................... 171
10.3.5 Transtorno Mental Orgnico ou Sintomtico No-Especificado (F09.-) ....................................... 173
10.3.6 Alcoolismo Crnico Relacionado ao Trabalho (F10.2) ................................................................. 175
10.3.7 Episdios Depressivos (F32.-) ..................................................................................................... 178
10.3.8 Estado de Estresse Ps-Traumtico (F43.1) ................................................................................ 181
10.3.9 Neurastenia (Inclui Sndrome de Fadiga) (F48.0) ........................................................................ 184
10.3.10 Outros Transtornos Neurticos Especificados (Inclui Neurose Profissional) (F48.8) ................... 186
10.3.11 Transtorno do Ciclo Viglia-Sono devido a Fatores No-Orgnicos (F51.2) ................................ 189
10.3.12 Sensao de Estar Acabado (Sndrome de Burn-out ou
Sndrome do Esgotamento Profissional) (Z73.0) .......................................................................... 191
Captulo 11
Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao Trabalho (Grupo VI da CID-10) ........................................................................ 195
11.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 195

11.3 Lista de Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao

11.3.1 Ataxia Cerebelosa (G11.1) ........................................................................................................... 198
11.3.2 Parkinsonismo Secundrio devido a outros Agentes Externos (G21.2) ....................................... 200
11.3.3 Outras Formas Especificadas de Tremor (G25.2) ........................................................................ 203
11.3.4 Transtorno Extrapiramidal do Movimento No-Especificado (G25.9) .......................................... 205
11.3.5 Distrbios do Ciclo Viglia-Sono (G47.2) ...................................................................................... 207
11.3.6 Transtornos do Nervo Trigmeo (G50.-) ....................................................................................... 209
11.3.7 Transtornos do Nervo Olfatrio (inclui Anosmia) (G52.0) ............................................................. 211
11.3.8 Transtornos do Plexo Braquial (Sndrome da Sada do Trax, Sndrome do
Desfiladeiro Torcico) (G54.0) ...................................................................................................... 214
11.3.9 Mononeuropatias dos Membros Superiores (G56.-):
Sndrome do Tnel do Carpo (G56.0)
Outras Leses do Nervo Mediano:
Sndrome do Pronador Redondo (G56.1)
Sndrome do Canal de Guyon (G56.2)
Leso do Nervo Cubital (Ulnar):
Sndrome do Tnel Cubital (G56.2)
Outras Mononeuropatias dos Membros Superiores:
Compresso do Nervo Supra-Escapular (G56.8) ......................................................................... 217
11.3.10 Mononeuropatias do Membro Inferior (G57.-):
Leso do Nervo Poplteo Lateral (G57.3) ..................................................................................... 222
11.3.11 Outras Polineuropatias (G62.-):
Polineuropatia devida a outros Agentes Txicos (G62.2)
Polineuropatia Induzida pela Radiao (G62.8) ........................................................................... 224
11.3.12 Encefalopatia Txica Aguda (G92.1) ............................................................................................ 227
Captulo 12
Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho (Grupo VII da CID-10) .......................................................................... 231
12.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 231
12.3 Lista de Doenas do Olho e Anexos Relacionadas ao Trabalho,
de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ................................................................................................. 233
12.3.1 Blefarite (H01.0) ........................................................................................................................... 233
12.3.2 Conjuntivite (H10) ......................................................................................................................... 236
12.3.3 Queratite e Queratoconjuntivite (H16) .......................................................................................... 239
12.3.4 Catarata (H28) .............................................................................................................................. 242
12.3.5 Inflamao Coriorretiniana (H30) ................................................................................................. 244
12.3.6 Neurite ptica (H46) ..................................................................................................................... 246
12.3.7 Distrbios Visuais Subjetivos (H53.-) ........................................................................................... 248
Captulo 13
Doenas do Ouvido Relacionadas ao Trabalho (Grupo VIII da CID-10) ..................................................................................... 251
13.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 251
13.3 Lista de Doenas do Ouvido Relacionadas ao
13.3.1 Otite Mdia No-Supurativa (Barotrauma do Ouvido Mdio) (H65.9) .......................................... 254
13.3.2 Perfurao da Membrana do Tmpano (H72 ou S09.2) ................................................................ 256
13.3.3 Outras Vertigens Perifricas (H81.3) ............................................................................................ 258
13.3.4 Labirintite (H83.0) ......................................................................................................................... 260
13.3.5 Perda da Audio Provocada pelo Rudo e Trauma Acstico (H83.3) ......................................... 262
13.3.6 Hipoacusia Ototxica (H91.0) ....................................................................................................... 268

13.3.7 Otalgia e Secreo Auditiva (H92.-) ............................................................................................. 270

13.3.8 Outras Percepes Auditivas Anormais: AlteraoTemporria do Limiar Auditivo,
Comprometimento da Discriminao Auditiva e Hiperacusia (H93.2) .......................................... 271
13.3.9 Otite Barotraumtica (T70.0) ........................................................................................................ 272
13.3.10 Sinusite Barotraumtica (T70.1) ................................................................................................... 274
13.3.11 Sndrome devida ao Deslocamento de Ar de uma Exploso (T70.8) ........................................... 275
Captulo 14
Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo IX da CID-10) ................................................................... 277
14.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 277
14.3 Lista de Doenas do Sistema Circulatrio Relacionadas ao
14.3.1 Hipertenso Arterial (I10.-)
Doena Renal Hipertensiva ou Nefrosclerose (I12) ..................................................................... 280
14.3.2 Angina Pectoris (I20.-) .................................................................................................................. 285
14.3.3 Infarto Agudo do Miocrdio (I21.-) ................................................................................................ 287
14.3.4 Cor Pulmonale SOE ou Doena Cardiopulmonar Crnica (I27.9) ................................................ 290
14.3.5 Placas Epicrdicas ou Pericrdicas (I34.8) .................................................................................. 292
14.3.6 Parada Cardaca (I46.-) ................................................................................................................ 293
14.3.7 Arritmias Cardacas (I49.-) ............................................................................................................ 296
14.3.8 Aterosclerose (I70.-)
Doena Aterosclertica do Corao (I25.1) .................................................................................. 300
14.3.9 Sndrome de Raynaud (I73.0) ...................................................................................................... 302
14.3.10 Acrocianose e Acroparestesia (I73.8) ........................................................................................... 304
Captulo 15
Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo X da CID-10) .................................................................. 307
15.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 307
15.3 Lista de Doenas do Sistema Respiratrio Relacionadas ao
15.3.1 Faringite Aguda No-Especificada (Angina Aguda, Dor de Garganta) (J02.9) ............................. 310
15.3.2 Laringotraquete Aguda (J04.2)
Laringotraquete Crnica (J37.1) .................................................................................................. 313
15.3.3 Outras Rinites Alrgicas (J30.3) ................................................................................................... 315
15.3.4 Rinite Crnica (J31.0) ................................................................................................................... 319
15.3.5 Sinusite Crnica (J32.-) ................................................................................................................ 322
15.3.6 Ulcerao ou Necrose do Septo Nasal (J34.0)
Perfurao do Septo Nasal (J34.8) .............................................................................................. 324
15.3.7 Outras Doenas Pulmonares Obstrutivas Crnicas (Inclui Asma Obstrutiva, Bronquite
Crnica, Bronquite Asmtica, Bronquite Obstrutiva Crnica) (J44.-) ............................................ 327
15.3.8 Asma (J45.-) ................................................................................................................................. 330
15.3.9 Pneumoconiose dos Trabalhadores do Carvo (J60.-) ................................................................ 334
15.3.10 Pneumoconiose devida ao Asbesto (Asbestose) e a
outras Fibras Minerais (J61.-) ....................................................................................................... 337
15.3.11 Pneumoconiose devida Poeira de Slica (Silicose) (J62.8) ....................................................... 340
15.3.12 Pneumoconiose devida a outras Poeiras Inorgnicas:
Beriliose (J63.2)
Siderose (J63.4)
Estanhose (J63.5) ........................................................................................................................ 343
15.3.13 Doena das Vias Areas devida a Poeiras Orgnicas (J66.-):
Bissinose (J66.0) .......................................................................................................................... 348
15.3.14 Pneumonite por Hipersensibilidade Poeira Orgnica (J67.-):
15.3.15
15.3.16
15.3.17
15.3.18
Pulmo do Granjeiro (ou do Fazendeiro) (J67.0)

Bagaose (J67.1)
Pulmo dos Criadores de Pssaros (J67.2)
Suberose (J67.3)
Pulmo dos Trabalhadores de Malte (J67.4)
Pulmo dos que Trabalham com Cogumelos (J67.5)
Doena Pulmonar devida a Sistemas de Ar Condicionado e de Umidificao do Ar (J67.7)
Pneumonite de Hipersensibilidade devida a outras Poeiras Orgnicas (J67.8)
Pneumonite de Hipersensibilidade devida Poeira Orgnica No-Especificada
(Alveolite Alrgica Extrnseca SOE; Pneumonite de Hipersensiblidade SOE) (J67.0) ........................ 350
Afeces Respiratrias devidas Inalao de Produtos Qumicos, Gases, Fumaas e Vapores (J68.-):
Bronquite e Pneumonite (Bronquite Qumica Aguda) (J68.0)
Edema Pulmonar Agudo (Edema Pulmonar Qumico) (J68.1)
Sndrome de Disfuno Reativa das Vias Areas (J68.3)
Afeces Respiratrias Crnicas (J68.4) ...................................................................................... 353
Derrame Pleural (J90.-)
Placas Pleurais (J92.-) ................................................................................................................. 357
Enfisema Intersticial (J98.2) ......................................................................................................... 359
Transtornos Respiratrios em outras Doenas Sistmicas do Tecido Conjuntivo
Classificadas em outra Parte (M05.3):
Sndrome de Caplan (J99.1) ......................................................................................................... 361
Captulo 16
Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XI da CID-10) ...................................................................... 363

16.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 363
16.3 Lista de Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho,
16.3.1 Eroso Dentria (K03.2) ............................................................................................................... 365
16.3.2 Alteraes Ps-Eruptivas da Cor dos Tecidos Duros dos Dentes (K03.7) ................................... 367
16.3.3 Gengivite Crnica (K05.1) ............................................................................................................ 368
16.3.4 Estomatite Ulcerativa Crnica (K12.1) ......................................................................................... 370
16.3.5 Gastroenterite e Colite Txicas (K52.-) ........................................................................................ 372
16.3.6 Clica do Chumbo (K59.8) ........................................................................................................... 376
16.3.7 Doena Txica do Fgado (K71.-):
Doena Txica do Fgado com Necrose Heptica (K71.1)
Doena Txica do Fgado com Hepatite Aguda (K71.2)
Doena Txica do Fgado com Hepatite Crnica Persistente (K71.3)
Doena Txica do Fgado com outros Transtornos Hepticos (K71.8) ........................................ 379
16.3.8 Hipertenso Portal (K76.6) ........................................................................................................... 384
Captulo 17
Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XII da CID-10) ................................................... 387
17.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 387
17.3 Lista de Doenas da Pele e do Tecido Subcutneo Relacionadas ao Trabalho,
17.3.1 Dermatoses Ppulo-Pustulosas e suas Complicaes Infecciosas (L08.9) ................................. 391
17.3.2 Dermatites Alrgicas de Contato (L23.-) ....................................................................................... 393
17.3.3 Dermatites de Contato por Irritantes (L24.-) ................................................................................. 397
17.3.4 Urticria de Contato (L50.6) ......................................................................................................... 399
17.3.5 Queimadura Solar (L55.-) ............................................................................................................. 402
17.3.6 Outras Alteraes Agudas da Pele devidas Radiao Ultravioleta (L56.-):
Dermatite por Fotocontato (Dermatite de Berloque) (L56.2)
Urticria Solar (L56.3)
17.3.7
17.3.8
17.3.9
17.3.10
17.3.11
17.3.12
17.3.13
17.3.14
17.3.15
17.3.16
Outras Alteraes Agudas Especificadas (L56.8)

Outras Alteraes sem outra Especificao (L56.9) .................................................................... 403
Alteraes da Pele devidas Exposio Crnica a Radiao No-Ionizante (L57.-):
Ceratose Actnica (L57.0)
Dermatite Solar, Pele de Fazendeiro, Pele de Marinheiro (L57.8) ........................................... 405
Radiodermatites (Aguda, Crnica, No-Especificada) (L58.-) ...................................................... 407
Outras Formas de Acne: Cloracne (L70.8) ................................................................................... 409
Outras Formas de Cistos Foliculares da Pele e do Tecido Subcutneo:
Elaioconiose ou Dermatite Folicular (L72.8) ................................................................................. 412
Outras Formas de Hiperpigmentao pela Melanina: Melanodermia (L81.4) .............................. 413
Leucodermia No Classificada em outra Parte (Inclui Vitiligo Ocupacional) (L81.5) ................... 415
Porfiria Cutnea Tardia (L81.8) ..................................................................................................... 418
Ceratose Palmar e Plantar Adquirida (L85.1) ............................................................................... 420
lcera Crnica da Pele No Classificada em outra Parte (L98.4) ............................................... 422
Geladura (Frostbite) Superficial: Eritema Prnio (T33) ................................................................ 423
Captulo 18
Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIII da CID-10) ..................... 425
18.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 425
18.3 Lista de Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo
Relacionadas ao Trabalho, de acordo com a Portaria/MS n. 1.339/1999 ..................................................... 440
18.3.1 Gota Induzida pelo Chumbo (M10.1) ........................................................................................... 444
18.3.2 Outras Artroses (M19.-) ................................................................................................................ 446
18.3.3 Sndrome Cervicobraquial (M53.1) ............................................................................................... 449
18.3.4 Dorsalgia (M54.-):
Cervicalgia (M54.2)
Citica (M54.3)
Lumbago com Citica (M54.4) ..................................................................................................... 452
18.3.5 Sinovites e Tenossinovites (M65.-):
Dedo em Gatilho (M65.3)
Tenossinovite do Estilide Radial (De Quervain) (M65.4)
Outras Sinovites e Tenossinovites (M65.8)
Sinovites e Tenossinovites No-Especificadas (M65.9). .............................................................. 455
18.3.6 Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso, de
Origem Ocupacional (M70.-):
Sinovite Crepitante Crnica da Mo e do Punho (M70.0)
Bursite da Mo (M70.1)
Bursite do Olcrano (M70.2)
Outras Bursites do Cotovelo (M70.3)
Outras Bursites Pr-Rotulianas (M70.4)
Outras Bursites do Joelho (M70.5)
Outros Transtornos dos Tecidos Moles Relacionados com o Uso, o Uso Excessivo e a Presso
(M70.8)
Transtorno No-Especificado dos Tecidos Moles Relacionado com o Uso,
o Uso Excessivo e a Presso (M70.9). ....................................................................................... 459
18.3.7 Fibromatose da Fscia Palmar: Contratura ou Molstia de Dupuytren (M72.0) .......................... 462
18.3.8 Leses do Ombro (M75.-):
Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado, Periartrite do Ombro) (M75.0)
Sndrome do Manguito Rotatrio ou Sndrome do Supra-espinhoso (M75.1)
Tendinite Bicipital (M75.2)
Tendinite Calcificante do Ombro (M75.3)
Bursite do Ombro (M75.5)
Outras Leses do Ombro (M75.8)
Leses do Ombro No-Especificadas (M75.9). ............................................................................ 464

18.3.9 Outras Entesopatias (M77.-):

Epicondilite Medial (M77.0)
Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista) (M77.1) ....................................................................... 467
18.3.10 Outros Transtornos Especificados dos Tecidos Moles No Classificados
em outra Parte (Inclui Mialgia) (M79.-) ......................................................................................... 470
18.3.11 Osteomalacia do Adulto Induzida por Drogas (M83.5) ................................................................. 472
18.3.12 Fluorose do Esqueleto (M85.1) .................................................................................................... 473
18.3.13 Osteonecrose (M87.-):
Osteonecrose devida a Drogas (M87.1)
Outras Osteonecroses Secundrias (M87.3) ............................................................................... 475
18.3.14 Ostelise (de Falanges Distais de Quirodctilos) (M89.5) ........................................................... 478
18.3.15 Osteonecrose no Mal dos Caixes (M90.3) ............................................................................... 479
18.3.16 Doena de Kienbck do Adulto (Osteocondrose do Adulto do Semilunar do Carpo) (M93.1)
Outras Osteocondropatias Especificadas (M93.8) ....................................................................... 481
Captulo 19
Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho (Grupo XIV da CID-10) .......................................................... 483
19.1 Introduo ....................................................................................................................................................... 483
19.3 Lista de Doenas do Sistema Gnito-Urinrio Relacionadas ao Trabalho,
19.3.1 Sndrome Nefrtica Aguda (N00.-) ................................................................................................ 485
19.3.2 Doena Glomerular Crnica (N03.-) ............................................................................................. 488
19.3.3 Nefropatia Tbulo-Intersticial Induzida por Metais Pesados (N14.3) ........................................... 490
19.3.4 Insuficincia Renal Aguda (N17.-) ................................................................................................ 493
19.3.5 Insuficincia Renal Crnica (N18.-) .............................................................................................. 496
19.3.6 Cistite Aguda (N30.0) ................................................................................................................... 497
19.3.7 Infertilidade Masculina (N46.-) ...................................................................................................... 499
SEO III Fichas Tcnicas de Agentes Patognicos ........................................................................................................... 503
Captulo 20
Agentes Patognicos de Natureza Qumica mais Citados neste Manual de Procedimentos: Fichas Sinpticas
sobre os Usos mais Freqentes e os Processos de Trabalho que Potencialmente Expem os Trabalhadores .......................... 503
SEO IV Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho (Elaborada em cumprimento da Lei Federal
n. 8.080/1990 inciso VII, pargrafo 3. do artigo 6. disposta segundo a taxonomia,
nomenclatura e codificao da CID-10) ............................................................................................................... 535
Captulo 21
Portaria/MS n. 1.339, de 18 de novembro de 1999 ..................................................................................................................... 535
ANEXOS
Anexo I Siglas e Abreviaturas Usadas ................................................................................................................................. 557

Anexo II Legislao e Documentos Normativos Citados .................................................................................................. 563
Anexo III Glossrio ................................................................................................................................................................. 567
ndice Remissivo ...................................................................................................................................................... 573

11
Apresentao
A presente publicao tem por objetivo orientar os profissionais de sade, em especial aqueles que atuam
na ateno bsica no tocante preveno, vigilncia e assistncia sade dos trabalhadores. Visa tambm a
possibilitar a caracterizao das relaes entre as doenas e as ocupaes, o que indispensvel para promover a
qualidade, a capacidade resolutiva e a integralidade das aes e dos servios dirigidos populao trabalhadora.
Faz parte, assim, dos esforos voltados consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e resulta de
ao coordenada pelo Ministrio da Sade e pela Organizao Pan-Americana da Sade, na qual estiveram envolvidos
inmeros profissionais e especialistas da rea de Sade do Trabalhador, oriundos principalmente de universidades e
da rede de servios.
Com este Manual, o Ministrio da Sade d continuidade ao trabalho realizado em 1999, que culminou com
a elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, em cumprimento determinao contida na Lei Orgnica
da Sade (Lei n. 8.080/1990). Essa Lista, sintonizada com a moderna compreenso do tema, ampliou e atualizou o
conceito da patologia relacionada ao trabalho, constituindo-se em valioso instrumento para definio de um perfil de
morbimortalidade dos trabalhadores e para orientao do planejamento, da execuo e da avaliao das aes no
mbito da prestao de servios dirigidas a promover, proteger e recuperar a sade desse importante contigente
populacional.
As informaes, assim obtidas, tambm so teis para o direcionamento das aes sindicais em sade,
bem como da gesto das questes atinentes sade e segurana no trabalho, por parte dos empregadores.
Ao editar esse Manual, o Ministrio da Sade reafirma o seu compromisso de continuar reforando as
medidas e as aes necessrias para resguardar e promover a sade de todos os trabalhadores brasileiros, que,
diariamente, nos centros urbanos e nas zonas rurais, ajudam a construir um grande Pas.
Jos Serra
Ministro da Sade do Brasil

13
Introduo
A edio do livro Doenas Relacionadas ao Trabalho Manual de Procedimentos para os Servios de

Sade integra o esforo que vem sendo empreendido pelo Ministrio da Sade (MS), por meio da rea Tcnica de
Sade do Trabalhador (COSAT/MS), no sentido de cumprir a determinao constitucional de dar ateno sade do
trabalhador, atendendo aos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e controle social que regem o Sistema
nico de Sade.
As mudanas que se processam no "mundo do trabalho", com a superposio dos padres antigos e das
novas formas de adoecimento dos trabalhadores, decorrentes da incorporao de tecnologias e estratgias gerenciais,
bem como o aumento acelerado da fora de trabalho inserida no setor informal, estimada, em 2000, em 57% da
Populao Economicamente Ativa (PEA), exigem dos servios de sade aes que contemplem polticas de sade e
segurana no trabalho mais eficazes.
Este manual foi elaborado e est sendo disponibilizado com o objetivo de contribuir para orientar os
profissionais dos servios de sade, em especial na Ateno Bsica, quanto aos procedimentos de assistncia, preveno
e vigilncia da sade dos trabalhadores e possibilitar a caracterizao das relaes da doena com o trabalho ou a
ocupao, na perspectiva da Sade do Trabalhador.
Nos termos da Poltica Nacional recentemente definida, as aes de Sade do Trabalhador na rede de
servios devem ser assumidas pelo Sistema como um todo, tendo como porta de entrada a rede bsica de sade e
como retaguarda tcnica os Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e os nveis mais complexos desse
Sistema. Pretende-se, dessa forma, que as aes atinjam todos os trabalhadores do Pas, cumprindo o preceito
constitucional e as determinaes da Lei Orgnica da Sade (LOS) n. 8.080/1990. A preparao de um material de
apoio para a atuao dos profissionais responsveis pela ateno aos trabalhadores no sistema de sade tem sido
uma demanda de todos aqueles que se dedicam ao campo da Sade do Trabalhador.
A estrutura bsica do manual orienta-se pela nova Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, organizada
segundo os grupos de patologias ou processos mrbidos da Classificao Internacional das Doenas, na dcima
reviso (CID-10). A lista, aprovada pelo Conselho Nacional de Sade e publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU)
pela Portaria/MS n. 1.339/1999, contm cerca de 200 entidades nosolgicas, organizadas em um sistema de dupla
entrada: por doena e por agente etiolgico ou fator de risco de natureza ocupacional. A padronizao pela CID-10,
adotada universalmente, dever facilitar os procedimentos de vigilncia e a incorporao de indicadores de Sade
do Trabalhador nos bancos de dados do sistema de sade.
O manual est organizado em quatro sees, compreendendo 21 captulos. A seo I abrange aspectos
conceituais e estratgias bsicas para a atuao em Sade do Trabalhador. Muitos profissionais da ateno primria
de sade, aos quais se destina, prioritariamente, este Manual de Procedimentos, tiveram pouco contato com esse
campo durante sua formao, motivo pelo qual optou-se por incluir uma apresentao da rea temtica Sade do
Trabalhador e de seus instrumentos de interveno nos cinco captulos iniciais, de modo a facilitar o entendimento e a
utilizao do conjunto de informaes.
No captulo 1 so apresentados os princpios que orientam a constituio do campo da Sade do
Trabalhador, buscando responder s seguintes questes: como as relaes sade-trabalho determinam um perfil
diferenciado de vida, sade e doena dos trabalhadores? Quais so os trabalhadores brasileiros? De que adoecem e
morrem? Por que uma ateno diferenciada sade do trabalhador? Quais so as aes de sade do trabalhador?
Quais so as bases legais e o que esperado dos profissionais de sade que atendem trabalhadores na ateno
primria de sade?
O captulo 2 descreve alguns dos principais instrumentos disponveis para a investigao das relaes
sade-trabalho e os procedimentos ou aes decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho. No
captulo 3 so apresentadas as bases tcnicas para o controle dos fatores de risco e a melhoria dos ambientes e
condies de trabalho. No captulo 4 so descritos o conceito, as bases legais e os procedimentos para a vigilncia
em Sade do Trabalhador no SUS. Finalizando a seo I, o captulo 5 apresenta os procedimentos a serem adotados,
a partir do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, em trabalhadores segurados pela Previdncia Social.

14
A seo II est organizada em 14 captulos, abordando a Patologia do Trabalho, de acordo com a Lista
de Doenas Relacionadas ao Trabalho, do Ministrio da Sade, mantendo a mesma denominao e codificao da
CID-10. Cada entidade nosolgica ou doena objeto de um protocolo, abordando aspectos bsicos do conceito,
epidemiologia (ocorrncia e distribuio), situaes de exposio ocupacional, quadro clnico, critrios de diagnstico
e caracterizao da relao com o trabalho ou ocupao, tratamento, vigilncia em sade, encaminhamentos
previdencirios e uma bibliografia sugerida para aprofundamento do tema.
A seo III contm as fichas tcnicas dos agentes patognicos de natureza qumica mais citados no
Manual de Procedimentos, identificando os usos mais freqentes e os processos de trabalho que potencialmente
expem os trabalhadores.
A seo IV contm a Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, conforme Portaria/MS n.o 1.339/1999.
Para facilitar a consulta, o manuseio e a ampliao de informaes complementares de interesse do
leitor, foram adotados, nesta publicao, recursos editoriais, tais como:
na parte textual, em todas as pginas h a indicao do captulo impressa no alto, para aumentar a
comodidade na localizao dos assuntos;
as notas de rodap esto indicadas no texto com asterisco (*) e so usadas para registrar explicaes ou
observaes consideradas importantes pelos autores;
no anexo I, em ordem alfabtica, esto as siglas e abreviaes usadas neste manual. Alm de mencionar
sua correspondncia por extenso, este anexo apresenta informaes breves a respeito de cada item listado,
bem como o endereo eletrnico em que o leitor poder ampliar sua consulta;
no anexo II, o leitor encontrar a lista de legislao e documentos normativos citados na obra, de forma
sucinta e padronizada, com informaes mais completas, como data, rgo expedidor e ementa;
no anexo III est o glossrio, cujos termos remissivos esto assinalados no texto com o smbolo g
sobrescrito. So sndromes, doenas, citaes e termos referidos de forma breve no manual, includos no
glossrio para dar alguma informao adicional.
O ndice remissivo objetiva facilitar o usurio a encontrar a informao que procura a partir de uma tripla
entrada: pela doena, pelo agente ou fator de risco e pela ocupao ou ramo de atividade.
O processo de elaborao deste Manual de Procedimentos representou o investimento de dois anos de
trabalho, envolvendo uma equipe de professores e alunos de universidades, pesquisadores, profissionais e tcnicos
de Centros de Referncia em Sade do Trabalhador e est sumariado no Quadro I.
A partir da elaborao da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, tomada a deciso de elaborar um
instrumento de apoio sua implementao pela rede de servios de sade, a rea Tcnica de Sade do Trabalhador
do Ministrio da Sade (COSAT/MS) preparou os Termos de Referncia para o manual e conseguiu o apoio da
representao da OPAS/OMS. A seguir, foi constitudo um grupo de trabalho com a atribuio de ser o Comit Editorial.
Para garantir uma unidade do texto, foi definida pelo comit uma estratgia de trabalho segundo a qual uma equipe de
professores e alunos de ps-graduao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) elaboraria a primeira verso
do documento (verso I), que passaria, a seguir, por distintas etapas de aperfeioamento. Da primeira reviso pelo
prprio Comit Editorial resultou a verso II.
A seguir, tal verso foi submetida ao crivo de especialistas convidados, de reconhecida experincia dentro
de seu campo de atuao, que ficaram responsveis pela reviso do captulo referente ao tema de sua especialidade.
Das sugestes consolidadas surgiu a verso III. Essa passou por um processo de consulta ampliada em uma oficina de
trabalho, especialmente convocada pela COSAT/MS e pela OPAS/OMS, em Braslia. Aps a incorporao das sugestes
apresentadas pelos grupos de trabalho, foi produzida a verso IV do documento. A verso foi, ento, encaminhada
para a reviso tcnica de um grupo de profissionais da rea de Sade do Trabalhador. Concluindo o trabalho, foi
realizada uma reunio em So Paulo, com a participao do Comit Editorial, dos revisores tcnicos da Sade do
Trabalhador e os representantes do Ministrio da Sade e da OPAS/OMS, em que foram discutidas algumas questes
polmicas e feitos os acertos finais. Da consolidao das sugestes resultou a verso V, entregue ao Ministrio da
Sade para as etapas finais de reviso ortogrfica, normalizao, editorao, impresso e expedio. Que o resultado
desse esforo possa contribuir para a melhoria das condies de vida e sade dos trabalhadores brasileiros.

15
Quadro I

FLUXOGRAMA DE ELABORAO
Definio dos Termos de Referncia pela COSAT/MS
Apoio da OPAS
Constituio do Comit Editorial
Braslia, outubro de 1998
Elaborao do texto bsico pela equipe de redao

Verso I
Reviso da Verso I pelo Comit Editorial

Consolidao das Sugestes
Verso II
Reviso da Verso II por especialistas convidados

Consolidao das Sugestes
Verso III
Oficina para Aperfeioamento do

Manual de Procedimentos para os Servios de Sade
Braslia, outubro de 1999
Consolidao das sugestes da Oficina de Trabalho

Verso IV
Reviso da Verso IV por Tcnicos da rea de Sade do Trabalhador

Reunio do Comit Editorial com os revisores e Coordenao da COSAT/MS e OPAS
So Paulo, abril de 2000
Incorporao das sugestes e edio final

Verso V
Reviso ortogrfica e editorao pelas equipes da

EDITORA MS e da rea Tcnica da Sade do Trabalhador Ministrio da Sade
Impresso
Distribuio
16
Equipe de Trabalho
COMIT EDITORIAL
Prof Dra. Elizabeth Costa Dias Coordenadora
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Adjunto rea Sade
& Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Prof. Dr. Ildeberto Muniz Almeida
Mdico do Trabalho, Professor de Medicina do Trabalho do
Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da
UNESP-Botucatu, So Paulo.
Prof. Jos Tarcsio Penteado Buschinelli
Mdico do Trabalho e Toxicologista, Professor da Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, Pesquisador do
Centro Tcnico Nacional da Fundacentro.
Prof. Dr. Ren Mendes
Mdico Especialista em Sade Pblica e Medicina do Trabalho,
Professor Titular do Departamento de Medicina Preventiva e Social
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
COLABORADORES DA VERSO I
Dra. Ana Maria Figueiredo de Souza Azevedo
Mdica e Mestre em Medicina Preventiva. Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo.
Dra. Ciwannyr Machado Assumpo
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Departamento de Medicina
Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
Dr. ber Assis dos Santos Jnior
Mdico do Trabalho, Especialista em Clnica Mdica pela Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
Prof Dra. Maria Suzana de Lemos Souza
Professora Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social
Dr. Oswaldo de Melo Couto
Bolsista de Iniciao Cientfica, Departamento de Medicina Preventiva
e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais.
Prof. Dr. Joel Edmur Boteon

Professor Adjunto do Departamento de Oftalmologia da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Dra. Myria do Egito Vieira de Souza
Mdica Perita, Assessora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador
do Ministrio da Sade do Brasil.
Prof Dra. Orcanda Rocha Andrade Patrus
Professora Titular de Dermatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Dr. Rodrigo Santiago Gomez
Mdico Neurologista, Mestrando da Faculdade de Medicina da
Prof Dra. Silvia Rodrigues Jardim
Mdica, Doutora em Psiquiatria, Pesquisadora do Programa
Organizao do Trabalho e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria
da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Prof. Dr. Tarcsio Mrcio Magalhes Pinheiro
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social
REVISORES ESPECIALISTAS EM SADE DO TRABALHADOR
Prof Andra Maria Silveira
Mdica Sanitarista e do Trabalho, Professora Assistente rea Sade
& Trabalho, Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Medicina, Coordenadora do Servio de Ateno
Sade do Trabalhador (SAST) da Universidade Federal de Minas
Gerais.
Dra. Leticia Nobre
Mdica Especialista em Sade Pblica, Mestre em Medicina
Comunitria pela UFBA, Diretora do Centro de Estudos da Sade do
Trabalhador (CESAT) da Secretaria de Sade do Estado da Bahia.
Dra. Maria Maeno
Mdica Coordenadora do Centro de Referncia em Sade do
Trabalhador (CEREST) da Secretaria de Estado de Sade de So
Paulo. Membro do Comit de LER/DORT do Ministrio da Sade e
da Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho do Conselho Regional
de Medicina de So Paulo.
ESPECIALISTAS REVISORES
ORGANIZAO EDITORIAL E REVISO FINAL
Prof Dra. Ada vila Assuno
Mdica Especialista em Sade Pblica e em Medicina do Trabalho,
Doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e
Cognitiva (EPHE), Professora Adjunto da rea Sade & Trabalho do
Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Medicina e membro do Laboratrio de Ergonomia Antropos da UFMG.
Eng Berenice Isabel Ferrari Goelzer
Higienista do Trabalho, rea de Sade Ocupacional e Ambiental,
Organizao Mundial da Sade, Genebra, Sua.
Dra. Claudia Roberta de Castro Moreno
Pesquisadora, Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Dr. Eduardo Algranti
Mdico Pneumologista e do Trabalho, Pesquisador do Centro Tcnico
Nacional da Fundacentro, So Paulo.
Prof. Dr. nio Roberto Pietra Pedroso
Professor Titular de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da
Prof Dra. Frida Marina Fischer
Professora Titular do Departamento de Sade Ambiental, Faculdade
de Sade Pblica da Universidade de So Paulo.
Prof. Dr. Jaor Werner Menezes
Professor Adjunto do Departamento de Otorrinolaringologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

Mdico do Trabalho, Especialista em Sade do Trabalhador, Mestre
em Sade Pblica (ENSP/FIOCRUZ), Assessor da rea Tcnica de
Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade do Brasil.
Jornalista Nelson Jorge Monaiar
Tcnico Especialista da Coordenao-Geral de Documentao e
Informao (CGDI)SAA/SE, Ministrio da Sade do Brasil.
COORDENAO-GERAL
Dra. Jacinta de Ftima Senna Silva
Coordenadora da rea Tcnica de Sade do Trabalhador. Secretaria
de Polticas de Sade, Ministrio da Sade do Brasil.
Eng Jacira Cancio
Assessora da Coordenao de Sade e Ambiente, Representao
no Brasil da OPAS/OMS.
APOIO TCNICO-OPERACIONAL
Denise Xavier Carnib Bezerra
Fabiano Marques Dourado Bastos
Flvia Rodrigues Soares
Janana Lima Arruda
Joo Mrio dAlmeida Dias
Paulo Henrique de Castro e Faria
Srgio Lima Ferreira

CAPTULO 1
Seo I
ASPECTOS CONCEITUAIS E ESTRATGIAS PARA UMA ATENO

DIFERENCIADA SADE DOS TRABALHADORES NOS SERVIOS DE SADE
Captulo 1
O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS

DE SADE NA ATENO SADE DOS TRABALHADORES
1.1 O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR*

A Sade do Trabalhador constitui uma rea da Sade Pblica que tem como objeto de estudo e interveno
as relaes entre o trabalho e a sade. Tem como objetivos a promoo e a proteo da sade do trabalhador, por meio
do desenvolvimento de aes de vigilncia dos riscos presentes nos ambientes e condies de trabalho, dos agravos
sade do trabalhador e a organizao e prestao da assistncia aos trabalhadores, compreendendo procedimentos
de diagnstico, tratamento e reabilitao de forma integrada, no SUS.
Nessa concepo, trabalhadores so todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento
prprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de insero no mercado de trabalho, nos setores
formais ou informais da economia. Esto includos nesse grupo os indivduos que trabalharam ou trabalham como
empregados assalariados, trabalhadores domsticos, trabalhadores avulsos, trabalhadores agrcolas, autnomos,
servidores pblicos, trabalhadores cooperativados e empregadores particularmente, os proprietrios de micro e
pequenas unidades de produo. So tambm considerados trabalhadores aqueles que exercem atividades no
remuneradas habitualmente, em ajuda a membro da unidade domiciliar que tem uma atividade econmica, os
aprendizes e estagirios e aqueles temporria ou definitivamente afastados do mercado de trabalho por doena,
aposentadoria ou desemprego.
A PEA brasileira foi estimada, em 1997, em 75,2 milhes de pessoas. Dessas, cerca de 36 milhes foram
consideradas empregadas, das quais 22 milhes so seguradas pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT) da Previdncia
Social (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica/IBGE Programa Nacional de Pesquisas Continuadas por Amostras
de Domiclios/PNAD, 1998).
Entre os determinantes da sade do trabalhador esto compreendidos os condicionantes sociais,
econmicos, tecnolgicos e organizacionais responsveis pelas condies de vida e os fatores de risco ocupacionais
fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e aqueles decorrentes da organizao laboral presentes nos processos de
trabalho. Assim, as aes de sade do trabalhador tm como foco as mudanas nos processos de trabalho que
contemplem as relaes sade-trabalho em toda a sua complexidade, por meio de uma atuao multiprofissional,
interdisciplinar e intersetorial.
Os trabalhadores, individual e coletivamente nas organizaes, so considerados sujeitos e partcipes das
aes de sade, que incluem: o estudo das condies de trabalho, a identificao de mecanismos de interveno
tcnica para sua melhoria e adequao e o controle dos servios de sade prestados.
Na condio de prtica social, as aes de sade do trabalhador apresentam dimenses sociais, polticas
e tcnicas indissociveis. Como conseqncia, esse campo de atuao tem interfaces com o sistema produtivo e a
gerao da riqueza nacional, a formao e preparo da fora de trabalho, as questes ambientais e a seguridade social.
De modo particular, as aes de sade do trabalhador devem estar integradas com as de sade ambiental, uma vez
que os riscos gerados nos processos produtivos podem afetar, tambm, o meio ambiente e a populao em geral.
* Texto adaptado do documento Poltica Nacional de Sade do Trabalhador, Ministrio da Sade, Braslia 2000 (mimeo).

17
18
CAPTULO 1
As polticas de governo para a rea de sade do trabalhador devem definir as atribuies e competncias
dos diversos setores envolvidos, incluindo as polticas econmica, da indstria e comrcio, da agricultura, da cincia e
tecnologia, do trabalho, da previdncia social, do meio ambiente, da educao e da justia, entre outras. Tambm
devem estar articuladas s estruturas organizadas da sociedade civil, por meio de formas de atuao sistemticas e
organizadas que resultem na garantia de condies de trabalho dignas, seguras e saudveis para todos os trabalhadores.
1.2 BASES LEGAIS PARA AS AES DE SADE DO TRABALHADOR
A execuo das aes voltadas para a sade do trabalhador atribuio do SUS, prescritas na Constituio
Federal de 1988 e regulamentadas pela LOS. O artigo 6. dessa lei confere direo nacional do Sistema a
responsabilidade de coordenar a poltica de sade do trabalhador.
Segundo o pargrafo 3. do artigo 6. da LOS, a sade do trabalhador definida como um conjunto de
atividades que se destina, por meio das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo
da sade do trabalhador, assim como visa recuperao e reabilitao dos trabalhadores submetidos aos riscos e
agravos advindos das condies de trabalho. Esse conjunto de atividades est detalhado nos incisos de I a VIII do
referido pargrafo, abrangendo:
a assistncia ao trabalhador vtima de acidente de trabalho ou portador de doena profissional e do
trabalho;
a participao em estudos, pesquisas, avaliao e controle dos riscos e agravos potenciais sade
existentes no processo de trabalho;
a participao na normatizao, fiscalizao e controle das condies de produo, extrao,
armazenamento, transporte, distribuio e manuseio de substncias, de produtos, de mquinas e de
equipamentos que apresentam riscos sade do trabalhador;
a avaliao do impacto que as tecnologias provocam sade;
a informao ao trabalhador, sua respectiva entidade sindical e s empresas sobre os riscos de
acidente de trabalho, doena profissional e do trabalho, bem como os resultados de fiscalizaes,
avaliaes ambientais e exames de sade, de admisso, peridicos e de demisso, respeitados os
preceitos da tica profissional;
a participao na normatizao, fiscalizao e controle dos servios de sade do trabalhador nas
instituies e empresas pblicas e privadas;
a reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho;
a garantia ao sindicato dos trabalhadores de requerer ao rgo competente a interdio de mquina,
do setor, do servio ou de todo o ambiente de trabalho, quando houver exposio a risco iminente para
a vida ou sade do trabalhador.
Alm da Constituio Federal e da LOS, outros instrumentos e regulamentos federais orientam o
desenvolvimento das aes nesse campo, no mbito do setor Sade, entre os quais destacam-se a Portaria/MS n.
3.120/1998 e a Portaria/MS n. 3.908/1998, que tratam, respectivamente, da definio de procedimentos bsicos
para a vigilncia em sade do trabalhador e prestao de servios nessa rea. A operacionalizao das atividades
deve ocorrer nos planos nacional, estadual e municipal, aos quais so atribudos diferentes responsabilidades e
papis.
No plano internacional, desde os anos 70, documentos da OMS, como a Declarao de Alma Ata e a proposio
da Estratgia de Sade para Todos, tm enfatizado a necessidade de proteo e promoo da sade e da segurana
no trabalho, mediante a preveno e o controle dos fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho (OMS, 1995).
Recentemente, o tema vem recebendo ateno especial no enfoque da promoo da sade e na construo de
ambientes saudveis pela OPAS,1995. A Organizao Internacional do Trabalho (OIT), na Conveno/OIT n. 155/
1981, adotada em 1981 e ratificada pelo Brasil em 1992, estabelece que o pas signatrio deve instituir e implementar
uma poltica nacional em matria de segurana e do meio ambiente de trabalho.

CAPTULO 1
1.3 SITUAO DE SADE DOS TRABALHADORES NO BRASIL

No Brasil, as relaes entre trabalho e sade do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo mltiplas
situaes de trabalho caracterizadas por diferentes estgios de incorporao tecnolgica, diferentes formas de
organizao e gesto, relaes e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer
dos trabalhadores.
Essa diversidade de situaes de trabalho, padres de vida e de adoecimento tem se acentuado em
decorrncia das conjunturas poltica e econmica. O processo de reestruturao produtiva, em curso acelerado no
pas a partir da dcada de 90, tem conseqncias, ainda pouco conhecidas, sobre a sade do trabalhador, decorrentes
da adoo de novas tecnologias, de mtodos gerenciais e da precarizao das relaes de trabalho.
A precarizao do trabalho caracteriza-se pela desregulamentao e perda de direitos trabalhistas e sociais,
a legalizao dos trabalhos temporrios e da informalizao do trabalho. Como conseqncia, podem ser observados
o aumento do nmero de trabalhadores autnomos e subempregados e a fragilizao das organizaes sindicais e das
aes de resistncia coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirizao, no contexto da precarizao, tem sido
acompanhada de prticas de intensificao do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acmulo de funes,
maior exposio a fatores de riscos para a sade, descumprimento de regulamentos de proteo sade e segurana,
rebaixamento dos nveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto est associado excluso
social e deteriorao das condies de sade.
A adoo de novas tecnologias e mtodos gerenciais facilita a intensificao do trabalho que, aliada
instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre
outros, pelo aumento da prevalncia de doenas relacionadas ao trabalho, como as Leses por Esforos Repetitivos
(LER), tambm denominadas de Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de
novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga fsica e mental e outras manifestaes
de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situaes que exigem mais pesquisas e conhecimento
para que se possa traar propostas coerentes e efetivas de interveno.
Embora as inovaes tecnolgicas tenham reduzido a exposio a alguns riscos ocupacionais em
determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso,
constata-se que, paralelamente, outros riscos so gerados. A difuso dessas tecnologias avanadas na rea da qumica
fina, na indstria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados,
por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a sade pblica do pas. Esses riscos
so ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difcil.
Com relao aos avanos da biologia molecular, cabe destacar as questes ticas decorrentes de suas
possveis aplicaes nos processos de seleo de trabalhadores, por meio da identificao de indivduos suscetveis a
diferentes doenas. Essas aplicaes geram demandas no campo da tica, que os servios de sade e o conjunto da
sociedade ainda no esto preparados para atender. Constituem questes importantes para a sade dos trabalhadores
nas prximas dcadas.
Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no
Brasil, esto inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produo familiar em pequenas propriedades e o
extrativismo, at grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regies do pas.
Tradicionalmente, a atividade rural caracterizada por relaes de trabalho margem das leis brasileiras, no raro
com a utilizao de mo-de-obra escrava e, freqentemente, do trabalho de crianas e adolescentes. A contratao de
mo-de-obra temporria para os perodos da colheita gera o fenmeno dos trabalhadores bia-frias, que vivem na
periferia das cidades de mdio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.

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Por outro lado, questes prprias do campo da Sade do Trabalhador, como os acidentes de trabalho,
conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. As
relaes entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente
e a ausncia de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que no conseguem se inserir no mercado de
trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violncia.
As relaes entre trabalho e violncia tm sido enfocadas em mltiplos aspectos: contra o trabalhador no
seu local de trabalho, representada pelos acidentes e doenas do trabalho; a violncia decorrente de relaes de
trabalho deterioradas, como no trabalho escravo e de crianas; a violncia decorrente da excluso social agravada
pela ausncia ou insuficincia do amparo do Estado; a violncia ligada s relaes de gnero, como o assdio sexual
no trabalho e aquelas envolvendo agresses entre pares, chefias e subordinados.
A violncia urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho.
Situaes de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agresses a trabalhadores,
por vezes fatais, tm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancrios, por exemplo, tem
sido registrada a ocorrncia da sndrome de estresse ps-traumtico em trabalhadores que vivenciaram situaes de
violncia fsica e psicolgica no trabalho. Tambm tm crescido as agresses a trabalhadores de servios sociais, de
educao e sade e de atendimento ao pblico, como motoristas e trocadores. A violncia no trabalho adquire uma feio
particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violncia no cotidiano. Esses trabalhadores
apresentam problemas de sade e sofrimento mental que guardam estreita relao com o trabalho. A violncia tambm
acompanha o trabalhador rural brasileiro e decorre dos seculares problemas envolvendo a posse da terra.
No conjunto das causas externas, os acidentes de transporte relacionados ao trabalho, acidentes tpicos
ou de trajeto, destacam-se pela magnitude das mortes e incapacidade parcial ou total, permanente ou temporria,
envolvendo trabalhadores urbanos e rurais. Na rea rural, a precariedade dos meios de transporte, a falta de uma
fiscalizao eficaz e a vulnerabilidade dos trabalhadores tm contribudo para a ocorrncia de um grande nmero de
acidentes de trajeto.
De modo esquemtico, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se
pela coexistncia de agravos que tm relao direta com condies de trabalho especficas, como os acidentes de
trabalho tpicos e as doenas profissionais; as doenas relacionadas ao trabalho, que tm sua freqncia, surgimento
e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenas comuns ao conjunto da populao, que no guardam relao
etiolgica com o trabalho.
Visando a subsidiar as aes de diagnstico, tratamento e vigilncia em sade e o estabelecimento da
relao da doena com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministrio da Sade, cumprindo a determinao
contida no art. 6., 3., inciso VII, da LOS, elaborou uma Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho, publicada na
Portaria/MS n. 1.339/1999, conforme mencionado na introduo a este manual. Essa Lista de Doenas Relacionadas
ao Trabalho foi tambm adotada pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), regulamentando o conceito
de Doena Profissional e de Doena Adquirida pelas condies em que o trabalho realizado, Doena do Trabalho,
segundo prescreve o artigo 20 da Lei Federal n. 8.213/1991, constituindo o Anexo II do Decreto n. 3.048/1999.
Espera-se que a nova lista contribua para a construo de um perfil mais prximo do real quanto
morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros. Atualmente, as informaes disponveis no permitem conhecer de
que adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiolgica,
informao essencial para a organizao da assistncia aos trabalhadores e o planejamento, execuo e avaliao
das aes, no mbito dos servios de sade. Essas informaes tambm so importantes para a orientao das aes
sindicais em sade e para os sistemas de gesto de sade, segurana e ambiente pelas empresas.
A despeito da aprovao de algumas normas relativas adequao dos sistemas de informao em sade
e incorporao de variveis de interesse da sade do trabalhador, essas no foram ainda implementadas. Assim,

CAPTULO 1
freqentemente, as anlises da situao de sade, elaboradas em mbito nacional, estadual ou municipal, limitam-se
avaliao do perfil de morbimortalidade da populao em geral, ou de alguns grupos populacionais especficos, mas
as informaes disponveis no permitem a adequada caracterizao das condies de sade em sua relao com o
trabalho, nem o reconhecimento sistemtico dos riscos ou o dimensionamento da populao trabalhadora exposta.
Essas deficincias impedem o planejamento de intervenes, sendo ainda isolados os estudos sobre a situao de
sade de trabalhadores em regies especficas.
De forma mais sistemtica, esto disponveis apenas os dados divulgados pelo MPAS sobre a ocorrncia
de acidentes de trabalho e doenas profissionais, notificados por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT), da populao trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a
cerca de 30% da populao economicamente ativa. Esto excludos dessas estatsticas os trabalhadores autnomos,
domsticos, funcionrios pblicos estatutrios, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. Considerando
a diminuio, em todos os setores da economia, do nmero de postos de trabalho e de trabalhadores inseridos no
mercado formal de trabalho, no existem informaes quanto a um significativo contingente de trabalhadores. Mesmo
entre os trabalhadores segurados pelo SAT, estudos tm apontado nveis de subnotificao bastante elevados.
Em 1998, foram registrados pelo MPAS, no pas, 401.254 acidentes de trabalho, distribudos entre acidentes
tpicos (337.482), de trajeto (35.284) e doenas do trabalho (28.597). O total de acidentes distribui-se entre os setores
da indstria (46,1%), servios (40,1%) e agricultura (8,1%), sendo que 88,3% ocorreram nas regies Sudeste e Sul.
Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes o da construo civil. Dos casos
notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etrio at 34 anos de idade. Verifica-se um aumento de acidentes no
ramo dos servios prestados principalmente s empresas. Foram 32.642 acidentes, em 1998, comprovando a
importncia crescente do trabalho terceirizado no conjunto dos acidentes de trabalho no pas.
Desde 1970, o MPAS vem registrando uma diminuio sistemtica da incidncia e da mortalidade por
acidentes de trabalho no pas. Em 1970 ocorriam 167 acidentes, em cada grupo de mil trabalhadores segurados pela
Previdncia Social; em 1980, essa relao reduz-se a 78 por mil; em 1990, a 36 por mil; em 1994, atingiu 16 por mil. No
tocante mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados. O
decrscimo da mortalidade menos intenso que o da incidncia. Conseqentemente, a letalidade mostra-se ascendente
naquele perodo, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos nmeros
indicarem uma queda da notificao desses agravos, no devem induzir crena de que a situao est sob controle:
o aumento da letalidade o elemento indicador da gravidade da situao.
Por outro lado, as mudanas na conjuntura social no mundo do trabalho exigem que a vigilncia em sade
do trabalhador dirija o foco de sua ateno para as situaes de trabalho em condies precrias, incluindo o trabalho
autnomo e o do mercado informal, nas quais os acidentes ocupacionais devem estar ocorrendo em propores
maiores que entre a parcela dos trabalhadores inseridos no mercado formal. O conhecimento sobre o que ocorre entre
aqueles trabalhadores ainda extremamente restrito.
Estudos recentes indicam que variveis socioeconmicas, como a variao nos nveis de industrializao
e do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a mudana na composio da fora de trabalho, mediante o deslocamento
da mo-de-obra do setor secundrio para o tercirio, so mais importantes para se explicar a reduo das taxas anuais
de incidncia de acidentes, entre 1970 e 1995, do que eventuais medidas de preveno adotadas pelo governo ou
pelas empresas nesse perodo (Wnsch Filho, 1999).
A anlise da disperso da mdia nacional de acidentes de trabalho entre os trabalhadores formais mostra
que, em certos setores econmicos, como na atividade extrativa mineral e na construo civil, a taxa de mortalidade
aproxima-se de 50 por 100 mil. Alm da contribuio dos acidentes de trabalho tpicos, tais como quedas de altura,
coliso de veculos, soterramentos, eletrocusso, entre outros, essa alta incidncia, em alguns setores, tem sido agravada
pela ocorrncia de doenas profissionais graves, como o caso da silicose e de intoxicaes agudas, ainda presentes
na indstria de transformao e em outros segmentos especficos.

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As informaes disponveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomnio do acidente-tipo, seguido

pelos acidentes de trajeto e, em terceiro lugar, pelas doenas profissionais e doenas do trabalho. Merece destaque o
aumento percentual dos acidentes de trajeto e das doenas profissionais e do trabalho, nas estatsticas oficiais, entre
1970 e 1997, fato que se acentuou particularmente a partir de 1990.
A incidncia de doenas profissionais, medida a partir da concesso de benefcios previdencirios, mantevese praticamente inalterada entre 1970 e 1985: em torno de dois casos para cada 10 mil trabalhadores. No perodo de
1985 a 1992, esse ndice alcanou a faixa de quatro casos por 10 mil. A partir de 1993, observa-se um crescimento com
padro epidmico, registrando-se um coeficiente de incidncia prximo a 14 casos por 10 mil. Esse aumento acentuado
deve-se, principalmente, ao grupo de doenas denominadas LER ou DORT, responsveis por cerca de 80 a 90% dos
casos de doenas profissionais registrados, nos ltimos anos, no MPAS. Considera-se que esse aumento absoluto e
relativo da notificao das doenas profissionais ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), por meio da CAT,
um dos frutos das aes desenvolvidas nos projetos e programas de sade do trabalhador, implantados na rede de
servios de sade, a partir da dcada de 80.
No se conhece o custo real, para o pas, da ocorrncia de acidentes e das doenas relacionados ao
trabalho. Estimativa recente avaliou em R$ 12,5 bilhes anuais o custo para as empresas e em mais de R$ 20 bilhes
anuais para os contribuintes. Esse exerccio, embora incompleto, permite uma avaliao preliminar do impacto dos
agravos relacionados ao trabalho para o conjunto da sociedade (Pastore, 1999).
1.4 A ATENO SADE DOS TRABALHADORES
Por princpio, a ateno sade do trabalhador no pode ser desvinculada daquela prestada populao
em geral. Tradicionalmente, a assistncia ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaos institucionais,
com objetivos e prticas distintas:
pelas empresas, por meio dos Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT)
e outras formas de organizao de servios de sade;
pelas organizaes de trabalhadores;
pelo Estado, ao implementar as polticas sociais pblicas, em particular a de sade, na rede pblica de
servios de sade;
pelos planos de sade, seguros suplementares e outras formas de prestao de servios, custeados
pelos prprios trabalhadores;
pelos servios especializados organizados no mbito dos hospitais universitrios.
Contrariando o propsito formal para o qual foram constitudos, os SESMT operam sob a tica do empregador,
com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gesto. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do
ponto de vista tecnolgico, a competio no mercado internacional tem estimulado a adoo de polticas de sade
mais avanadas por exigncias de programas de qualidade e certificao.
No mbito das organizaes de trabalhadores, a luta sindical por melhores condies de vida e trabalho
conseguiu alguns avanos significativos nos anos 80, sob inspirao do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual
no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuao sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura,
em decorrncia das polticas econmicas e sociais em curso no Pas que deslocam o eixo das lutas para a manuteno
do emprego e a reduo dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqncia, na atualidade,
podem ser observadas prticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais at aes inovadoras e
criativas, que enfocam a sade de modo integral.
1.5 AS AES DE SADE DO TRABALHADOR NA REDE PBLICA DE SERVIOS DE SADE
Apesar da rede pblica de servios de sade sempre ter atendido trabalhadores, um modelo alternativo de
ateno sade do trabalhador comeou a ser institudo, em meados da dcada de 80, sob a denominao de
Programa de Sade do Trabalhador, como parte do movimento da Sade do Trabalhador.

CAPTULO 1
As iniciativas buscavam construir uma ateno diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilncia
em sade, com a participao dos trabalhadores. Atualmente existem no pas cerca de 150 programas, centros de
referncia, servios, ncleos ou coordenaes de aes de Sade do Trabalhador, em estados e municpios, com
graus variados de organizao, competncias, atribuies, recursos e prticas de atuao, voltados, principalmente,
para a ateno aos trabalhadores urbanos.
Apesar de pontuais e dspares, esses programas e servios tiveram o mrito de construir uma experincia
significativa de ateno especializada sade do trabalhador, desenvolver uma metodologia de vigilncia, preparar
recursos humanos, estabelecer parcerias com os movimentos social e sindical e, tambm, com outras instncias
responsveis pelas aes de sade do trabalhador nos Ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia e
Assistncia Social (MPAS) e com os Ministrios Pblicos (MP). Contriburam, tambm, para a configurao do atual
quadro jurdico-institucional, inscrito na Constituio Federal, na LOS e na legislao complementar.
Entre as maiores dificuldades apresentadas pela estratgia de implantao de Centros de Referncia em
Sade do Trabalhador (CRST) esto a cobertura do conjunto dos trabalhadores e a pequena insero na rede do SUS,
em uma perspectiva de ateno hierarquizada e integral. Alm dessas podem ser apontadas:
falta de tradio, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temtica da sadedoena relacionada ao trabalho, o que leva crnica incapacidade tcnica para o diagnstico e o
estabelecimento da relao das doenas com o trabalho;
deficincia de recursos materiais para as aes de diagnsticos, equipamentos para avaliaes
ambientais, bibliografia especializada;
no-reconhecimento das atribuies do SUS no tocante s aes de vigilncia dos ambientes de trabalho,
tanto no mbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores;
falta de informaes adequadas sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de
informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal;
pouca participao dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relao com o SUS,
gerao de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto,
uma integrao construtiva na qual trabalhadores e tcnicos da sade busquem compreender a
complexidade da situao da sade do trabalhador em conjunturas e espaos especficos e, a partir
da, traar estratgias comuns para superar as dificuldades;
indefinio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de aes em sade do trabalhador;
atribuies concorrentes ou mal definidas entre os diferentes rgos que atuam na rea.
Podem, ainda, ser apontadas dificuldades para a incorporao/articulao das aes de Sade do
Trabalhador no mbito do sistema de sade, em nvel nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundao
Nacional de Sade (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), o Departamento de Informtica do SUS (Datasus) e o Instituto
Nacional de Cncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da ateno.
A experincia acumulada pelos Programas de Sade do Trabalhador na rede de servios de sade sustenta
a proposta de reorientao do modelo assistencial, que privilegia as aes de sade do trabalhador na ateno primria
de sade, com a retaguarda tcnica dos CRST e de instncias mais complexas do sistema de sade. Esses devem
garantir uma rede eficiente de referncia e contra-referncia, articulada com as aes das vigilncias epidemiolgica e
sanitria, e os programas de ateno a grupos especficos, como mulher, adolescentes, idosos ou organizados por
problemas. Tambm devero estar contemplados:
a capacitao tcnica das equipes;
a disponibilidade de instrumentos para o diagnstico e estabelecimento de nexo com o trabalho pelos
meios propeduticos necessrios;
recursos materiais para as aes de vigilncia em sade, tais como suporte laboratorial e outros meios
diagnsticos, equipamentos para avaliaes ambientais;
disponibilidade de bibliografia especializada;

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CAPTULO 1
mecanismos que corrijam a indefinio e duplicidade de atribuies, tanto no mbito do SUS, quanto
entre outros setores do governo;
coleta e anlise das informaes sobre os agravos sade relacionados ao trabalho nos sistemas de
informao em sade e sobre sua ocorrncia na populao trabalhadora no setor informal, no segurada
pela Previdncia Social;
definio de mecanismos claros e duradouros para o financiamento das aes em sade do trabalhador.
1.6 ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENO SADE DOS TRABALHADORES
O financiamento das aes de sade do trabalhador no tem sido contemplado de modo adequado e
permanente nos oramentos da Unio, dos estados e municpios. As modalidades de financiamento e custeio previstas
pela Norma Operacional Bsica do SUS (NOB/SUS) n. 1/1996, e portarias complementares ainda no incluem inmeras
aes desenvolvidas nem estabelecem parmetros que permitam dimensionar o custo da vigilncia epidemiolgica e
sanitria em sade dos trabalhadores, de forma a complementar a tabela de procedimentos do Sistema de Informaes
Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS).
Mecanismos j previstos ainda no foram implementados, entre eles, a utilizao do ndice de valorizao
de resultados; o Programa Integrado de Assistncia ao Acidentado do Trabalho (PIAT) referente s Portarias
Interministeriais MPAS/MS n. 11/1995 e n. 14/1996 e a Portaria/MS n. 142/1997, que define o registro dos
procedimentos realizados no atendimento hospitalar de urgncia e emergncia em casos de acidente de trabalho.
O financiamento das aes de sade do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo
princpio: quem gera o risco deve ser responsvel pelo seu controle e pela reparao dos danos causados. Dessa
forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento similar ao
princpio poluidor-pagador existente na rea ambiental.
Apesar de aceita e difundida, essa premissa no tem gerado, a no ser de modo eventual, a penalizao e
punio dos empregadores negligentes com a sade e segurana de seus trabalhadores, nem adotado seu corolrio:
o reconhecimento e estmulo para aqueles que investem na melhoria das condies de trabalho.
Uma fonte importante de custeio de uma ateno diferenciada para os trabalhadores, com nfase na
preveno dos acidentes e das doenas relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prmio, de carter obrigatrio,
recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau
de risco.
A arrecadao do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhes e segundo o Anurio Estatstico da Previdncia
Social (AEPS) superavitrio para a cobertura dos benefcios acidentrios previstos na legislao previdenciria.
Embora a quase totalidade da assistncia mdica, hospitalar e ambulatorial, para as vtimas dos infortnios relacionados
ao trabalho, inseridos ou no na economia formal, com ou sem planos privados de sade, seja realizada pelos servios
da rede pblica de sade, no h qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS.
Entre as dificuldades apontadas para uma efetiva implantao das aes de sade do trabalhador no
sistema de sade destaca-se a necessidade de formao e capacitao de recursos humanos, que deve estar articulada
com o Programa Nacional de Educao e Qualificao Profissional na Sade (Planfor), identificada e priorizada pelo
Conselho Nacional de Sade (CNS), mediante a Resoluo/CNS n. 220/1997.
Nesse sentido, dever ser implementado o Plano de Formao e Capacitao de Recursos Humanos em
Sade do Trabalhador para o SUS, considerado de importncia estratgica para a prestao de uma ateno diferenciada
aos trabalhadores no sistema de sade.

CAPTULO 1
A ampliao e difuso do conhecimento sobre as condies de trabalho e suas conseqncias para a

sade do trabalhador devem ser estimuladas e apoiadas pelas agncias de fomento e realizadas pelo sistema de
sade, universidades e institutos de pesquisa, em colaborao com outras organizaes sociais.
Acompanhando o movimento internacional da Promoo da Sade, o Ministrio da Sade, com o apoio da
Representao da OPAS/OMS no Brasil, vem procurando incorporar em suas aes as diretrizes sobre o tema
estabelecidas nas Conferncias de Otawa (Canad, 1986, sobre Promoo da Sade), Adelaide (Austrlia, 1988,
sobre Polticas Pblicas Saudveis), Sundswall (Sucia, 1991, sobre Ambientes Saudveis e Desenvolvimento
Sustentvel), Bogot (Colmbia, 1992, sobre Linhas de Promoo para Pases em Desenvolvimento) e Jacarta
(Indonsia, 1997, sobre Promoo da Sade no Sculo XXI). A proposta visa a redirecionar o enfoque assistencialista
das aes no campo da sade, reforando, entre outros, o papel das polticas pblicas intersetoriais, a participao
comunitria e o estmulo criao de ambientes e estilos de vida saudveis.
No Brasil, essa proposta vem sendo discutida e implementada crescentemente, ainda que de forma
circunscrita, no movimento dos municpios saudveis e na discusso conceitual e metodolgica da vigilncia em sade.
A trajetria da sade coletiva no pas, e da sade dos trabalhadores em particular, possui origens histricas e conceituais
paralelas s da Promoo da Sade, sendo necessria uma maior reflexo crtica e capacidade de sntese quanto
efetiva operacionalizao de uma poltica voltada para a rea, principalmente, no que se refere s aes intersetoriais
e s estratgias de transformao dos processos e ambientes de trabalho.
1.7 O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE NA ATENO SADE DOS TRABALHADORES
Por princpio, a ateno sade do trabalhador exige o envolvimento de uma equipe multiprofissional em
um enfoque interdisciplinar.
Nessa equipe, os mdicos tm um elenco de atribuies especficas que esto regulamentadas pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM), por meio da Resoluo/CFM n. 1.488/1998, que deve ser conhecida e cumprida por todos
aqueles que prestam assistncia mdica a trabalhadores, independentemente de sua especialidade ou do local de
atuao, se a servio do empregador, como contratado, assessor, consultor, perito ou como perito mdico-judicial ou
da previdncia social.
Segundo o artigo 1. da Resoluo, so atribuies dos profissionais que prestam assistncia mdica ao
trabalhador:
assistir ao trabalhador, elaborar seu pronturio mdico e fazer todos os encaminhamentos devidos;
fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessrio, considerando
que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do
tratamento;
fornecer laudos, pareceres e relatrios de exame mdico e dar encaminhamento, sempre que necessrio,
para benefcio do paciente e dentro dos preceitos ticos, quanto aos dados de diagnstico, prognstico
e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o mdico pr sua disposio
tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cpia dos exames e pronturio mdico.
O estabelecimento do nexo causal ou nexo tcnico entre a doena e a atividade atual ou pregressa do
trabalhador representa o ponto de partida para o diagnstico e a teraputica corretos, mas, principalmente, para a
adoo de aes no mbito do sistema de sade, detalhadas no captulo 2, como a vigilncia e o registro das informaes
em outras instituies, como, por exemplo, nas esferas dos ministrios do Trabalho e Emprego (MTE), da Previdncia
e Assistncia Social, da empresa, sob a responsabilidade do empregador, do sindicato da categoria qual pertence o
trabalhador e do Ministrio Pblico.

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26
CAPTULO 1
1.8 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria/MS n. 1.339/1999, de 18 de novembro de 1999. Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho. Dirio
Oficial da Unio, Braslia, n. 21, p. 21-29, 19 nov. 1999. Seo I.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Poltica Nacional de Sade do Trabalhador. Braslia: Ministrio da Sade,
2000. 48 p. Mimeografado.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resoluo n. 1.488, de 11 de fevereiro de 1998. [S.l.: s.n.] , [ca. 1998].
DIAS, E. C. A ateno sade dos trabalhadores no setor sade no Brasil: realidade, fantasia ou utopia? 1994. 335 p. Tese (Doutorado)
Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
FRANCO, T.; DRUCK, G. Padres de industrializao, riscos e meio ambiente. Cincia & Sade Coletiva, v. 3, n. 2, p. 61-72, 1998.
MACHADO, J. H. M. Alternativa e processos de vigilncia em sade do trabalhador: a heterogeneidade da interveno. 1996. Tese (Doutorado)
Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
MENDES, R. (Org.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995.
MINAYO GOMEZ, C.; COSTA, S. T. A construo do campo da sade do trabalhador: percurso e dilemas. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v. 13, p. 95-109, 1997. Suplemento n. 2.
NOBRE, L.; FREITAS, C. V. Sistema de informao em sade do trabalhador no SUS: proposta de sistema de informao de riscos e danos no
trabalho a partir do nvel local. Braslia: Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria, 1995. (Projeto apresentado Diviso
de Sade do Trabalhador). Mimeografado.
OLIVEIRA, S.G. Proteo jurdica sade do trabalhador. 3. ed. So Paulo: LTr, 2001.
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Promoo da sade: uma antologia. Washington, DC: OPAS, 1996. (Publicao cientfica, 557).
PASTORE, C. Custo do acidente do trabalho no Brasil. Braslia: [s. n.], 1999. Mimeografado.
SPEDO, S. M. Sade do trabalhador no Brasil: anlise do modelo de ateno proposto para o Sistema nico de Sade (SUS). 1998. Tese
(Dissertao de Mestrado em Sade Coletiva) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
WNSCH FILHO, V. Reestruturao produtiva e acidentes de trabalho no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n.1, p. 45-51, 1999.

CAPTULO 2
Captulo 2
A INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO, O ESTABELECIMENTO

DO NEXO CAUSAL DA DOENA COM O TRABALHO E AS AES DECORRENTES
O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do processo sade-doena dos

trabalhadores tem implicaes ticas, tcnicas e legais, que se refletem sobre a organizao e o provimento de aes
de sade para esse segmento da populao, na rede de servios de sade.
Nessa perspectiva, o estabelecimento da relao causal ou do nexo entre um determinado evento de
sade dano ou doena individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condio de trabalho constitui a
condio bsica para a implementao das aes de Sade do Trabalhador nos servios de sade. De modo
esquemtico, esse processo pode se iniciar pela identificao e controle dos fatores de risco para a sade presentes
nos ambientes e condies de trabalho e/ou a partir do diagnstico, tratamento e preveno dos danos, leses ou
doenas provocados pelo trabalho, no indivduo e no coletivo de trabalhadores.
Apesar de fugir aos objetivos deste texto, que trata dos aspectos patognicos do trabalho, potencialmente
produtor de sofrimento, adoecimento e morte, importante assinalar que, na atualidade, cresce em importncia a
valorizao dos aspectos positivos e promotores de sade, tambm presentes no trabalho, que devem estar
contemplados nas prticas de sade.
Neste captulo sero apresentados, resumidamente, aspectos conceituais sobre as formas de adoecimento
dos trabalhadores e de sua relao com o trabalho, alguns dos recursos e instrumentos disponveis para a investigao
das relaes sade-trabalho-doena e para o estabelecimento do nexo do dano/doena com o trabalho e as aes
decorrentes que devem ser implementadas. Ao final encontra-se relacionada uma bibliografia sugerida para o
aprofundamento do tema.
2.1 O ADOECIMENTO DOS TRABALHADORES E SUA RELAO COM O TRABALHO
Os trabalhadores compartilham os perfis de adoecimento e morte da populao em geral, em funo de
sua idade, gnero, grupo social ou insero em um grupo especfico de risco. Alm disso, os trabalhadores podem
adoecer ou morrer por causas relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem ou exerceram,
ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi realizado. Assim, o perfil de adoecimento e morte dos
trabalhadores resultar da amalgamao desses fatores, que podem ser sintetizados em quatro grupos de causas
(Mendes & Dias, 1999):
doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho;
doenas comuns (crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc.) eventualmente
modificadas no aumento da freqncia de sua ocorrncia ou na precocidade de seu surgimento em
trabalhadores, sob determinadas condies de trabalho. A hipertenso arterial em motoristas de nibus
urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
doenas comuns que tm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho.
A asma brnquica, a dermatite de contato alrgica, a perda auditiva induzida pelo rudo (ocupacional),
doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual,
em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies
provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos;
agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenas profissionais. A
silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos especficos.
Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas ao trabalho. A natureza dessa relao
sutilmente distinta em cada grupo. O Quadro II resume e exemplifica os grupos das doenas relacionadas de acordo
com a classificao proposta por Schilling (1984).

27
28
CAPTULO 2
GRUPO I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas doenas profissionais, stricto sensu, e pelas
intoxicaes agudas de origem ocupacional.
GRUPO II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas no necessrio, exemplificadas
pelas doenas comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais e para
as quais o nexo causal de natureza eminentemente epidemiolgica. A hipertenso arterial e as neoplasias
malignas (cnceres), em determinados grupos ocupacionais ou profisses, constituem exemplo tpico.
GRUPO III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio latente, ou agravador de doena j estabelecida ou
preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e pelos distrbios
mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profisses.
Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais, para as quais se considera que o
trabalho ou as condies em que ele realizado constituem causa direta. A relao causal ou nexo causal direta e
imediata. A eliminao do agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a preveno, ou
seja, sua eliminao ou erradicao. Esse grupo de agravos, Schilling I, tem, tambm, uma conceituao legal no
mbito do SAT da Previdncia Social e sua ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da
Sade, da Previdncia Social e do Trabalho.
Quadro II
CLASSIFICAO DAS DOENAS SEGUNDO SUA RELAO COM O TRABALHO

Categoria
I Trabalho como causa necessria
II Trabalho como fator contributivo, mas no necessrio
III Trabalho como provocador de um distrbio

latente, ou agravador de doena j estabelecida
Exemplos
Intoxicao por chumbo
Silicose
Doenas profissionais legalmente reconhecidas
Doena coronariana
Doenas do aparelho locomotor
Cncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crnica
Dermatite de contato alrgica
Asma
Doenas mentais
(Adaptado de Schilling, 1984)
Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas consideradas de etiologia mltipla, ou
causadas por mltiplos fatores de risco. Nessas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator de
risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com uma probabilidade aumentada de ocorrncia
de uma doena, no necessariamente um fator causal (Last, 1995). Portanto, a caracterizao etiolgica ou nexo
causal ser essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela observao de um excesso de freqncia em
determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de
determinantes causais, que podem ser melhor conhecidos a partir do estudo dos ambientes e das condies de trabalho.
A eliminao desses fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso evolutivo da doena ou agravo sade.
Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores, presentes ou relacionados
ao trabalho, podem ser classificados em cinco grandes grupos:
FSICOS: rudo, vibrao, radiao ionizante e no-ionizante, temperaturas extremas (frio e calor), presso atmosfrica
anormal, entre outros;
QUMICOs: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de partculas e poeiras minerais e vegetais,
comuns nos processos de trabalho (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de
Doenas Relacionadas ao Trabalho);
BIOLGICOS: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em hospitais, laboratrios e na agricultura e
pecuria (ver a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao
Trabalho);

CAPTULO 2
ERGONMICOS E PSICOSSOCIAIS: decorrem da organizao e gesto do trabalho, como, por exemplo: da utilizao de equipamentos,
mquinas e mobilirio inadequados, levando a posturas e posies incorretas; locais adaptados com ms
condies de iluminao, ventilao e de conforto para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno; monotonia
ou ritmo de trabalho excessivo, exigncias de produtividade, relaes de trabalho autoritrias, falhas no
treinamento e superviso dos trabalhadores, entre outros;
MECNICOS E DE ACIDENTES: ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e limpeza do ambiente de trabalho,
sinalizao, rotulagem de produtos e outros que podem levar a acidentes do trabalho.
2.2 RECURSOS E INSTRUMENTOS PARA A INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA
Os recursos e instrumentos tecnicamente disponveis para a investigao das relaes sade-trabalhodoena esto sumariados no Quadro III. Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do dano
e/ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de trabalhadores. Mais informaes quanto aos aspectos conceituais
e operacionais, seus usos e limitaes podero ser encontradas na bibliografia sugerida ao final do captulo.
importante ressaltar que, para a investigao das relaes sade-trabalho-doena, imprescindvel
considerar o relato dos trabalhadores, tanto individual quanto coletivo. Apesar dos avanos e da sofisticao das
tcnicas para o estudo dos ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os trabalhadores sabem descrever
as reais condies, circunstncias e imprevistos que ocorrem no cotidiano e so capazes de explicar o adoecimento.
Quadro III
INSTRUMENTOS DE INVESTIGAO DAS RELAES SADE-TRABALHO-DOENA

Natureza
Abordagem / Instrumentos
Nvel de Aplicao
Individual
Dano ou Doena
Coletivo
Clnica
Histria clnica/Anamnese Ocupacional
Complementar:
laboratoriais;
toxicolgicos;
provas funcionais.
Exames laboratoriais, provas funcionais
Estudos epidemiolgicos
Estudos descritivos de morbidade e

mortalidade
Estudos analticos, tipo caso-controle,
de coorte prospectivos e
retrospectivos
Individual
Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise

ergonmica da atividade
Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de acordo com as
ferramentas da Higiene do Trabalho
Coletivo
Estudo do posto ou estao de trabalho, por meio da anlise ergonmica

da atividade
Avaliao ambiental quantitativa e qualitativa
Elaborao do mapa de risco da atividade
Inquritos coletivos
Fatores ou
Condio de
Risco
No mbito dos servios de sade, o principal instrumento para a investigao das relaes sade-trabalhodoena e, portanto, para o diagnstico correto do dano para a sade e da relao etiolgica com o trabalho, representado
pela anamnese ocupacional. Lamentavelmente, na formao mdica, pouca ou nenhuma ateno dada ao
desenvolvimento dessa habilidade, fazendo com que os profissionais tenham dificuldade para utiliz-la no dia-a-dia de
trabalho.

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CAPTULO 2
A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a histria clnica atual, a investigao
sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de
vida, o exame fsico e a propedutica complementar.
De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a fatores de risco para a
sade presentes nos ambientes e condies de trabalho, levantadas a partir da entrevista com o paciente/trabalhador,
poder ser complementada por meio da literatura tcnica especializada, da observao direta do posto de trabalho, da
anlise ergonmica da atividade, da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo de trabalho e da respectiva
ficha toxicolgica obtida diretamente dos responsveis pelo processo, como encarregados, gerentes, fabricantes de
produtos e junto aos prprios trabalhadores.
Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos em relao ao trabalho, de
como seu corpo reage no trabalho e fora dele, de fundamental importncia para a identificao das relaes sadetrabalho-doena. a traduo prtica da recomendao feita em 1700 pelo mdico italiano Bernardino Ramazzini de
que todos os mdicos deveriam perguntar a seus pacientes: Qual a sua profisso?
A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada entrevista clnica e seguir uma
sistematizao para que nenhum aspecto relevante seja esquecido, por meio de algumas perguntas bsicas: o que
faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz? Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como
se sente e o que pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas semelhantes aos seus?
Assim possvel se ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses sobre a sade do trabalhador.
Igual importncia deve ser dada s ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente aquelas
s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram situaes de maior risco para a sade.
Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis, podendo ser adaptados s
necessidades e/ou particularidades dos servios de sade e da populao trabalhadora atendida. Podem ser abreviados
e expandidos, ou focalizar algum aspecto particular, de acordo com as queixas e o quadro do paciente. Um roteiro
bsico para a realizao de uma anamnese ocupacional apresentado no Quadro V.
Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria ocupacional colhida do trabalhador
servir para orientar o raciocnio clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na determinao, na
evoluo ou agravamento da doena. Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma
situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que, mesmo na ausncia de qualquer manifestao clnica
e laboratorial, indica a necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um paciente que relata, na sua
histria ocupacional, exposio significativa ao asbesto, slica ou a solventes orgnicos, por exemplo.
Alm da ocupao atual, importante investigar as ocupaes anteriores, dada a variabilidade dos perodos
de latncia requeridos para o surgimento de uma patologia relacionada ao trabalho: de algumas horas, como no caso
de uma conjuntivite por exposio a irritantes qumicos ou para o desencadeamento de um quadro de asma ocupacional,
a perodos superiores a 20 anos, como no caso da silicose e de alguns cnceres.
Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese ocupacional de um grupo de
trabalhadores que desenvolvem uma mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da metodologia
desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas italianos, nos anos 80. Essa prtica tem se revelado um importante
instrumento de resgate e valorizao do saber dos trabalhadores sobre os processos de trabalho, suas conseqncias
para a sade e a identificao de estratgias visando a melhoria das condies de trabalho e sade.
2.3 O ESTABELECIMENTO DA RELAO CAUSAL ENTRE O DANO OU DOENA E O TRABALHO
A deciso quanto existncia de relao causal entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao
de trabalho ou ambiental considerada por Dembe (1996) como processo social. Segundo Desoille, Scherrer &
Truhaut (1975), a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam a sua presuno, sem a existncia de
prova absoluta. A noo de presuno na legislao de diferentes pases visou a beneficiar o trabalhador e a evitar
discusses interminveis sobre essas relaes.
CAPTULO 2
Como diretriz bsica, a resposta positiva maioria das questes apresentadas a seguir auxilia no
estabelecimento de relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:
natureza da exposio: o agente patognico pode ser identificado pela histria ocupacional e/ou pelas
informaes colhidas no local de trabalho e/ou de pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de
trabalho do trabalhador?
especificidade da relao causal e a fora da associao causal: o agente patognico ou o fator de
risco pode estar contribuindo significativamente entre os fatores causais da doena?
tipo de relao causal com o trabalho: de acordo com a Classificao de Schilling, o trabalho
considerado causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de etiologia multicausal
(Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena preexistente (Tipo III)? No caso de doenas
relacionadas ao trabalho, do tipo II, as outras causas, no-ocupacionais, foram devidamente analisadas
e hierarquicamente consideradas em relao s causas de natureza ocupacional?
grau ou intensidade da exposio: compatvel com a produo da doena?
tempo de exposio: suficiente para produzir a doena?
tempo de latncia: suficiente para que a doena se instale e manifeste?
registros anteriores: existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso
positivo, esses contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado atual e o trabalho?
evidncias epidemiolgicas: existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao
causal entre a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?
O Quadro IV mostra as etapas da investigao da relao causal entre doena e trabalho apresentadas a
seguir, sintetiza as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de sustentao para sua hiptese
diagnstica e a deciso quanto relao causal com o trabalho. Ao mesmo tempo exemplifica os procedimentos a
serem adotados na abordagem do paciente, de modo a facilitar sua concluso e assegurar-se de seu acerto. O
reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho tem, freqentemente, implicaes previdencirias,
trabalhistas, de responsabilidade civil e s vezes criminal, alm de desencadear aes preventivas. Uma investigao
incompleta ou displicente pode acarretar srios prejuzos para o paciente.
A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a fatores ou situaes de risco,
particularmente em suas fases mais precoces, pode exigir a realizao de exames complementares especficos:
toxicolgicos, eletromiogrficos, de imagem, clnicos especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre
outros. Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta, armazenamento e transporte do material
biolgico a ser enviado para exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma audiometria
necessrio o repouso acstico pr-exame. Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares, em caso de
uma suspeita de pneumoconiose, necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica padronizada pela OIT, para
que os resultados possam ser considerados.
Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica para avaliao da intoxicao
pelas substncias qumicas presentes no trabalho. So utilizados para confirmar casos clinicamente suspeitos, detectar
novos casos de exposio, controlar a qualidade dos produtos ou alimentos potencialmente associados exposio e
controlar os nveis de poluentes nos ambientes e os nveis biolgicos de exposio aos agentes patognicos. Porm,
geralmente tm custo elevado e exigem laboratrios bem equipados e de boa qualidade analtica. Os resultados dos
exames toxicolgicos tm valor relativo e devem sempre ser interpretados em estreita correlao com a clnica (Cmara
& Galvo, 1995).
A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e desaparelhamento dos laboratrios
da rede de servios de sade para sua realizao. Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas,
com superposio de quadros clnicos e resultados incaractersticos e inconclusivos.
A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas potencialmente lesivas para a
sade, por meio da realizao de exames toxicolgicos, importante para os procedimentos de vigilncia. A legislao
trabalhista, por meio da Norma Regulamentadora (NR) n. 7, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, e seus complementos,
estabelece as situaes, as condies e os parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao.
Entre esses parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP) e o Valor de Referncia da Normalidade (VRN).
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CAPTULO 2
Quadro IV
ETAPAS
DA INVESTIGAO DE
NEXO CAUSAL ENTRE DOENA E TRABALHO
1 Atendimento
Histria clnica
compatvel com DP/DRT*?
Histria Ocupacional: h fatores ou situao

de risco identificados e caracterizados?
SIM
SIM
Evidncia de histria clnica

compatvel com DP/DRT*?
Histria Ocupacional: h fatores ou situao

de risco identificados e caracterizados?
NO
NO
SIM
NO
NO
Dados epidemiolgicos e/ou procedimentos

complementares excluem e/ou confirmam
a hiptese de exposio e/ou de dano
compatvel com DP/DRT?
SIM
DP/DRT
tpica
Schilling I
Diagnstico
sindrmico,
indiferenciado
NO
Quadro atpico, misto,

evoluo incaracterstica
Schilling II ou III
DNO**
Excluir causas
ocupacionais
Excluir outras causas

no-ocupacionais
Concluso
* DP/DRT(doena profissional ou doena relacionada ao trabalho)
**DNO (dano no-ocupacional)

CAPTULO 2
Para a comprovao diagnstica e estabelecimento da relao da doena com o trabalho, podem ser
necessrias informaes complementares sobre os fatores de risco, identificados a partir da entrevista com o paciente.
No caso de trabalhadores empregados, essas informaes podero ser solicitadas ao empregador, como os registros
de estudos e levantamentos ambientais, qualitativos ou quantitativos, contidos no Programa de Preveno de Riscos
Ambientais (PPRA), feito por exigncia da NR 9, da Portaria/MTb n. 3.214/1978. Tambm podem ser teis os resultados
de avaliaes clnicas e laboratoriais realizadas para o Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO),
em cumprimento da NR 7, da mesma portaria referida anteriormente, e registros de fiscalizaes realizadas pelo poder
pblico.
Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade que atende ao trabalhador
tem muita dificuldade para conseguir as informaes necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador
no cumpre a legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis. Nesses casos, a estimativa
da exposio aos fatores de risco pode ser feita por meio da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias
em termos de esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados, com respectivas quantidades
e tempo de uso, presena ou no de cheiros e/ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo e comunicao),
nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras
tarefas, imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente fsico, como tipo de instalao,
layout, contaminao por contigidade, rudo, emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo
coletivas e individuais.
Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da relao trabalho-doena esto:
ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e/ou situaes a que o trabalhador est ou
esteve exposto, potencialmente lesivas para sua sade;
ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio;
conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a exposio em questo;
desconhecimento ou no-valorizao de aspectos da histria de exposio e da clnica, j descritos
como associados ou sugestivos de doena ocupacional ou relacionada ao trabalho;
necessidade de mtodos propeduticos e abordagens por equipes multiprofissionais, nem sempre
disponveis nos servios de sade.
importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem multiprofissional para a ateno sade do
trabalhador, o estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o trabalho de responsabilidade do
mdico, que dever estar capacitado para faz-lo. Essa atribuio est disciplinada na Resoluo/CFM n. 1.488/1988.
De acordo com o artigo 2. dessa Resoluo, para o estabelecimento da relao (nexo) causal entre os transtornos de
sade e as atividades do trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental) e exames complementares, quando necessrio,
deve o mdico considerar:
a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou investigao de nexo causal;
estudo do local de trabalho;
estudo da organizao do trabalho;
os dados epidemiolgicos;
a literatura atualizada;
a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a condies agressivas;
a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros;
o depoimento e a experincia dos trabalhadores;
os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou no da rea
de sade.
Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade responsveis pelo atendimento de
trabalhadores devem buscar um relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o paciente, na empresa,
em outros servios de sade e com os peritos da Previdncia Social. Entretanto, considerando a natureza freqentemente
conflituosa dessas relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e bem documentados.

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CAPTULO 2
Quadro V
EXEMPLO DE ROTEIRO PARA ANAMNESE OCUPACIONAL

Identificao:
Nome:
Endereo:
Naturalidade:
Data de Nascimento:
Idade:
Profisso:
Atividade atual
Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores (nome e endereo).
Processo de produo: matrias-primas, instrumentos e mquinas, processos auxiliares, produto final, subproduto e resduos,
fluxograma de produo.
Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas extras, frias, relacionamento com
colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo
e da produo.
Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao. Condies de conforto e higiene (banheiros,
lavatrios, bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc.).
Descrio da funo ou do posto de trabalho em um dia tpico de trabalho: o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?
Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, ergonmicos, de acidentes e outros. Medidas de
proteo coletiva e individual: existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.
Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento com chefias e colegas.
Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional, atuao do SESMT e da Comisso
Interna de Preveno de Acidentes (CIPA), recursos de sade, plano de sade, etc.
Atividades anteriores
As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades anteriores mais significativas, tanto pela presena de
fatores de risco quanto pela durao da exposio.
Aspectos ambientais referentes habitao anterior e atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies (pintura,
escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem, etc.); facilidades de saneamento bsico (abastecimento de gua,
esgotamento sanitrio, coleta de resduos slidos, etc.).

CAPTULO 2
2.4 AES DECORRENTES DO DIAGNSTICO DE UMA DOENA OU DANO RELACIONADO AO TRABALHO

Uma vez estabelecida a relao causal ou nexo entre a doena e o trabalho desempenhado pelo trabalhador,
o profissional ou a equipe responsvel pelo atendimento dever assegurar:
a orientao ao trabalhador e a seus familiares, quanto ao seu problema de sade e os encaminhamentos
necessrios para a recuperao da sade e melhoria da qualidade de vida;
afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do trabalhador represente
um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora, ou naqueles nos quais as limitaes
funcionais impeam o trabalho;
o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de reabilitao;
solicitao empresa da emisso da CAT para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do
Laudo de Exame Mdico (LEM). Essa providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e
segurados pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas as
normas especficas (ver captulo 5);
notificao autoridade sanitria, por meio dos instrumentos especficos, de acordo com a legislao
da sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da vigilncia em sade. Tambm deve
ser comunicado DRT/MTE e ao sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.
A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que inmeras variveis de carter mdico e
social sejam consideradas:
os casos com incapacidade total e/ou temporria devem ser afastados do trabalho at melhora clnica,
ou mudana da funo e afastamento da situao de risco;
no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as alternativas compatveis com
as limitaes do paciente e consideradas sem risco de interferncia na evoluo de seu quadro de sade;
quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as limitaes do paciente
e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de sade, ele pode ser remanejado para
outra atividade, em tempo parcial ou total, de acordo com seu estado de sade;
quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e/ou de sua atividade habitual, o mdico
deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento, encaminhando-o ao mdico da empresa,
ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver indcios de exposio de outros trabalhadores, o fato
dever ser comunicado empresa e solicitadas providncias corretivas.
Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao trabalho. importante avaliar se a empresa
ou a instituio oferece programa de retorno ao trabalho, com oferta de atividades compatveis com a formao e a
funo do trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em relao ao estgio pr-leso e prepare colegas e
chefias para apoiar o trabalhador na nova situao, alargando a concepo de capacidade para o trabalho adotada na
empresa, de modo a evitar a excluso do trabalhador no seu local de trabalho.
Considerando o carter de construo da rea de Sade do Trabalhador, importante que os profissionais
dos servios de sade estejam imbudos da responsabilidade de produo e divulgao do conhecimento acumulado.
ALMEIDA, I.M. Dificuldades no diagnstico de doenas ocupacionais e do trabalho. Jornal Brasileiro de Medicina, n. 74, n.1/2, p. 35-48, 1998.
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho: Portaria n. 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
BURGESS, W. A. Identificao de possveis riscos sade do trabalhador nos diversos processos industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995.
BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Eds.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994.
CMARA, V.; GALVO, L. A. A patologia do trabalho numa perspectiva ambiental. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
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DEMBE, E. Occupation and disease: how social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven: Yale University, 1996.
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p. 33-47.

35
36
CAPTULO 2
MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos trabalhadores. In: ROUQUAYROL M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Eds.). Epidemiologia & Sade. 5.
ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p. 431-456.
SCHILLING, R. S. F. More effective prevention in occupational health practice. Journal of the Society of Occupational Medicine, n.
39, p. 71-79, 1984.
2.6 INSTITUIES DE REFERNCIA

FUNDACENTRO Centro Tcnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. So Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258.
IARC International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cdex 08, France.
INRS Institut National de Recherche et de Securit. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France.
IPCS International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland
ILO CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Public Health Service, 4676 Columbia Parkway - Cincinnati, Ohio 45226 USA
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade/OMS Organizao Mundial da Sade/Representao no Brasil, Setor de Embaixadas Norte,
400 Lote 19, Braslia DF, CEP: 70.800-400
UNEP/IRPTC Registro Internacional de Produtos Qumicos Potencialmente Txicos. E-mail: irptc@unep.ch

CAPTULO 3
Captulo 3
BASES TCNICAS PARA O CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E PARA

A MELHORIA DOS AMBIENTES E DAS CONDIES DE TRABALHO
A eliminao ou a reduo da exposio s condies de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho para
promoo e proteo da sade do trabalhador constituem um desafio que ultrapassa o mbito de atuao dos servios de
sade, exigindo solues tcnicas, s vezes complexas e de elevado custo. Em certos casos, medidas simples e pouco
onerosas podem ser implementadas, com impactos positivos e protetores para a sade do trabalhador e o meio ambiente.
O controle das condies de risco para a sade e melhoria dos ambientes de trabalho envolve as
seguintes etapas:
identificao das condies de risco para a sade presentes no trabalho;
caracterizao da exposio e quantificao das condies de risco;
discusso e definio das alternativas de eliminao ou controle das condies de risco;
implementao e avaliao das medidas adotadas.
muito importante que os trabalhadores participem de todas as fases desse processo, pois, como foi
assinalado no captulo anterior, em muitos casos, a despeito de toda sofisticao tcnica, apenas os trabalhadores so
capazes de informar sutis diferenas existentes entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que explicam o adoecimento
e o que deve ser modificado para que se obtenha os resultados desejados.
Na atualidade, a preocupao com o meio ambiente e a sade das populaes residentes na rea de influncia
das unidades produtivas vem fortalecendo o movimento que busca a mudana de processos de trabalho potencialmente
lesivos para a sade das populaes e o ambiente, o que pode ser um aliado importante para a sade do trabalhador.
So apresentadas, a seguir, algumas consideraes sobre o conceito de risco e fator ou condies de risco
para a sade; as metodologias disponveis para o reconhecimento dos riscos; algumas das alternativas para a eliminao
ou a reduo da exposio s condies de risco para a sade e a melhoria dos ambientes de trabalho visando
proteo da sade do trabalhador. Mais informaes e o aprofundamento dessas questes podem ser obtidos na
bibliografia relacionada ao final do captulo.
Identificao e Avaliao das Condies de Risco
O conceito de risco aqui utilizado deriva da palavra inglesa hazard, que vem sendo traduzida para o portugus
como perigo ou fator de risco ou situao de risco. Segundo Trivelato (1998), o conceito de risco bidimensional,
representando a possibilidade de um efeito adverso ou dano e a incerteza da ocorrncia, distribuio no tempo ou
magnitude do resultado adverso. Assim, de acordo com essa definio, situao ou fator de risco uma condio ou
conjunto de circunstncias que tem o potencial de causar um efeito adverso, que pode ser: morte, leses, doenas ou
danos sade, propriedade ou ao meio ambiente. Ainda segundo Trivelato (1998), os fatores de risco podem ser
classificados, segundo sua natureza, em:
AMBIENTAL:
- fsico: alguma forma de energia: radiao, rudo, vibrao, etc.;
- qumico: substncias qumicas, poeiras, etc.;
- biolgico: bactrias, vrus, fungos, etc.;
SITUACIONAL: instalaes, ferramentas, equipamentos, materiais, operaes, etc.;
HUMANO OU COMPORTAMENTAL: decorrentes da ao ou omisso humana.
O reconhecimento das condies de risco no trabalho envolve um conjunto de procedimentos que visam a
definir se existe ou no um problema para a sade do trabalhador e, no caso afirmativo, a estabelecer sua provvel
magnitude, a identificar os agentes potenciais de risco e as possibilidades de exposio. uma etapa fundamental do
processo que, apesar de sujeita s limitaes dos recursos disponveis e a erros, servir de base para a deciso
quanto s aes a serem adotadas e para o estabelecimento de prioridades. Reconhecer o risco significa identificar, no
ambiente de trabalho, fatores ou situaes com potencial de dano, isto , se existe a possibilidade de dano. Avaliar o
risco significa estimar a probabilidade e a gravidade de que o dano ocorra.

37
38
CAPTULO 3
Para reconhecer as condies de risco necessrio investigar as possibilidades de gerao e disperso de

agentes ou fatores nocivos associados aos diferentes processos de trabalho, s operaes, s mquinas e a outros
equipamentos, bem como s diferentes matrias-primas, aos produtos qumicos utilizados, aos eventuais subprodutos
e aos resduos. Os possveis efeitos dos agentes potencialmente presentes sobre a sade devem ser estudados.
Assim, o conhecimento disponvel sobre os riscos potenciais que ocorrem em determinada situao de trabalho deve
ser acompanhado de uma observao cuidadosa in loco das condies reais de exposio dos trabalhadores.
Quadro VI
EXEMPLOS DE AGENTES QUMICOS E OUTROS CONTAMINANTES ATMOSFRICOS QUE

PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Forma
Agente
cido ciandrico
cido sulfdrico
Lquida,
gasosa
ou de
partculas
Poeiras
minerais e
vegetais*
Situao de Produo e/ou Utilizao

Galvanoplastia, fumigao.
Decomposio de matria orgnica, indstria de rayon pelo processo viscose.
Arsnio
Refinao do cobre, fabricao e uso de pesticidas, fabricao de vidro, produtos

farmacuticos, preservao da madeira, indstria do couro, etc.
Benzeno
Coquerias, indstria qumica e petroqumica ou como impureza em certos

solventes, etc.
Chumbo
Minerao, refinao, fundio, fabricao de baterias e pilhas, tintas e

pigmentos, cermica, recuperao de sucata, indstria qumica, etc.
Mercrio
Processo cloro-lcali, equipamentos eletrnicos, fabricao de pilhas, indstria

farmacutica, de pesticidas, termmetros, manmetros, barmetros, etc.
Monxido de Carbono
Formado em processos de combusto incompleta, motores de combusto

interna, etc.
Solventes (hidrocarbonetos
alifticos, clorados,
aromticos)
Indstria qumica, lavanderia com limpeza a seco, desengraxamento de peas,

limpeza de metais, etc.
Asbesto (utilizado ou
removido)
Minerao, beneficiamento, manufatura de produtos txteis de amianto e de lonas

de freios, cimento-amianto e sua utilizao na construo civil, etc.
Slica livre cristalina
Minerao (de ouro, cobre), pedreiras de granito ou de arenito, fabricao de

abrasivos, fundies, construo civil, utilizao de jato de areia, etc.
Carvo mineral
Minerao de carvo.
Algodo
Preparao, carda e fiao.
Sisal
Fabricao de cordas.
Poeira de madeira
Serraria, fbricas de mveis e outros artefatos de madeira, construo civil, etc.
* As poeiras tambm so agentes qumicos, mas so classificadas como um grupo a parte para facilitar a compreenso.
Deve ser lembrado que existe uma diferena entre a capacidade que tem um agente para causar dano e a
possibilidade de que este agente cause dano. O potencial intrnseco de um agente txico para lesar a sade s se
concretiza se houver condies para que este agente alcance o(s) rgo(s) crtico(s) que ele pode danificar. Por
exemplo: a slica livre cristalina o agente etiolgico da silicose, portanto um bloco de granito encerra o risco de
silicose. Entretanto, esse bloco s oferecer risco real de doena se for submetido a algum processo de subdiviso que
produza partculas suficientemente pequenas para serem inaladas e depositadas nos alvolos pulmonares. Se o bloco
de granito fizer parte de um monumento, no haver risco de silicose, porm se este mesmo bloco de granito estiver
em um canto no local de trabalho importante investigar para que ser utilizado. O fato de, no momento, no estar
oferecendo risco no significa que assim ser no futuro.
Alguns exemplos, no exaustivos, de agentes qumicos, fsicos e biolgicos que podem oferecer risco para a
sade, bem como de locais onde podem ocorrer, so apresentados no Quadro VI.
A presena de contaminantes atmosfricos pode passar desapercebida, configurando os riscos escondidos.
A falta de propriedades caractersticas ou a presena simultnea de uma multiplicidade de fatores no ambiente de trabalho
pode mascarar riscos, como, por exemplo, o odor. Quando o risco provm de substncias ou produtos utilizados simples
CAPTULO 3
associar sua presena com determinadas operaes, como no caso de vapores de solventes em fornos de secagem ou
limpeza a seco de vesturio; neblinas de cido crmico na cromagem de peas; ou poeira de slica em operaes de
jateamento de areia. O mesmo no acontece quando os agentes qumicos ocorrem como subprodutos, ou resduos, ou
so produzidos acidentalmente como resultado de reaes qumicas de combusto ou pirlise, decomposio de certos
materiais, ou aparecem como impurezas. Alguns exemplos desses riscos escondidos so apresentados no Quadro VII.
Quadro VII
EXEMPLOS DE FORMAO ACIDENTAL DE AGENTES QUMICOS

Agente Qumico
Situao de Produo Acidental
xidos de nitrognio e oznio
Solda eltrica (particularmente se executada em local confinado).
xidos de nitrognio
Quando h contato de cido ntrico com matria orgnica, como

madeira; decapagem de metais com cido ntrico.
cido sulfdrico, amnia, metano
Decomposio de matria orgnica (em cisternas abandonadas,

velhos poos, condutos de esgotos, silos).
cido sulfdrico
Produo de rayon pelo processo viscose; reao de cido sulfrico

concentrado com reboco de gesso (semidecomposto).
Arsina (ou hidrognio arseniacal)
Contato de hidrognio nascente com minrios ou metais contendo

arsnio, ou da gua com AlAs e Ca3As2; ou impureza no acetileno.
Fosfina
Usinagem do ferro nodular; impureza no acetileno.
Fosgnio e cido clordrico
Decomposio de hidrocarbonetos clorados (tetracloreto de carbono,

tricloroetileno) pela ao de chama, calor ou radiao ultravioleta.
Monxido de carbono
Na combusto incompleta, em fornos e fornalhas, fundies e

siderrgicas, motores de combusto interna (oficinas de reparao de
automveis, galpes fechados com mquinas em funcionamento;
cozinhas fechadas com foges a lenha, ou onde haja queima de gs).
cido ciandrico, cido clordrico, Isocianetos, xido

de estireno
Resultam da pirlise de certos plsticos.
O problema das impurezas deve ser cuidadosamente examinado, visto que certos produtos qumicos podem
conter contaminantes muito mais txicos do que eles prprios, oferecendo riscos para a sade. Por exemplo, o benzeno,
altamente txico e cancergeno, pode ser encontrado como impureza na gasolina e em outros solventes menos txicos,
como o tolueno e o xileno. Certos talcos podem conter asbesto como impureza. A arsina e a fosfina, gases muito
txicos, podem ser encontrados como impurezas no acetileno, que muito menos txico.
Produtos vendidos sob nomes comerciais, sem informao detalhada quanto composio qumica,
geralmente criam problemas para o reconhecimento de riscos. Tais informaes devem ser exigidas dos fabricantes e
fornecedores, uma vez que anlises de amostras de tais produtos so trabalhosas e caras. Na atualidade, esto
disponveis bases de dados com informaes sobre produtos a partir dos nomes comerciais, incluindo informaes
toxicolgicas. Algumas dessas fontes de informao esto referenciadas na bibliografia, ao final deste captulo.
Outro aspecto importante da toxicidade das substncias qumicas refere-se s suas propriedades fsicas.
A proporo dos componentes de um vapor pode diferir muito de sua proporo na mistura lquida que lhe deu origem.
Por exemplo, uma mistura contendo 10% de benzeno e 90% de xileno na fase lquida, conter 65% de benzeno e 35%
de xileno na fase de vapor, portanto, uma proporo muito maior do componente mais txico. Lquidos contendo
pequenas propores de impurezas muito txicas porm, com alta presso de vapor, podem dar origem a vapores
perigosos, se inalados.
Quanto s poeiras, sua composio pode diferir muito da composio da rocha que lhe deu origem, devido
s diferenas na friabilidade dos componentes. Tambm seu aspecto visual pode enganar. Nuvens de poeira visveis
podem ser menos prejudiciais que nuvens praticamente invisveis, pois a frao respirvel de algumas poeiras, a mais
nociva, pode no ser vista a olho nu. Devido ao seu pequeno tamanho e pouco peso, podem ficar em suspenso no ar
durante muito tempo e atingir grandes distncias, afetando trabalhadores que parecem no estar expostos.
39
40
CAPTULO 3
Outro risco, s vezes esquecido, decorre da falta de oxignio, que pode levar rapidamente morte. Pode
ocorrer quando certos contaminantes atmosfricos, no necessariamente txicos em si, deslocam o oxignio, como no
caso de recintos fechados onde h fermentao e o CO2 desloca o oxignio.
Com exceo das radiaes ionizantes, os riscos de natureza fsica so geralmente fceis de reconhecer,
pois atuam diretamente sobre os sentidos. No Quadro VIII esto relacionados alguns exemplos de agentes fsicos e
respectivas situaes de exposio.
Quadro VIII
EXEMPLOS DE AGENTES FSICOS QUE PODEM OFERECER

RISCO PARA A SADE DOS TRABALHADORES EXPOSTOS
Situaes de Exposio
Agente Fsico
Rudo
Caldeiras, prensas, serras, rebitagem, utilizao de martelos pneumticos, fiao e

tecelagem, aeroportos, construo civil, etc.
Vibraes
Utilizao de marteletes pneumticos, tratores, construo civil, etc.
Calor
Fundio, forjas, fbricas de vidro, fornalhas, construo civil, etc.
Presso atmosfrica anormal
Trabalhos em tubules de ar comprimido, altitude, mergulhos, etc.
Radiaes ionizantes
Servios de sade, utilizao de raio-x industrial.
Radiaes no-ionizantes
Solda eltrica, trabalhos ao sol, radares, construo civil, etc.
Quadro IX
EXEMPLOS DE AGENTES BIOLGICOS QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A

SADE DOS TRABALHADORES E AS RESPECTIVAS SITUAES DE EXPOSIO
Agente Biolgico
Situaes de Exposio
Bacilo (Carbnculo ou antraz)
Trabalho com carcaa, couro ou peles de animais infectados.
Fungo (Alveolite alrgica extrnseca)
Trabalho em silos (bagao de cana, cereais), trabalhos em locais fechados com

ar-condicionado.
Platelminto (S.mansoni)
Trabalho na gua, em plantaes de arroz, na abertura e limpeza de canais,

barragens, etc.
Vrus (Hepatite B e HIV)
Trabalho em hospitais e laboratrios, banco de sangue, etc.
A exposio aos agentes biolgicos est geralmente associada ao trabalho em hospitais, laboratrios de
anlises clnicas e atividades agropecurias, porm pode ocorrer, tambm, em outros locais. O fato de que
freqentemente ocorrem em situaes no-ocupacionais complica o estabelecimento do nexo causal. Os agentes
biolgicos incluem vrus, bactrias, riqutsias*, protozorios e fungos e seus esporos. No Quadro IX, apresentado a
seguir, esto relacionados alguns exemplos desses agentes e as respectivas situaes ocupacionais de exposio.
Os fatores de adoecimento relacionados organizao do trabalho, em geral considerados nos riscos
ergonmicos, podem ser identificados em diversas atividades, desde a agricultura tradicional at processos de trabalho
modernos que incorporam alta tecnologia e sofisticadas estratgias de gesto. Os processos de reestruturao produtiva
e globalizao da economia de mercado, em curso, tm acarretado mudanas significativas na organizao e gesto
do trabalho com repercusses importantes sobre a sade do trabalhador. Entre suas conseqncias destacam-se os
problemas osteomusculares e o adoecimento mental relacionados ao trabalho, que crescem em importncia em todo
o mundo. A exigncia de maior produtividade, associada reduo contnua do contingente de trabalhadores, presso
do tempo e ao aumento da complexidade das tarefas, alm de expectativas irrealizveis e as relaes de trabalho
tensas e precrias, constituem fatores psicossociais responsveis por situaes de estresse relacionado ao trabalho.
Um enfoque mais detalhado dessas questes pode ser encontrado nos captulos 10 e 18 deste Manual de Procedimentos.
O reconhecimento das condies de risco presentes no trabalho pode ser realizado com o auxlio de
metodologias variadas, porm todas elas incluem trs etapas fundamentais:
a) o estudo inicial da situao;
* Riqutsias - do latim rickettsia (sing.)/rickettsiae (pl.): qualquer escotobactria da ordem Rickttsiales.

CAPTULO 3
b) inspeo do local de trabalho para observaes detalhadas;

c) anlise dos dados obtidos.
O estudo inicial da situao indispensvel para que fatores ou condies de risco no sejam negligenciados
durante a inspeo do local de trabalho, requerendo conhecimento tcnico, experincia e acesso a fontes especializadas
e atualizadas de informao. O estudo preliminar do(s) processo(s) de trabalho, que precede a inspeo, pode ser feito
utilizando as fontes de informao disponveis (literatura especializada, bancos de dados eletrnicos, relatrios tcnicos
de levantamentos prvios realizados no mesmo local ou em locais semelhantes) e por meio de perguntas antecipadas
prpria empresa que vai ser estudada, como, por exemplo, a lista de produtos comprados com a respectiva taxa de
consumo (semanal ou mensal), como e onde so utilizados. Assim possvel determinar a priori quais as principais
possibilidades de risco, o que ser de grande utilidade e otimizar o tempo durante a inspeo propriamente dita. Concluda
a investigao dos agentes de risco potenciais, que podem ocorrer no local de trabalho, necessrio verificar quais so
seus possveis efeitos para a sade. Alm disso, tambm devem ser consultadas as tabelas contendo os Limites de
Exposio Ocupacional (LEO) ou Limites de Tolerncia (LT), pois os valores de exposio permitidos para os diferentes
agentes do uma idia do grau de dano que podem causar e so teis para se fazer comparaes e estabelecer prioridades.
Por exemplo, um agente qumico cujo LT 0,5 mg/m3 ser muito mais perigoso que um agente cujo LT 200 mg/m3.
As informaes relativas ao estado de sade do trabalhador, incluindo as queixas, sintomas observados ou
outros efeitos sobre a sade e alteraes precoces nos parmetros de sade ou nos resultados de monitorizao
biolgica, tambm podem auxiliar na identificao de condies de risco existentes no ambiente de trabalho. Uma
colaborao estreita entre os responsveis pelo estudo do ambiente e das condies de trabalho (higienistas, engenheiros
de segurana, ergonomistas) e os responsveis pela sade do trabalhador (mdicos, psiclogos, enfermeiros do trabalho,
toxicologistas) indispensvel para uma avaliao correta das exposies ocupacionais. O enfoque multidisciplinar e
o trabalho em equipe permitem desvendar relaes causais que de outra forma podem passar despercebidas.
O potencial de causar dano de um determinado agente encontrado no ambiente de trabalho importante
para o estabelecimento de prioridades, mesmo para as observaes iniciais, alertando para a presena de condies
graves, que requerem ao imediata, como no caso da exposio a substncias muito txicas, cancergenas ou
teratognicas. O modo de ao de um agente sobre o organismo (rpido, lento) e a possibilidade de penetrar atravs
da pele intacta so dados importantes para orientar as observaes in loco e o estabelecimento da estratgia de
amostragem, se necessria.
Relatrios e resultados de investigaes prvias devem ser analisados, considerando a possibilidade de
que tenham ocorrido mudanas nas condies de trabalho.
Na inspeo do local de trabalho importante definir um ponto focal que, necessariamente, deve ser uma
pessoa que conhea bem todo o processo de trabalho, assegurando o acesso s pessoas que possam dar informaes
pertinentes, principalmente os trabalhadores. Todas as informaes colhidas devem ser anotadas com clareza, dentro
de um formato preparado com antecedncia, incluindo check-lists relativos aos possveis fatores de risco em cada
operao. indispensvel obter ou preparar um fluxograma do processo.
Se no for possvel antes, quando no momento da inspeo do local de trabalho deve ser obtida uma lista
dos materiais e diferentes produtos comprados e utilizados. Informaes quanto a taxas de consumo (semanal, mensal)
e de como e onde so utilizados podem auxiliar no estabelecimento da ordem de grandeza do provvel risco e na
localizao das fontes que poderiam escapar observao, particularmente se estiverem escondidas. Nem sempre a
utilizao de produtos qumicos aparente. reas de recebimento de materiais e de armazenamento no podem ser
esquecidas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: que substncias so usadas? Em que quantidades?
Como e onde? No caso de agentes qumicos e poeiras, qual a capacidade de evaporao ou de disperso?
Outros aspectos que devem ser observados so: tecnologia de produo e processos, equipamentos e
mquinas, fontes potenciais de contaminantes, inclusive condies que possam levar formao acidental, como, por
exemplo, o armazenamento inadequado de substncias reativas e circunstncias que podem influenciar na sua disperso
no ambiente de trabalho, bem como a direo provvel de propagao desses contaminantes a partir da fonte.
Possibilidades de vazamentos e emisses fugitivas em processos fechados ou isolados devem ser cuidadosamente
investigadas. Entre as perguntas a serem respondidas esto: quais as fontes de emisso? Trata-se de processo
necessrio? Pode a tarefa ser executada com menor risco? O que pensa o trabalhador? No caso de processo fechado,
h possibilidade de emisses fugitivas?

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CAPTULO 3
importante perguntar sobre processos espordicos que podem no estar sendo executados na ocasio da
inspeo. Todos os ciclos do processo devem ser investigados e, de preferncia, observados. Os trabalhadores podem dar
informaes valiosas a esse respeito.
As caractersticas gerais do local de trabalho e a possvel influncia de ambientes contguos tambm devem
ser observadas. Exemplo: podem ocorrer intoxicaes por gases de exausto de veculos deixados com o motor ligado
numa plataforma de carga/descarga adjacente a janelas abertas de um local de trabalho onde no h contaminantes
atmosfricos prejudiciais. Situaes ainda mais graves podem ocorrer, e tm ocorrido, quando contaminantes txicos
so conduzidos, pelo vento ou por um escape, para pontos de entrada de ar de sistemas de ventilao.
O layout do ambiente deve ser anotado, os postos de trabalho e as tarefas devem ser observados e analisados.
Alm de estudar a possvel ocorrncia de condies de risco no local de trabalho e os efeitos nocivos que podem causar,
necessrio observar as condies de exposio, que incluem aspectos como as vias de entrada no organismo, nvel de
atividade fsica e o tempo de exposio. A investigao das condies de exposio tambm necessria para a definio
da estratgia de amostragem, para uma avaliao quantitativa correta e o planejamento da preveno e do controle.
Sobre as vias de entrada no organismo de agentes qumicos e poeiras importante considerar que, nos
ambientes de trabalho, a via respiratria a mais importante. influenciada pelo modo de respirar do trabalhador, se
pelo nariz ou pela boca e pelo tipo de atividade, uma vez que o trabalho mais pesado requer maior ventilao pulmonar.
Em repouso, uma pessoa respira, em mdia de 5 a 6 litros por minuto e ao realizar trabalho muito pesado passar a
respirar de 30 a 50 litros por minuto. No caso das poeiras, o mecanismo de filtros existente no nariz importante,
podendo ocorrer uma diferena aprecivel entre a quantidade de poeira inalada e depositada em diferentes regies do
aparelho respiratrio, dependendo do tipo de respirao, se nasal ou oral. A respirao pela boca aumenta o depsito
de poeira respirvel na regio alveolar, em relao respirao pelo nariz. O grau de atividade fsica tambm tem
grande influncia, aumentando sensivelmente o depsito de poeira em todas as regies do aparelho respiratrio.
Algumas substncias podem ser absorvidas atravs da pele intacta e passar corrente sangnea, contribuindo,
significativamente, para a absoro total de um agente txico. Caractersticas das substncias qumicas que influenciam
a absoro atravs da pele incluem a solubilidade (maior solubilidade em lipdios, maior absoro) e o peso molecular
(quanto maior, menor a absoro). Outros fatores que influenciam a absoro incluem o tipo de pele, que varia de pessoa
para pessoa e tambm de uma parte do corpo para outra; a condio da pele, como a existncia de doenas de pele, tipo
eczemas e fissuras; a exposio prvia aos solventes e o trabalho fsico pesado, que estimula a circulao perifrica de
sangue. importante investigar, entre os agentes potenciais de exposio, quais tm a propriedade de ser absorvidos
atravs da pele. Mesmo produtos qumicos em forma de grnulos ou escamas podem oferecer tal risco, se houver contato
direto com a pele e se forem solveis no suor, como, por exemplo, o pentaclorofenol. Essa situao agravada em locais
de trabalho quentes. A possibilidade de absoro atravs da pele modifica os procedimentos referentes avaliao
quantitativa da exposio por simples amostragem/anlise do ar, que no ser suficiente para avaliar a exposio total.
Tambm o controle, por meio da proteo respiratria, no ser suficiente para proteger o trabalhador, que dever incorporar
prticas de trabalho adequadas, evitando contato com a pele e respingos nas roupas e instituir rigorosa higiene pessoal.
Apesar de a via digestiva ser a menos importante porta de entrada, em situaes ocupacionais essa
possibilidade deve ser investigada e eliminada por meio do estabelecimento de prticas de trabalho e de higiene adequadas.
O nvel de atividade fsica exigido tem importncia fundamental, tambm, nos casos de sobrecarga trmica
pois, quanto mais intensa, maior ser a produo de calor metablico que deve ser dissipado.
A avaliao da dose realmente recebida pelo trabalhador, seja de um agente qumico ou de um agente
fsico presentes na situao de trabalho, depende da concentrao, quando se trata de um contaminante atmosfrico,
ou da intensidade, quando se refere a um agente fsico, e do tempo de exposio. Exemplos: segundo as normas
vigentes, a exposio ao rudo no deve ultrapassar 85 dBA para uma exposio ocupacional de 8 horas dirias, porm
pode ir a 88 dBA para 4 horas dirias ou a 91 dBA para 2 horas dirias. A exposio ao calor em um ambiente com
ndice de Bulbo mido - Termmetro de Globo (IBUTG) igual a 29,5oC, para trabalho moderado, no aceitvel para
trabalho contnuo, porm o seria para um esquema de 50% de trabalho e 50% de descanso em local fresco, por hora,
ou seja, 30 minutos de trabalho, 30 minutos de descanso.
Para os agentes qumicos, a influncia do tempo de exposio varia para agentes de ao rpida no
organismo ou aqueles de ao crnica. Quando a ao for rpida, mesmo exposies curtas devem ser evitadas. A
exposio a agentes cancergenos e teratognicos deve ser eliminada e estar sob controle rigoroso.
CAPTULO 3
Sobre as flutuaes nas condies de exposio s substncias qumicas, na maioria dos casos, a liberao
de contaminantes atmosfricos varia com o lugar e o tempo. Possibilidades de flutuaes apreciveis e de ocorrncia
de picos de concentrao dos contaminantes atmosfricos devem ser observadas nos processos variveis e nas
operaes espordicas, como na abertura de fornos de secagem ou de reatores de polimerizao. Essas informaes
so de importncia fundamental para a elaborao de estratgias de amostragem, na avaliao quantitativa e para o
planejamento de medidas de preveno e controle que, em certos casos, devem visar a uma fase especfica do
processo de trabalho, como, por exemplo, a proteo respiratria na abertura de um forno de secagem.
O nmero de trabalhadores expostos que devem ser protegidos influi na escolha dos mtodos e nas
consideraes econmicas. Quando poucos trabalhadores esto expostos, poder ser aceitvel controlar a exposio
por meio do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI), com limitao de exposio e sob estrita vigilncia
mdica. Porm, no se pode esquecer que o ambiente um todo e mesmo se poucos trabalhadores esto expostos,
agentes nocivos podem sair do ambiente de trabalho para o exterior e causar danos s comunidades vizinhas e ao
meio ambiente em geral, exigindo que sejam controlados na fonte.
Os sistemas de controle existentes, como, por exemplo, equipamentos de ventilao local exaustora e
outros sistemas eventualmente existentes, devem ser cuidadosamente examinados para evitar falsa segurana.
Processos fechados devem ser testados para vazamentos e emisses fugitivas. A existncia de um sistema de ventilao
exaustora no significa que haja controle efetivo, pois o sistema pode no estar funcionando adequadamente. Devem
ser solicitados aos responsveis os planos e os esquemas de verificao e manuteno peridica do sistema, pois se
isto no for feito rotineira e corretamente, mesmo sistemas inicialmente excelentes, com o tempo, perdero sua eficincia.
Deve tambm ser observado se os contaminantes no esto sendo jogados do ambiente de trabalho para o ambiente
exterior. A disponibilidade de EPI para os trabalhadores no significa que eles estejam protegidos, pois os equipamentos
podem no ser eficientes. No caso de mscaras para proteo respiratria, por exemplo, estas podem no estar
ajustadas, podem ter vazamentos, os filtros podem estar vencidos ou ser inadequados. Filtros para partculas no
servem na presena de vapores. Nenhum filtro serve, se houver falta de oxignio.
Em determinadas situaes podem ser utilizados instrumentos para o reconhecimento de condies de
risco, de leitura direta, teis para uma triagem inicial e verificao da presena de um determinado agente na atmosfera.
Ainda que os resultados no sejam muito exatos e precisos, podero servir para elucidar suspeita de riscos escondidos.
Avaliaes qualitativas ou semiquantitativas podem ser suficientes nessa etapa preliminar.
Um cuidado particular deve ser tomado quanto possibilidade de falsos negativos, particularmente quando
se tratar de exposio potencial a agentes muito perigosos, altamente txicos, cancergenos ou teratognicos, para os
quais mesmo concentraes muito baixas so significativas. Nesses casos, o limite mnimo de deteco crtico.
Instrumentos pouco sensveis podero no registrar concentraes muito baixas, levando a uma suposio errnea de
exposio zero ao invs de deteco zero, o que pode ter graves conseqncias para os trabalhadores. Alm disso,
deve-se ter cuidado com outras interferncias que podem mascarar os resultados.
No se deve negligenciar a proteo das pessoas que fazem os levantamentos, pois podero estar
expostas a riscos srios, como, por exemplo, a falta de oxignio, altas concentraes de H2S ao entrar em local
confinado ou cancergenos. Devem ter sua disposio EPI adequados e instrumentos de leitura direta para testar,
antes de entrar, atmosferas potencialmente perigosas. Esses procedimentos podem ser pedaggicos para as
empresas e para os trabalhadores.
Concluda a inspeo do local de trabalho, essencial redigir o relatrio. Esse deve ser objetivo e exato,
indicando claramente as caractersticas do local de trabalho, o nome e as coordenadas do ponto focal na empresa,
todas as condies de risco observadas e demais fatores relevantes. Deve ser elaborado de tal forma que outras
pessoas possam ter uma idia clara da situao.
A anlise das informaes obtidas dever orientar o estabelecimento das prioridades e a definio das
aes posteriores, que so, em princpio, as seguintes:
se a condio de risco evidente e seu potencial de causar dano para a sade grave, este
reconhecimento deve bastar para que se recomendem medidas preventivas imediatas, sem esperar
pelo processo de avaliao quantitativa da exposio, geralmente demorado e dispendioso. Esse o
caso de operaes reconhecidamente perigosas, como, por exemplo, o uso de jato de areia, transferncia

43
44
CAPTULO 3
de ps muito txicos, solda eltrica em locais confinados, spray de pesticidas, transferncia de metais em
fuso, que so realizadas sem o controle necessrio;
se ficar evidenciado que no h risco, no h necessidade de avaliao quantitativa da exposio,
porm, devem ser anotadas quaisquer mudanas futuras que possam alterar a situao de risco;
se a situao de risco no clara, necessria uma avaliao quantitativa para confirmar a presena
e determinar a magnitude das condies de risco.
As avaliaes qualitativas para tomada de deciso quanto preveno e controle tm recebido ateno
cada vez maior, devido ao fato de que impossvel fazer avaliaes quantitativas corretas em todas as situaes, alm
de serem muito mais caras e demoradas. Entretanto, as avaliaes qualitativas devem seguir uma metodologia adequada,
como, por exemplo, o Banding Approach, desenvolvido na Inglaterra, que um guia para decises quanto a medidas
de controle para contaminantes atmosfricos, sem utilizar avaliaes quantitativas e comparao com Limites de
Exposio Ocupacional (HSE, 1999). A idia estimar o grau de risco a partir de informaes toxicolgicas, quantidades
utilizadas das substncias, possibilidade de disperso ou evaporao e condies de uso e exposio. As informaes
obtidas so comparadas com tabelas previamente elaboradas que indicam os controles necessrios. Em situaes
mais graves e complexas, recomenda-se a consulta a especialistas em preveno e controle de riscos.
A abordagem proposta pela Ergonomia para a anlise do trabalho difere da metodologia utilizada pela
Higiene Ocupacional. Os fundamentos de sua prtica baseiam-se no estudo do trabalho, particularmente na identificao
das diferenas entre o trabalho prescrito e o trabalho real, que muitas vezes explicam o adoecimento dos trabalhadores.
A complexidade crescente dos novos processos de trabalho, organizados a partir da incorporao das inovaes
tecnolgicas e de novos mtodos gerenciais, tem gerado formas diferenciadas de sofrimento e adoecimento dos
trabalhadores, particularmente na esfera mental. Em muitas dessas situaes, as prescries clssicas da Higiene do
Trabalho foram atendidas, porm permanecem presentes ou so acrescentadas outras condies de risco ergonmico
e psicossociais decorrentes da organizao do trabalho, responsveis pela produo do adoecimento.
3.1 IDENTIFICAO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO NA PERSPECTIVA DA HIGIENE DO TRABALHO E
DA ERGONOMIA
Os princpios bsicos da tecnologia de controle, propostos pela Higiene do Trabalho, podem ser
enunciados como:
a) evitar que um agente potencialmente perigoso ou txico para a sade seja utilizado, formado ou liberado;
b) se isso no for possvel, cont-lo de tal forma que no se propague para o ambiente;
c) se isso no for possvel ou suficiente, isol-lo ou dilu-lo no ambiente de trabalho; e, em ltimo caso,
d) bloquear as vias de entrada no organismo: respiratria, pele, boca e ouvidos, para impedir que um
agente nocivo atinja um rgo crtico, causando leso.
A cadeia de transmisso do risco deve ser quebrada o mais precocemente possvel. Assim, a hierarquia
dos controles deve buscar, seqencialmente, o controle do risco na fonte; o controle na trajetria (entre a fonte e o
receptor) e, no caso de falharem os anteriores, o controle da exposio ao risco no trabalhador. Quando isso no
possvel, o que freqentemente ocorre na prtica, o objetivo passa a ser a reduo mxima do agente agressor, de
modo a minimizar o risco e seus efeitos sobre a sade.
A informao e o treinamento dos trabalhadores so componentes importantes das medidas preventivas
relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo de executar as tarefas propicia a formao ou disperso
de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies de exposio, como, por exemplo, a posio em relao
tarefa/mquina, a possibilidade de absoro atravs da pele ou ingesto, o maior dispndio de energia, entre outras.
Em situaes especiais, podem ser adotadas medidas que limitem a exposio do trabalhador por meio da reduo do
tempo de exposio, treinamento especfico e utilizao de EPI.
As estratgias para o controle dos riscos devem visar, principalmente, preveno, por meio de medidas
de engenharia de processo que introduzam alteraes permanentes nos ambientes e nas condies de trabalho,
incluindo mquinas e equipamentos automatizados que dispensem a presena do trabalhador ou de qualquer outra
pessoa potencialmente exposta. Dessa forma, a eficcia das medidas no depender do grau de cooperao das
pessoas, como no caso da utilizao de EPI.

CAPTULO 3
O objetivo principal da tecnologia de controle deve ser a modificao das situaes de risco, por meio de projetos
adequados e de tcnicas de engenharia que:
eliminem ou reduzam a utilizao ou a formao de agentes prejudiciais para a sade, como, por
exemplo, a substituio de materiais ou equipamentos e a modificao de processos e de formas de
gesto do trabalho;
previnam a liberao de tais agentes nos ambientes de trabalho, como, por exemplo, os sistemas
fechados, enclausuramento, ventilao local exaustora, ventilao geral diluidora, armazenamento
adequado de produtos qumicos, entre outras;
reduzam a concentrao desses agentes no ar ambiente, como, por exemplo, a ventilao local
diluidora e limpeza dos locais de trabalho.
Todas as possibilidades de controle das condies de risco presentes nos ambientes de trabalho por meio
de Equipamentos de Proteo Coletiva (EPC) devem ser esgotadas antes de se recomendar o uso de EPI, particularmente
no que se refere proteo respiratria e auditiva. As estratgias de controle devem incluir os procedimentos de
vigilncia ambiental e da sade do trabalhador. A vigilncia em sade deve contribuir para a identificao de trabalhadores
hipersensveis e para a deteco de falhas nos sistemas de preveno. A informao e o treinamento dos trabalhadores
so componentes essenciais das medidas preventivas relativas aos ambientes de trabalho, particularmente se o modo
de executar as tarefas propicia a formao ou disperso de agentes nocivos para a sade ou influencia as condies
de exposio.
Sumariando, as etapas para definio de uma estratgia de controle incluem:
AVALIAO DOS AGENTES E FATORES QUE PODEM OFERECER RISCO PARA A SADE E PARA O MEIO AMBIENTE,
DEFINIO DE SEU IMPACTO: devem ser determinadas e localizadas as fontes de risco; as trajetrias
possveis de propagao dos agentes nos ambientes de trabalho; os pontos de ao ou de entrada no
organismo; o nmero de trabalhadores expostos e a existncia de problemas de sade entre os trabalhadores
expostos ao agente. A interpretao dos resultados vai possibilitar conhecer o risco real para sade e a
definio de prioridades para a ao;
RECONHECIMENTO
INCLUINDO A
TOMADA
DE
DECISO: resulta do reconhecimento de que h necessidade de preveno, com base nas informaes
obtidas na etapa anterior. A seleo das opes de controle deve ser adequada e realista, levando em
considerao a viabilidade tcnica e econmica de sua implementao, operao e manuteno, bem
como a disponibilidade de recursos humanos e financeiros e a infra-estrutura existente;
PLANEJAMENTO: uma vez identificado o problema, tomada a deciso de control-lo, estabelecidas as prioridades de ao
e disponibilizados os recursos, deve ser elaborado um projeto detalhado quanto s medidas e procedimentos
preventivos a serem adotados;
AVALIAO.
Sobre as medidas organizacionais e gerenciais a serem adotadas visando melhoria das condies de
trabalho e qualidade de vida dos trabalhadores, particularmente para a preveno dos transtornos mentais e do sofrimento
mental relacionado ao trabalho e de LER/DORT, sugere-se que sejam consultados o captulo 10 (Transtornos Mentais
e do Comportamento Relacionados ao Trabalho) e o captulo 18 (Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido
Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho). No que se refere s condies de trabalho nocivas para a sade, que decorrem
da organizao e gesto do trabalho, as medidas recomendadas podem ser resumidas em:
aumento do controle real das tarefas e do trabalho por parte daqueles que as realizam;
aumento da participao real dos trabalhadores nos processos decisrios na empresa e facilidades
para sua organizao;
enriquecimento das tarefas, eliminando as atividades montonas e repetitivas e as horas extras;
estmulo a situaes que permitam ao trabalhador o sentimento de que pertencem e/ou de que
fazem parte de um grupo;
desenvolvimento de uma relao de confiana entre trabalhadores e demais integrantes do grupo,
inclusive superiores hierrquicos;
estmulo s condies que ensejem a substituio da competio pela cooperao.

45
46
CAPTULO 3
Quadro X
MEDIDAS DE PROTEO DA SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS RELACIONADOS AO

TRABALHO APLICVEIS AOS PROCESSOS E AMBIENTES DE TRABALHO E AO TRABALHADOR
Tipo e Nvel de Aplicao
Medida
Substituio do agente ou substncia

txica por outra menos lesiva ou txica.
Sempre que houver a substituio ou
introduo de um material ou
substncia nova, importante
considerar a possibilidade de impactos
sobre a sade do trabalhador e o
ambiente, para que no haja uma
simples troca da situao de risco.
Instalao de dispositivos e
controles de engenharia.
Eliminao e controle das condies
de risco para a sade.
So mais factveis do que

a substituio de materiais.
Exemplos
Substituio de matrias-primas, produtos
intermedirios ou reformulao dos
produtos finais. Ex: substituio do
benzeno, substncia cancergena, nas
misturas de solventes, pelo xileno ou
tolueno, de menor toxicidade.
Substituio de partes ou processos
inteiros, maquinaria e equipamentos por
outros que ofeream menos risco para a
sade e segurana dos trabalhadores.
Ex: a substituio do emprego de
jateamento de areia para limpeza de
peas por limalha de ferro.
Instalao de dispositivos destinados a
melhorar as condies gerais fsicas dos
ambientes. Ex: sistemas de exausto e
ventilao do ar, redesenho de
mquinas e equipamentos,
enclausuramento ou segregao de
mquinas ou equipamentos que
produzem rudo excessivo, ou radiao,
ou de processos e de atividades que
apresentem risco potencial para a sade
e a segurana dos trabalhadores, como
a eliminao de poeiras ou substncias
txicas.
Equipamentos e sistemas de proteo
coletiva. Ex: barreira acstica.
Manuteno preventiva e corretiva de
equipamentos e processos tambm so
recursos de controle de engenharia.
Redesenho da tarefa ou do trabalho,

mudanas na organizao do trabalho
e prticas alternativas de trabalho.
Em geral, combinam medidas
de engenharia e medidas
administrativas, buscando a proteo
da sade do trabalhador.
Medidas de proteo individual e de

vigilncia em sade ou de controle
mdico aplicveis aos trabalhadores.
Apesar de necessrias so menos
efetivas, pois potencialmente reduzem
o dano que pode resultar da exposio
a um fator de risco, mas no removem
a causa ou fonte do problema.
Educao e informao do
trabalhador.
direito inalienvel do trabalhador
a informao correta acerca dos
riscos sade decorrentes ou
presentes no trabalho, bem como das
medidas que visam a reduo desses riscos.
Enriquecimento do contedo das tarefas,

nos trabalhos montonos e repetitivos.
Mecanizao de tarefas de modo a tornar
o trabalho fsico mais leve e confortvel.
Incremento da participao dos
trabalhadores nos processos de deciso,
garantindo-lhes a autonomia para
organizar o trabalho, diminuindo as
presses de tempo e de produtividade,
entre outras.
Educao e informao sobre as
condies de risco presentes nos
processos e ambientes de trabalho,
implicando em mudanas de comportamento dos trabalhadores e dos
empregadores, chefes e encarregados,
s vezes, culturalmente arraigados.
A experincia mostra que o investimento
em treinamentos e outras atividades
educativas so insuficientes se no forem
acompanhadas de investimentos na
melhoria geral das condies coletivas de
trabalho e de uma gesto participativa
do trabalho.
continua

CAPTULO 3
continuao
Medida
Tipo e Nvel de Aplicao
EPI
Os equipamentos de proteo
individual podem ser teis e necessrios em
algumas circunstncias, porm, no devem
ser nem a nica nem a mais importante
medida de proteo.
Medidas organizacionais
As medidas organizacionais
implicam em diminuio do tempo de
exposio, podendo ser aplicadas a um ou
poucos trabalhadores, ou envolver todos os
trabalhadores de um setor ou da empresa.
Luvas, mscaras, protetores auriculares,

roupas especiais, entre outros, devem
ser adequados s situaes reais de
trabalho e s especificaes e diferenas
individuais dos trabalhadores. Alm da
garantia de qualidade, importante que
o EPI utilizado tenha sua efetividade
avaliada em seu uso cotidiano, uma vez
que as especificaes do fabricante e
testes de qualidade so feitos em
condies diferentes do uso real. Os
programas de utilizao de EPI devem
contemplar o treinamento adequado para
uso, o acompanhamento e manuteno
e/ou reposio peridica e higienizao
adequada.
Escalas de trabalho que contemplem
tempos menores em locais com maior
exposio a condies de risco para a
sade e rotatividade de tarefas ou
setores devem ser cuidadosamente
planejadas para evitar a diversidade de
exposies atingindo maior nmero de
trabalhadores.
Exames pr-admissionais para
identificao de caractersticas ou fatores
de risco individuais que possam
potencializar as exposies ocupacionais
no devem ser realizados com o objetivo
de excluso e de seleo de
super-homens e supermulheres.,
Medidas de proteo individual e de

vigilncia em sade ou de controle
mdico aplicveis aos trabalhadores.
Apesar de necessrias so menos
efetivas, pois potencialmente reduzem
o dano que pode resultar da exposio
a um fator de risco, mas no removem
a causa ou fonte do problema.
Exemplos
Controle Mdico
O mesmo raciocnio se aplica

realizao dos exames peridicos de
sade. A legislao trabalhista vigente
(N
R n.disciplina
7) disciplina
o PCMSO,
(NR7)
o PCMSO,
estabelecendo os parmetros para um
Programa de Sade e no
simplesmente a emisso de atestado
mdico de sade.
A vigilncia em sade do trabalhador
visando a deteco precoce de
alteraes ou agravos decorrentes da
exposio a condies de risco
presentes no trabalho importante para
a identificao de medidas de controle
ainda no detectadas ou de falhas nas
medidas adotadas.
Rastreamento, monitoramento e vigilncia.
Em geral, no mbito das empresas, esse

monitoramento feito por exames
peridicos de sade, que devem ser
programados considerando as condies
de risco a que esto expostos os
trabalhadores.
A investigao de efeitos precoces em
grupos de trabalhadores sob condies
especficas de risco deve ser realizada
por meio de estudos epidemiolgicos.

47
48
CAPTULO 3
O Quadro X resume as medidas de proteo da sade e preveno de doenas e agravos relacionados ao

trabalho aplicveis aos processos e ambientes de trabalho e ao trabalhador.
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho Portaria 3.214/1978. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
BURGESS, W.A. Identificao de Possveis Riscos Sade do Trabalhador nos Diversos Processos Industriais. Belo Horizonte: ERGO, 1995.
DATA BASE OF WEB SITES INH&S. Site indexador de outros sites de Segurana e Sade no Trabalho; organizado pelo European Trade
Union Technical Bureau for Health and Safety. Endereo: http://www.ipielle.emr.it/bts/
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of Occupational Health and Safety. 4th ed. Geneva: ILO, 1998.
TRIVELLATO, G. C. Metodologias de reconhecimento e avaliao qualitativa de riscos ocupacionais. So Paulo: Fundacentro, 1998.
3.3 INSTITUIES DE REFERNCIA

FUNDACENTRO Centro Tcnico Nacional. Rua Capote Valente, 710. So Paulo, CEP: 05 409-002. Fone: (11) 3066 6258.
IARC International Agency for Research on Cancer. 150 Cours Albert Thomas, F-69372, Lyon Cdex 08, France.
INRS Institut National de Recherche et de Securit. 30, Rue Olkivier-Noyer, 75680, Paris, Cedex 14, France.
IPCS International Programme on Chemical Safety, World Health Organization (WHO), 1211 Geneva, 27. Switzerland
ILO CIS (International Occupational Safety & Health Information Center) International Labour Organization. 1211 Geneva, 22 . Switzerland
NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health Public Health Service, 4676 Columbia Parkway - Cincinnati, Ohio 45226 USA
OPAS Organizao Pan-Americana da Sade/OMS Organizao Mundial da Sade/Representao no Brasil, Setor de Embaixadas Norte,
400 Lote 19, Braslia DF, CEP: 70.800-400
UNEP/IRPTC Registro Internacional de Produtos Qumicos Potencialmente Txicos. E-mail: irptc@unep.ch

CAPTULO 4
Captulo 4
VIGILNCIA EM SADE DOS

TRABALHADORES NO SUS
A Vigilncia em Sade do Trabalhador (VISAT) deve ser compreendida como o eixo fundamental capaz de
consolidar as prticas de sade do trabalhador no SUS, na perspectiva da preveno dos agravos decorrentes da
relao sade-trabalho e da promoo da sade. por intermdio das aes compreendidas no campo da vigilncia
que se ter a capacidade de interromper o ciclo processo/ambiente de trabalho-doena-morte, corrente no Brasil.
Nesse contexto, a VISAT pode ser compreendida como uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do
tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes dos problemas de sade
relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgicos, social e epidemiolgico, com a
finalidade de planejar e avaliar as intervenes sobre os mesmos, de forma a elimin-los (Pinheiro, 1996).
Por outro lado, a VISAT tambm entendida como um conjunto de aes que visa conhecer a magnitude
dos acidentes e doenas relacionados ao trabalho, identificar os fatores de risco ocupacionais, estabelecer medidas de
controle e preveno e avaliar os servios de sade de forma permanente, visando transformao das condies de
trabalho e a garantia da qualidade da assistncia sade do trabalhador (BAHIA/SES, 1996).
A partir de 1998, com a publicao, em 1. de julho, da Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT ganhou corpo
normativo para ser implementada efetivamente no sistema de sade brasileiro.
Sua aplicao, com o toque de prticas inovadoras de interveno na relao sade-trabalho, especialmente
pela articulao visceral com os setores da sociedade implicados em suas conseqncias, deve integrar um conjunto
de prticas sanitrias, vinculadas vigilncia em sade como um todo, de modo articulado com as aes da ateno
bsica, especializada e hospitalar, das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental, e dos programas especficos
e estruturadores das aes de sade voltados para grupos especficos, como mulheres, crianas e adolescentes,
idosos, de sade mental, Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Programa Sade da Famlia (PSF),
entre outros.
Regidos pelas diretrizes que balizam a prpria concepo do SUS, a VISAT tem seus princpios norteadores,
estabelecidos na Portaria/MS n. 3.120/1998:
UNIVERSALIDADE: todos os trabalhadores, independente de sua localizao, urbana ou rural, de sua forma de insero no
mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vnculo empregatcio, pblico ou privado, autnomo,
domstico, aposentado ou demitido, so objeto e sujeitos da vigilncia;
INTEGRALIDADE DAS AES: ateno integral sade do trabalhador, por meio da articulao das aes de assistncia e
recuperao da sade, de preveno de agravos e de controle de seus determinantes, atuando sobre os
ambientes e processos de trabalho, visando promoo de ambientes de trabalho saudveis;
HIERARQUIZAO E DESCENTRALIZAO: consolidao do papel do municpio e dos distritos sanitrios como instncias efetivas
de desenvolvimento das aes de vigilncia, integrando os nveis estadual e nacional do SUS, dentro de
suas atribuies e competncias especficas, comuns e complementares;
INTERDISCIPLINARIDADE: abordagem multiprofissional e interdisciplinar, incorporando os saberes tcnicos, as prticas de
diferentes reas do conhecimento e o saber dos trabalhadores, considerando-os essenciais para o
desenvolvimento das aes;
PESQUISA-INTERVENO: interveno como um processo contnuo, ao longo do tempo, no qual a pesquisa parte
indissocivel, subsidiando e aprimorando a prpria interveno;
CONTROLE SOCIAL E PARTICIPAO DOS TRABALHADORES: trabalhadores e suas organizaes devem estar envolvidos em
todas as etapas do processo, na identificao das demandas, no planejamento, no estabelecimento de
prioridades, na definio das estratgias, na execuo, no acompanhamento, na avaliao das aes e no
controle da aplicao de recursos;
INTERSETORIALIDADE: articulao das aes com setores implicados na Sade do Trabalhador, como os Ministrios do Trabalho
e Emprego, Previdncia Social, Meio Ambiente, Agricultura, Educao e Ministrio Pblico, entre outros.
49
50
CAPTULO 4
Ainda, segundo a Portaria/MS n. 3.120/1998, a VISAT tem como objetivos:

conhecer a realidade da sade da populao trabalhadora, por meio da caracterizao do adoecimento
e da morte relacionados ao trabalho, da sua magnitude, distribuio, tendncias e a avaliao dos
ambientes, dos processos e das condies de trabalho, identificando os fatores de risco e as cargas de
trabalho a que esto expostos os trabalhadores e as possibilidades de interveno;
intervir sobre os fatores determinantes de agravos sade da populao trabalhadora, objetivando
elimin-los, atenu-los ou control-los, por meio da fiscalizao dos ambientes, dos processos e das
condies de trabalho, fazendo cumprir as normas e legislaes existentes, nacionais ou, na ausncia
destas, internacionais, bem como por meio da negociao coletiva em sade do trabalhador, com
participao dos trabalhadores, seus representantes e rgos afins;
avaliar o impacto das medidas adotadas para a eliminao, atenuao e controle dos fatores
determinantes de agravos sade;
subsidiar a tomada de decises dos rgos competentes, principalmente no que se refere ao
estabelecimento de polticas pblicas para a promoo da sade, o aprimoramento das normas legais
existentes e a criao de novas normas necessrias defesa da sade do trabalhador; o planejamento
das aes e o estabelecimento de suas estratgias; a estruturao da ateno sade do trabalhador;
a formao, capacitao e treinamento de recursos humanos e o estabelecimento de redes de
informaes em sade do trabalhador;
divulgar informaes sobre riscos e agravos, viabilizando a participao dos trabalhadores e o exerccio
do controle social.
O processo de vigilncia calcado no binmio informao para a ao depende, para o seu
desenvolvimento, da obteno de informaes a partir de bases de dados de sistemas de informao j consolidados
e de outras bases que devero ser criadas no nvel local, tais como cadastros de estabelecimentos, relao das
atividades e processos produtivos, com a identificao dos respectivos riscos ou fatores de risco presentes no trabalho,
e informaes sobre a produo de servios e aes de sade, relatrios de inspeo, termos de notificao, fichas de
investigao, fontes de dados de servios de sade e segurana de empresas, de instituies mdicas e seguradoras
de sade, de sindicatos, associaes patronais, instituies de medicina legal, associaes e entidades civis, alm de
outras identificadas pelo nvel local como estratgicas.
Entre os sistemas de informao consolidados, o perfil socioeconmico da populao trabalhadora, no nvel
local, ser delineado a partir de bases de dados do IBGE e da Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do MTE.
J o perfil de morbimortalidade da populao trabalhadora dever ser estabelecido utilizando-se o sistema
CAT da Previdncia Social, processado pela Empresa de Processamento de Dados da Previdncia Social (DATAPREV),
e os sistemas de informao em sade.
Entre os sistemas e bases de dados do Ministrio da Sade que devem incorporar informaes de interesse
da Sade do Trabalhador esto:
o Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM);
o Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS);
o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN);
o Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB).
Alm dos dados bsicos de identificao do indivduo assistido, tais como nome completo; registro de
identidade civil, data e local de nascimento, sexo, nome da me e endereo, esses sistemas devero incorporar os
seguintes atributos: raa/cor, de acordo com os atributos adotados pelo IBGE, grau de escolaridade, situao no
mercado de trabalho (empregado, autnomo, empregador, aposentado, dona de casa, estudante, vive de renda, etc.),
ocupao, de acordo com a Classificao Brasileira de Ocupaes (CBO) e ramo de atividade econmica, de acordo
com a Classificao Nacional de Atividades Econmicas (CNAE).
Com base nesses sistemas de informao, a agregao de novas bases de dados, no nvel local, dever
possibilitar a construo de indicadores que serviro para o diagnstico de situao e, a partir da, o estabelecimento
de estratgias de interveno em vigilncia. No Quadro XI demonstram-se os indicadores bsicos que devero ser
construdos e utilizados no nvel local de atuao em vigilncia.

CAPTULO 4
Quadro XI
FONTES DE DADOS E INDICADORES DE SADE DO TRABALHADOR NA ATENO BSICA

Tipo de Dado
Fonte
Denominador
Indicador
Coeficientes de mortalidade por grupos de causas,
sexo, idade, ocupao e escolaridade
Declarao de bito
PEA1
CAT com bito
RAIS
PEA
Coeficientes de mortalidade por ramo de atividade

e por ocupao
CAT
RAIS
PEA
Coeficientes de incidncia de doenas e acidentes

do trabalho por ocupao, sexo, idade e ramo
de atividade
SINAN
PEA
Populao Geral
Coeficientes de incidncia e prevalncia de

agravos notificveis (doenas transmissveis) por
idade, sexo e escolaridade
SIH
PEA
Populao Geral
Internaes hospitalares segundo grupos de

causas, sexo, idade e condio previdenciria
SIA
PEA
Populao Geral
Demanda ambulatorial segundo grupos de

atendimento, sexo e idade
Centros de Referncia
Total da Populao
Atendida
Freqncia percentual segundo causa, idade,

sexo, ocupao, escolaridade, ramo de atividade
e outras
RAIS, IBGE,
Cadastro de empresas,
Fichas de inspeo.
Total de atividades e
estabelecimentos na
rea de abrangncia
Mapeamento de riscos ocupacionais quantitativos

e qualitativos
Mortalidade
2
Morbidade
Riscos nos Processos

produtivos
Indicadores a serem construdos
PEA = Populao Economicamente Ativa/IBGE RAIS = Relao Anual de Informaes Sociais/Ministrio do Trabalho
O presente manual, dentro de seu propsito de aprimorar o diagnstico das doenas relacionadas ao
trabalho, deve ser tambm utilizado como guia no preenchimento da Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) do
SUS. O SIH/SUS, por meio da Portaria/MS n. 142/1997, definiu os seguintes critrios para o preenchimento dos
campos Carter da Internao, Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio nas AIH, quando o quadro que levou
internao do paciente for compatvel com causas externas definidas nos captulos XIX e XX da CID-10:
- no campo Carter da Internao, ser utilizado um dos cdigos abaixo:
6 - quadro compatvel com acidente no local de trabalho ou a servio da empresa;
7 - quadro compatvel com acidente de trajeto entre residncia e trabalho;
8 - quadro compatvel com outros tipos de acidente de trnsito, no considerados
acidentes de trajeto entre residncia e trabalho; e
9 - quadro compatvel com outros tipos de leses e envenenamentos, por agentes fsicos
ou qumicos.
- no campo Diagnstico Principal, o cdigo referente natureza da leso provocada pela causa externa
que motivou a internao, relacionados no captulo XIX da CID-10;
- no campo Diagnstico Secundrio, o cdigo referente causa externa que motivou a internao, conforme
o captulo XX da CID-10 Circunstncia da Leso.
Nas internaes cujo quadro clnico no guarda relao aparente com causas externas e leses e
envenenamentos, por agentes fsicos ou qumicos, anotar:
- no campo Carter da Internao, um dos cdigos abaixo:
1 - para internaes eletivas;
3 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida antes da
internao;
5 - para internaes de urgncia/emergncia, quando a AIH for emitida at 72 horas
aps a internao.
- os campos Diagnstico Principal e Diagnstico Secundrio devem ser preenchidos com o cdigo CID-10,
obedecendo aos princpios de seleo de causa e cdigos previstos;
- no campo Diagnstico Secundrio, quando existir mais de um diagnstico, o cdigo correspondente.
51
52
CAPTULO 4
Ao planejamento, definio de prioridades e execuo de aes da VISAT devero ser agregadas

metodologias de estudos epidemiolgicos clssicos, como a investigao de casos notificados/casos ndice/eventos
sentinela, busca ativa de casos, inquritos epidemiolgicos, estudos transversais, entre outros. Essa estratgia dever
ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a prpria Instruo
Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador, aprovada pela Portaria/MS n. 3.120/1998.
A qualidade das informaes obtidas no nvel local de fundamental importncia para implantao e melhor
desenvolvimento da VISAT.
Com esse objetivo, pode-se ressaltar alguns pontos que devem ser observados e incentivados pelos estados
e municpios:
- a definio da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificao compulsria e de investigao
obrigatria, segundo o perfil epidemiolgico e o perfil das atividades econmicas existentes em seu
territrio;
- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declarao de bito, das Fichas de Notificao e
Investigao do SINAN e dos registros do SIH;
- a articulao com os programas estruturadores das aes de sade no SUS, tais como PACS e PSF,
buscando a incorporao da Sade do Trabalhador em seus sistemas de informao;
- a capacitao e o treinamento dos profissionais responsveis pelo tratamento das informaes nos diversos
sistemas utilizados;
- a manuteno atualizada dos bancos de dados;
- a articulao para garantir o acesso permanente s bases de dados de outros setores de governo;
- a garantia do acesso da sociedade s informaes produzidas.
Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, dever contar, alm do
presente manual, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais.
Destacam-se: as NR da Portaria/MTb n. 3.214/1978; as normas previdencirias e da Associao Brasileira
de Normas Tcnicas (ABNT); os parmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenes
j ratificadas pelo Brasil e as normatizaes de agncias estrangeiras, como o National Institute for Occupational Safety
and Health (NIOSH), a Occupational Safety and Health Administration (OSHA), a American Conference of Governmental
Industrial Hygienists (ACGIH), a International Agency for Research on Cancer (IARC), alm das diretivas da Comunidade
Econmica Europia (CEE).
ASSUNO, A. A. et al. Manual de rotinas do ambulatrio de doenas profissionais do Hospital das Clnicas da UFMG. Belo Horizonte:
Imprensa Universitria, 1992.
BAHIA (Estado). Secretaria da Sade do Estado da Bahia; Departamento de Vigilncia da Sade. Centro de Estudos da Sade do Trabalhador.
Manual de Normas e Procedimentos Tcnicos para a Vigilncia da Sade do Trabalhador. 2. ed. Salvador: EGBA, 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 3.120/1998, de 1 de julho de 1998. Aprova a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do
Trabalhador no SUS. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 14 jul. 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3908, de 30 de outubro de 1998. Anexo: Norma Operacional Bsica de Sade do Trabalhador
(NOST-SUS). Braslia: Dirio Oficial da Unio, n. 215, seo I. 10 nov. 1998.
LAST, J. M. (Ed.). A Dictionary of Epidemiology. 3Rd ed. New York: Oxford University Press, 1995.
LAURELL, A C.; NORIEGA, M. Processo de produo e sade: trabalho e desgaste operrio. So Paulo: Hucitec, 1989.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
MENDES, R. Patologia do Trabalho. So Paulo: Atheneu, 1995.
MENDES, R.; DIAS, E. C. Sade dos Trabalhadores. In: ROUQUAYROL, Z. M.; ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia & Sade. 5. ed.
Rio de Janeiro: Medsi, 1999, p. 431-456.
ODDONE, I. et al. Ambiente de trabalho: a luta dos trabalhadores pela sade. So Paulo: Hucitec, 1986.
PINHEIRO, T. M. M. Vigilncia em Sade do Trabalhador no Sistema nico de Sade: a Vigilncia do Conflito e o Conflito da Vigilncia. Tese
[Doutorado em Sade Coletiva] - Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Campinas: 1996.
ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. & BUSCHINELLI, J. T. P. (Orgs.) Isto trabalho de gente? So Paulo: Vozes, 1993.
VASCONCELLOS, L.. C. F.; RIBEIRO, F. S. N. Investigao epidemiolgica e interveno sanitria em sade do trabalhador: o planejamento
segundo bases operacionais. Rio de Janeiro: Cadernos de Sade Pblica, v. 3, n. 2, p. 269-275, 1997.

CAPTULO 5
Captulo 5
PROCEDIMENTOS PREVIDENCIRIOS DECORRENTES DO

DIAGNSTICO DE UMA DOENA RELACIONADA AO TRABALHO
O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho, uma vez estabelecido pelo mdico que atende o
trabalhador, tem implicaes mdico-legais e previdencirias que necessitam ser conhecidas e cumpridas pelos
profissionais. Independente do local do atendimento onde realizado o diagnstico (rede pblica de servios do SUS,
hospitais universitrios ou filantrpicos, servios mdicos vinculados a planos ou seguros-sade, servios de medicina
do trabalho inseridos nos SESMT das empresas ou no prprio consultrio particular), o mdico dever caracterizar a
relao do trabalhador com a Previdncia Social, para fazer os encaminhamentos adequados.
De acordo com a legislao previdenciria vigente (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999)
existem, pelo menos, trs possibilidades que caracterizam a situao do trabalhador/paciente:
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social e coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social, mas no coberto pelo SAT;
trabalhador/paciente no segurado pela Previdncia Social e, por conseguinte, tambm no coberto
pelo SAT.
O que significa trabalhador/paciente segurado pela Previdncia Social?
O art. 9. do Decreto n. 3.048/1999 lista 15 situaes em que empregados so considerados segurados
pelo Regime Geral da Previdncia Social e seis situaes referentes aos empregadores. Define, tambm, as condies
para que outras categorias, entre elas os empregados domsticos, os trabalhadores equiparados aos trabalhadores
autnomos, os trabalhadores avulsos e os segurados especiais, sejam consideradas seguradas pela Previdncia
Social.
As condies exigidas para ser segurado da Previdncia Social so amplas e complexas. Para fins prticos,
podem ser resumidas na pergunta bsica: voc contribui para a Previdncia Social? Ou voc tem direito Previdncia
Social pelo INSS? Atualmente, da PEA brasileira, cerca de 36 milhes de trabalhadores, aproximadamente 50%,
responderiam positivamente a essa pergunta. Porm, ser segurado da Previdncia Social no significa ter cobertura do
SAT. A Lei Federal n. 8.213/1991 e o Decreto n. 3.048/1999 excluem dos benefcios do SAT cerca de 12 milhes de
trabalhadores das seguintes categorias, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdncia Social:
empregados domsticos;
empresrios;
trabalhadores autnomos;
trabalhadores avulsos.
Portanto, atualmente, apenas 23 milhes de trabalhadores segurados pela Previdncia Social so cobertos pelo SAT,
correspondendo a cerca de 30% da PEA.
importante que o mdico e os profissionais de sade que atendem aos trabalhadores saibam que todos
os que contribuem para a Previdncia Social (INSS), que so empregados registrados ou esto na categoria de segurados
especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatrios rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos
no INSS), esto cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdncia Social (empregados domsticos, empresrios,
trabalhadores autnomos e trabalhadores avulsos) no so cobertos pelo SAT do INSS.
Os servidores civis ocupantes de cargos efetivos ou os militares da Unio, estados, Distrito Federal ou
municpios, bem como das respectivas autarquias e fundaes, quando contratados por outros regimes, como, por
exemplo, os funcionrios civis federais regidos pelo Regime Jurdico nico (RJU) dos Servidores Pblicos Civis da
Unio (Lei Federal n. 8.112/1990), no so cobertos pelo SAT a cargo do INSS.

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54
CAPTULO 5
Qual a diferena entre ser ou no coberto pelo SAT?

A legislao previdenciria em vigor (Lei Federal n. 8.213/1991 e Decreto n. 3.048/1999) estabelece que
todos os segurados da Previdncia Social (Regime Geral), no caso de doenas comuns, tm direito, entre outros, aos
seguintes benefcios e servios:
auxlio-doena;
auxlio-acidente;
aposentadoria por invalidez.
Tanto o auxlio-doena (benefcio em espcie, pago a partir do 16. dia de incapacidade laborativa temporria
reconhecida pela percia mdica do INSS) como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenas comuns, exigem a
carncia de 12 contribuies mensais.
As doenas relacionadas ao trabalho, quando enquadradas nos requisitos dos artigos 19 e 20 da Lei
Federal n. 8.213/1991, so equiparadas a acidentes de trabalho. Atualmente elas esto listadas no Anexo II do Decreto
n. 3.048/1999 (Listas A e B), conforme mencionado na introduo e no captulo 1 deste manual.
Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdncia Social, o segurado e seus dependentes
tm direito a benefcios (auxlio-doena, dito acidentrio, aposentadoria por invalidez, auxlio-acidente, penso por
morte) e servios (servio social e reabilitao profissional) peculiares a essa modalidade de agravo sade, sem
carncia, ou seja, independente do tempo de contribuio.
No que se refere ao auxlio-doena (renda mensal enquanto persistir a incapacidade laborativa, avaliada
pela percia mdica do INSS), a nica diferena entre o concedido por doena comum e o concedido por acidente de
trabalho (incluindo, portanto, as doenas profissionais e outras doenas relacionadas ao trabalho) a necessidade ou
no de carncia. O valor do auxlio-doena de 91% do salrio de benefcio, e este consiste da mdia aritmtica
simples de todos os ltimos salrios-de-contribuio relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento
da atividade ou da data de entrada do requerimento... (art. 32 do Decreto n. 3.048/1999).
Uma decorrncia importante da caracterizao de uma doena relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS a
estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem aps a cessao do auxlio-doena
acidentrio, garantia que no prevista aps a cessao do auxlio-doena comum ou previdencirio (art. 346 do
Decreto n. 3.048/1999).
Quais so as implicaes mdico-previdencirias decorrentes do diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho?
O diagnstico de doena relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social
obriga que, caso isto ainda no tenha sido feito, seja aberta uma CAT, documento da Previdncia Social. A CAT, como
instrumento de comunicao no mbito da Previdncia Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa.
Segundo o art. 336 do Decreto n. 3.048/1999, Na falta de comunicao por parte da empresa, podem formaliz-la o
prprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o mdico que o assistiu ou qualquer autoridade
pblica, no prevalecendo, nestes casos, o prazo previsto neste artigo. (Pargrafo 3. do mesmo artigo, grifo introduzido).
O prazo para a comunicao de at o primeiro dia til seguinte ao da ocorrncia e, em caso de morte, de imediato
autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Mdico, deve ser preenchida,
nos campos correspondentes, pelo mdico que assistiu o trabalhador, isto , o mdico que fez o diagnstico de acidente
de trabalho, stricto sensu, acidente de trajeto ou doena profissional ou do trabalho, registrando sua opinio, mesmo
que preliminar, quanto necessidade ou no de afastamento do trabalho.
Encontra-se em implantao pela Previdncia Social a alternativa de se fazer a CAT por meio eletrnico
(internet).

CAPTULO 5
5.1 DIAGNSTICO DE UMA DOENA RELACIONADA AO TRABALHO E AFASTAMENTO DO TRABALHO

Muitas doenas, relacionadas ou no ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento
do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatrio) e/ou pela necessidade de interromper a exposio aos
fatores de risco presentes nas condies e/ou nos ambientes de trabalho. Outras doenas, por serem menos graves,
no implicam, necessariamente, o afastamento do trabalho. Muitos mdicos vem-se em dvida quanto questo
dos atestados mdicos. Alguns so muito liberais e, na dvida, concedem longos perodos de afastamento, tentando
proteger o trabalhador. Outros so muito rigorosos ou restritivos, concedendo tempo insuficiente para a melhora
efetiva do paciente/trabalhador.
No h uma frmula fixa para tal tipo de deciso, que fica a critrio do mdico que atende ao paciente/
trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critrios objetivos que orientem a conduta do mdico, principalmente
quando ele no est familiarizado com o ambiente e as condies de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas
diretrizes ou informaes so importantes:
no sendo trabalhador segurado, o atestado mdico apenas um documento pessoal do paciente/
trabalhador, no tendo, em princpio, outro significado no caso de trabalhadores autnomos, avulsos e
empresrios;
para os servidores pblicos, contratados sob o RJU, o atestado mdico de incapacidade para o trabalho
necessrio para que ele obtenha o abono da ausncia ao trabalho;
sendo o trabalhador segurado pela Previdncia Social, o atestado mdico de incapacidade para o
trabalho servir para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o mdico solicitar. Porm,
na verdade, o atestado mdico ir justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias,
que sempre so pagos pela empresa;
importante distinguir o afastar-se da funo ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta ltima
situao est, quase sempre, vinculada natureza e gravidade da doena e, principalmente,
necessidade de repouso, s vezes no leito.
Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o paciente/trabalhador/segurado dever
se apresentar Percia Mdica do INSS, onde o mdico-perito ir se pronunciar sobre a necessidade de afastamento,
decorrente da existncia (ou no) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada ou reconhecida, desencadear a
concesso do benefcio auxlio-doena (Exame Mdico-Pericial Inicial ou Ax-1), cujo valor corresponde a 91% do
salrio de benefcio. Portanto, a partir do 16. dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento
correr por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporria) laboral.
A concesso de auxlio-doena acidentrio por acidente de trabalho, que inclui as doenas relacionadas ao
trabalho das Listas A e B do Decreto n. 3.048/1999, em decorrncia de incapacidade laboral temporria superior a 15
(quinze) dias, garante ao paciente/trabalhador/segurado a estabilidade de um ano no emprego, aps a sua cessao.
importante distinguir deficincia, disfuno e incapacidade para o trabalho. A doena relacionada ao
trabalho ou o acidente de trabalho, no seu sentido mais amplo, poder ter produzido ou estar produzindo deficincia ou
disfuno (impairment), que, segundo a OMS, qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou funo psicolgica,
fisiolgica ou anatmica. Por exemplo, aps um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do brao direito ou a
disfasia sero deficincias ou disfunes, isto , sistemas ou partes do corpo que no funcionam e que, eventualmente,
iro interferir com as atividades de uma vida diria normal, produzindo, neste caso, incapacidade.
A avaliao da natureza e do grau da deficincia se presente um procedimento mdico. Essa avaliao
pode e deve ser feita pelo mdico que atendeu ao paciente/segurado e, em carter complementar, por outros especialistas
consultados. A boa prtica desse procedimento busca evitar a caracterizao bipolar de tudo ou nada, utilizando-se ao
mximo escalas de estagiamento da deficincia ou disfuno. Vrias especialidades desenvolveram os seus prprios
critrios. Outros utilizam referncias estrangeiras ou internacionais, como, por exemplo, os Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment, desenvolvidos pela Associao Mdica Americana/AMA (4. edio, 1995), ou o Baremo
Internacional de Invalidez (Valoracin de las Discapacidades y del Dao Corporal, Masson, 1997). Como princpio,
busca-se, cada vez mais, valorizar ao mximo a capacidade residual do paciente/trabalhador em todas as esferas da
vida, inclusive no trabalho.
55
56
CAPTULO 5
J incapacidade (disability), segundo a OMS, qualquer reduo ou falta (resultante de uma deficincia
ou disfuno) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser
humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal. Refere-se s coisas que as pessoas no conseguem
fazer. Por exemplo, aps um AVC que produziu as deficincias ou disfunes antes referidas, a pessoa poder no
conseguir caminhar, vestir-se ou dirigir automvel.
Para fins previdencirios, valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi
definida pelo INSS como a impossibilidade do desempenho das funes especficas de uma atividade (ou ocupao),
em conseqncia de alteraes morfopsicofisiolgicas provocadas por doena ou acidente. (...) Para a imensa maioria
das situaes, a Previdncia trabalha apenas com a definio apresentada, entendendo impossibilidade como
incapacidade para atingir a mdia de rendimento alcanada em condies normais pelos trabalhadores da categoria
da pessoa examinada. Na avaliao da incapacidade laborativa, necessrio ter sempre em mente que o ponto de
referncia e a base de comparao devem ser as condies daquele prprio examinado enquanto trabalhava e nunca
os da mdia da coletividade operria.
O mdico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existncia (ou no) de incapacidade laborativa
do segurado, considera as seguintes informaes:
diagnstico da doena;
natureza e grau de deficincia ou disfuno produzida pela doena;
tipo de atividade ou profisso e suas exigncias;
indicao ou necessidade de proteo do segurado doente, por exemplo, contra reexposies
ocupacionais a agentes patognicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;
eventual existncia de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patognico relacionado com a etiologia
da doena;
dispositivos legais pertinentes (como as Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e Emprego
ou de rgos da sade, acordos coletivos, entre outros);
idade e escolaridade do segurado;
suscetibilidade ou potencial do segurado readaptao profissional;
mercado de trabalho e outros fatores exgenos.
Em bases tcnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em:
total ou parcial;
temporria ou indefinida;
uniprofissional;
multiprofissional;
oniprofissional.
Contudo, a legislao previdenciria vigente no contempla todas essas alternativas e se espera que o
mdico-perito do INSS se pronuncie sobre:
a existncia (ou no) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concesso do benefcio
previdencirio correspondente, auxlio-doena, como regulamentado pelos arts. 71 a 80 do Decreto n.
3.048/1999;
a concesso (ou no) de auxlio-acidente, concedido, como indenizao, ao segurado empregado,
exceto o domstico, ao trabalhador avulso, ao segurado especial e ao mdico-residente quando, aps
a consolidao das leses decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqela definitiva
que se enquadre nas condies estabelecidas pelo art. 104 do Decreto n. 3.048/1999;
a concesso (ou no) de aposentadoria por invalidez devida ao segurado que, estando ou no em
gozo de auxlio-doena, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetvel de reabilitao para o
exerccio de atividade que lhe garanta a subsistncia, nas condies estabelecidas pelos arts. 43 a 50
do Decreto n. 3.048/1999.
O algoritmo apresentado no Quadro XII, a seguir, resume os procedimentos mdico-previdencirios
relacionados com o pronunciamento sobre a incapacidade laborativa de trabalhadores segurados doentes.

CAPTULO 5
Quadro XII
INFORMAES NECESSRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO SOBRE

A EXISTNCIA (OU NO) DE INCAPACIDADE LABORATIVA
Segurado
apresenta-se para
percia mdica.
Excluir
No
H
comprovao do
diagnstico anatmico ou
sindrmico?
No
Complementar
Sim
Existe
algum grau de
Deficincia ou Disfuno
produzidos pela
doena?
No
A natureza da
doena impede
retorno ao trabalho ou
atividade?
No
Sim
Retorno do segurado
ao trabalho, exercendo a
mesma atividade.
Sim
1
Existe
agente sensibilizante
ou de efeito cumulativo que
impea retorno
ao trabalho?
No
Sim
O tipo de
atividade e suas exigncias
so compatveis com o grau
de disfuno?
No
H
hipersuscetibilidade
do segurado ao agente
patognico?
No
Sim
Sim
Existe
a possibilidade
de readaptao
do segurado?
No
Classificar como
Incapacidade Laborativa.
Sim
Encaminhamento do
segurado readaptao
profissional.
Retorno do segurado
ao trabalho em outra
atividade.
Incapacidade laborativa
temporria.
Seqela definitiva
compatvel com o
trabalho.
Incapacidade total para

trabalho e insuscetibilidade
de reabilitao.
Auxlio-doena.
Auxlio-acidente.
Aposentadoria por
invalidez.
= sinal que identifica a conexo de dois fluxos.

57
58
CAPTULO 5
O mdico-perito do INSS dever, tambm, proceder ao reconhecimento tcnico do nexo causal entre o
acidente e a leso, a doena e o trabalho e a causa motriz e o acidente (art. 337 do Decreto n. 3.048/1999). Em outras
palavras, ir confirmar se a relao causal ou o nexo causal, suspeitado ou mesmo determinado pelo mdico que
atendeu ao paciente/segurado no servio de sade, existe nas condies reais de trabalho, presentes ou passadas,
enquadrveis no SAT. No basta dizer intoxicao pelo chumbo. Ele ir averiguar se se trata de intoxicao por exposio
ocupacional e se esta exposio ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse
procedimento poder requerer a ida do mdico-perito ao local de trabalho (Resoluo/INSS n. 149/1993).
Percebe-se, assim, que, no que se refere s doenas relacionadas ao trabalho, so distintos os papis e as
atribuies do mdico, dependendo de sua insero institucional. Em linhas gerais:
o mdico clnico ou assistente inserido na ateno mdica ao trabalhador far o diagnstico da doena
que envolve a suspeita ou o estabelecimento da relao causal trabalho-doena ou o nexo causal,
definir o tratamento, quando couber, e iniciar os procedimentos necessrios para que o paciente
segurado possa usufruir os direitos previdencirios (na forma de benefcios e servios);
o mdico-perito do INSS ir avaliar a existncia (ou no) de incapacidade para o trabalho, seu grau e
durao, confirmando (ou no), pelo reconhecimento tcnico, o nexo causal entre a doena e o trabalho;
outros papis cabero aos mdicos do trabalho na empresa (a quem cabe, tambm, suspeitar ou
diagnosticar doena relacionada ao trabalho), aos mdicos da fiscalizao do MTE e aos mdicos que
trabalham com a estratgia da vigilncia em sade. Todas essas atribuies e funes complementamse reciprocamente e so igualmente importantes.
Ao contrrio dos trabalhadores celetistas para os quais a CAT constitui instrumento de notificao de agravos
relacionados ao trabalho, no caso de servidores pblicos regidos por regimes prprios de trabalho, no existe, geralmente,
instrumento especfico de notificao. O servidor pblico federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de
trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no rgo no qual trabalha e deve ser examinado pela percia
mdica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU no prev benefcios
especficos para o indivduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigncia
de incapacidade total e permanente.

CAPTULO 6
Seo Il

Captulo 6
DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS RELACIONADAS
AO
TRABALHO
(Grupo I da CID-10)
6.1 INTRODUO
As doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho apresentam algumas caractersticas que
as distinguem dos demais grupos:
os agentes etiolgicos no so de natureza ocupacional;
a ocorrncia da doena depende das condies ou circunstncias em que o trabalho executado e da
exposio ocupacional, que favorece o contato, o contgio ou a transmisso.
Os agentes etiolgicos esto, geralmente, mencionados no prprio nome da doena e so comuns s
doenas infecciosas e parasitrias no relacionadas ao trabalho. Os agentes etiolgicos esto disseminados no meio
ambiente, dependentes de condies ambientais e de saneamento e da prevalncia dos agravos na populao geral,
vulnerveis s polticas gerais de vigilncia e da qualidade dos servios de sade. A delimitao entre o ambiente de
trabalho e o ambiente externo freqentemente pouco precisa.
As conseqncias para a sade da exposio do trabalhador a fatores de risco biolgico presentes em situaes
de trabalho incluem quadros de infeco aguda e crnica, parasitoses e reaes alrgicas e txicas a plantas e animais. As
infeces podem ser causadas por bactrias, vrus, riqutsias, clamdias e fungos. As parasitoses esto associadas a
protozorios, helmintos e artrpodes. Algumas dessas doenas infecciosas e parasitrias so transmitidas por artrpodes
que atuam como hospedeiros intermedirios. Diversas plantas e animais produzem substncias alergnicas, irritativas e
txicas com as quais os trabalhadores entram em contato, diretamente, por poeiras contendo plos, plen, esporos, fungos
ou picadas e mordeduras. Nos trabalhadores da sade importante a exposio direta ao paciente e s secrees e fluidos
biolgicos. Muitas dessas doenas so originalmente zoonoses, que podem estar relacionadas ao trabalho. Entre os grupos
mais expostos esto os trabalhadores da agricultura, da sade (em contato com pacientes ou materiais contaminados) em
centros de sade, hospitais, laboratrios, necrotrios, em atividades de investigaes de campo e vigilncia em sade,
controle de vetores e aqueles que lidam com animais. Tambm podem ser afetadas as pessoas que trabalham em habitat
silvestre, como na silvicultura, em atividades de pesca, produo e manipulao de produtos animais, como abatedouros,
curtumes, frigorficos, indstria alimentcia (carnes e pescados) e trabalhadores em servios de saneamento e de
coleta de lixo.
Dada a amplitude das situaes de exposio e o carter endmico de muitas dessas doenas, torna-se,
por vezes, difcil estabelecer a relao com o trabalho.
A preveno das doenas infecciosas e parasitrias relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes e
condies de trabalho, utilizando conhecimentos mdico-clnicos, de epidemiologia, higiene ocupacional, ergonomia,
toxicologia, entre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e as normas e
regulamentos vigentes. Esses procedimentos incluem:
medidas de educao e informao aos trabalhadores sobre os riscos e efeitos para a sade, os
modos de transmisso e de controle dos agentes envolvidos;
vigilncia sanitria das condies e dos ambientes de trabalho, por meio do estudo das atividades de
risco potencial para os agentes biolgicos;
vigilncia epidemiolgica de agravos, com confirmao do diagnstico clnico da doena e o
estabelecimento da sua relao causal com o trabalho;
identificao das medidas gerais e especficas necessrias para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
controle da ocorrncia desses agravos na populao em geral, uma vez que uma prevalncia alta do
agravo contribui para aumentar o risco para os trabalhadores.
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CAPTULO 6
As medidas preventivas especficas variam com a doena. O crescimento da incidncia de algumas doenas
como tuberculose, hepatite B e a infeco por HIV em trabalhadores da sade tem aumentado a conscincia da
necessidade da preveno.
A partir do diagnstico da doena e do estabelecimento do nexo com o trabalho, devem ser adotados os
seguintes procedimentos:
avaliao quanto necessidade de afastamento, temporrio ou permanente, do trabalhador da exposio,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
acompanhamento da evoluo, registrando o agravamento da situao clnica, relacionando-a, se for o
caso, com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade vigente, o SINAN ou outro similar,
lembrando que algumas dessas doenas so de notificao compulsria. Tambm podem ser notificados
a Delegacia Regional do Trabalho e o sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, deve ser solicitada a emisso da
CAT, preenchido o LEM para encaminhamento ao INSS;
busca ativa de outros casos no mesmo estabelecimento de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo no local de trabalho e em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica,
procurando identificar os fatores relativos exposio ao agente especfico e a outros agentes, bem
como as condies do ambiente de trabalho, as formas de organizao do trabalho e a realizao da
atividade, a tecnologia, os instrumentos e maquinaria utilizados, inclusive os equipamentos e as medidas
de proteo coletiva e individual adotados;
identificao e recomendao das medidas de proteo a serem adotadas, informando-as aos
trabalhadores e ao empregador.
Para a preveno da exposio a agentes patgenos de transmisso sangnea, as Normas de
Biossegurana ou Precaues Universais prescrevem:
evitar contato direto com fluidos orgnicos: sangue, fluido crebro-espinhal, smen, secrees vaginais,
leite materno. Os demais, como saliva, lgrima, suor, urina e lquido amnitico no so considerados
meios de transmisso;
usar luva na presena de qualquer desses fluidos. A utilizao de luvas obrigatria para executar
puno venosa, em razo de o risco de extravasamento de sangue ser muito grande, e para realizar
procedimentos invasivos como injeo endovenosa, intramuscular, colher sangue, passar sonda vesical,
nasogstrica e traqueostomia;
no caso de contato desses fluidos com a boca, lavar e fazer bochechos com gua oxigenada a 3%;
se houver contato com a pele, remover os fluidos cuidadosamente, lavando a regio com gua e sabo
degermante. Evitar os uso de escovinhas, pois provocam a escarificao da pele, ampliando a porta de
entrada. A pele deve estar ntegra, sem abraso ou cortes. Se o profissional tiver alguma leso de pele,
esta deve ser coberta com curativo impermevel;
usar mscara durante os procedimentos em que exista a possibilidade de que sangue e outros fluidos
corpreos atinjam mucosas da boca e nariz e usar culos para a proteo dos olhos, principalmente
em procedimentos cirrgicos, endoscpicos e de hemodilise;
usar aventais protetores durante procedimentos em que exista a possibilidade de contaminao das
roupas dos trabalhadores com sangue ou fluidos corpreos;
evitar picada de agulhas e leses que provoquem soluo de continuidade. No reencapar as agulhas,
pois esse um procedimento de risco. Recolher as agulhas em local apropriado com soluo de
hipoclorito de sdio a 0,5% e s depois coloc-las no lixo. Caso haja picada de agulhas, pressionar
imediatamente para expelir o sangue, lavar com gua e sabo degermante e fazer curativo oclusivo;
lavar sempre as mos com gua e sabo e sec-las aps atendimento de cada paciente, inclusive ao
administrar cuidados no leito;
cuidar do lixo e seu destino. O lixo hospitalar deve ser coletado em saco plstico, amarrado e
acondicionado em um novo saco mais resistente, amarrado e encaminhado para incinerao. O
responsvel pela coleta do lixo deve estar paramentado com luvas, avental e botas;
cuidar da limpeza da unidade, dos utenslios e das roupas de cama. Caso haja derramamento de fluido
corpreo no cho, bancada ou mesa, jogar hipoclorito de sdio a 1% no local, por 30 minutos;
manipular as roupas com cuidado e sem agitao. Recolh-las e rotular contaminado. Para a lavagem
de roupas contaminadas por fluidos, utilizar detergente e gua a 71C por 25 minutos. No caso de
temperatura inferior da gua, deixar de molho em hipoclorito de sdio a 0,5% por 30 minutos.
g

CAPTULO 6

BARBER, T. E.; HUSTING, E. L. Biological hazards. In: CDC/NIOSH. Occupational diseases: a guide to their recognition. Cincinnati, Ohio:
NIOSH, 1977.
BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias: guia de
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao de programa
de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2. ed.
Washington, D.C.: OPS/OMS, 1986. 989 p. (Publicacin Cientfica, 503).
6.3 LISTA DE DOENAS INFECCIOSAS E PARASITRIAS RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A

PORTARIA/MS N. 1.339/1999
6.3.1
Tuberculose (A15- e A19.-)

Carbnculo (Antraz) (A22.-)
Brucelose (A23.-)
Leptospirose (A27.-)
Ttano (A35.-)
Psitacose, ornitose, doena dos tratadores de aves (A70.-)
Dengue (dengue clssico) (A90.-)
Febre amarela (A95.-)
Hepatites virais (B15- e B19.-)
Doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) (B20- e B24.-)
Dermatofitose (B35.-) e outras micoses superficiais (B36.-)
Candidase (B37.-)
Paracoccidioidomicose (blastomicose sul americana, blastomicose brasileira, Doena de Lutz) (B41.-)
Malria (B50- e B54.-)
Leishmaniose cutnea (B55.1) ou leishmaniose cutneo-mucosa (B55.2)
TUBERCULOSE
CID-10 A15- e A19.-
1 DEFINIO DA DOENA DESCRIO

Doena de evoluo aguda, subaguda ou crnica que compromete vrios rgos e sistemas, em especial
as vias areas inferiores. No Brasil, resulta da infeco pelo Mycobacterium tuberculosis, transmitida geralmente por
inalao, e pelo Mycobacterium bovis, veiculada por ingesto de material infectante. classificada em pulmonar e
extrapulmonar, nas formas serosa, miliar, vea, meningoenceflica, linfonodal, heptica, intestinal, renal, supra-renal,
osteoarticular e da coluna vertebral.
O perodo de incubao de 4 a 12 semanas aps a infeco, com desenvolvimento de reao tuberculnica
positiva. A maioria dos casos novos da doena ocorre em 6 a 12 semanas aps o perodo de incubao. transmissvel
enquanto o doente estiver eliminando bacilos. Aps o incio da teraputica, em duas semanas, os bacilos tendem a no
ser mais infectivos.
2 EPIDEMIOLOGIA FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
No mundo, estima-se que cerca de um bilho de pessoas tm tuberculose ativa, com 8 milhes de casos
novos por ano e 3 milhes de mortes anuais. A tuberculose ocorre:
na infeco primria, devido a nmero excessivo de bacilos e/ou diminuio da capacidade de resposta
imunolgica do hospedeiro. H desequilbrio imunolgico desfavorvel ao hospedeiro;
na recrudescncia, o que ocorre em cerca de 10 a 15% dos infectados, em metade deles nos primeiros 2
anos aps a infeco inicial. Em geral, deve-se reduo da capacidade de resistncia do hospedeiro e
secundariamente a uma nova carga de infeco por reativao endgena. Em meios de alta prevalncia
do agente, novas cargas infectivas exgenas podem desempenhar papel importante na tuberculose
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CAPTULO 6
secundria. A infeco pode tambm ser determinada por cepas mutantes de bacilos mais virulentos com maior
capacidade multiplicativa, ou por multidrogas resistentes, associada ou no imunodeficincia (associada ao
uso de corticosterides, antiblsticos, radioterapia, a doenas de imunodeficincia como na AIDS).
Em determinados trabalhadores, a tuberculose pode ser considerada doena relacionada ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as condies de trabalho podem favorecer a exposio ao M. tuberculosis
ou ao M. bovis, como no caso de trabalhadores em laboratrios de biologia e em atividades que propiciam contato
direto com produtos contaminados ou com doentes bacilferos.
Em trabalhadores expostos a poeiras de slica e/ou portadores de silicose, a tuberculose e a slico-tuberculose
devero ser consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling, uma vez
que tem sido demonstrado, clnica e epidemiologicamente, que a exposio slica pode favorecer a reativao da
infeco tuberculosa latente, pois os cristais de slica no interior dos macrfagos alveolares deprimem sua funo
fagocitria e aumentam sua destruio.
3 QUADRO CLNICO E DIAGNSTICO
H grande variabilidade clnica, desde casos assintomticos, insidiosos e oligossintomticos, em que o
paciente no sabe determinar com preciso o incio da sintomatologia, at repercusses importantes agudas, subagudas
ou crnicas. O quadro clnico caracteriza-se por tosse, inicialmente pouco produtiva com expectorao progressivamente
mais intensa e amarelada, com hemopticos ou hemoptise (pouco freqente), dispnia, dor torcica, perda ponderal,
febre e sudorese (geralmente vespertina ou noturna). A dor pleurtica pode resultar da infeco da pleura parietal
associada, freqentemente, com a presena de derrame nesta cavidade serosa.
Critrios diagnsticos para tuberculose pulmonar:
CLNICA SUGESTIVA;
RADIOGRAFIA DE TRAX: mostra acometimento predominante dos segmentos superiores e posteriores dos pulmes,
caracterizados por infiltrados reticulonodulares, adenopatias mediastinais, cavitaes de paredes espessas,
leses acinares, miliares, pleurais, ativas e seqelas, inclusive com retrao do parnquima, com perda de
estrutura pulmonar, encarceramento;
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: expande a viso radiogrfica e pode revelar leses no perceptveis telerradiografia,
inclusive a presena de leses suspeitas de neoplasia localizadas em reas de neoformao conjuntiva e
fibrose;
TESTE TUBERCULNICO (PPD): resultado maior ou igual a 10 mm (reator forte). O teste tuberculnico indicado como
mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose em pessoas no vacinadas com BCG. O teste positivo,
isoladamente, indica apenas infeco e no, necessariamente, a doena tuberculose;
BACTERIOLOGIA E ESTUDO ANATOMOPATOLGICO: de secrees pulmonares (no escarro, em pelo menos 3 amostras), outros
fluidos orgnicos (aspirado traqueobrnquico, lavados broncoalveolar e gstrico), material de bipsia, em
exame direto, cultura ou injetado em animal de experimentao, permitem o diagnstico definitivo pelo
encontro do agente ou por intermdio de tcnicas de PCR ou amplificao de cadeia de cido nuclico.
Os critrios diagnsticos para tuberculose extrapulmonar so especficos para cada localizao, por meio
da identificao do agente em exame anatomopatolgico, histolgico e citolgico.
Critrios para confirmao do diagnstico de tuberculose pulmonar :
duas baciloscopias diretas positivas, uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, uma baciloscopia
direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais baciloscopias negativas e
cultura positiva;
NEGATIVO: duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica suspeita e achados clnicos ou outros exames
complementares (bipsia) que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose pulmonar ou
extrapulmonar (pleural, ganglionar perifrica, osteoarticular, genitourinria, meningoenceflica e outras).
POSITIVO:
O diagnstico diferencial deve ser feito com o abscesso pulmonar por aspirao, pneumonias, micoses
pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, entre outras patologias. A
adenomegalia mediastinal possui como diagnstico diferencial principal o linfoma.

CAPTULO 6
4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

O tratamento deve perdurar por 6 meses (2 meses de doses dirias de rifampicina, isoniazida e pirazinamida,
seguida de 4 meses de doses dirias de rifampicina e isoniazida). A baciloscopia deve ser realizada mensalmente aps
o incio do tratamento. Nos pacientes com leses pulmonares, inicialmente positivos, a alta por cura comprovada ser
dada quando, aps completar o tratamento, o paciente apresentar duas baciloscopias negativas. A alta por cura no
comprovada ocorrer se, ao completar o tratamento, o paciente no tiver realizado as baciloscopias para encerramento
do caso. Nos pacientes com leses pulmonares inicialmente negativas ou extrapulmonares, a alta por cura ser dada
quando for completado o tratamento e com base em critrios clnico-radiolgicos.
Considera-se falncia do tratamento quando persiste a positividade do escarro ao final do tratamento
correto ou quando os doentes fortemente positivos (escarro: ++ ou +++) mantm-se assim at o 4. ms ou com
positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de
tratamento. O aparecimento de poucos bacilos (+) no exame direto de escarro, na altura do 5. ou 6. ms, isoladamente,
no significa, necessariamente, falncia do esquema, e o paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos
para melhor definio.
Seqelas da doena e/ou do tratamento e disfunes progressivas podero ser observadas nos pacientes
portadores de imunodepresso grave ou de risco permanente, como em portadores da AIDS, de neoplasias, com
insuficincia renal crnica, silicose, paracoccidioidomicose, usurios de corticoterapia prolongada, tuberculose crnica
multirresistente e outros. Os portadores de doenas que interferem no sistema imunolgico, como diabticos,
gastrectomizados, etilistas, dependentes de drogas, os que apresentaram evoluo arrastada com demora de
negativao do escarro, os que abandonaram ou tomaram drogas de maneira irregular, entre outros, tm maior
probabilidade de apresentar seqelas e/ou disfunes prolongadas.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de tuberculose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. A tuberculose uma doena de notificao compulsria e investigao obrigatria.
As medidas especficas de controle baseiam-se nas medidas educativas e de divulgao de informao,
vacinao, diagnstico precoce e tratamento adequado. Esto indicados:
CONTROLE DE COMUNICANTES: indicado, prioritariamente, para comunicantes que convivam com doentes bacilferos e
adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco;
VACINAO BCG: crianas na faixa etria de 0 a 4 anos, com revacinao em idade escolar. Vacinar os trabalhadores de
sade no reatores prova tuberculnica;
QUIMIOPROFILAXIA: recomendada em comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, no vacinados com BCG, reatores
prova tuberculnica, com exame radiolgico normal e sem sintomatologia clnica compatvel com
tuberculose; pessoas infectadas pelo bacilo (quimioprofilaxia secundria), ou no, (quimioprofilaxia primria)
na dosagem de 10 mg/kg/dia (at 400 mg) de isoniazida, por um perodo de 6 meses. Recm-nascido
coabitante de foco bacilfero: administra-se a quimioprofilaxia por 3 meses e, aps esse perodo, faz-se o
PPD. Se ele for reator, mantm-se a isoniazida at completar 6 meses; se no for reator, suspende-se a
droga e aplica-se a vacina BCG; viragem tuberculnica recente; soropositivos para HIV, nos seguintes
casos: comunicantes de bacilfero, menores de 5 anos, comunicantes intradomiciliares ou institucionais de
pacientes bacilferos, independentemente de prova tuberculnica; reatores ao PPD (5mm ou mais) e
assintomticos; no reatores ao PPD (indurao menor de 5mm), com CD4 menor que 350 clulas/mm3 ou
linfcitos totais menor que 1.000 clulas/mm3; portadores de leses radiolgicas cicatriciais ou com registro
documental de ter sido reator ao PPD. Comunicantes intradomiciliares de bacilferos e imunodeprimidos
por uso de drogas ou por doenas imunossupressoras, sob criteriosa deciso mdica;
EDUCAO EM SADE: esclarecimento quanto aos aspectos importantes da doena, sua transmisso, preveno e seu
tratamento.
Recomenda-se a verificao da adoo, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de riscos
ocupacionais e acompanhamento da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), facilidades para o
cumprimento das Normas de Precaues Universais , alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes
nos estados e municpios. O exame peridico de sade de trabalhadores expostos, parte do PCMSO, deve incluir
protocolos padronizados visando deteco precoce da doena e, se necessrio, pesquisa de bacilo BAAR em
escarro e teste cutneo (PPD).
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CAPTULO 6
Em reas rurais, deve ser feito controle sanitrio dos rebanhos com vacinao dos animais e, se necessrio,
eliminao do gado contaminado e tuberculino-positivo, alm da fiscalizao sanitria de produtos derivados, especialmente
do leite, garantindo sua pasteurizao adequada.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso ao SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emisso da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social,
conforme descrito no captulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
controle dos fatores de risco.
6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE, E.; VERBICRIO, L. P. S. Aspectos mdico-periciais da tuberculose pulmonar do adulto. Arquivos Brasileiros de Medicina, v. 67, n.
2, p. 99-100, 1996.
bolso. Braslia: Ministrio da Sade, p. 195-198, 1999.
CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE, 1., 1997. Jornal de Pneumologia, v. 23, n. 6, p. 279-342, 1997.
MELO, L. A. F. de. Tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 914-959, 1996.
MELO, L. A. F. de; AFIUNE, J. B. Tuberculose, uma doena ocupacional: infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade em
servios de ateno tuberculose. Boletim de Pneumologia Sanitria, n. 3, p. 56-68, 1995.
MELO, L. A. F. de; KRISTSKI, A. L. Infeco, adoecimento e proteo dos profissionais de sade na tuberculose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA,
R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 957-959, 1996.
TOLEDO JNIOR, A. C. C. Risco ocupacional de tuberculose entre profissionais de sade. Revista Mdica de Minas Gerais, v. 8, n. 3,
p. 102-107, 1998.
6.3.2
CARBNCULO (Antraz)
CID-10 A22.-

Zoonose causada pelo Bacillus anthracis, microrganismo gram-positivo, manifestando-se, no ser humano,
em trs formas clnicas: cutnea, pulmonar e gastrintestinal. A meningite e a septicemia podem ser complicaes de
todas essas formas.
A doena tem distribuio mundial e ocorre em casos isolados no decorrer do ano, ocasionalmente na
forma de epidemias. Decorre da exposio humana ao bacilo, em atividades industriais, artesanais, na agricultura ou
em laboratrios, estando, portanto, associada ao trabalho, como, por exemplo, pelo contato direto das pessoas com
plos de carneiro, l, couro, pele e ossos, em especial de animais originrios da frica e sia. Nas atividades agrcolas,
ocorre no contato do homem com gato, porco, cavalo doente ou com partes, derivados e produtos de animais
contaminados.
Os principais grupos de risco so os tratadores de animais, pecuaristas, trabalhadores em matadouros,
curtumes, moagem de ossos, tosa de ovinos, manipuladores de l crua, veterinrios e seus auxiliares. Por sua raridade
e quase especificidade em determinados trabalhadores, pode ser considerada doena profissional ou doena relacionada
ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
No homem, a porta de entrada mais freqente a cutnea, em 90% dos casos, com formao de pstula
necrtica escura que pode evoluir para a cura ou para uma septicemia, atravs da via linftica, levando morte. A
forma respiratria, ou doena dos cortadores de l, associa-se aspirao de material contaminado pelo B. anthracis,
desencadeando uma pneumonia extensa que evolui para septicemia e morte. Inicia-se com mal-estar, astenia, mialgia,
CAPTULO 6
temperatura corporal moderadamente elevada, tosse no-produtiva e, raramente, sensao de opresso precordial. A
contaminao por ingesto provoca a forma gastrintestinal, que se manifesta por nuseas, vmitos, anorexia e febre
seguidos de dor abdominal, hematmese e, algumas vezes, disenteria. Pode progredir para toxemia, choque e morte.
A ingesto de alimentos contaminados tem sido associada, tambm, com o antraz orofarngeo e farngeo.
A meningite pelo antraz pode complicar os quadros cutneos, pulmonares ou gastrintestinais, embora isto ocorra em
menos de 5% dos pacientes. O incio da sintomatologia meningeana coincide com a ocorrncia da leso primria ou
logo aps. A sintomatologia principal caracterizada por meningite hemorrgica, com a morte advindo de um a seis
dias aps o incio. Tm sido tambm relatadas a encefalomielite e a hemorragia cortical. A forma meningoenceflica,
muito rara, tambm tem evoluo para o bito.
O diagnstico pode ser confirmado pela bacterioscopia positiva para B. anthracis nos lquidos da pstula,
pleural ou lquor. O diagnstico sorolgico dado pela realizao de exames com tcnica ELISA (ensaio imunoenzimtico)
e western blot.
Nas formas cutneas, a droga de escolha a penicilina. Nas formas leves, utilizar a penicilina V (250 mg,
VO, 6/6 horas, por 7 dias). Nas formas extensas, administrar penicilina G-procana (300.000 a 600.000 unidades, IM,
12/12 horas, por 7 dias). Outras drogas disponveis para uso so a tetraciclina e eritromicina. A exciso das leses
cutneas no est indicada. As formas pulmonares, gastrintestinais e meningeanas devem ser tratadas, com base em
extrapolao de experimentos em animais, com penicilina G cristalina (4 milhes de unidades, IV, a cada 4-6 horas, por
7 a 10 dias). O tratamento de apoio deve ser realizado de acordo com a necessidade, como, por exemplo, infuso de
volume, drogas vasopressoras, oxigenoterapia, etc.). O edema cervical pode requerer a realizao de traqueostomia.
Os pacientes hospitalizados devem permanecer em isolamento restrito.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de carbnculo (antraz) relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo. A conscientizao dos trabalhadores quanto aos riscos decorrentes do manuseio de
materiais potencialmente contaminados e aos procedimentos de preveno a serem adotados so essenciais.
Recomenda-se:
limpeza regular e efetiva de equipamentos e reas de trabalho e facilidades para higiene pessoal dos
trabalhadores;
descontaminao de materiais crus potencialmente contaminados e desinfeco de produtos animais
com hipoclorito ou formaldedo;
vacinao dos trabalhadores de indstrias com alto risco de contaminao pelo antraz;
comunicao s autoridades de sade de todos os casos confirmados de antraz e vigilncia dos expostos
ao B. anthracis por 7 dias, perodo mximo de incubao do antraz;
uso de quimioprofilaxia aps exposio a aerossis de B. anthracis, utilizando o mesmo esquema de
tratamento para os casos de inalao;
indicao de profilaxia antibacteriana aps ingesto de alimentos contaminados ou injeo de bacilos
virulentos atravs da pele, com penicilina intramuscular, como recomendado para as leses cutneas
extensas, e vigilncia durante 10 dias;
utilizao dos EPI adequados.
O antraz da agricultura deve ser controlado por meio da vacinao dos animais, em reas endmicas e
manipulao adequada de suas carcaas. Alimentos e fertilizantes contaminados no devem ser utilizados. O diagnstico
deve ser realizado em todos os animais suspeitos de terem falecido em decorrncia de antraz. Animais contaminados
e mortos devem ser destrudos rapidamente, preferencialmente por incinerao. Recomenda-se a verificao da
adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de riscos ocupacionais e vigilncia da
sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais
existentes nos estados e municpios.
notificar o caso aos sistemas de informao do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
65
66
CAPTULO 6
ABRAMOVA, F. A. et al. Pathology of inhalation anthrax in 42 cases from the sverdlovsk outbreak in 1979. Proc. Natl. Acad. Sci., n. 90, 1993.
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BRACHMAN, P.S.; FEKETY, F. R. Industrial anthrax. Ann. N. Y. Acad. Sci, n. 70, p. 574-584, 1958.
GUMBEL, P. The anthrax mystery. Wall Street Journal, n. 21, p. 22, 1991.
TURNBULL, P. C. B. In: International Workshop on Anthrax, 1., Winchester, England, 1989. Proceedings... Salisbury Med Bull, Winchester,
England, n. 68, p. 1-105, 1990. Suppl.
6.3.3
BRUCELOSE
CID-10 A23.-

, primariamente, uma zoonose de animais domsticos e selvagens. provocada pelas bactrias Brucella
melitensis, B. abortus, B. suis e B. canis. O homem contrai a doena pelo contato com animais doentes, sua carcaa,
sangue, urina, secrees vaginais, fetos abortados, placenta ou pela ingesto de leite ou derivados lcteos provenientes
de animais infectados. Tambm pode ocorrer contaminao por meio de acidente em laboratrio. A transmisso de
pessoa a pessoa tem sido suspeitada em algumas situaes especiais, mas parece ser extremamente rara. O perodo
de incubao muito varivel, podendo ser de 5 a 60 dias, at meses. Geralmente, o incio dos sintomas ocorre de
duas a trs semanas aps a exposio ao agente.
A doena ocorre pela exposio ocupacional a Brucella melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis em
abatedouros, frigorficos, manipulao de carne ou de produtos derivados, ordenha e fabricao de laticnios e atividades
assemelhadas.
Por sua raridade e pela especificidade que apresenta em determinados tipos de atividades laborais, a
brucelose pode ser considerada como doena profissional, ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling.
A brucelose-doena pode se manifestar por quadros agudos, subagudos ou crnicos, com sndrome febril,
que nos casos de longa evoluo pode tomar a caracterstica ondulante, com mal-estar, fadiga fcil, artralgia, mialgia,
dor lombar e nas panturrilhas, cefalia, desateno e depresso. Pode ser observada linfadenomegalia pouco expressiva
e raramente hepatoesplenomegalia. Nas formas agudas, a durao da doena de at dois meses, nos subagudos
encontra-se entre dois meses e um ano, e nos crnicos ultrapassa esse limite. Muitos pacientes podem apresentar
alteraes limitadas a um rgo e sistema como ossos e articulaes (sacroilete, osteomielite, abscessos paravertebrais),
fgado e vescula biliar (hepatite, colecistite), tubo digestivo (ilete aguda, colite), aparelhos urinrio (pielonefrite,
glomerulonefrite difusa, abscesso renal) e respiratrio (pneumonite, pleurite, leses pulmonares solitrias), corao e
vasos da base (endocardite, pericardite), sistema nervoso (astenia, depressso, meningite, encefalite, radiculoneurite,
mielite, neuropatia perifrica, aneurisma mictico cerebral), pele e tecidos moles (erupes, lceras, vasculites).
O diagnstico laboratorial realizado por intermdio de:
isolamento da Brucella em cultura de sangue, medula ssea, outras secrees ou de fragmento de
tecido;
teste de aglutinao em tubos com ttulos maiores ou iguais a 1/160 ou aumento de 4 vezes dos ttulos
da soroaglutinao em exames seriados, 2 a 3 semanas de intervalo entre eles (de 7 a 10 dias aps a
infeco, pode ser detectada IgM especfica para a Brucella).
CAPTULO 6
O diagnstico diferencial deve ser feito com as doenas que se comportam como febre de origem indeterminada
(tuberculose, linfoma, abscessos, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, artrite reumatide, entre outras), com a endocardite
bacteriana e a febre tifide.
O tratamento feito com:
doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas, por 45 dias) associada com rifampicina (600 900
mg/dia, VO, uma vez ao dia por 45 dias).
As alternativas disponveis so:
doxiciclina ou minociclina (100 mg, VO, 12/12 horas por 45 dias) associada com estreptomicina (1 g por
dia, IM, por 3 semanas) ou gentamicina (5 mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas);
ou
sulfametoxazol (800)/trimetoprim (160), 12/12 horas, VO, por seis semanas, associada com gentamicina
(5mg/kg/dia, IM ou EV, divididas em pores iguais, de 8/8 horas).
As recidivas devem ser tratadas com o mesmo esquema antibitico. As recidivas, em geral, no se devem
resistncia aos antibiticos, mas a seqestro dos agentes por algum rgo que impede a efetiva ao da droga.
A doxiciclina no deve ser usada em crianas com idade inferior a sete anos ou em grvidas aps o sexto
ms de gestao.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de brucelose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. Os rgos da sade devem atuar de modo articulado com os rgos responsveis pelo
controle dos rebanhos, que podem alertar a vigilncia sanitria e impedir a distribuio e consumo de produtos infectados,
visando reduo da morbimortalidade da doena. Apesar de a brucelose no ser doena de notificao obrigatria no
territrio nacional, pode ser em alguns estados ou municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se
intensifiquem as medidas de controle indicadas:
EDUCAO PARA A SADE: informar a populao sobre os benefcios de se consumir leite e seus derivados devidamente
pasteurizados; educar os trabalhadores que cuidam de animais sobre os riscos da doena e os cuidados
para evitar contato com animais doentes ou potencialmente contaminados;
CONTROLE ANIMAL: realizar provas sorolgicas e eliminar os animais infectados;
CONTROLE DE PRODUTOS: os derivados de fonte animal exigem vigilncia sanitria adequada para o leite e seus derivados;
cuidado no manejo de placentas, secrees e fetos dos animais. Deve-se proceder desinfeco das
reas contaminadas;
MANEJO DO PACIENTE: precaues com o material de drenagem e secrees. Deve ser realizada a desinfeco concorrente
das secrees purulentas e a investigao de contatos para tratamento, controle e adoo de medidas de
preveno. Em situaes de epidemia, investigar fontes de contaminao comum, que em geral so o leite
e os derivados no pasteurizados. Confiscar os alimentos suspeitos at que sejam institudas as medidas
de preveno definitivas;
NO CASO DE TRABALHADORES EXPOSTOS: devem ser observadas as medidas de biossegurana, fornecidos os EPI adequados
e facilidades para higiene pessoal.
Em alguns casos, pode ser necessrio o controle da infeco em animais domsticos (ces, rebanho), feita
por meio de vacinas, provas sorolgicas para diagnstico precoce, quimioterapia e, se necessrio, sacrifcio do animal
infectado. Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
67
68
CAPTULO 6
FIGUEIREDO, B. L. Brucelose ocupacional. In: SEMINRIO NACIONAL DE ZOONOSE, 1986. Belo Horizonte: Ministrio da Sade, Organizao
Pan-Americana da Sade, Secretaria de Sade de Minas Gerais, p. 43-45, 1986.
MENDES, R. P.; MACHADO, J. M. Brucelose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p.
575-582, 1996.
6.3.4
LEPTOSPIROSE
CID-10 A27.-

Zoonose ubiqitria causada por uma espiroqueta patognica do grupo Leptospiracea. A apresentao
clnica varivel, com formas assintomticas ou leves at quadros graves, que se manifestam com ictercia, hemorragias,
anemia, insuficincia renal, comprometimento heptico e meningite. A recuperao , geralmente, total em 3 a 6
semanas. A gravidade da infeco depende da dose infectante, da variedade sorolgica da Leptospira e das condies
do paciente. O perodo de incubao varivel, de 3 a 13 dias, podendo chegar a 24 dias.
As leptospiroses constituem verdadeiras zoonoses. Os roedores so os principais reservatrios da doena,
principalmente os domsticos. Atuam como portadores os bovinos, ovinos e caprinos. A transmisso realizada pelo
contato com gua ou solo contaminados pela urina dos animais portadores, mais raramente pelo contato direto com
sangue, tecido, rgo e urina destes animais. No h transmisso inter-humana, exceto a intrauterina para o feto.
A leptospirose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em
contato direto com guas contaminadas ou em locais com dejetos de animais portadores de germes, como nos trabalhos
efetuados dentro de minas, tneis, galerias e esgoto; em cursos dgua e drenagem; contato com roedores e com
animais domsticos; preparao de alimentos de origem animal, de peixes, de laticnios e em outras atividades
assemelhadas.
Em determinados trabalhadores, a leptospirose pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho,
do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio Leptospira podem
ser consideradas como contribuintes, no conjunto de fatores associados com a etiologia desta doena infecciosa.
As manifestaes clnicas da leptospirose apresentam espectro varivel: desde formas assintomticas a
oligossintomticas (anictricas), simulando sndrome gripal, at formas ictricas graves com acometimento hepatorenal e insuficincia renal aguda. Aps perodo de incubao de 7 a 10 dias e variando entre dois dias at mais de um
ms, a doena surge. A forma anictrica acomete 60 a 70% dos casos e apresenta duas fases:
SEPTICMICA: caracterizada por hepatomegalia e, mais raramente, esplenomegalia, hemorragia digestiva alta, mialgia
que envolve panturrilhas (principalmente), coxa, abdmen e musculatura paravertebral, fotofobia, dor torcica,
tosse seca com ou sem hemopticos, exantemas maculares, mculo-papulares, urticariformes ou petquias,
hiperemia de mucosas com durao de 4 a 7 dias;
IMUNE: quando h cefalia intensa, vmitos e sinais de irritao menngea, uvete, com durao de 1 a 3 semanas.
A forma ictrica, tambm chamada de doena de Weil, evolui com insuficincia renal, fenmenos
hemorrgicos e alteraes hemodinmicas. Os sintomas so mais intensos que na forma anictrica, com durao de
1 a 3 semanas, com taxas de letalidade de 5 a 20%. Os exames laboratoriais para diagnstico so a cultura de sangue
ou lquor (primeira semana e incio da segunda semana da doena) ou urocultura (aps a segunda semana) e as
CAPTULO 6
reaes sorolgicas: reao de soroaglutinao macroscpica e microscpica, reao de fixao do complemento,

reao de hemaglutinao, ELISA e outras.
Considera-se como caso confirmado aquele que preencher qualquer um dos seguintes critrios:
isolamento de Leptospira de qualquer espcime clnico;
sintomas clnicos sugestivos associados converso sorolgica, isto , aumento de 4 vezes ou mais
no ttulo obtido pela reao de soroaglutinao microscpica entre a fase aguda e a de convalescena;
deteco de IgM especfica pela reao ELISA.
O diagnstico diferencial deve ser feito com:
FORMA ANICTRICA: gripe, febre tifide, septicemia por germes gram-negativos, dengue, apendicite aguda, colecistite
aguda, malria, pielonefrite aguda, toxoplasmose;
FORMA ICTRICA: formas ictricas da febre tifide, sepse por germes gram-negativos, febre amarela, hepatites, malria
por P. falciparum, entre outras.
Para adultos, recomenda-se penicilina G cristalina, na dose de 1,5 milho de unidades, IV, 6/6 horas, por 7
a 10 dias ou tetraciclina, 2 g ao dia, VO, de 6/6 horas, at antes do quinto dia da doena. Depois do quinto dia, a
medicao no altera o curso da doena. Os alrgicos s penicilinas podem usar a tetraciclina ou ceftriaxona. Se
necessrio, podem ser usadas medidas de suporte como reposio hidroeletroltica endovenosa e oxigenoterapia.
Em pacientes que desenvolvem insuficincia renal est indicada a instalao de dilise peritoneal precoce,
aos primeiros sinais de oligria, o que diminui as taxas de letalidade da doena.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de leptospirose relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo.
A leptospirose no uma doena de notificao compulsria nacional, podendo s-lo em alguns estados e
municpios. Na vigncia de surtos, deve ser notificada para que se adotem as medidas de controle indicadas. Entre as
medidas de preveno e controle esto:
vigilncia epidemiolgica, particularmente antes do perodo de grandes chuvas, em reas de ocorrncia
cclica;
tratamento adequado e precoce dos pacientes graves visando a diminuir a letalidade da doena;
equipamentos adequados de proteo para os trabalhadores que tm suas atividades em reas alagadas,
esgotos, rios, lagoas, silos, armazns;
medidas de anti-ratizao e desratizao, melhoria das condies higinico-sanitrias da populao,
proteo dos alimentos;
disposio adequada de restos de alimentos e do lixo em geral;
orientao da populao quanto aos riscos aumentados da doena nos perodos de chuva e enchentes
e sobre os cuidados preventivos, evitando reas alagadas sem as medidas de proteo individual;
orientao dos trabalhadores que esto sob risco, alm do fornecimento dos equipamentos de proteo
individual adequados e de facilidades para higiene pessoal.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos

69
70
CAPTULO 6
ALMEIDA, L. P. et al. Levantamento soroepidemiolgico de leptospirose em trabalhadores do servio de saneamento ambiental em localidade
urbana da regio sul do Brasil. Revista de Sade Pblica, v. 28, n. 1, p. 76-81, 1994.
COSTA, E. A. Investigao e epidemiologia de leptospiroses em trabalhadores do Departamento Municipal de gua e Esgotos (DMAE) de
Porto Alegre. Tese (Doutorado) Faculdade Catlica de Medicina de Porto Alegre, Porto Alegre, 1966.
LOMAR, A.V. et al. Leptospirose. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, p. 987-1003, 1996.
PONTES, R. J. S. et al. Surto de leptospirose entre tcnicos de laboratrio do Campus da Universidade de So Paulo de Ribeiro Preto.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 23, n. 3, p. 169-178, 1990.
VASCONCELOS, L. M. et al. Pesquisa de aglutininas antileptospira em diferentes grupos profissionais na cidade de Londrina, Paran. Revista
da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 25, n. 4, p. 251-255, 1992.
6.3.5
TTANO
CID-10 A35.-

Doena aguda produzida pela potente neurotoxina (tetanospasmina) do Clostridium tetani. A toxina tetnica
impede a inibio do arco reflexo da medula espinhal, promovendo reflexos excitatrios tnicos tpicos, em mltiplas
regies do organismo.
O C. tetani um bacilo anaerbio, encontrado na natureza em ampla distribuio geogrfica sob a forma
de esporos, no solo, principalmente quando tratado com adubo animal, em espinhos de arbustos e pequenos galhos de
rvores, em guas putrefatas, em pregos enferrujados sujos, em instrumentos de trabalho ou latas contaminadas com
poeira da rua ou terra, em fezes de animais ou humanas, em fios de catgut e agulhas de injeo no convenientemente
esterilizados.
disseminado pelas fezes de eqinos e outros animais e infecta o homem quando seus esporos penetram
atravs de leses contaminadas, em geral de tipo perfurante, mas tambm de dilaceraes, queimaduras, coto umbilical
no tratado convenientemente, etc. A presena de tecido necrosado, pus ou corpos estranhos facilita a reproduo
local do bacilo, que no invasivo e age a distncia por sua toxina.
A exposio ocupacional em trabalhadores relativamente comum e d-se, principalmente, em acidentes
de trabalho (agricultura, construo civil, minerao, saneamento e coleta de lixo) ou em acidentes de trajeto. A doena
em trabalhadores decorrente de acidente de trabalho poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho,
do Grupo I da Classificao de Schilling.
O perodo de incubao varia de 4 a 50 dias, em geral 7 dias. Quanto menor o tempo de incubao, mais
rpida a progresso da doena e maior sua gravidade. O quadro clnico manifesta-se, seqencialmente, por sintomas
localizados, com discretos espasmos na regio do ferimento; sintomas premonitrios, como irritabilidade, fisgadas,
dores nas costas e no ombros e contratura permanente (rigidez muscular), que pode acometer grupos musculares
localizados ou apresentar hipertonia generalizada (mais comum) e espasmos paroxsticos ou contraturas.
O diagnstico laboratorial feito pela pesquisa do bacilo no foco suspeito por meio de esfregaos diretos,
cultivo em meio anaerbico ou inoculao do material do foco em cobaia e observao por 8 dias. Em geral, apresentam
resultados insatisfatrios. O diagnstico eminentemente clnico.

CAPTULO 6
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de trismo e tetania, raiva, histeria, intoxicao por
estricnina, sndrome de rigidez, como sndrome de Parkinson .
g

O paciente tetnico, particularmente nas formas mais graves, deve ser, de preferncia, tratado em unidade
de terapia intensiva, sendo tomadas medidas teraputicas que impeam ou controlem as complicaes (respiratrias,
infecciosas, circulatrias, metablicas), que podem levar o paciente ao bito.
As medidas teraputicas incluem:
internao em quarto silencioso, em penumbra, com reduo mxima dos estmulos auditivos, visuais,
tteis e outros;
medicao de suporte: sedativos (benzodiazepnicos), miorrelaxantes, analgsicos (algumas vezes
potentes), manuteno da via respiratria livre, podendo ser necessria ventilao mecnica, fisioterapia
respiratria;
soro antitetnico (SAT), aps teste de sensibilidade, na dose de 20.000 UI em 100 ml de NaCl 0,9% e
infundidos IV, por 1 hora, ou gamaglobulina (IGAT) de 3.000 a 6.000 UI distribudas em uma ou duas
massas musculares;
antibioticoterapia utilizando penicilina G, 2 milhes de unidades, IV, a cada 6 horas, ou tetraciclina, 500
mg, IV, a cada 6 horas, por 10 dias, ou, ainda, metronidazol, 500 mg, IV, 6/6 horas de 7 a 10 dias;
debridamento e limpeza dos focos suspeitos.
No momento da alta hospitalar, deve ser aplicada a vacina toxide tetnica em massa muscular diferente
da que foi aplicada o soro antitetnico.
No que se refere disfuno ou deficincia, superado o quadro agudo, sempre grave, podero ocorrer
seqelas permanentes, particularmente neurolgicas, que devero ser avaliadas quanto natureza, localizao,
comprometimento da vida social e da atividade laborativa.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de ttano relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. O ttano doena de notificao compulsria e investigao obrigatria no territrio nacional.
Entre as medidas clssicas de preveno e controle esto:
VACINAO: a manuteno de nveis adequados de cobertura vacinal da populao, especificamente crianas, idosos,
pessoas portadoras de lceras crnicas nas pernas e mal perfurante plantar decorrente de hansenase. Todos
os trabalhadores inseridos em atividades de maior risco, tais como agricultores e operrios da construo civil,
trabalhadores em saneamento e coleta de lixo e minerao devem ser vacinados;
PROFILAXIA: em relao necessidade de imunizao ativa e passiva em pacientes com ferimentos suspeitos, deve-se avaliar
a histria de imunizao prvia e o tipo de ferimento. So focos, em potencial, de contaminao pelo bacilo:
ferimentos de qualquer natureza contaminados por poeira, terra, fezes de animais ou humanas; fraturas expostas,
com tecidos dilacerados e corpos estranhos; queimaduras; mordeduras de animais peonhentos, de ces,
animais silvestres e arranhaduras de gato. Todo ferimento suspeito deve ser limpo com gua e sabo, alm de
ser debridado amplamente. Deve ser ressaltado que o uso de penicilina benzatina, na profilaxia do ttano
acidental, no eficaz.
fatores de risco ocupacionais e promoo da sade identificados no PPRA (NR 9) e PCMSO (NR 7), alm de outros
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidos:
condies de trabalho adequadas;
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno;
vacinao;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios);
equipamentos de proteo individual (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).

71
72
CAPTULO 6

bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 183-186.
LIMA, V. M. S. F. et al. Ttano acidental: anlise do perfil clnico e epidemiolgico de casos internados em hospital universitrio. Revista
de Sade Pblica, v. 32, n. 2, p. 166-171, 1998.
LITVOC, J. et al. Aspectos epidemiolgicos do ttano no Estado de So Paulo (Brasil). Revista do Instituto de Medicina Tropical de So
Paulo, v. 33, n. 6, p. 477-484, 1991.
TAVARES, W. Contaminao da pele de seres humanos pelo Clostridium tetani. Braslia Mdica, v. 30, n. 3/4, p. 13-18, 1993.
VERONESI, R. et al. Ttano. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1996, p. 887913.
6.3.6
PSITACOSE, ORNITOSE, DOENA DOS TRATADORES DE AVES
CID-10 A70.-

A psitacose ou ornitose uma doena infecciosa aguda produzida por clamdias (C. psittaci e C. pneumoniae).
A enfermidade, em geral, leve ou moderada, podendo ser grave em idosos sem tratamento adequado. O perodo de
incubao varia de 1 a 4 semanas e o perodo de transmissibilidade dura semanas ou meses.
As fontes mais freqentes de infeco da C. psittaci so periquitos, papagaios, pombos, patos, perus,
canrios, entre outros, que transmitem a infeco por meio de suas fezes dessecadas e disseminadas com a poeira,
sendo aspiradas pelos pacientes. Apesar de rara, possvel a transmisso via respiratria, de pessoa a pessoa, na
fase aguda da doena. uma zoonose que acomete trabalhadores de criadouros de aves, clnicas veterinrias, zoolgicos
e de laboratrios biolgicos.
A C. pneumoniae infecta somente seres humanos, sendo transmitida de pessoa a pessoa.
Por sua raridade e relativa especificidade, a psitacose/ornitose poder ser considerada como doena
profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, nos trabalhadores de granjas
e criadores de aves (patos, gansos, periquitos, pombos, etc.), empregados de casas de comrcio desses animais,
veterinrios, guardas florestais e outros em que se confirme as circunstncias de exposio ocupacional.
O perodo de incubao da doena de 1 a 4 semanas e sua transmissibilidade pode durar semanas ou
meses. Ambas as clamdias podem provocar evolues clnicas semelhantes. A infeco pode ser subclnica, com
episdios autolimitados similares influenza, com cefalia, sndrome febril, prostrao, calafrios, mialgias, distenso abdominal,
obstipao ou diarria, at evoluo clnica caracterizada por pneumonia aguda, freqentemente com manifestaes
extrapulmonares, com delrio, leses cutneas roseoliformes similares s da febre tifide, epistaxe, esplenomegalia,
acompanhadas de acometimento das vias areas superiores ou inferiores, provocando pneumonia, bronquite, faringite, otite
mdia e sinusite. rara a observao de complicaes tipo pericardite, miocardite, endocardite, tromboflebite superficial,
hepatite, encefalopatia. O quadro pulmonar compatvel com o de pneumonia atpica.

CAPTULO 6
O exame radiolgico mostra quadro pneumnico extenso, enquanto a sintomatologia pulmonar pode ser muito
pobre, com pouca tosse ou escarro mucopurulento. O pulso lento e sua elevao progressiva, com taquipnia, de mau
prognstico. A evoluo pode ser favorvel (com convalescena prolongada) ou grave, com letalidade que chega a 30%.
O diagnstico laboratorial baseia-se no aumento em quatro vezes nos ttulos da reao de fixao do
complemento entre as fases aguda e a convalescena, obtidos com intervalo de duas a trs semanas entre cada
coleta. Na presena de quadro clnico sugestivo, ttulos de 1:32 podem ser considerados como evidncia de infeco.
O isolamento do agente no sangue ou em secrees, alm da cultura de tecidos, apesar de possvel, de difcil
execuo, requerendo laboratrios especializados para sua realizao.
O diagnstico diferencial deve ser feito com pneumonia viral aguda, causada por riqutsia ou micoplasma e
endocardite com cultura negativa. Havendo alteraes cutneas, dever ser feito diagnstico diferencial com febre tifide.
Em adultos, tetraciclina, 500 mg, VO, de 6/6 horas ou doxiciclina, 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 14
a 21 dias. Em crianas com idade inferior a 7 anos, deve ser utilizada eritromicina, 30-40 mg/kg/dia, VO, de 6/6 horas.
A melhora ocorre em 48 a 72 horas aps o incio da teraputica, embora possa ser um pouco mais lenta. Podem
ocorrer recadas que devem ser tratadas da mesma forma da infeco primria.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de psitacose e ornitose relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos
indicados na introduo deste captulo. No existe vacina disponvel e nem so desenvolvidas aes especficas de
vigilncia epidemiolgica para a doena nos servios de sade.
Os casos devem ser diagnosticados e tratados precocemente para evitar complicaes e transmisso da
doena. Em geral no doena de notificao compulsria, podendo s-lo em alguns estados ou municpios.
As principais medidas de controle so:
GERAIS: educao em sade para alertar a populao dos riscos de exposio a reservatrios, da necessidade de
regulamentao da importao, criao e transporte de aves, utilizao de antibioticoterapia ou quarentena
desses animais, quando indicado, com vigilncia dos locais de venda de animais, avirios, granjas. As aves
suspeitas de fonte de infeco para o homem devem ser avaliadas por veterinrio e eliminadas em caso de
infeco;
ESPECFICAS: desinfeco concorrente de todas as secrees. Limpeza terminal;
ELIMINAO DAS FONTES DE INFECO: nos locais com aves domsticas infectadas, pode-se elimin-las ou trat-las e fazer
a desinfeco local;
INVESTIGAO DOS CONTATOS: identificao da procedncia das aves infectadas. O corpo do animal acometido deve ser
submetido desinfeco, antes de eliminado. Pessoas expostas infeco devem ser observadas quanto
ao desenvolvimento de febre ou outros sintomas.
Aos trabalhadores expostos deve ser garantido:
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea).

73
74
CAPTULO 6
orientar ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao ou
6.3.7
DENGUE (DENGUE CLSSICO)
CID-10 A90. -

Doena aguda febril, endemo-epidmica, causada por um dos Flavivrus do dengue (famlia Togaviridae),
com quatro tipos sorolgicos (1, 2, 3 e 4). Os seres humanos so reservatrios e a transmisso ocorre pela picada
dos mosquitos Aedes aegypti, A. albopictus e o A. scutellaris. Aps repasto de sangue infectado, o mosquito estar
apto a transmitir o vrus aps 8 a 12 dias de incubao extrnseca. A transmisso mecnica tambm possvel,
quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, alimenta-se num hospedeiro suscetvel prximo. No h
transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees para uma pessoa sadia, nem por fontes de gua ou
alimento.
O perodo de incubao da doena de 3 a 15 dias, em mdia de 5 a 6 dias. O perodo de transmissibilidade
ocorre durante o perodo de viremia, que comea um dia antes da febre at o sexto dia da doena. Quando o agente
etiolgico for conhecido, o nome completo da doena ser dengue por vrus tipo 1 ou dengue por vrus tipo 2, etc.
O dengue pode ser considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, uma vez que as circunstncias ocupacionais da exposio aos mosquitos vetores (Aedes) e/ou aos agentes
infecciosos (Flavivrus) podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores associados com a
etiologia desta doena infecciosa.
O dengue relacionado ao trabalho tem sido descrito em trabalhadores que exercem atividades em zonas
endmicas, em trabalhos de sade pblica e em laboratrios de pesquisa, entre outras atividades em que a exposio
ocupacional pode ser identificada.
Manifesta-se por incio abrupto de febre (39 40oC), cefalia intensa, dor retroocular, mialgias, artralgias,
manifestaes gastrintestinais (vmitos, anorexia). Podem surgir um exantema morbiliforme centrfugo no 3. ou 4.
dia de doena e, s vezes, fenmenos hemorrgicos discretos (epistaxes, petquias). Pode haver hepatomegalia e
micropoliadenopatia. A febre costuma ceder em at 6 dias.
Exames laboratoriais utilizados:
hemograma: leucopenia com linfocitopenia;
plaquetas: normais ou discretamente reduzidas;
mtodos virolgicos (at o 6. dia): culturas, testes imunoenzimticos, radioimunoensaios ou PCR;
mtodos sorolgicos: o MAC-ELISA (captura de IgM) necessita de uma nica amostra e o melhor
exame para a vigilncia epidemiolgica.
A possibilidade do dengue hemorrgico (febre hemorrgica do dengue e sndrome de choque) temida. A
OMS classifica o dengue hemorrgico em quatro graus de gravidade, localizando nos dois primeiros formas mais
benignas (apenas com febre hemorrgica) e nos dois ltimos quadros graves (com falncia circulatria), como segue:
GRAU I: febre e sintomas inespecficos, tendo como nica manifestao hemorrgica o teste do torniquete positivo;
CAPTULO 6
GRAU II: presena de fenmenos hemorrgicos espontneos;

GRAU III: insuficincia circulatria manifestada por pulso fraco e rpido, reduo da presso de pulso a 20 mmHg, hipotenso,
pele pegajosa e fria, agitao;
GRAU IV: choque profundo caracterizado por ausncia de pulso e presso arterial.
As manifestaes clnicas menos freqentes do dengue incluem quadros que acometem o sistema nervoso,
como encefalites e polineuropatias (sndromes de Reye e de Guillain-Barr ). Esses quadros podem surgir no decorrer
da doena ou na convalescena. Tm sido descritos quadros de hepatite com ictercia e importante elevao de
transaminases sricas. As deficincias ou disfunes so avaliadas em funo da natureza da complicao ou seqela,
no sendo especficas para o dengue. O diagnstico diferencial deve ser feito com gripe, rubola, sarampo, febre
amarela, leptospirose, hepatites infecciosas e outras febres hemorrgicas.
g

O tratamento do dengue clssico ambulatorial e consiste de observao e uso de sintomticos (no usar
cido acetilsaliclico). Os quadros graves de hemorragia e choque devem ser tratados em ambiente especial, em
centros de tratamento intensivo, e requerem reposio volmica e abordagem da sndrome de coagulao intravascular
disseminada.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de dengue relacionado ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
introduo deste captulo. As aes de vigilncia visam ao controle da ocorrncia da doena por meio do combate ao
mosquito transmissor, aes de saneamento ambiental, orientao da populao para diminuir os criadouros das
larvas do A. aegypti (vasos de plantas, poas de gua, vasilhas, pneus, etc.) e combate qumico pelo uso de inseticidas
nas reas infestadas. doena de notificao compulsria e de investigao obrigatria, principalmente quando se
trata dos primeiros casos de dengue clssico diagnosticados em uma rea ou quando se suspeita de dengue hemorrgico.
Aos trabalhadores expostos deve ser garantida:
EPI adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).
FIGUEIREDO, L. T. M.; FONSECA, B. A. L. Dengue. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1996, p. 201-214.

75
76
CAPTULO 6
6.3.8
FEBRE AMARELA
CID-10 A95.-

Doena febril aguda causada pelo Flavivrus da febre amarela (famlia Togaviridae), com quadro clnico
varivel, desde formas inaparentes at as graves e fatais. A transmisso se faz pela picada dos mosquitos infectados
A. aegypti na febre amarela urbana (FAU) e Haemagogus na febre amarela silvestre (FAS). O perodo de incubao
de 3 a 6 dias, aps a picada do mosquito infectado, e o perodo de transmissibilidade de 24 a 48 horas, antes do
aparecimento dos sintomas de 3 a 5 dias aps.
A febre amarela persiste na Amrica do Sul apenas como enzootia de macacos, tendo por transmissores
mosquitos dos gneros Haemagogus e Aedes. Os casos humanos, pouco numerosos, incidem entre as pessoas
que trabalham ou mantm contato com as florestas. A febre amarela urbana teve o homem como nico reservatrio
e o A. aegypti como transmissor, na Amrica do Sul. Outros trabalhadores eventualmente expostos, por acidente,
incluem os que exercem atividades de sade pblica e que trabalham em laboratrios de pesquisa, agricultores,
trabalhadores florestais, em extrao de madeira, em reas e regies afetadas.
Por sua raridade e por sua relativa especificidade, a febre amarela em determinados trabalhadores poder
ser considerada como doena profissional ou doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
O quadro clnico varia de benigno, inespecfico, at doena fulminante caracterizada por disfuno de
mltiplos rgos, em particular por hemorragias. A forma grave inicia-se abruptamente com o chamado perodo de
infeco, que se caracteriza por febre, calafrios, cefalia intensa, dor lombossacral, mialgia generalizada, anorexia,
nuseas, vmitos e hemorragias gengivais de pequena intensidade ou epistaxe. Dura trs dias, seguindo-se o perodo
de remisso, com melhora que dura 24 horas. Nos casos graves, os sintomas reaparecem, caracterizando o perodo
de intoxicao (mais grave).
Os exames laboratoriais mostram:
hemograma: leucopenia;
provas hepticas e testes de coagulao alterados;
ECG com alteraes no segmento ST-T;
testes virolgicos (at o 4. dia);
testes sorolgicos.
G
Quanto ao diagnstico diferencial, as formas leves e moderadas so de difcil distino em relao s

doenas febris. As formas graves clssicas ou fulminantes devem ser diferenciadas das hepatites graves fulminantes,
leptospirose, malria por P. falciparum, dengue hemorrgico e septicemias.
Os quadros clssicos e/ou fulminantes exigem internamento para adoo de tratamento sintomtico de
suporte, de acordo com as manifestaes e a evoluo da doena.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de febre amarela relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo. A vigilncia visa a impedir a reurbanizao da doena e a manter a febre amarela silvestre
sob controle. doena de notificao compulsria internacional (deve ser comunicada imediatamente, pela via mais
rpida, s autoridades sanitrias) e que impe investigao epidemiolgica de todos os casos.

CAPTULO 6
As medidas de controle incluem:

vacinao, que confere proteo prxima a 100%. administrada em dose nica, com reforo a cada 10
anos, a partir dos 6 meses de idade, nas reas endmicas e para todas as pessoas que se deslocam para
essas reas. Com a infestao do A. aegypti em grande parte dos municpios brasileiros, foi ampliada a rea
em que a vacina antiamarlica est sendo administrada, na rotina do Programa Nacional de Imunizao
(todos os municpios que pertencem s reas enzoticas e epizoticas da infeco);
o combate ao A. aegypti, por meio de aes educativas para reduo dos criadouros dos mosquitos
dispostos no meio ambiente (vasos, pneus, vasilhas descartveis, etc.), constitui medida eficaz para
reduo do risco de urbanizao do vrus.
Aos trabalhadores expostos devem ser garantidas:
vacinao;
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea,
etc.).
FONSECA, B. A. L.; FIGUEIREDO, L. T. M. Febre amarela. In: VERONESI, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Ministrio da
Sade, 2000.
6.3.9
HEPATITES VIRAIS
CID-10 B15- e B19.-

Hepatite termo genrico para inflamao do fgado que, convencionalmente, designa alteraes
degenerativas ou necrticas dos hepatcitos. Pode ser aguda ou crnica e ter como causa uma variedade de agentes
infecciosos ou de outra natureza. O processo inflamatrio do fgado caracterizado pela necrose hepatocelular difusa
ou irregular, afetando todos os cinos. Suas causas principais so as viroses devidas ao vrus da hepatite A (HAV), ao
vrus da hepatite B (HBV), ao vrus da hepatite C (HCV), ao vrus da hepatite D (HDV) e ao vrus da hepatite E (HEV).
Na hepatite viral A a fonte de infeco o prprio homem (raramente os macacos) e a transmisso direta,
por mos sujas (circuito fecal-oral) ou por gua (hepatite dos trabalhadores por guas usadas) ou por alimentos
contaminados. Vrios surtos tm sido descritos em creches, escolas, enfermarias e unidades de pediatria e neonatologia,
com taxas de transmisso que giram em torno de 20% em trabalhadores suscetveis. Nos EUA, a prevalncia em
trabalhadores da sade varia de 35 a 54% (comparado com 38% da populao geral).

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78
CAPTULO 6
Na hepatite viral B o vrus encontrado em todas as secrees e excrees do corpo, mas, aparentemente,
apenas o sangue, o esperma e a saliva so capazes de transmiti-lo. A infeco adquirida, em geral, por ocasio de
transfuses, de injees percutneas com derivados de sangue ou uso de agulhas e seringas contaminadas ou, ainda,
por relaes sexuais, homosexuais masculinas ou heterosexuais. Nos trabalhadores da sade, a soroprevalncia de HBV
de 2 a 4 vezes maior e a incidncia anual de 5 a 10 vezes maior do que na populao em geral.
Na hepatite viral C a soroprevalncia em trabalhadores da sade parece ser similar da populao geral.
A soroconverso dos trabalhadores que se acidentam com material contaminado ocorre em 1,2 a 10% dos trabalhadores
acidentados. Estima-se que 2% dos casos devem-se exposio ocupacional.
A hepatite viral D endmica na Amaznia Ocidental, onde, em associao com o vrus da hepatite B, o
agente etiolgico da chamada febre negra de Lbrea, de evoluo fulminante.
Portanto, em determinados trabalhadores, as hepatites virais podem ser consideradas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da
exposio aos vrus podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a
etiologia desta doena infecciosa.
Caracteriza-se, na fase prodrmica, por incio sbito de febrcula, anorexia, nuseas e, s vezes, vmitos
e diarria. Pode haver cefalia, mal-estar, astenia e fadiga, com dor em peso no hipocndrio direito. A fase prodrmica
pode ser assintomtica. Na fase ictrica, diminuem os sintomas prodrmicos e surge ictercia, hepatoesplenomegalia
dolorosa e discreta. Na fase convalescente, desaparece a ictercia com recuperao completa aps algumas semanas.
As hepatites B e C podem evoluir para cronicidade, com ou sem complicaes. A hepatite B pode evoluir de forma
aguda fulminante, principalmente na presena de co-infeco ou superinfeco pelo vrus da hepatite D.
O diagnstico laboratorial baseado em:
elevao de pelo menos 10 vezes o valor normal das transaminases (TGO e TGP) ou aminotransferases
(ALT e AST);
elevao das bilirrubinas;
exames sorolgicos para identificao de antgenos e anticorpos especficos;
bipsia heptica (quando necessrio).
A fase prodrmica ou pr-ictrica dura, geralmente, de 3 a 10 dias. A fase ictrica pode durar desde poucos
dias at algumas semanas, ainda que as transaminases possam permanecer elevadas por perodos prolongados de 1
a 2 anos, sem indicar, necessariamente, que a infeco se tenha cronificado.
Do ponto de vista evolutivo, cada tipo de hepatite viral tem curso clnico diferente, dependente da virulncia
da cepa viral e da resposta imunitria de cada indivduo. Nas hepatites agudas benignas, a evoluo para a cura. A
evoluo para cronicidade, com ou sem complicaes, no ocorre na HAV e na HEV. O diagnstico de cronicidade
essencialmente histopatolgico. No se pode defini-lo s pelas manifestaes clnicas ou pelo tempo decorrido de
doena. As evolues polifsicas (recrudescncias) so comuns na HAV, enquanto as formas agudas prolongadas so
encontradas com alta freqncia na HCV e com alguma freqncia na HAV, ambas com bom prognstico. A alta clnica
dada em funo da remisso completa dos sintomas, exceo feita a sintomas digestivos vagos e certa adinamia,
que podem persistir; desaparecimento total ou quase total da ictercia; normalizao das bilirrubinas e das provas de
sntese heptica (tempo de protrombina e dosagem de protenas); normalizao dos nveis de transaminases.
No caso de infeco aguda, o tratamento apenas sintomtico. O repouso relativo, sendo ditado pelo
prprio paciente. A dieta tambm depende do desejo e da sintomatologia do paciente. Para os casos crnicos de
infeco pelo HBV, a teraputica disponvel o interferon alfa-2 B ou lamivudina. A hepatite C crnica requer uso da
associao de interferon alfa-2 B com ribavarina. Ainda no se tem um tratamento ideal devido a sua complexidade.

79
CAPTULO 6
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de hepatites virais relacionadas ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados
na introduo deste captulo.
As medidas de preveno e controle para o HAV e o HEV podem ser sumarizadas em:
saneamento bsico, principalmente controle adequado da qualidade da gua para consumo humano e
do sistema de coleta de dejetos humanos;
aes educativas quanto s informaes bsicas sobre higiene e formas de transmisso da doena,
que evitem novos casos;
adoo de medidas de isolamento entrico do paciente em domiclio, visando proteo dos familiares;
investigao epidemiolgica para identificao da fonte de contaminao e adoo de medidas de
preveno, como clorao da gua, proteo dos alimentos, entre outras;
orientao e superviso dos profissionais de sade quanto necessidade de se obedecer as Normas
de Biossegurana e de vacinao para o vrus A (no existe vacina para o vrus E);
emprego de imunoglobulina antivrus da hepatite A para os contatos de pessoas com infeco aguda
ou indivduos acidentados com material biolgico, sabidamente contaminado com o vrus.
A hepatite B doena de notificao obrigatria no territrio nacional. As principais medidas de controle
para o HBV e HDV so:
vacinao de todos os indivduos suscetveis, independentemente da idade, principalmente para aqueles
que residem ou se deslocam para reas hiperendmicas. So grupos prioritrios para vacinao:
profissionais de sade, usurios de drogas negativos, indivduos que usam sangue e hemoderivados,
presidirios, residentes em hospitais psiquitricos, homossexuais masculinos e profissionais do sexo.
O esquema bsico de vacinao de 1ml em adultos e 0,5 ml em crianas com idade inferior a 11 anos,
em 3 doses: a) primeira; b) segunda, trinta dias aps; c) terceira, 6 meses aps a primeira;
uso de imunoglobulina humana antivrus da hepatite tipo B, indicado nos casos de recm-nascidos,
filhos de mes portadoras do HbsAg, contatos sexuais de portadores ou com infeco aguda, indivduos
acidentados com material contaminado (nestes, administrar simultaneamente a vacina).
Para o controle da HCV, os portadores e doentes devem ser orientados para evitar a disseminao do
vrus, adotando medidas simples, tais como:
usar preservativos nas relaes sexuais;
no doar sangue;
usar seringas descartveis, evitando seu compartilhamento.
Os servios de hemoterapia (hemocentros e bancos de sangue) de doenas sexualmente transmissveis e
de sade do trabalhador devem notificar os portadores por eles diagnosticados e encaminh-los ao servio de vigilncia
epidemiolgica municipal ou estadual, para completar a investigao e receber assistncia mdica.
condies de trabalho adequadas que lhes possibilite seguir as Normas de Precaues Universais ;
vacinao especfica para HBV;
EPI adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea, etc.).
g
80
CAPTULO 6
BALDY, J. L. S. Hepatite B em 250 dentistas do Norte do Paran: prevalncia da infeco, medidas preventivas adotadas e resposta imune. 1995.
Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST/AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa de
preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
FOCACCIA, R. Hepatites virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1986, p. 286-384.
FOCACCIA, R. et al. Risco de contgio pelo vrus da hepatite B em funcionrios hospitalares e imunidade naturalmente adquirida. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 32, n. 7/8, p. 111-114, 1986.
RICARDO, A. J. T. et al. Pesquisa do risco de hepatite a vrus em profissionais da sade do Hospital Municipal de Santo Andr. Arquivos Mdicos
do ABC, v. 11, n. 1/2, p. 29-38, 1988.
YOSHIDA, C. F. T. Hepatite B como doena ocupacional. In: TEIXEIRA, P.; VALLE, S. (Eds.). Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ, 1996, p. 257-272.
6.3.10
DOENA PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)
CID-10 B20- e B24.-

A doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) um distrbio da imunidade mediada por clula,
causado por um vrus da subfamlia Lentivirinae (famlia Retroviridae), caracterizada por infeces oportunsticas,
doenas malignas (como o sarcoma de Kaposi e o linfoma no-Hodgkin), disfunes neurolgicas e uma variedade de
outras sndromes. A sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS ou SIDA) a mais grave manifestao de um
espectro de condies HIV-relacionadas. O risco de que pessoas infectadas, no tratadas, desenvolvam a AIDS de
1 a 2% por ano nos primeiros anos aps a infeco e cerca de 5% nos anos seguintes. O risco acumulado de
desenvolvimento da sndrome em infectados no tratados de cerca de 50%.
A transmisso do vrus HIV pode se dar pelo esperma, pela secreo vaginal, pelo leite, pelo sangue e
derivados, mediante transfuses, ou por agulhas e seringas contaminadas com sangue de paciente infectado (em
usurios de drogas injetveis), por via congnita, em 15 a 50% das gestaes de mes infectadas, por acidentes do
trabalho com agulhas ou seringas contaminadas ou em outras circunstncias relacionadas ao trabalho.
A taxa de soroconverso ps-exposio ocupacional por ferimento percutneo tem variado entre 0,1 e
0,4%, sendo maior em funo do tamanho do inculo, da durao do contato e da extenso do ferimento. A literatura
cientfica internacional registra cerca de 55 casos, confirmados at 1999, decorrentes de exposio ocupacional em
trabalhadores de sade, em decorrncia de acidentes perfurocortantes com agulhas ou material cirrgico contaminado,
manipulao, acondicionamento ou emprego de sangue ou de seus derivados e contato com materiais provenientes
de pacientes infectados.
Assim, em determinados trabalhadores, a doena pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV) pode ser
considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias
ocupacionais da exposio ao vrus so acidentais ou ocorrem em condies especficas de trabalho, se bem
documentadas e excludos outros fatores de risco.
A sintomatologia da infeco pelo HIV complexa, mas pode ser sintetizada em quatro grupos:
GRUPO 1: infeco aguda aparece de 3 a 6 semanas aps a infeco e manifesta-se por febre, artralgias, mialgias,
exantema maculopapular, urticria, diarria ou outros sintomas inespecficos. Dura at duas semanas e
regride espontaneamente;
GRUPO 2: infeco assintomtica perodo que varia em tempo, mas dura em mdia 10 anos;
CAPTULO 6
GRUPO 3: linfadenopatia generalizada persistente caracteriza-se por uma linfadenomegalia em dois ou mais stios extrainguinais que persiste por mais de trs meses sem outra explicao;
GRUPO 4: outras manifestaes a) sintomas constitucionais (febre ou diarria por 1 ms, emagrecimento em mais de 10%);
b) manifestaes neurolgicas; c) doenas infecciosas oportunistas; d) neoplasias secundrias; e) outras
doenas.
As principais alteraes laboratoriais so:
deteco de anticorpos por meio de ensaio imunoenzimtico (ELISA) ou pelo mtodo western blot;
deteco do antgeno viral por meio da reao em cadeia da polimerase (PCR);
isolamento viral em culturas (restrita a protocolos de pesquisa).
Os avanos no conhecimento da patognese da infeco pelo HIV e o desenvolvimento de drogas antiretrovirais que se mostram eficazes para o controle da replicao viral tm diminudo a progresso da doena, reduzindo
a incidncia das complicaes oportunsticas, levando a maior sobrevida e a uma significativa melhora na qualidade de
vida dos indivduos. Em 1994, foi comprovado que o uso da zidovudina (AZT) pela gestante infectada, durante a gestao,
bem como pelo recm-nascido, durante as primeiras semanas de vida, pode levar a uma reduo de at 2/3 no risco de
transmisso do HIV da me para o filho. A partir de 1995, o tratamento com monoterapia foi abandonado, passando a ser
recomendao do Ministrio da Sade a utilizao de terapia combinada com 2 ou mais drogas anti-retrovirais para o
controle da infeco crnica pelo HIV. So numerosas as possibilidades de esquemas teraputicos indicados pela
Coordenao Nacional de DST/AIDS, que variam, em adultos e crianas, com o curso ou no de germes oportunistas,
com tamanho da carga viral e dosagem de CD4+. Recomenda-se a leitura do Guia de Tratamento Clnico da Infeco
pelo HIV em Adultos e Adolescentes e do Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, ambos distribudos
pelo Ministrio da Sade e Secretarias Estaduais de Sade para instituies que manejam esses pacientes.
importante enfatizar que o Brasil um dos poucos pases que financia integralmente a assistncia ao
paciente com AIDS, com uma estimativa de gastos, s em medicamentos, em torno de 600 milhes de reais para 1999.
A avaliao das disfunes ou da incapacidade para o trabalho decorrentes da doena pelo vrus da
imunodeficincia humana guarda uma correlao com o estagiamento da histria natural da doena, que,
esquematicamente, pode ser dividida em: sndrome retroviral aguda e soroconverso (ocorre em 30 a 70% dos pacientes,
2 a 4 semanas aps o momento da exposio e depois desaparece) e perodo de latncia clnica com ou sem
linfadenopatia persistente, que pode durar at 10 anos. Na Classificao do Center for Disease Control and Prevention
(CDC), corresponde Categoria A (infeco assintomtica, adenopatia generalizada persistente, sndrome retroviral
aguda). Exceto a deficincia imunolgica crescente, no existem outras disfunes impeditivas de uma vida praticamente
normal.
A Categoria B do Sistema de Classificao Revisado para Doena pelo HIV, do CDC, inclui condies no
includas na Categoria C, porm atribudas infeco pelo HIV ou indicativas de deficincia imune celular ou consideradas
como tendo um curso clnico ou tratamento complicado pela infeco pelo HIV, como segue:
angiomatose bacilar;
candidase oral ou vaginal recorrente, persistente ou com baixa resposta teraputica;
displasia cervical ou carcinoma in situ;
sintomas constitucionais (febre ou diarria por mais de um ms);
leucoplasia pilosa oral;
herpes zoster em mais de um dermtomo ou mais de um episdio;
prpura trombocitopnica idioptica;
listeriose;
doena inflamatria plvica;
neuropatia perifrica.
As disfunes ou deficincias sero correspondentes natureza, localizao da doena verificada e sua repercusso
sobre o indivduo, como um todo.
Na Categoria C da Classificao do CDC esto includas as condies definidoras da AIDS, propriamente
dita, a saber:
contagem de CD4 abaixo de 200/mm3;
candidase esofgica, traqueal, brnquica ou pulmonar;
81
82
CAPTULO 6
cncer cervical invasivo;

coccidioidomicose extrapulmonar;
criptococose extrapulmonar;
criptosporidose com diarria por mais de um ms;
citomegalovirose em qualquer rgo, exceto fgado, bao ou linfonodos;
herpes simples com ulcerao por mais de um ms, bronquite, pneumonite ou esofagite;
histoplasmose extrapulmonar;
demncia associada ao HIV;
caquexia associada ao HIV perda involuntria de peso maior do que 10% do peso corpreo normal
+ diarria crnica (>2 vezes fezes amolecidas por mais de 30 dias) ou fraqueza crnica + febre de
origem obscura por mais de um ms;
sarcoma de Kaposi em paciente < 60 anos;
linfoma cerebral em paciente < 60 anos;
linfoma no-Hodgkin ou de clulas B ou de fentipo desconhecido;
micobactrias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii, disseminada;
Mycobacterium tuberculosis;
nocardiose;
pneumonia por P. carinii;
pneumonia bacteriana recorrente;
pneumoencefalopatia multifocal progressiva;
septicemia por Salmonella recorrente (no-tifide);
estrongiloidase extra-intestinal;
toxoplasmose de rgos internos.
A candidase, a doena micobacteriana (principalmente tuberculose) e a pneumocistose pulmonar so as

doenas oportunsticas mais comuns nos pacientes brasileiros portadores da AIDS. As disfunes so mltiplas e
crescentes, levando ao bito. A sobrevida mdia dos pacientes brasileiros, aps um diagnstico definido de AIDS, de
cerca de cinco meses.
De acordo com a Lei Federal n. 7.670/1988, o diagnstico da sndrome da imunodeficincia adquirida
(SIDA/AIDS) justifica a concesso de licena para tratamento de sade prevista nos artigos 104 e 105 da Lei Federal
n. 1.711/1952; aposentadoria, nos termos no artigo 178, inciso I, alnea b, da Lei Federal n. 1.711/1952; reforma
militar, na forma do disposto no artigo 108, inciso V, da Lei Federal n. 6.880/1980; penso especial nos termos do
artigo 1., da Lei Federal n. 3.738/1960; auxlio-doena ou aposentadoria, independentemente do perodo de carncia
para o segurado que, aps filiao Previdncia Social, vier a manifest-la, bem como a penso por morte aos seus
dependentes. O exame pericial para fins deste artigo ser realizado no local em que se encontra a pessoa, desde que
impossibilitada de locomover-se. (Dirio Oficial da Unio, 9 de setembro de 1988). Os servidores pblicos, na mesma
situao, esto amparados pelo RJU.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de doena pelo vrus da imunodeficncia humana relacionada ao trabalho deve
seguir os procedimentos indicados na introduo deste captulo.
A AIDS de notificao compulsria e investigao obrigatria no territrio nacional. As principais medidas
preventivas recomendadas so:
PARA A PREVENO NA TRANSMISSO SEXUAL
informao e educao visando prtica do sexo seguro, por meio da reduo do nmero de parceiros
e do uso de preservativos.
PARA PREVENO NA TRANSMISSO SANGNEA
transfuso de sangue: todo sangue para ser transfundido deve ser obrigatoriamente testado para
deteco de anticorpos anti-HIV. A excluso de doadores em situao de risco aumenta a segurana
da transfuso, principalmente por causa da janela imunolgica;
hemoderivados: os produtos derivados de sangue, que podem transmitir o HIV, devem passar por
processo de tratamento que inative o vrus;
injees e instrumentos perfurocortantes: no sendo descartveis, devem ser meticulosamente limpos
para depois serem desinfetados e esterilizados. Os materiais descartveis, aps utilizados, devem ser
acondicionados em caixas apropriadas, com paredes duras, para evitar acidentes. O HIV muito sensvel
CAPTULO 6
aos mtodos padronizados de esterilizao e desinfeco de alta eficcia. O HIV inativado por meio de
produtos qumicos especficos e do calor, mas no inativado por irradiao ou raios gama;
doao de smen e rgos: rigorosa triagem dos doadores;
transmisso perinatal: o uso de zidovudina no curso da gestao de mulheres infectadas pelo HIV, de
acordo com esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, associado realizao do parto cesreo,
oferece menor risco de transmisso perinatal do vrus. No entanto, a preveno da infeco na mulher
ainda a melhor abordagem para se evitar a transmisso da me para o filho.
Os servios de sade devem instituir programas de vigilncia especficos para os acidentes com risco de
contaminao biolgica, especialmente os acidentes perfurocortantes acidentes com agulhas, bisturis, etc. que incluam:
notificao dos acidentes, a investigao das circunstncias de ocorrncia e atividades de risco;
quimioprofilaxia dos acidentados e o acompanhamento da soroconverso;
treinamento dos trabalhadores na aplicao das Normas de Biossegurana;
aes de educao em sade, difuso de informaes e comunicao.
Em casos de exposio e acidentes com material biolgico, recomendam-se as seguintes precaues
imediatas e de seguimento:
lavar exaustivamente a rea atingida com gua e sabo;
comunicar imediatamente ao servio mdico da instituio;
o servio mdico deve registrar o acidente de trabalho e emitir imediatamente a CAT, geralmente no
necessitando afastar o funcionrio;
orientar adequadamente sobre os riscos do acidente, assim como sobre as medidas preventivas a
serem adotadas at a complementao do seguimento pelo perodo de 6 meses;
solicitar ao acidentado concordncia por escrito para a realizao dos seguintes exames: anti-HIV,
HbsAg, anti-HBC-IGM, anti-Hbs, anti-HCV;
solicitar os mesmos exames para o paciente-origem do acidente, no esquecendo de elaborar um
termo de consentimento informado, visando a alertar o paciente da importncia desses exames e a
receber sua concordncia;
informar ao acidentado a necessidade de iniciar imediatamente o uso de quimioprofilaxia,
preferencialmente at 2 horas aps o acidente;
suspender o tratamento quimioprofiltico caso os exames realizados sejam negativos;
realizar o acompanhamento mdico e laboratorial por meio da realizao do anti-HIV em 6 semanas,
12 semanas e 6 meses.
Rotina do uso de medicao quimioprofiltica nos acidentes com material biolgico de paciente HIV reagente
ou desconhecido:
orientar o trabalhador acidentado quanto quimioprofilaxia, informando-o sobre seus riscos. Iniciar
imediatamente a profilaxia, preferencialmente at 2 horas aps o acidente ou at 36 horas aps, porm,
nesse caso, com menor proteo;
o tratamento proposto ser com trs drogas nos casos de alto risco e com duas drogas nos casos de
mdio risco. Nos casos de pequeno risco, deve ser feita uma anlise cuidadosa para avaliar a indicao
de uso de quimioprofilaxia;
para gestantes, recomenda-se a monoquimioterapia com AZT;
realizar o acompanhamento clnico e laboratorial, alm da orientao e esclarecimentos sobre os efeitos
colaterais, toxicidade das drogas, cuidados em relao sua vida sexual e atividade profissional. Os
exames indicados so os seguintes: hemograma, plaquetas, transaminases, bilirrubinas, fosfatase
alcalina e creatinina;
as drogas recomendadas pelo CDC so: zidovudina (AZT): 200 mg, 3 vezes ao dia; lamivudina (3TC):
150 mg, 2 vezes ao dia, e indinavir (IDV): 800 mg, 3 vezes ao dia. Na falta de IDV, pode-se utilizar o
saquinavir 600 mg, 3 vezes ao dia. Se o esquema escolhido for o de 2 drogas, indica-se usar o AZT+3TC,
no caso de esquema trplice, acresentar o IDV;
a durao da quimioprofilaxia de 4 semanas;
freqente o aparecimento de efeitos colaterais, sendo, ento, recomendada a suspenso do tratamento;
a utilizao da quimioprofilaxia deve obedecer a critrios tcnicos e ser prescrita por profissional treinado
e com experincia na rea.
condies de trabalho adequadas que lhes permitam seguir as Normas de Precaues Universais ;
g

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CAPTULO 6

equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas, proteo para a cabea).
BRASIL. Lei n. 7.670, de 8 de setembro de 1988. Estende aos portadores da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA/AIDS) os
benefcios que especifica e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 9 set. 1998.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria interministerial n. 869, de 11 de agosto de 1992. Dispe sobre a proibio, no mbito do Servio
Pblico Federal, da exigncia de teste para deteco do vrus. Dirio Oficial da Unio, Braslia DF, 12 ago. 1992, p. 10.958-10.959.
BRASIL. Ministrio da Sade; Coordenao Nacional de DST e AIDS. Manual de diretrizes tcnicas para elaborao e implantao do programa
de preveno e assistncia das DST/AIDS no local de trabalho. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Coords.). AIDS. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. (Eds.). Tratado de infectologia. Rio de Janeiro: Atheneu,
1996, p. 83-168.
6.3.11
DERMATOFITOSE
CID-10 B35.-
OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS
B36.-

Termo geral para infeces micticas que afetam a superfcie epidrmica, devido a fungos dermatfitos.
Atacam tecidos queratinizados (unhas, plos e estrato crneo da epiderme). As principais dermatofitoses so: Tinea
capitis (Tinha tonsurante); Tinea favosa (Favo); Tinea barbae (Sicose); Tinea corporis; Tinea manuum; Tinea cruris;
Tinea imbricata (Tinha escamosa); Tinea pedis e Tinea unguium, causadas por espcies dos gneros Epidermophyton,
Microsporum e Trichophyton.
Em determinados trabalhadores, a dermatofitose e outras micoses superficiais podem ser consideradas
como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias
ocupacionais da exposio aos fungos dermatfitos podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia desta doena infecciosa.
A dermatofitose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em
condies de temperatura elevada e umidade (cozinhas, ginsios, piscinas, etc.) e em outras situaes especficas.
Caracteriza-se pela presena de leses tpicas que variam segundo a rea corporal acometida (pele dos
troncos e membros, regio inguinal, couro cabeludo, barba, face, ps, mos ou unhas).

CAPTULO 6
Os exames laboratoriais mostram:

visualizao do dermatfito ao exame microscpico, em material de raspagem, da leso em uma soluo de
KOH a 10 ou 20%;
isolamento e identificao do fungo por meio de cultivo em meios apropriados.
O tratamento para os dermatfitos, Candida e Pityrosporum ovale, quando necessrio, deve ser realizado
com: griseofulvina ou com os azis (fluconazole, itraconazole, cetoconazole). A Candida e o Pityrosporum ovale podem
tambm ser tratados por via sistmica com a anfotericina B. Os dermatfitos respondem bem ao uso de terbinafina. A
via tpica, reservada para os casos de menor repercusso clnica, seja para dermatfitos, Candida ou Pityrosporum
ovale, pode ser realizada adequadamente com uso de azis (bifonazole, clotrimazole, econazole, cetoconazole,
miconazole, oxiconazole, sulconazole, tioconazole, terconazole) ou aliaminas (naftifina, terbinafina, tolnaftato). A nistatina
tambm muito til no tratamento tpico da candidase e do P. ovale.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de dermatofitose e outras micoses superficiais relacionadas ao trabalho deve seguir
os procedimentos indicados na introduo deste captulo.
As dermatofitoses no so doenas de notificao compulsria, porm devem ser objeto do controle peridico
de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos, por norma especfica da vigilncia sanitria.
No existem barreiras para prevenir o livre acesso dos patgenos pele, pois os dermatfitos se desenvolvem
no estrato crneo. No h imunidade aps a infeco, o que explica as recorrncias na exposio aos fungos. A
recorrncia da infeco pela Malassezia comum porque ela parte da flora normal da pele.
A imunoterapia de pouco significado na preveno das dermatofitoses humanas. H vacina disponvel
contra as dermatofitoses na Europa, apenas para imunizao de gado. No futuro, ser possvel que haja similar para
uso humano.
equipamentos de proteo individual adequados: luvas apropriadas e botas para evitar contato com
gua e umidade, uma vez que a colonizao e infeco resultam da exposio a patgenos combinada
com abraso da superfcie da pele favorecidas por meio mido;
evitar contato com animais infectados para prevenir a transmisso zooflica;
uso de roupas de proteo para impedir o contato com agentes geoflicos e antropoflicos;
facilidades para a higiene pessoal (chuveiros, lavatrios).
orientar o empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
ou controle dos fatores de risco.

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CAPTULO 6

CHUNG, K. J. K. ; BENNETT, J. E. Medical mycology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1992, p. 105-197.
ELEWSKY, B. E. Cutaneous fungal infections. New York: Igaku-Shoin, 1992, p. 12-123.
ELEWSKY, B. E. ; HAZEN, P. G. The superficial mycosis and the dermatophytes. J. Am. Acad. Dermatol., n. 51, p. 655-671, 1993.
ELEWSKY, EB. E. ; WHALEN, L. N. Superficial fungal infections of the skin. In: HOEPRICH, P. D. et al. Infectious diseases: a treatise
of infectious processes. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1994, p. 1029-1049.
6.3.12
CANDIDASE
CID-10 B37.-

Infeco provocada por fungo da classe Saccharomycetes leveduriformes do gnero Candida, sobretudo
pela Candida albicans. A transmisso feita pelo contato com secrees originadas da boca, pele, vagina e dejetos de
portadores ou doentes. A transmisso vertical se d da me para o recm-nascido, durante o parto. Pode ocorrer
disseminao endgena. O perodo de transmissibilidade dura enquanto houver leses.
O diagnstico diferencial deve ser feito com dermatite seborrica, Tinea cruris, eritrasma e leucoplasia
pilosa por outras causas.
Pessoas medicadas com antibiticos por via oral apresentam aumento da populao de Candida nas vias
digestivas, sem outros sintomas, mas os pacientes diabticos, os imunodeprimidos por vrios motivos e os submetidos
a cateterismo urinrio ou venoso de demora esto propensos a desenvolver uma das diferentes formas de candidase,
inclusive por disseminao hematognica.
A candidase relacionada ao trabalho poder ser verificada em trabalhadores que exercem atividades que
requerem longas imerses das mos em gua e irritao mecnica das mos, tais como trabalhadores de limpeza,
lavadeiras, cozinheiras, entre outros, com exposio ocupacional claramente caracterizada por meio de histria laborativa
e de inspeo em ambiente de trabalho. Nesses casos, a candidase poder ser considerada como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
As leses nas mos se localizam, normalmente, entre o terceiro e quarto dedos e nos ps, na prega
interdigital, entre o quinto e quarto dedos. Apresentam-se inicialmente como rea ovalada de pele macerada branca.
Ao progredir, destaca-se a pele macerada, deixando a rea eritmato-exsudativa desnuda, circundada de restos de
epiderme. H prurido e dor. Pode acometer as unhas, manifestando-se inicialmente por paronquia, tumefao eritematosa
e dolorida dos tecidos periungueais e, por expresso, deixam fluir gotculas de pus. A evoluo seguinte para onquia,
eroso da borda ungueal, que, gradualmente, estende-se transversalmente pela lmina ungueal, que se torna espessa,
erodida e escurecida.
A infeco mucocutnea crnica pode estar associada com diabetes melitus, AIDS e o uso de antibiticos
de amplo espectro. A candidase pode se disseminar, o que ocorre especialmente em recm-nascidos de baixo peso e
nos imunossuprimidos, podendo atingir qualquer rgo e evoluir para a morte.
Os exames laboratoriais podem ser realizados por intermdio de:
exame de raspados de pele ou unha em gota de soluo de KOH a 10 ou 20% ao microscpio;
cultivo de material e obteno de colnias.
CANDIDASE ORAL: nistatina suspenso, uso tpico, 500 mil a 1 milho UI, 3 a 5 vezes ao dia, durante 14 dias, para bochechar
e depois engolir. O tratamento de segunda escolha ou em pacientes imunocomprometidos realizado com
cetoconazol: para adultos 200 a 400 mg, VO, 1 vez ao dia, durante 10 dias, e para crianas 4 a 7 mg/kg/dia,
CAPTULO 6
VO, 1 vez ao dia, por 7 dias. Outra opo o fluconazol, 50 a 100 mg, VO, uma vez ao dia, por 7 dias, devendo
ser evitado seu uso em crianas.
VULVOVAGINAL: isoconazol tpico, creme vaginal, uma aplicao por dia durante 7 dias ou vulo vaginal em nica aplicao
vaginal. A segunda alternativa ser realizada com tioconazol pomada ou vulo vaginal em aplicao nica.
Outras substncias eficazes incluem: clotrimazol, miconazol, terconazol, nistatina.
CANDIDASE MUCOCUTNEA CRNICA: cetoconazol ou fluconazol, como primeira escolha, e anfotericina B para os casos mais
graves.
CERATOMICOSE: lavagem da crnea com anfotericina B, 1 mg/ml.
CANDIDASE SISTMICA: a droga de escolha a anfotericina B. Nos casos sem resposta anfotericina B, pode-se utilizar o
fluconazol.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de candidase relacionada ao trabalho deve seguir os procedimentos indicados na
As aes de vigilncia visam a diagnosticar e a tratar precocemente os casos para evitar complicaes e,
nas gestantes, reduzir o risco de transmisso perinatal. A candidase no uma doena de notificao compulsria,
porm deve fazer parte do controle peridico de sade dos trabalhadores envolvidos com manipulao de alimentos,
por norma especfica da vigilncia sanitria.
As medidas de controle incluem:
tratamento precoce dos indivduos atingidos;
desinfeco concorrente das secrees e dos artigos contaminados;
sempre que possvel, dever ser evitada antibioticoterapia prolongada de amplo espectro;
cuidados especficos com o uso de cateter venoso, com troca de curativos a cada 48 horas, uso de
soluo a base de iodo e povidine para limpeza.
EPI adequados: vesturio limpo, luvas apropriadas (com forro de algodo) e botas para evitar contato
com gua e umidade.
g
notificar o caso aos sistemas de informao existentes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
bolso. Braslia: Ministrio da Sade,1999, p. 39-40.

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CAPTULO 6
6.3.13
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
(BLASTOMICOSE SUL-AMERICANA, BLASTOMICOSE BRASILEIRA,
DOENA DE LUTZ)
CID-10 B41.-

Micose causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. A infeco d-se por inalao de condios em
poeiras, em ambientes quentes e midos, com formao de foco primrio pulmonar (assintomtico) e posterior
disseminao. Em pacientes com grande resistncia imunolgica, as formas so localizadas, com reao granulomatosa
e poucos parasitos. Nos demais, os parasitos so abundantes, os processos so predominantemente exsudativos e as
formas disseminadas predominam, com variados graus clnicos.
Em determinados trabalhadores, a paracoccidiodomicose pode ser considerada como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio ao fungo
podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia desta grave
doena infecciosa.
A paracoccidiodomicose relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores agrcolas ou florestais,
em zonas endmicas.
A forma cutnea localiza-se especialmente na face, sobretudo nas junes mucocutneas nasal e oral,
onde se formam lceras de expanso lenta, com fundo granuloso e pontos ricos em fungos, acompanhadas de adenite
regional com necrose e eventual fistulizao.
As formas pulmonares predominam em adultos depois da terceira dcada. As formas digestivas acometem
pessoas jovens, com invaso e ulcerao das placas de Peyer ou formao de massas, produzindo diarrias ou
constipao, dor contnua ou em clicas e, at mesmo, abdmen agudo obstrutivo. A forma linftica manifesta-se por
aumento indolor dos linfonodos cervicais, supraclaviculares ou axilares. As formas viscerais atingem o fgado e as vias
biliares, o bao e os linfonodos abdominais, as supra-renais ou o esqueleto (leses osteolticas). Podem ocorrer,
tambm, formas mistas.
O diagnstico feito a partir da histria clnica e do exame fsico, com a demonstrao microscpica do P.
brasiliensis nas leses, secrees ou bipsias, por cultura ou imunodiagnstico. A radiografia pulmonar pode revelar a
intensidade das alteraes.
O diagnstico diferencial deve ser feito com as outras micoses profundas que compem a sndrome verrucosa
(tuberculose, esporotricose, leishmaniose tegumentar americana, cromomicose) e sfilis. Nas formas linfticas, devese diferenci-lo do linfoma de Hodgkin e de outras neoplasias.
g

Para o tratamento, utilizar uma das opes a seguir:
sulfametoxazol + trimetoprim 800/60 mg/dia, VO, 12/12 horas, por 30 dias e a seguir 400/80 mg/dia,
VO, 12/12 horas, at um ano aps sorologia negativa;
cetoconazol 400 mg/dia, VO, por 45 dias e a seguir 200 mg/dia at completar 12 meses;
fluconazol 400 mg/dia, VO, por 30 dias e a seguir 200 mg/dia, por 6 meses (este o melhor tratamento
da neuroparacoccidioidomicose, pela sua alta concentrao no SNC). A dose de ataque pode ser de
at 800 mg/dia, por 30 dias;
itraconazol 100 mg/dia, VO, por 6 meses;
anfotericina B 1 mg/kg/dia, IV, diludo em 50 ml de soro glicosado a 5%, mais acetato de delta
hidrocortizona 50 100 mg (a dose mxima de anfotericina B no deve ultrapassar 3 g). Nas formas
graves usar anfotericina B associada com as sulfas.

CAPTULO 6
5 PREVENO
No Brasil esto registrados mais de 50 casos de paracoccidioidomicose associados AIDS, o que coloca
essa infeco como um dos indicadores daquela sndrome. No doena de notificao compulsria, porm os surtos
devem ser investigados.
No h medida especfica de controle. Os doentes devem ser tratados precoce e corretamente, visando a
impedir a evoluo da doena e suas complicaes. Est indicada desinfeco concorrente dos exsudatos, artigos
contaminados e limpeza terminal.
Para a vigilncia dos casos relacionados ao trabalho, devem ser seguidos os procedimentos indicados na
equipamentos de proteo individual adequados (vesturio limpo, luvas, botas e proteo para a cabea).
g
DiSALVO, A. F. Occupational mycoses. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983.
LONDERO, A. T. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas clnicas, manifestaes pulmonares, diagnstico. J. Pneumol, n. 12, p. 41-57, 1986.
RESTREPO, A. Actualizacin sobre la paracoccidioidomicosis y su agente etiolgico: 1986-1989. Interciencia, n. 15, p. 193-199, 1990.
6.3.14
MALRIA
CID-10 B50- e B54.-

Doena infecciosa febril aguda, causada por parasitas do gnero Plasmodium (vivax, malariae, falciparum,
ovale), caracterizada por febre alta acompanhada de calafrios, sudorese e cefalia, que ocorre em padres cclicos, a
depender da espcie do parasito infectante.
A transmisso da doena realizada por intermdio dos esporozotas, formas infectantes do parasita,
inoculados no homem pela saliva da fmea anofelina infectante.
Esses mosquitos, ao se alimentarem em indivduos infectados, ingerem as formas sexuadas do parasita
gametcitos que se reproduzem no interior do hospedeiro invertebrado, durante 8 a 35 dias, eliminando esporozotas,
durante a picada. A transmisso tambm ocorre por meio de transfuses sangneas, compartilhamento de seringas,
contaminao de solues de continuidade da pele e, mais raramente, por via congnita.

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CAPTULO 6
A transmissibilidade da infeco ocorre do homem para o mosquito enquanto houver gametcitos em seu
sangue. O homem, quando no tratado, poder ser fonte de infeco durante mais de 3 anos da malria por P. malariae, de
1 a 3 anos da malria por P. vivax e menos de 1 ano da malria por P. falciparum.
O perodo de incubao , em mdia, de 7 a 14 dias para o P. falciparum, de 8 a 14 dias para o P. vivax e de
7 a 30 dias para o P. malariae.
A malria pode ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de
Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da exposio aos anofelinos transmissores podem ser consideradas
como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia da doena.
A malria relacionada ao trabalho tem sido descrita em trabalhadores que exercem atividades em minerao,
construo de barragens ou rodovias, em extrao de petrleo e outras atividades que obrigam presena dos
trabalhadores em zonas endmicas.
O quadro clnico e a gravidade da infeco variam com as espcies de plasmdio e tambm com o estado
imunolgico do paciente. O mecanismo patognico complexo e marcado pela repetida destruio de grande nmero
de hemcias, no fim de cada ciclo esquizognico eritroctico, que se traduz clinicamente por acessos malricos.
As infeces por P. vivax causam a febre ter benigna. O acesso malrico inicia-se com calafrios de curta
durao e a febre, subseqentemente, eleva-se rapidamente e dura de quatro a oito horas, com perodos de apirexia
de 48 horas. O perodo posterior de sudorese prolonga-se por vrias horas e pode apresentar cefalia, nuseas,
vmitos e mialgias, alm de palidez cutneo-mucosa e hepatoesplenomegalia. As infeces por P. falciparum causam
a febre ter maligna, que cursa com maior gravidade, podendo provocar a malria cerebral, insuficincia renal aguda,
malria pulmonar, entre outras. As infeces por Plasmodium malariae causam a febre quart, que se assemelha
ter benigna, porm os acessos febris ocorrem a cada 72 horas.
O diagnstico laboratorial baseia-se no encontro de plasmdios no sangue perifrico, em esfregaos comuns
ou em gota espessa.
O diagnstico diferencial deve ser feito com: febre tifide, febre amarela, hepatite infecciosa, calazar,
esquistossomose mansnica, salmonelose septicmica prolongada, tuberculose miliar, leptospirose, pneumonia
bacteriana, febres hemorrgicas, infeces meningoccicas.
A infeco por P. vivax deve ser tratada com cloroquina base 25 mg/kg (dose mxima total 1.500 mg),
administrada durante 3 dias: 4 comprimidos no primeiro dia e 3 comprimidos no segundo e terceiro dias. Acrescentar
tambm primaquina, na dose de 0,25 mg/kg/dia, durante 14 dias. A infeco por P. malariae requer o mesmo esquema,
sem primaquina.
Na infeco por P. falciparum multirresistente confirmado, pode ser seguido um dos seguintes esquemas:
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, 3 dias, associado doxiciclina, em dose diria de 4 mg/kg/dia, VO,
12/12 horas, durante 5 dias, mais primaquina 0,75 mg/kg, em dose nica, no sexto dia aps o incio do
tratamento. A doxiciclina no deve ser administrada a menores de 8 anos, nem a gestantes e pacientes
alrgicos tetraciclina. O uso da primaquina contra-indicado a gestantes;
sulfato de quinina: 30 mg/kg/dia, IV, por 7 dias, associado no oitavo dia do incio do tratamento
primaquina: 0,75 mg/kg, em dose nica;
mefloquina: 15 mg/kg, em dose nica, particularmente indicada para pacientes que no melhoraram
com os esquemas anteriores. Pode ser empregada em pacientes com P. falciparum que habitam fora
de reas endmicas.

CAPTULO 6
Atualmente tm sido utilizados derivados da artemisinina no tratamento da malria em suas diversas formas,
dada suas caractersticas de rapidez de ao e ausncia de efeitos colaterais.
Alm do tratamento especfico, devem ser institudas medidas teraputicas complementares para correo dos
distrbios hidroeletrolticos, hemorrgicos, hipertermia, entre outros.
5 PREVENO
A vigilncia da sade dos trabalhadores expostos a contrair malria relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo. As aes de vigilncia buscam impedir a reintroduo da endemia
nas regies no-malargenas, por meio do diagnstico, tratamento dos casos e eliminao de novos focos. Na regio
amaznica, as aes so voltadas para o acompanhamento dos dados dos exames laboratoriais de rotina e tratamento
precoce dos casos. doena de notificao compulsria em todo o pas, exceto na regio amaznica devido ao
elevado nmero de casos.
As medidas de controle so baseadas em:
diagnstico imediato e tratamento oportuno dos casos;
aplicao de medidas antivetoriais seletivas;
deteco precoce de epidemias para cont-las;
reavaliao peridica da situao epidemiolgica de malria no pas, para ajuste das medidas de controle.
As atividades antimalricas devem estar adaptadas s condies epidemiolgicas locais e ser tecnicamente
viveis e financeiramente sustentveis. importante lembrar que, no combate ao vetor, o programa de malria utiliza
diferentes produtos qumicos, como os organofosforados, que podem ser causa de problemas ambientais e para a
sade dos trabalhadores que os utilizam.
orientao quanto ao risco e s medidas de preveno, incluindo antimalricos, quando indicados;
BRETAS, G. S. Determinao da malria no processo de ocupao da fronteira agrcola. 1990. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
COUTO, R. C. S. Buscando ouro, perdendo sade: um estudo sobre as condies de sade no garimpo do Cumaru Par. 1991. 134 p. Tese
(Dissertao de Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro.
MOTTA, S. H. A. Estudo do perfil epidemiolgico dos pequenos produtores agrcolas assentados em Guarant do Norte, Mato Grosso. 1990.
124 p. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
SANTOS, E. O. et al. Diagnstico das condies de sade de uma comunidade garimpeira na regio do Rio Tapajs, Itaituba, Par, Brasil,
1992. Cadernos de Sade Pblica, v. 11, n. 2, p. 212-225, 1995.

91
92
CAPTULO 6
6.3.15
LEISHMANIOSE CUTNEA
LEISHMANIOSE CUTNEO-MUCOSA
CID-10 B55.1
B55.2

A leishmaniose ou leshmanase por Leishmania braziliensis zoonose do continente americano que
apresenta, nos seres humanos, duas formas clnicas: a leishmaniose cutnea, relativamente benigna, e a leishmaniose
cutneo-mucosa, mais grave. uma doena parasitria da pele e mucosas, de carter pleomrfico, transmitida pela
picada de insetos flebotomneos do gnero Lutzomia. Perodo de incubao: pode variar de 2 semanas a 12 meses,
com mdia de um ms.
Em determinados trabalhadores, a leishmaniose cutnea ou a cutneo-mucosa pode ser considerada como
doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que as circunstncias ocupacionais da
exposio ao mosquito transmissor podem ser consideradas como fatores de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com a etiologia desta doena infecciosa.
A leishmaniose cutnea e a cutneo-mucosa relacionadas ao trabalho tm sido descritas em trabalhadores
agrcolas ou florestais, em zonas endmicas e em outras situaes especficas de exposio ocupacional, como, por
exemplo, em laboratrios de pesquisa e anlises clnicas.
A leishmaniose cutnea caracteriza-se pela formao de ppulas nicas ou mltiplas, que evoluem para
lceras com bordas elevadas e fundo granuloso, indolores. Pode-se apresentar tambm com placas verrucosas,
papulosas, nodulares, localizadas ou difusas. As leses ocorrem onde os flebotomneos do gnero Lutzomyia, ao picar
para sugar sangue, inoculam o parasita.
A L. braziliensis, no local onde introduzida, fagocitada pelos macrfagos da pele. No interior de seus
vacolos digestivos, multiplica-se, provocando proliferao e hipertrofia local do sistema macrofgico. Em seguida,
destri as clulas hospedeiras e invade outras, at que a resposta imunolgica do organismo limite a expanso da
infeco ou determine a necrose da rea invadida, quando ento surge a lcera com bordas intumescidas e fundo
necrtico. A evoluo, ao invs de necrose, pode-se fazer para formas lupides, vegetantes ou difusas. A evoluo
pode ser lenta, com perodos de metstases.
A forma grave da doena decorre do aparecimento de metstases na mucosa nasal ou orofaringeana. As
ulceraes, a, destroem as cartilagens e estruturas sseas, produzindo leses mutilantes da face, que comprometem
a fisiologia e a vida social dos pacientes.
O diagnstico parasitoscpico ou imunolgico (reao intradrmica com leishmanina ou de Montenegro),
feito em material de bipsia aspirado da borda da leso.
O diagnstico diferencial da forma cutnea deve ser feito com as lceras traumticas, vasculares ou tropical,
paracoccidioidomicose, esporotricose, cromomicose, neoplasias cutneas, sfilis e tuberculose cutnea. A forma mucosa
tem como diagnstico diferencial principal: hansenase, paracoccidioidomicose, sfilis terciria, neoplasias.
A ordem de prioridade teraputica a seguinte:
Forma cutnea
antimonial de N-metil-glucamina, 20 mg/SbV/kg/dia, por 20 dias;
pentamidina, 4 mg/kg, IM, a cada 2 dias, at completar no mximo 2 g de dose total;
anfotericina B, 1 mg/kg, IV, em dias alternados (mximo de 50 mg/dia), at atingir dose total de 1 a 1,5 g.
Iniciar por doses testes de 1 mg no primeiro dia, 5 mg no segundo dia, 20 mg no terceiro dia, 50 mg no
quarto dia.
CAPTULO 6
Forma mucosa
antimonial de N-metil-glucamina, 20 mg/SbV/kg/dia, por 30 dias consecutivos;
pentamidina, o mesmo esquema para a forma cutnea at atingir a dose total de 2 g;
anfotericina B, conforme esquema para forma cutnea at completar 2 g de dose total.
Na leishmaniose cutnea e/ou cutneo-mucosa, relacionada ou no ao trabalho, a deficincia ou disfuno,
se houver, poder ser funcional, propriamente dita, e/ou esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas s atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, quando indicado, podero permanecer
seqelas de desfiguramento do paciente e cicatrizes.
O dano esttico, embora importante nesta doena, costuma no ser considerado incapacitante, muito
menos incapacitante para o trabalho, tanto pela falta de critrios objetivos e pelo carter relativamente endmico desta
doena quanto pelo estrato social mais acometido no Brasil.
5 PREVENO
A vigilncia dos casos de leishmaniose cutnea ou cutneo-mucosa relacionada ao trabalho deve seguir os
procedimentos indicados na introduo deste captulo.
No doena de notificao compulsria nacional, no entanto, pode ser em alguns estados e municpios.
Os surtos devem ser investigados. As aes de vigilncia objetivam:
a investigao e o controle dos focos para a reduo do nmero de casos;
o diagnstico e o tratamento precoces dos doentes para evitar a evoluo e complicaes da doena.
As principais medidas de controle so:
Na cadeia de transmisso
diagnstico precoce e tratamento adequado dos casos humanos e reduo do contato homem-vetor;
investigao epidemiolgica visando a determinar se a rea endmica ou se um novo foco; se o
caso autctone ou importado; as caractersticas do caso (forma clnica, idade, sexo e ocupao);
definio da indicao de se desencadear as medidas de controle;
orientao quanto s medidas de proteo individual, mecnicas, como o uso de roupas apropriadas,
repelentes, mosquiteiros;
controle de reservatrios.
Medidas educativas
em reas de risco para assentamento de populaes humanas, sugere-se uma faixa de 200 a 300
metros entre as residncias e a floresta, com o cuidado de se evitar o desequilbrio ambiental.
g

93
94
CAPTULO 6

BRASIL. Ministrio da Sade; Fundao Nacional de Sade; Centro Nacional de Epidemiologia. Doenas infecciosas e parasitrias:
guia de bolso. Braslia: Ministrio da Sade, 1999, p. 121-122.
DOURADO, M. I. C. et al. Epidemiologia da leishmaniose tegumentar americana e suas relaes com a lavoura e o garimpo, em
localidade da Bahia (Brasil). Revista de Sade Pblica, v. 23, n. 1, p. 2-8, 1989.
MACHADO, M. I. et al. Leishmaniose tegumentar americana no Tringulo Mineiro e Alto Paranaba, Minas Gerais, Brasil: aspectos
clnico-laboratoriais e epidemiolgicos de uma microepidemia. Revista do Centro de Cincias Biomdicas da Universidade Federal
de Uberlndia, Uberlndia, v. 8, n. 1, p. 17-28, 1992.
NORONHA, C. V. et al. Leishmaniose tegumentar e trabalho agrcola na regio cacaueira da Bahia. Revista Baiana de Sade
Pblica, v. 16, n. 1/4, p. 30-45,1989.

CAPTULO 7
Captulo 7
NEOPLASIAS (TUMORES)
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo II da CID-10)
7.1 INTRODUO
O termo tumores ou neoplasias designa um grupo de doenas caracterizadas pela perda de controle do
processo de diviso celular, por meio do qual os tecidos normalmente crescem e/ou se renovam, levando multiplicao
celular desordenada. A inoperncia dos mecanismos de regulao e controle da proliferao celular, alm do crescimento
incontrolvel, pode levar, no caso do cncer, invaso dos tecidos vizinhos e propagao para outras regies do
corpo, produzindo metstase.
Apesar de no serem conhecidos todos os mecanismos envolvidos, estudos experimentais tm demonstrado
que a alterao celular responsvel pela produo do tumor pode se originar em uma nica clula e envolve dois estgios.
No primeiro, denominado de iniciao, mudanas irreversveis (mutaes) ocorrem no material gentico da clula. No
segundo estgio, denominado de promoo, mudanas intra e extracelulares permitem a proliferao da clula
transformada, dando origem a um ndulo que, em etapas posteriores, pode se disseminar para regies distintas do corpo.
A oncognese pode ser ativada por agentes ambientais, atuando sobre determinados genes, propiciando
o desencadeamento e o crescimento dos tumores. Outros genes funcionam como supressores, regulando a proliferao
normal das clulas. Os tumores so desenvolvidos quando esse equilbrio rompido por influncia de fatores endgenos
ou genticos e/ou exgenos e ambientais. Considera-se que o processo de carcinognese multifatorial. Entre os
fatores envolvidos esto a predisposio gentica ou induzida por fatores secundrios, ambientais ou virais. Rompidos
os mecanismos de defesa, aps um tempo varivel, a leso pr-cancerosa torna-se um tumor maligno, invasivo.
O cncer pode surgir como conseqncia da exposio a agentes carcinognicos presentes no ambiente
onde se vive e trabalha, decorrentes do estilo de vida e de fatores ambientais produzidos ou alterados pela atividade
humana. Segundo dados do Instituto Nacional de Cncer (INCA, 1995), estima-se que 60 a 90% dos cnceres sejam
devidos exposio a fatores ambientais. Em cerca de 30% dos casos, no tem sido possvel identificar a causa do
cncer, sendo atribuda a fatores genticos e mutaes espontneas.
A grande variao observada nas estatsticas internacionais sobre a incidncia de cncer fortalece a hiptese explicativa que atribui aos fatores ambientais a maior parcela de responsabilidade pela doena. Outra evidncia
importante refere-se observao de que populaes de migrantes passam a apresentar padres de ocorrncia de
cncer semelhantes ao do pas de adoo. Tambm devem ser levadas em conta as diferenas genticas entre as
populaes e as facilidades para o diagnstico e registro das doenas.
O perodo de latncia o tempo decorrido entre o incio da exposio ao carcingeno, que desencadeia a
alterao celular e a deteco clnica do tumor. Tem durao varivel, sendo geralmente longo, de 20 a 50 anos para
tumores slidos, ou curto, de 4 a 5 anos para as neoplasias do sangue. Os longos perodos de latncia dificultam a
correlao causal ou o estabelecimento do nexo entre a exposio e a doena, particularmente no caso dos cnceres
relacionados ao trabalho.
Nos pases desenvolvidos, que dispem de estatsticas confiveis, o cncer constitui a segunda causa de
morte na populao adulta, sendo responsvel por uma em cada cinco mortes. As informaes disponveis sobre a
prevalncia de cncer no Brasil so precrias e no refletem a realidade. A doena representa a segunda maior causa
de morte na populao brasileira acima dos 40 anos, sendo o cncer de pulmo o mais prevalente entre os homens.
Entre as neoplasias malignas prevalentes e mortais, no Brasil, esto as de mama, colo uterino, estmago, pulmo,
clon/reto, prstata e esfago. Na sua maioria, resultam da agresso direta de fatores do meio externo ou de estmulo
hormonal constante, que podem ser prevenidos ou detectados e tratados com xito em fases precoces.
A respeito dos agentes causadores de cncer, de modo geral, as informaes baseiam-se em estudos
epidemiolgicos em animais e in vitro. Existem vrias classificaes dos produtos e ocupaes considerados
cancergenos, algumas das quais esto sintetizadas no Quadro XIII, apresentado a seguir.
95
96
CAPTULO 7
Quadro XIII
TIPOS DE CLASSIFICAO PARA CARCINOGENICIDADE

International Agency for Research on Cancer (IARC)
1
Evidncia epidemiolgica suficiente para carcinogenicidade em seres humanos.
2A
Provavelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncias limitadas em seres humanos e evidncia
suficiente em animais.
2B
Possivelmente carcinognico em seres humanos, segundo evidncia suficiente em animais, porm inadequada em
seres humanos, ou evidncia limitada nesses, com evidncia suficiente em animais.
No classificvel.
No carcinognico.
Environmental Protection Agency (EPA)

A
Evidncia suficiente de estudos epidemiolgicos apoiando uma associao etiolgica.
B1
Evidncia limitada em seres humanos, segundo estudos epidemiolgicos.
B2
Evidncia suficiente em animais, porm inadequada em seres humanos.
Evidncia limitada em animais.
Evidncia inadequada em animais.
Nenhuma evidncia em animais ou seres humanos.
American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH)

A1
Carcinognico humano confirmado.
A2
Carcinognico humano suspeito, segundo evidncia humana limitada ou animal suficiente.
National Toxicology Program (NTP)

A
Carcinogenicidade reconhecida em seres humanos.
Evidncia limitada em seres humanos ou evidncia suficiente em animais.
* Dados: IARC. Overall evaluations of carcinogenicity. In: IARC. Updating of IARC Monographs. Lyon (Frana): IARC, 1987. Vols. 1-42. Suppl. 7
Fonte: SHIELDS, P.G. & HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C. ; POSITANO, R. (Reds). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do
meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990. V. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.
Com base nessa classificao, a IARC j comprovou ou considera suspeitos de carcinognese cerca de dois mil
fatores de risco, que podem ser classificados em dois grandes grupos:
GRUPO 1: inclui fatores genticos, que explicam as diferentes suscetibilidades entre os indivduos e a maior suscetibilidade
em um mesmo grupo familiar;
GRUPO 2: inclui fatores ambientais, que considera hbitos como o tabagismo, dietas ricas em gorduras saturadas,
lcool, exposio solar excessiva, hbitos sexuais e de higiene pessoal e outros fatores sobre os quais os
indivduos no detm controle, como as exposies ocupacionais.
As estimativas sobre a contribuio dos fatores ocupacionais no desencadeamento dos cnceres variam
entre 4 e 25%. A partir do clssico estudo de Percival Pott, no sculo XVIII, descrevendo o cncer de escroto em
limpadores de chamin, inmeros outros trabalhos tm demonstrado uma maior freqncia de determinadas patologias
em grupos populacionais especficos. Estima-se que em pases industrializados cerca de 9% dos cnceres que atingem
homens so decorrentes de exposio ocupacional.
Estima-se que existam cerca de 600.000 substncias qumicas conhecidas, das quais 50.000 a 70.000 tm
uso industrial, e que cerca de 3.000 novos produtos qumicos sejam colocados no mercado por laboratrios e centros
de pesquisa, a cada ano, sem que se conhea perfeitamente seus efeitos txicos sobre a sade e seu potencial
cancergeno.
Os cnceres relacionados ao trabalho diferem de outras doenas ocupacionais, entre outros, pelos
seguintes aspectos:
a despeito da legislao brasileira e de outros pases estabelecerem limites de tolerncia para diversas
substncias carcinognicas, segundo o preconizado internacionalmente, no existem nveis seguros
de exposio;
existem muitos tipos de cnceres;
os cnceres, em geral, desenvolvem-se muitos anos aps o incio da exposio, mesmo aps a cessao
da exposio;
CAPTULO 7
os cnceres ocupacionais no diferem, em suas caractersticas morfolgicas e histolgicas, dos demais

cnceres;
em geral, existem exposies combinadas e/ou concomitantes. Por outro lado, tm em comum com
outras doenas ocupacionais a dificuldade de relacionar as exposies doena e o fato de que so,
em sua grande maioria, prevenveis.
Dessa forma, a vigilncia efetiva do cncer ocupacional feita sobre os processos e atividades do trabalho
com potencial carcinognico, ou seja, dos riscos ou das exposies. A vigilncia de agravos ou efeitos para a sade
busca a deteco precoce de casos e a investigao da possvel relao com o trabalho para a identificao de
medidas de controle e interveno.
A vigilncia da sade, no que se refere aos cnceres relacionados ao trabalho, consiste, basicamente, na
vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade. Baseia-se em
conhecimentos clnicos, epidemiolgicos, da higiene do trabalho, ergonomia, toxicologia, psicologia, entre outras
disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sade e nas normas tcnicas e regulamentos vigentes.
Como orientao geral, a vigilncia ambiental deve seguir o estabelecido na Conveno/OIT n. 139/1974,
que inclui:
procurar, de todas as formas, substituir as substncias e agentes cancergenos por outros no

cancergenos ou menos nocivos;
reduzir o nmero de trabalhadores expostos, a durao e os nveis de exposio ao mnimo compatvel
com a segurana;
prescrever medidas de proteo;
estabelecer sistema apropriado de registro;
informar aos trabalhadores sobre os riscos e medidas a serem aplicadas;
garantir a realizao dos exames mdicos necessrios para avaliar os efeitos da exposio.
As medidas de controle ambiental da exposio a cancergenos objetivam:
manuteno de nveis de concentrao prximos de zero;
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por
suco, para retirada de partculas, antes do incio das atividades;
sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de aerodispersides no ar ambiente;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de
vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
7.2 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DE AMBIENTES E CONDIES DE TRABALHO VIGILNCIA SANITRIA

Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar:
mapeamento das atividades produtivas, processos de trabalho e estabelecimentos existentes no seu
territrio ou rea geogrfica, elaborando e mantendo os registros de cadastros de estabelecimentos e
os resultados das avaliaes ambientais realizadas;
classificao dessas atividades e processos segundo o ramo de atividade econmica (Classificao
Nacional de Atividades Econmicas);
identificao, na rea de abrangncia, das atividades e processos reconhecidos como comprovadamente
carcinognicos, provavelmente ou possivelmente carcinognicos para humanos, por meio da comparao
com informaes coletadas na bibliografia especializada, tais como IARC, ACGIH e outras;
dimensionamento da populao de trabalhadores inserida nessas atividades;
levantamento dos dados disponveis nos servios de sade, como, por exemplo, srie histrica de
mortalidade por cncer, ocorrncia elevada de leuconeutropenias em exames laboratoriais, ocorrncias
de casos raros, etc.;
97
98
CAPTULO 7
avaliao da possvel relao dos casos identificados em uma rea geogrfica com os estabelecimentos e
processos de trabalho existentes na mesma rea e/ou com grupos de ocupaes ou categorias de
trabalhadores especficos;
estabelecimento de prioridades para o mapeamento de riscos nos locais de trabalho (plos industriais,
agroindstrias, ocupaes especficas, ramo de atividade especfico, etc.);
estimativa dos nveis de exposio humana, por meio de estudos tcnicos de mapeamento de riscos e
avaliao dos ambientes de trabalho, em colaborao com universidades, institutos de pesquisa, a
Fundacentro, e consulta a levantamentos realizados pelas empresas;
avaliao e reviso das normas e regulamentos de proteo sade, com identificao das possibilidades
de banimento e substituio das substncias com potencial carcinognico/genotxico e recomendao
de adoo de medidas de controle ambiental, de engenharia e higiene ocupacional, para diminuio
dos nveis de exposio;
acompanhamento e avaliao das medidas adotadas.
7.3 ETAPAS E AES DE VIGILNCIA DOS EFEITOS SOBRE A SADE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA
Os servios de sade da rede pblica responsveis por essas aes de vigilncia devem realizar:
construo e acompanhamento da srie histrica de mortalidade por cncer ocupacional e relacionado
ao trabalho, na rea geogrfica de abrangncia;
identificao dos tipos especficos de cncer mais prevalentes e/ou reconhecidos pela literatura cientfica
como relacionados a exposies ocupacionais;
definio de tipos de cncer ou de atividades/ocupaes prioritrias para fins de vigilncia;
acompanhamento dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, atendidos em
hospitais e notificados por meio do SIH/SUS, pela rede de sade, servios de oncologia, hematologia,
terapias especializadas e laboratrios de anatomia patolgica. Avaliao e acompanhamento dos casos
do Registro de Cncer de Base Populacional;
investigao epidemiolgica dos casos de cncer definidos como prioritrios para a vigilncia, buscando
traar a histria ocupacional completa, identificar possveis exposies associadas e necessidades de
interveno;
estudos epidemiolgicos, especialmente do tipo caso-controle, e inquritos com pesquisa de alteraes
citogenticas em grupos selecionados.
Discute-se, na atualidade, a validade do uso de marcadores de exposio e de identificao de indivduos
suscetveis para alguns tipos de cncer, passveis de serem aplicados nos exames pr-admissionais de trabalhadores.
Dentre esses, tm sido estudados testes de alteraes cromossmicas e a presena de enzimas e protenas.
No entanto, ainda no esto disponveis critrios cientficos irrefutveis para sua utilizao. As principais dificuldades
decorrem de:
baixa especificidade dos testes alta taxa de testes falso-positivos;
natureza invasiva de alguns mtodos;
pequena repercusso nas taxas de mortalidade;
alto custo de alguns dos testes;
no-validao dos testes de marcadores moleculares e enzimticos, na dependncia de pesquisas
adicionais;
conhecimento cientfico no-consolidado;
questes ticas, com a possibilidade de discriminao dos suscetveis em exames pr-admissionais,
em contraposio necessidade de controlar e eliminar a exposio.
7.4 PROCEDIMENTOS E CONDUTAS A SEREM ADOTADOS AO SE DETECTAR CASO DE CNCER EM UM
DADO ESTABELECIMENTO DE TRABALHO*
Cada caso de cncer relacionado ao trabalho deve ser confirmado ou refutado por meio dos seguintes
procedimentos:
estabelecer tipo histolgico, data do diagnstico, dados demogrficos, idade e sexo;
estratificar os trabalhadores da empresa por sexo e idade;
* Fonte: FRUMKIN, Howard. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Editor). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2 nd edition. USA: Little,
Brown and Company, 1994. Ch. 13, p.187-198.

CAPTULO 7
obter taxas de incidncia de cncer por sexo e idade a partir dos dados da populao geral;
determinar a taxa de incidncia padronizada por idade, na empresa em questo. Conferir se h um
excesso de incidncia, comparada populao geral;
determinar intervalos de confiana dessa taxa (intervalos amplos, pequeno nmero de casos, significncia
estatstica);
seguir investigao mesmo que a elevao da taxa de incidncia de cncer na empresa no seja
estatisticamente significante;
identificar os tipos histolgicos dos cnceres. Um excesso de tumores raros ou daqueles conhecidos
como sendo induzidos por fatores ambientais deve ser alvo de ateno, como, por exemplo, o
angiossarcoma do fgado e o cloreto de vinila, o mesotelioma e o asbesto;
identificar os perodos de latncia (perodo de tempo entre o incio da exposio ao carcinognico e a
deteco clnica do cncer) observados em cada caso. Por exemplo, para cnceres hematolgicos
varia de 4 a 5 anos, para tumores slidos , no mnimo, de 10 a 20 anos, at 50 anos;
revisar a histria ocupacional pregressa e atual de cada paciente. Observar a multiplicidade e
concomitncia das exposies;
revisar as informaes sobre os ambientes e condies de trabalho, verificando se alguma exposio
particular comum entre os casos. Diversas situaes ocupacionais podem implicar exposies qumicas
similares. Conferir exposies pregressas (registros de higiene industrial, entrevistas com trabalhadores
antigos, registros de produo, etc.);
avaliar os demais locais de trabalho do ponto de vista da higiene industrial, incluindo exposies acidentais
(aquecimento, ventilao, sistema de ar-condicionado, gua potvel, etc.).
Concluso
No h casos de cncer.
H casos de cncer, porm no so consistentes com causao ocupacional.
H casos de cncer possivelmente associados a exposies ocupacionais.
H casos de cncer certamente relacionados a exposies ocupacionais.
Condutas
Comunicar os resultados aos trabalhadores e empregadores.
Se demonstrada relao com a exposio ocupacional, orientar as medidas corretivas e de controle
rigoroso das exposies.
Manter estrita e sistemtica vigilncia dos efeitos em sade e dos ambientes de trabalho, qualquer que
seja a concluso.
Conforme mencionado no captulo 2, o instrumento mais simples e facilmente disponvel nos servios de
sade para o diagnstico e estabelecimento de relao causal na doena relacionada ao trabalho a anamnese
clnica, que inclui uma histria ocupacional cuidadosa. O Quadro XIV contm um roteiro para a coleta da histria clnica
e ocupacional nos casos de suspeita de cncer relacionado ao trabalho.
FRUMKIN, H. Occupational cancers. In: McCUNNEY, R. J. (Ed.). A practical approach to occupational and environmental medicine. 2th ed.
Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 187-198.
IARC. OMS. Overall evaluations of carcinogenicity. Lyon: IARC, 1987. (IARC monographis; n. 1-42). Suppl. 7.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th edition. Geneva: ILO, 1998.
INSTITUTO NACIONAL DO CNCER (Brasil). Aes de enfermagem para controle do cncer. Rio de Janeiro: INCA, 1995. 25 p.
____. Estimativa da incidncia de mortalidade por cncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 1998. 18p.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds.). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th edition. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
SHIELDS, P. G.; HARRIS, C. C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte:
medicina do meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Clnics of North America.
SILVEIRA, A. M. Cncer ocupacional. Belo Horizonte: [s. n.], 1999. Mimeografado.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Eds.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 457-485.

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100
CAPTULO 7
Quadro XIV
ASPECTOS DA HISTRIA CLNICA E OCUPACIONAL QUE DEVEM SER

INVESTIGADOS NA SUSPEITA DE CNCER RELACIONADO AO TRABALHO
Histria Clnica e Ocupacional
Histria mdica
Histria da doena atual.
Histria dos distrbios mdicos associados a neoplasias malignas secundrias.
Uso de medicamentos no passado (crnico e breve).
Histria de radioterapia.
Histria familiar
Histria de cncer.
Membros da famlia que fumam (atualmente e durante a infncia).
Histria ocupacional dos membros da famlia (atualmente e durante a infncia).
Distrbios hereditrios associados a neoplasias malignas secundrias.
Histria social
Consumo de tabaco.
Produtos no-fumveis com tabaco.
Uso de lcool.
Abuso de drogas.
Hbitos sexuais.
Todas as atividades recreativas e passatempos.
Dieta e nutrio, incluindo uso de vitaminas, jardins domiciliares (pesticidas).
Viagem ao exterior.
Histria ocupacional
Todas as ocupaes, incluindo trabalhos espordicos e na infncia.
Todos os empregos com riscos conhecidos.
Todos os empregos em que foram utilizados equipamentos de proteo.
Todos os empregos com concentrao de casos de cncer.
Todos os empregos com odores desagradveis.
Todos os empregos com substncias qumicas, fumaas, gases, poeiras e radiaes.
Histria ambiental
Todas as residncias e tipos.

Qualquer residncia prxima a indstrias, local de despejo, reas agrcolas ou outras instalaes.
Fonte de gua (poo, comunitria, engarrafada).
Concentrao de casos de cncer.
Uso de pesticidas, herbicidas ou fungicidas.
Materiais de construo e reforma da casa.
Fonte: SHIELDS, P.; HARRIS, G.; CURTIS, C. Causas ambientais de cncer. In: UPTON, A. C.; POSITANO, R. (Reds.). Clnicas da Amrica do Norte: medicina do
meio ambiente. Rio de Janeiro: Interlivros, 1990, v. 2. Ttulo original: The Medical Clinics of North America.
7.6 LISTA DE NEOPLASIAS (TUMORES) RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.

1.339/1999
Neoplasia maligna do estmago (C16.-)

Angiossarcoma do fgado (C22.3)
Neoplasia maligna do pncreas (C25.-)
Neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais (C30- e C31.-)
Neoplasia maligna da laringe (C32.-)
Neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo (C34.-)
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (inclui Sarcoma sseo) (C40.-)
CAPTULO 7
7.6.1
Outras neoplasias malignas da pele (C44.-)

Mesoteliomas (C45.-): da pleura (C45.0), do peritnio (C45.1) e do pericrdio (C45.2)
Neoplasia maligna da bexiga (C67.-)
Leucemias (C91- e C95.-)
NEOPLASIA MALIGNA DO ESTMAGO
CID-10 C16.-

Entre 90 a 95% das neoplasias malignas do estmago so adenocarcinomas e os 5 a 10% restantes
dividem-se entre leiomiossarcomas e linfomas. Dos adenocarcinomas, aproximadamente 75% so ulcerados, 10% so
polipides e 10% so cirrosos. Quanto localizao, 50% localizam-se no piloro e antro; 20% na pequena curvatura;
20% no corpo; 7% na crdia e 3% na grande curvatura (as lceras da grande curvatura raramente so benignas).
As causas do cncer de estmago so desconhecidas. Fatores de natureza gentica, ambiental, infecciosa,
diettica e nutricional tm sido associados doena. O cncer gstrico de 3 a 6 vezes mais comum em pacientes
com anemia perniciosa, entidade associada herana gentica. mais comum em pessoas do grupo sangneo A e
em portadores de gastrite atrfica crnica do que na populao geral. Entre os hbitos alimentares associados a um
maior risco para a doena esto: elevada ingesto de sal, dieta com alto teor de nitratos (presentes na gua, em
vegetais e em carnes conservadas), alto consumo de carboidratos e baixa ingesto de vegetais crus, saladas, frutas
frescas e protenas animais.
A associao de cncer gstrico com a infeco por Helicobacter pylori, recentemente descrita, abriu uma
perspectiva explicativa de alto interesse e grande expectativa. A IARC reconhece formalmente a infeco por H. pylori
como um fator etiolgico do cncer de estmago.
A exposio ocupacional ao asbesto ou amianto constitui um fator de risco de natureza ocupacional
relativamente bem documentado do ponto de vista epidemiolgico. Estudos de coortes de trabalhadores expostos
durante longos perodos de trabalho mostram que a incidncia do cncer de estmago de 30 a 100% mais elevada
que em grupos ocupacionais semelhantes, porm sem exposio ocupacional ao asbesto. Em trabalhadores em minas
de carvo, refinarias de petrleo e na indstria da borracha, entre outros, existem observaes epidemiolgicas ainda
no-conclusivas de maior incidncia de cncer de estmago, sem que se conhea o fator etiolgico envolvido.
O cncer de estmago pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao asbesto, considerado como fator de risco,
no conjunto de fatores associados etiologia multicausal desse tumor.
O cncer gstrico freqentemente evolui at estgios avanados antes que os sintomas e os sinais se
desenvolvam. O quadro clnico se manifesta por anorexia, sensao de plenitude precoce, averso carne, perda
ponderal e dor abdominal. Um desconforto abdominal vago pode ser inicialmente aliviado com anticidos, podendo ser
seguido de sintomas secundrios a uma anemia discreta pela deficincia de ferro; disfagia devida a leses localizadas
na juno esfago-gstrica; vmitos resultantes da obstruo no esvaziamento gstrico; diarria secundria linite
plstica, encarcerando o intestino delgado; urgncia retal pela manh e fezes em fita, decorrentes de metstases.
O diagnstico de cncer gstrico baseado na histria clnica e, em estgios mais avanados, no exame
fsico. Pacientes com queixas persistentes relacionadas ao trato gastrintestinal devem ser extensamente investigados
para o cncer gstrico com o auxlio de estudos contrastados do trato gastrintestinal superior, endoscopia, citologia
exfoliativa, escovados de bipsia e anlise do cido gstrico. Esse conjunto de exames capaz de detectar mais de
95% dos cnceres de estmago.

101
102
CAPTULO 7

A conduta clssica inclui cirurgia, com resseco curativa, paliativa ou profiltica, radioterapia e/ou
quimioterapia. Para o encaminhamento dos procedimentos teraputicos e legais tm sido utilizados sistemas de
estagiamento que, no caso do cncer de estmago, so baseados no grau de penetrao para o interior da parede do
estmago e no comprometimento linfonodal e de metstases a distncia. O sistema de estagiamento mais utilizado em
Oncologia Clnica assim definido:
ESTGIO 0: sem comprometimento seroso, ausncia de tumor no nvel de resseco, ausncia de envolvimento linfonodal.
Sobrevida em 5 anos: 60%;
ESTGIO I: apenas um dos trs critrios acima apresentados est presente. Sobrevida em at 5 anos: 40%;
ESTGIO II: dois dos critrios acima esto presentes. Sobrevida em 5 anos: 20%;
ESTGIO III: todos os trs critrios esto presentes. Sobrevida em 5 anos: menos que 5%.
Com efeito, quanto ao estgio do cncer, as grandes casusticas e os estudos de seguimento relatam um
ndice de sobrevida em cinco anos inferior a 5% para aqueles pacientes com comprometimento seroso ou linfonodal. O
tipo de cncer gstrico associado ao melhor prognstico o de disseminao superficial: uma sobrevida em 5 anos
conseguida em quase 90% dos pacientes. O tipo polipide, o ulcerado e a linite plstica apresentam progressivamente
um pior prognstico. Quanto ao grau, os tumores que revelam um alto grau de malignidade apresentam um pior prognstico.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna do estmago relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo
deste captulo. O controle da exposio ao amianto e a outros fatores de risco identificados pode contribuir para a
reduo da incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao
ou reduo da exposio a nveis de concentrao prximos de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio
de:
uso de sistemas hermeticamente fechados, na indstria;
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como banho,
lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
de conservao, nos casos indicados, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao amianto esto descritos no
protocolo Mesoteliomas, neste mesmo captulo.
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade por meio do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), alm de outros
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao dos exames
complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional. Medidas de promoo da sade e controle do
tabagismo devem ser implementadas.
notificar o caso aos sistemas de informaes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
CAPTULO 7

GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465,1999.
KOIFMAN, S.; KOIFMAN, R. J. Stomach cancer incidence in Brazil: an ecologic study with selected risk factors. Cadernos de Sade Pblica, n.
13, p. 85-92, 1997. Suplemento n.1.
MONTEIRO, G. T. R. et al. Confiabilidade e validade dos atestados de bito por neoplasias: validao do cncer de estmago como causa
bsica dos atestados de bito no municpio do Rio de Janeiro. Cadernos de Sade Pblica, n. 13, p. 53-65, 1997. Suplemento n. 1.
WNSCH FILHO, V. Cncer em sua relao com o trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 457-485.
7.6.2
ANGIOSSARCOMA DO FGADO
CID-10 C22.3

Os carcinomas primitivos (primrios) do fgado so o carcinoma primrio hepatocelular, denominado de
hepatoma ou carcinoma de clulas parenquimatosas, responsvel por cerca de 90% de todos os casos de tumores
malignos do fgado. Os colangiocarcinomas (ductos biliares hepticos) so responsveis por cerca de 5 a 7% dos
casos e os restantes so tumores mistos. Entre os mais raros esto os hepatoblastomas, os angiossarcomas ou
hemangiossarcomas (das clulas de Kupfer ou clulas da linha sinusal) e outros sarcomas.
A etiologia do angiossarcoma heptico ainda pouco conhecida. O risco de sua ocorrncia aumenta em
pessoas expostas a arsnico, esterides anablicos, dixido de trio (Thorotrast) e ao monmero cloreto de vinila.
O fator de risco de natureza ocupacional mais bem documentado, a partir de 1974, a exposio ocupacional
ao cloreto de vinila, substncia voltil utilizada na polimerizao, que resulta no cloreto de polivinila (PVC). Est presente
nas fbricas de cloreto de vinila ou na produo do PVC (polmero), onde h risco de exposio ao cloreto de vinila
monmero (VCM). A observao no se aplica a indstrias de artefatos de plstico, onde o PVC matria-prima, slido
em grnulos e no h manuseio do VCM. Por outro lado, se o PVC sofre pirlise em alta temperatura, o VCM pode ser
encontrado nos fumos de termodegradao em quantidades nfimas, com risco diminuto.
Estudos realizados em fbricas de VCM e PVC demonstram riscos relativos e odds ratios entre 4 e 8 vezes,
com elevado intervalo de confiana. A IARC classifica o cloreto de vinila no Grupo 1, ou seja, existe evidncia suficiente
sobre a carcinogenicidade humana. Entre os expostos, no mesmo ramo de atividade, tambm se observa a presena
de outras doenas relacionadas ao trabalho, como a acrostelise (degenerao dos ossos das falanges terminais), a
sndrome de Raynaud, o escleroderma, a trombocitopenia e as alteraes da funo heptica.
g
O angiossarcoma heptico deve ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, uma vez que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de
risco associados com a etiologia multicausal deste tumor.
O quadro clnico caracteriza-se por dor abdominal, massa palpvel no quadrante superior direito,
sensibilidade dolorosa no hipocndrio direito, perda ponderal e ascite. A natureza altamente vascular do angiossarcoma
heptico pode provocar hemorragia peritoneal macia. Podem ser observados, simultaneamente, deteriorao da
funo heptica, ictercia obstrutiva com prurido, discreta colecistite, episdios repetidos de hepatite ou sinais de
doena metasttica. A maioria dos pacientes morre devido insuficincia heptica ou em decorrncia da hemorragia
macia no interior do tumor.
O diagnstico de angiossarcoma heptico baseado na histria clnica. Nos estgios mais avanados, o
exame fsico pode contribuir.

103
104
CAPTULO 7
Nos exames laboratoriais, a alfafetoprotena encontra-se elevada em 30 a 50% dos casos, porm no
patognomnica, visto que este marcador tambm se eleva em outros tumores. As provas de funo heptica encontramse geralmente alteradas, especialmente a fosfatase alcalina (90% dos casos). A TGO e a LDH esto elevadas em mais
de 2/3 dos casos, porm a TGP geralmente est normal. Os pacientes cirrticos apresentam uma elevao crnica dos
nveis de transaminases, que podem sofrer uma queda quando o tumor se desenvolve. A cintilografia heptica mostra
resultados difceis de interpretar, porm til em pacientes com tumores solitrios precoces. A angiografia seletiva da
artria heptica permite fazer o diagnstico diferencial. A bipsia heptica definitiva no diagnstico. No ndulo solitrio,
evidenciado na cintilografia heptica, deve-se realizar uma angiografia antes da bipsia, para excluir a possibilidade de
hemangioma ou outras leses altamente vascularizadas. As bipsias de leses vasculares devem ser realizadas por
meio de laparoscopia ou laparotomia, para minimizar os riscos de hemorragia. Na presena de ndulos mltiplos na
cintilografia, a bipsia pode ser executada percutaneamente.
O tumor de alta malignidade. O tratamento cirrgico (lobectomia), mesmo em pacientes selecionados,
tem mau prognstico. O tumor responde pouco radioterapia e quimioterapia. A sobrevida mdia de portadores de
angiossarcoma heptico de cerca de cinco meses. Muitos pacientes morrem ainda na internao hospitalar, por
ocasio do diagnstico. Os pacientes que apresentam tumores localizados sobrevivem mais tempo.
5 PREVENO
A preveno do angiossarcoma do fgado relacionado ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes e condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. A
eliminao ou controle da exposio ao cloreto de vinila fundamental para a reduo da incidncia da doena nos
grupos ocupacionais sob risco.
Devem ser observadas as determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974:
procurar, de todas as formas, substituir as substncias e os agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos;
com a segurana;
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a nveis prximos de zero
ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
e eficientes, monitoramento sistemtico das concentraes da substncia no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
A Occupational Safety and Health Administration (OSHA) estabelece o limite de exposio permitido (LEP
ou PEL) para o monmero cloreto de vinila em 1 ppm (5 ppm para 15 minutos). O National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), ao incluir o cloreto de vinila entre as substncias cancergenas, recomenda que a exposio
seja a mais baixa possvel. O limite de exposio (TLV-TWA) para o cloreto de vinila, proposto pela American Conference
of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH), de 1 ppm, com a notao de ser cancergeno, classificado como A1,
ou seja, carcingeno humano confirmado.

CAPTULO 7
No Brasil, a NR 15 ainda mantm o LT de 156 ppm ou 398 mg/m3 de cloreto de vinila no ar ambiente, em
evidente contradio com os parmetros atualmente recomendados pela OSHA, pelo NIOSH e pela prpria OIT.
urgente que esse parmetro seja atualizado tanto em regulamentos federais quanto nos regulamentos estaduais ou
municipais.
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Recomenda-se a utilizao de procedimentos padronizados e a realizao de provas de funo heptica, com dosagem
das transaminases sricas (TGO e TGP), desidrogenase ltica (DHL), fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil-transferase
(GGT), na admisso, anualmente, no desligamento e na cessao da exposio do trabalhador. Ainda que esse
procedimento no reduza a incidncia do angiossarcoma heptico, pode contribuir para sua deteco em estgios
mais iniciais, aumentando, portanto, a possibilidade de maior sobrevida.
Os casos detectados devem ser notificados. Pela gravidade e raridade, o encontro de caso de angiossarcoma
heptico em indivduo exposto a cloreto de vinila deve ser considerado como evento sentinela.
notificar o caso aos sistemas de informao existentes no SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
p. 457-485.
7.6.3
NEOPLASIA MALIGNA DO PNCREAS
CID-10 C25.-

As neoplasias malignas do pncreas relacionadas ao trabalho abrangem os acometimentos do pncreas
excrino, essencialmente carcinomas tipo adenocarcinoma, que se localizam na cabea do pncreas em 60% dos
casos; no corpo, entre 15 a 20%; na cauda, em 5% dos casos; os difusos ou espalhados, de altssima malignidade, em
20%; e os do pncreas endcrino, mais raros.
As causas do cncer de pncreas so desconhecidas, porm sua ocorrncia diferenciada em determinados
grupos humanos permite que se identifiquem alguns fatores de risco, entre os quais destaca-se o tabagismo. Estimase que esse fator pese cerca de 50% na etiologia do cncer de pncreas. O etilismo e a pancreatite esto visivelmente
associados a este tumor maligno, assim como a pancreatite recidivante hereditria. O diabetes mellitus parece ser um
fator de risco em alguns casos, mas ainda no est claro se isso verdadeiro, uma vez que o cncer de pncreas
tambm pode causar diabetes, em pacientes idosos. Regimes alimentares contendo altos teores de gordura animal,
especialmente em carnes, tm sido referidos como fator de risco para o cncer de pncreas, assim como o excesso de
caf e a hipovitaminose A.
A etiologia ocupacional do cncer de pncreas tem sido investigada, com resultados pouco claros, at o
momento. Cerca de 24 produtos ou substncias qumicas, utilizados ou produzidos em ambientes de trabalho, em
105
106
CAPTULO 7
cerca de 14 ramos de atividade e/ou profisses, j foram relacionados com a produo e excesso de incidncia e/ou de
mortalidade por esse tipo de tumor maligno. Porm, poucos trabalhos so metodologicamente consistentes. Entre
estes, destacam-se os estudos com trabalhadores da indstria qumica, expostos ao DDT (dicloro-difenil-tricloroetano),
entre os quais foi relatado um risco relativo de 5. Trabalhadores da indstria mecnico-metalrgica e indstria
automobilstica, expostos a leos minerais (leos solveis), tambm se mostram mais suscetveis ao cncer de pncreas,
em vrios estudos bem conduzidos do ponto de vista metodolgico. Como ocorre com muitas outras localizaes, as
radiaes ionizantes produzidas em ambientes de trabalho esto associadas ao cncer de pncreas, em grupos de
risco que incluem os radiologistas.
O cncer de pncreas pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados
com a etiologia multicausal desse tumor.
O cncer da cauda do pncreas pode ser assintomtico por tempo relativamente longo, uma vez que no
afeta estruturas vizinhas. O stio do tumor primrio freqentemente s descoberto aps evidncias de metstases a
distncia. Dor abdominal noturna, que tende a piorar progressivamente, o sintoma mais comum do cncer de pncreas.
Pode ser aliviada com analgsicos ou, ao assumir a posio antlgica sentada, com o tronco reclinado para a frente.
Pode estar associada ictercia, perda ponderal, sangramento intestinal, comumente associado aos tumores da cabea
do pncreas e da ampola, sendo raros em outros tumores. Esteatorria e diabetes mellitus, quando surgem em idosos,
associados perda ponderal progressiva, devem alertar para a possibilidade de cncer de pncreas. Hepatomegalia e
presena de massa abdominal surgem tardiamente no curso da doena.
A investigao diagnstica para avaliar a extenso da doena e a existncia de metstases, que
desaconselham uma cirurgia com fins curativos, inclui a realizao de hemograma, provas de funo heptica, cintilografia
heptica, cintilografia ssea, radiografias contrastadas (seriografias) do trato gastrintestinal superior (buscando obstruo
ou deformidade pilrica ou duodenal) e bipsias de massas suspeitas de serem metastticas.
Os resultados teraputicos, uma vez comprovado histopatologicamente o cncer de pncreas, so pobres.
A propedutica cara, pode aumentar a morbidade e no altera o prognstico para esse tumor. A tomografia
computadorizada do abdmen detecta 90% dos casos de cncer de pncreas. A endoscopia til no carcinoma da
ampola de Vater, uma leso potencialmente curvel. A colangiopancreatografia endoscpica um mtodo preciso em
90 a 95% dos casos, especialmente se o tumor estiver localizado na cabea do pncreas e se combinado com outros
estudos diagnsticos. A avaliao citolgica pode melhorar a sensibilidade. Os testes de funo pancretica no so
mais considerados teis no diagnstico.
Esto indicadas cirurgia, radioterapia e quimioterapia, com resultados desencorajadores. O prognstico
sempre mau, sendo levemente influenciado pela localizao. Os pacientes com cncer confinado cabea do pncreas
apresentam um prognstico relativamente melhor do que os que o tm localizado em outras reas do pncreas. Quanto
ao grau histolgico, as leses de alto grau de malignidade esto associadas a uma sobrevida de 3 meses e os tumores
de baixo grau de malignidade histolgica correspondem a uma sobrevida de cerca de 6 meses. A sobrevida mdia de
6 meses, na presena apenas de extenso local, e de 2 meses, na doena metasttica para outros rgos. A letalidade
excede a 80% no primeiro ano e no mais de 1% dos pacientes alcana 5 anos de sobrevida.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna do pncreas relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
O controle da exposio ocupacional s radiaes ionizantes, ao DDT e aos leos minerais (leos solveis),
principalmente na indstria mecnico-metalrgica, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos de risco. As medidas
de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de concentrao dos agentes prximos
de zero, por meio de:

CAPTULO 7

normas de higiene e segurana rigorosas; sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral
adequados e eficientes; monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio, sanitrios limpos e de fcil acesso;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados, como mscaras protetoras
respiratrias e outros, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Nas indstrias mecnico-metalrgicas e outros processos com exposio a leos recomenda-se dotar as
mquinas e equipamentos de anteparos para evitar que respingos de leos de corte atinjam a pele dos trabalhadores.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos organoclorados,
neles includos o inseticida DDT (dicloro-difenil-tricloroetano), no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao,
comercializao e utilizao. A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada por meio de controle rigoroso das
fontes de radiao, tanto em ambientes industriais como em servios de sade. Sobre os procedimentos especficos
para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos
ossos e cartilagens articulares dos membros.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce de casos.
Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares, adequados ao fator de risco identificado, entre eles o hemograma completo. Medidas de promoo
da sade e controle do tabagismo tambm devem ser implementadas.
notificar o caso aos sistemas de informao existentes do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
BARDIM, J. A. et al. Mortality studies of machining fluid exposure in the automobile industry: a case control-study of pancreatic cancer. American
Journal of Industrial Medicine, n. 32, p. 240-247, 1997.
p. 457-485.
7.6.4
NEOPLASIA MALIGNA DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS PARANASAIS
CID-10 C30- e C31.-

Tumores que acometem a fossa nasal e os seios paranasais devem ser diferenciados dos tumores limitados
fossa nasal e dos que surgem a partir dos seios paranasais. Cerca de 60% destes tumores malignos so encontrados
nos seios maxilares; 20% na fossa nasal; 15% nos seios etmoidais; 4% no vestbulo nasal e 1% no seio frontal ou
esfenoidal. Aproximadamente 80% dos tumores malignos dessa regio desenvolvem-se na superfcie mucosa e 54%,
a maioria, so carcinomas de clulas escamosas. Podem, tambm, ocorrer carcinomas anaplsticos (17%), carcinomas
de clulas transicionais (7%), adenocarcinomas (6%), melanomas (5%), linfomas (6%) e outros.

107
108
CAPTULO 7

Conhece-se pouco sobre a etiologia e os fatores predisponentes, embora se considere que o consumo
excessivo de lcool, o tabagismo e a deficiente higiene oral possam desempenhar papel favorecedor. O tempo de
latncia relativamente longo, quase sempre superior a 20 ou a 25 anos. Entre os agentes etiolgicos e fatores de
risco de natureza ocupacional mais conhecidos para estes tumores esto:
radiaes ionizantes;
cromo e seus compostos (provavelmente sais de cromo hexavalente);
processo de refino do nquel;
produo de lcool isoproplico (processo de cido forte, provavelmente por exposio a alquil-sulfato,
produzido no processo);
poeiras de madeira e outras poeiras orgnicas da indstria do mobilirio (produo de adeno-carcinomas);
poeiras da indstria do couro;
poeiras orgnicas (na indstria txtil e em padarias).
Os tumores malignos das fossas nasais e/ou dos seios paranasais podem ser classificados como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco,
na etiologia multicausal desses tumores malignos.
Os sinais e sintomas assemelham-se aos de uma sinusite inflamatria, incluindo dor local, hiperestesia,
odontalgia, secreo nasal sanguinolenta, queda dos dentes, maus-ajustes de dentaduras. Podem surgir, ainda, distrbios
visuais, proptose, obstruo nasal, massa protrusa na bochecha, que pode ulcerar atravs da pele e do palato.
A rinoscopia, sinoscopia e tomografia computadorizada ou ressonncia magntica da rea comprometida
devem ser realizadas. A presena de destruio ssea, ao exame radiolgico, favorece a suspeita de processos
neoplsicos, embora possa ocorrer em certas condies benignas.
A cirurgia indicada devido freqncia de comprometimento sseo. A radioterapia , quase sempre,
necessria porque as margens deixadas pela resseco so geralmente estreitas. Nos tumores da cavidade nasal, dse preferncia radioterapia para o tratamento das leses iniciais. Caso haja comprometimento sseo, ou se o tumor
um melanoma ou sarcoma, a cirurgia estar indicada. Nas leses avanadas, indica-se a resseco cirrgica e
radioterapia combinadas.
Estudos de seguimento de pacientes que se submeteram a tratamento combinado cirurgia-radioterapia
mostram, em mdia, uma sobrevida de 5 anos em cerca de 40% dos pacientes. Casos bem localizados e delimitados
podero alcanar uma sobrevida mais prolongada.
Os critrios para avaliar e estagiar a deficincia produzida pela doena, quando ocorre, incluem: os transtornos
do olfato; transtornos respiratrios por estenose nasal; leses mutilantes e perdas de substncia; rinorria ou formas
combinadas. O desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual, ps-tratamento, poder
provocar impactos importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa, nas exposies a substncias
qumicas txicas ou perigosas, quanto na sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional.
Eventuais danos estticos podero ser valorizados, na perspectiva da Medicina do Seguro e da legislao civil e
criminal.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da cavidade nasal e dos seios paranasais relacionada ao trabalho
baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a
sade, descritos na introduo deste captulo.
O controle ambiental da exposio ao cromo e nquel, nquel e poeiras de madeira, entre outros agentes,
pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam eliminao da exposio ou reduo a nveis de concentrao prximos de zero, por meio de:
CAPTULO 7
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho ou o emprego de sistemas

hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas e de limpeza dos locais de trabalho, com limpeza a mido ou
lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para retirada
de partculas antes do incio das atividades;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes e monitoramento sistemtico das concentraes
de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
tempo de exposio;
em atividades de minerao, alm dessas, devem ser adotadas tcnicas de perfurao a mido para
diminuir concentrao de poeiras no ar ambiente e o uso de mscaras protetoras respiratrias. Se os
nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio o uso de equipamentos de ar mandado;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual, de forma complementar s
medidas de proteo coletiva.
As mscaras protetoras respiratrias devem ser utilizadas como medida temporria, em emergncias.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, estas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras devem
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
manipulada ou para grupos de substncias passveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendaes do fabricante. A Instruo Normativa/MTb n. 1/1994 estabelece
regulamento tcnico sobre o uso de equipamentos para proteo respiratria.
Para os procedimentos especficos para a vigilncia em sade dos expostos s radiaes ionizantes ver,
neste captulo, o protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomendase a consulta NR 15, que define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para
jornadas de 48 horas semanais de trabalho. O Anexo n. 11 da NR 15 estabelece o LT para o nquel carbonila de 0,04
ppm ou 0,28 mg/m3 de ar.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena.
Alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado. Apesar de a concentrao de cromo hexavalente na urina
no guardar relao com o risco de cncer, o IBMP previsto de 30 g/g de creatinina na urina, e o VR para populaes
no-expostas ocupacionalmente de at 5 g/g de creatinina. Ainda que a realizao de exames mdicos peridicos
no reduza a incidncia do cncer das fossas nasais e dos seios paranasais relacionado (ou no) ao trabalho, pode
contribuir para sua deteco em estgios mais iniciais, aumentando, portanto, o sucesso do tratamento.
examinar os expostos, visando a dentificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do
trabalhador), por meio dos instrumentos prprios, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
LECRERC, A. et al. Sinonasal and occupation: results from the reanalysis of twelve case-control studies. American Journal of Industrial Medicine,
n. 31, p. 153-165, 1997.
p. 457-485.

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110
CAPTULO 7
7.6.5
NEOPLASIA MALIGNA DA LARINGE
CID-10 C32.-

As neoplasias malignas da laringe abrangem trs localizaes: o carcinoma da glote, ou da corda vocal
verdadeira, o mais comum, representando cerca de 57% dos casos; o carcinoma supragltico, 35% dos casos; e o
carcinoma subgltico, que corresponde a cerca de 8% dos casos.
As causas do cncer da laringe no so bem conhecidas. Entre os fatores de risco descritos esto o
tabagismo, ingesto de lcool e a exposio radiao excessiva, provocada, por exemplo, por grande quantidade de
radiografias dentrias.
Os fatores de risco de natureza ocupacional, relativamente bem documentados do ponto de vista
epidemiolgico, so a exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto ou amianto (alguns resultados so
controversos na literatura, porm h uma tendncia a consider-lo como carcinognico para tumores de laringe), a
exposio ocupacional aos compostos de nquel, ao processo de fabricao do lcool isoproplico, por meio do mtodo
do cido forte, ao gs mostarda e a leos minerais (solveis ou de corte). Em relao ao asbesto, os estudos clssicos
referem-se a trabalhadores mineradores, da construo civil, de estaleiros e da fabricao de produtos de asbesto e de
cimento-amianto. No parece haver caractersticas clnicas ou anatomopatolgicas especficas relacionadas aos agentes
de natureza ocupacional.
O cncer de laringe pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho, particularmente a exposio ocupacional ao asbesto, considerado no conjunto de fatores
de risco associados com a etiologia multicausal desse tumor.
A rouquido geralmente o primeiro sintoma apresentado. Pacientes com histria de rouquido, superior
a trs semanas de durao, devem ser cuidadosamente examinados, por meio de laringoscopia. Tambm podem estar
presentes a otalgia, disfagia, odinofagia e tosse.
O diagnstico baseado na histria de rouquido persistente em paciente com mais de 40 anos de idade.
A laringoscopia indireta deve ser realizada durante a fonao, buscando-se observar as limitaes de mobilidade das
cordas vocais e aritenides ou ainda a rigidez. A tomografia computadorizada e/ou a ressonncia magntica da laringe
podem ser teis.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a hiperceratose, a laringocele, com plipos, que surgem como
massas pedunculadas e brilhantes e papilomas, que aparecem como formaes em cachos e de colorao branca.
No tratamento, busca-se preservar tanto a vida do paciente quanto a sua voz, sendo utilizados procedimentos
cirrgicos mais limitados, combinados com radioterapia ou apenas radioterapia, isoladamente. A laringectomia total
geralmente necessria para aqueles pacientes nos quais os mtodos mais conservadores fracassaram. Os tumores
profundamente infiltrantes so mais difceis de serem avaliados, devido ao fato de serem acompanhados por edema e
distoro das estruturas, sendo a laringectomia aplicada nesses pacientes.
De um modo geral, o prognstico do cncer de laringe, em termos de sobrevida, ainda relativamente
desfavorvel, dependendo de sua localizao (glote, supraglote ou subglote), da precocidade de seu diagnstico, do
grau de infiltrao ganglionar regional e da presena de metstases distncia. Nas fases iniciais, consegue-se, pela
radioterapia, a cura de aproximadamente 75% dos pacientes. Nas fases avanadas, a cirurgia e a radioterapia combinadas
no conseguem sucesso superior a 25% de sobrevida em 5 anos.
Tende-se, em servios especializados, a valorizar a preservao da voz do paciente laringectomizado,
buscando, para tanto, processos de reabilitao com terapeutas da voz, a fim de desenvolver a fala esofageana.
Nesses servios consegue-se que 50 a 70% dos pacientes desenvolvam a fala esofageana.
CAPTULO 7
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da laringe relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio a nvoas de cidos inorgnicos fortes, ao asbesto, aos compostos do nquel, ao lcool
isoproplico, aos leos minerais e ao gs mostarda pode, efetivamente, reduzir a incidncia do cncer de laringe em
grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental devem visar eliminao da exposio ou ao controle
dos nveis em concentraes prximas de zero, por meio de:
utilizao, na indstria, de sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurana rigorosas;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva.
Os procedimentos especficos para a vigilncia da sade de expostos ao amianto esto descritos no protocolo
Mesoteliomas e para a exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e
cartilagens articulares dos membros, neste captulo.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros
regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes
em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de trabalho de 48 horas semanais.
Alm do exame clnico cuidadoso, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
MATTOS, I. E.; KOIFMAN, S. Mortalidade por cncer em trabalhadores de companhia geradora de eletricidade do Estado de So Paulo.
Revista de Sade Pblica, v. 30, n. 6, p. 564-575, 1996.
SARTOR S. G. Riscos ocupacionais para o cncer de laringe. 1999. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo, So Paulo.
p. 457-485.

111
112
CAPTULO 7
7.6.6
NEOPLASIA MALIGNA DOS BRNQUIOS E DO PULMO
CID-10 C34.-

O grupo de doenas englobadas no cncer do pulmo compreende:
carcinoma de clulas escamosas, tambm conhecido como carcinoma epidermide, responsvel por
cerca de 30% de todas as neoplasias malignas do pulmo, mais freqentemente central (80%) que
perifrico (20%);
carcinoma de pequenas clulas, responsvel por 20% das neoplasias malignas pulmonares, de
localizao mais freqentemente mediastinal ou hilar (95%) que perifrica (5%);
adenocarcinoma e carcinoma de grandes clulas, responsvel por cerca de 30% de todas as neoplasias
malignas pulmonares, de localizao mais freqente na periferia, como ndulos perifricos (70%);
cnceres histologicamente mistos, responsveis por cerca de 20% de todas as neoplasias malignas
pulmonares;
tumores pulmonares pouco comuns (carcinides brnquicos, carcinomas adenides csticos e
carcinossarcomas).
A partir dos estudos sobre a etiologia do cncer de pulmo feitos por Doll & Hill, em 1950, inmeros
trabalhos tm demonstrado que o tabagismo a causa mais importante desta neoplasia, responsvel por
aproximadamente 80 a 90% dos casos. Os fumantes tm o risco de morrer por cncer de pulmo aumentado em cerca
de 10 vezes, em mdia, sendo que, nos grandes fumantes, o risco relativo de 15 a 25 vezes. Os carcingenos mais
conhecidos, produzidos na combusto do tabaco, so a nitrosamina tabaco-especfica e os hidrocarbonetos policclicos
aromticos. Outros fatores de risco documentados na literatura so: poluio industrial, residncia em reas densamente
urbanizadas e exposio no-ocupacional a radiaes ionizantes.
O risco de cncer de pulmo atribuvel ocupao varia de 4 a 40%, de acordo com o agente analisado.
Contudo, restam questes a ser mais bem explicadas, principalmente no que se refere interferncia do tabagismo
como varivel de confuso e a natureza da combinao de efeitos, aditivos ou multiplicativos.
Os agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional mais conhecidos so:
arsnio e seus compostos arsenicais;
asbesto ou amianto. Deve ser investigada a exposio atual e pregressa, atentando, inclusive, para
pequenas exposies ao longo dos anos, como, por exemplo, em encanadores que instalam caixas
dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira;
carpinteiros da construo civil, ao fixarem as telhas de cimento-amianto com parafusos; mecnicos
que lixam as lonas e pastilhas de freios; exposio a talco contaminado com fibras de amianto na
indstria de artefatos de borracha; no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos
(a massa plstica pode conter talco contaminado por asbesto na sua composio), entre inmeras
outras;
berlio;
cdmio ou seus compostos;
cromo e seus compostos txicos;
cloreto de vinila. Est presente nas fbricas de cloreto de vinila, na produo do PVC (polmero) ou na
exposio ao cloreto de vinila monmero (VCM);
clorometil teres;
slica livre;
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias;
radiaes ionizantes;
emisses de fornos de coque (hidrocarbonetos policclicos aromticos);
nquel e seus compostos. Representam risco os compostos insolveis e os complexos de nquel com
monxido de carbono. A operao de soldagem de ao inoxidvel pode gerar fumos com altos teores
de nquel;
acrilonitrila. Na forma de monmero usado na indstria qumica;

CAPTULO 7
formaldedo. O aldedo frmico (formaldedo ou formol) voltil e muito usado na conservao de tecidos,
em laboratrios de anatomia, como matria-prima em alguns processos na indstria qumica, ou so
provenientes de reao de polimerizao de algumas resinas sintticas, como, por exemplo, no Sinteko;
processamento (fundio) do alumnio e de outros metais;
nvoas de leos minerais (leo de corte ou leo solvel).
Desde 1955 reconhecida a relao causal entre a exposio ao asbesto ou amianto e a ocorrncia dos
mesoteliomas da pleura, do peritnio e do cncer de pulmo, associados ou no asbestose. A exposio ocupacional
ao asbesto a mais importante na produo de cncer pulmonar relacionado ao trabalho produz um aumento de 3
a 4 vezes o risco de ocorrncia do adenocarcinoma pulmonar em trabalhadores no-fumantes e do carcinoma de
clulas escamosas em trabalhadores fumantes (risco 3 vezes superior ao risco de fumantes no-expostos ao amianto).
Assim, em trabalhadores fumantes expostos ao asbesto, o risco relativo (sinergicamente multiplicado) aumentado
em 90 vezes.
Estudos epidemiolgicos rigorosos tm demonstrado, a partir da dcada de 50, a importncia do cromo
hexavalente, ou seja, on cromo na valncia 6+ ou CrVI, na etiologia do cncer de pulmo. A exposio se d,
particularmente na produo do cromo, nas nvoas dos tanques de cromagem, pigmentos de tintas, como cromatos de
chumbo e zinco, fumos de solda provenientes de metais com alto teor de cromo, como ao inoxidvel nos processos de
galvanoplastia e na indstria de ferro-cromo.
As radiaes ionizantes esto historicamente associadas a tumores malignos. Sua contribuio na etiologia
do cncer de pulmo tem sido descrita em trabalhadores da sade (radiologistas), de minas subterrneas de ferro,
com exposio a radnio radiativo, minas de estanho, de urnio, provavelmente de ouro e em trabalhadores de
minas de carvo.
O tempo de latncia relativamente longo, raramente inferior a 15/20 anos.
O cncer de pulmo pode ser classificado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao
de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado com a etiologia multicausal do cncer de pulmo.
Uma histria sugestiva de cncer de pulmo inclui tabagismo, surgimento de tosse ou alterao do padro
de tosse previamente existente, rouquido, hemoptise, anorexia, perda de peso, dispnia, pneumonias de resoluo
arrastada, dor torcica e sintomas de sndromes paraneoplsicas. A localizao apical e a presena de metstases
podem produzir quadros clnicos polimorfos.
O diagnstico de cncer de pulmo baseado na histria clnica, no exame fsico e em exames
complementares, principalmente as radiografias de trax, tomografia computadorizada (TC), citologia de escarro e
procedimentos endoscpicos com coleta de material e exame histolgico, pois a conduta adotada vai depender do tipo
histolgico do tumor, assim como do seu estagiamento.
Os tratamentos indicados so:
cirurgia para resseco pulmonar parcial ou total;
radioterapia;
quimioterapia.
O correto diagnstico de cncer de pulmo permite o estagiamento do tumor, em relao ao prognstico e
sobrevida, a partir da extenso da doena, do estado de desempenho do paciente, do status da performance e da
histologia do tumor.
5 PREVENO

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114
CAPTULO 7
A preveno da neoplasia maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho tem como referncia
a Conveno/OIT n. 139/1974, que determina a adoo das seguintes providncias:
procurar de todas as formas substituir as substncias e agentes cancergenos por outros nocancergenos ou menos nocivos;
com a segurana;
O controle ambiental do arsnio, berlio, cromo, nquel, cdmio, cloreto de vinila, acrilonitrila, clorometil
teres, formaldedo, entre outros agentes qumicos, pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em grupos
ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio e ao controle dos nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas e medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, com
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies (bancadas, paredes, solo) ou por suco, para
retirada de partculas antes do incio das atividades;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
tempo de exposio;
facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de
vesturio;
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
Quando as medidas de proteo coletivas forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para
alguns setores ou funes. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilizao. As mscaras
devem ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras, especficos para cada substncia
O Anexo 11 da NR 15 (Portaria/MTb n. 12/1983) estabelece os LT para algumas substncias qumicas no
ar ambiente, para jornadas de at 48 horas semanais. Entre os agentes reconhecidos como causadores de neoplasia
maligna dos brnquios e do pulmo relacionada ao trabalho esto:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3;
cloreto de vinila: 156 ppm ou 398 mg/m3;
formaldedo: 1,6 ppm ou 2,3 mg/m3;
nquel carbonila: 0,04 ppm ou 0,28 mg/m3.
Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do
conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem
o surgimento de danos para a sade.
CAPTULO 7
Alm do exame clnico, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas
respiratrios j validados, e os exames complementares adequados. Medidas de promoo da sade e controle do
tabagismo tambm devem ser implementadas.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n.10, p. 453-465, 1999.
VINEIS, P.; SIMONATO L. Proportion of lung and bladder cancers in males resulting from occupation a systematic approach. Archives of
Environmental Health, n. 46, p. 6-15, 1991.
WNSCH FILHO, V. Riscos ocupacionais e cncer de pulmo. Jornal de Pneumologia, v. 21, n.1, p. 34-42, 1995.
____. Trabalho industrial e cncer de pulmo. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 3, p. 166-176, 1995.
7.6.7
NEOPLASIA MALIGNA DOS OSSOS E CARTILAGENS ARTICULARES

DOS MEMBROS (Inclui Sarcoma sseo)
CID-10 C40.-

Sarcomas so neoplasias malignas de tecidos mesenquimais. Osteossarcoma ou sarcoma osteognico
uma neoplasia maligna primria de osso, constituda de estroma de osteoblastos malignos que fazem osteide. O
osteossarcoma clssico um tumor pobremente diferenciado, altamente agressivo, que afeta principalmente adultos
jovens, envolvendo, mais freqentemente, os ossos longos (fmur, tbia e mero), podendo ser classificado como
osteoblstico, condroblstico ou fibroblstico, de acordo com o componente histolgico predominante.
As causas do osteossarcoma no so conhecidas. No osteossarcoma clssico primrio, do jovem com
menos de 20 anos de idade, o desenvolvimento ocorre em pessoas aparentemente sem qualquer outra patologia
ssea, surgindo a partir das metfises de ossos longos, antes do fechamento das epfises.
O osteossarcoma secundrio desenvolve-se em pessoas idosas, tanto em ossos chatos como em ossos
longos, geralmente sobreposto a uma patologia ssea preexistente, como, por exemplo: doena de Paget , encondromas,
exostoses, osteomielites, displasia fibrosa, infartos e fraturas, ou em conseqncia da exposio a agentes carcinognicos
ambientais, destacando-se as radiaes ionizantes, em exposies ambiental, iatrognica ou ocupacional. Pacientes
com retinoblastoma familial apresentam risco aumentado de desenvolver osteossarcoma.
g
clssica a histria da exposio ocupacional radiao ionizante em trabalhadoras de fbricas e oficinas

de relgios e instrumentos similares, com algarismos, sinais, ponteiros e mostradores luminosos ou luminescentes. A
tinta utilizada continha radium sobre sulfeto de zinco e as trabalhadoras molhavam e ajustavam os pequenos pincis
na boca, registrando-se, em conseqncia, inmeros casos de radionecrose da mandbula, anemia aplstica e
osteossarcoma. Considerando que esse processo de trabalho foi abandonado, a incidncia de osteossarcoma relacionado
ao trabalho, com essas caractersticas, tende a desaparecer.
A ocorrncia de osteossarcoma em trabalhadores adultos, com histria de exposio ocupacional a radiaes

115
116
CAPTULO 7
ionizantes, deve ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, sendo o
trabalho considerado como causa necessria na etiologia desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar
como coadjuvantes.
O quadro clnico caracteriza-se por dor local, sinais inflamatrios e edema na regio correspondente ao
tumor. No osteossarcoma primrio do jovem, chama a ateno o componente dor persistente, mais noite, antes de
sinais externos. O diagnstico baseado em histria clnica, exame local, radiografia, tomografia computadorizada e
dosagem da fosfatase alcalina. Deve-se pesquisar metstases pulmonares.
O tratamento especializado cirrgico, associado radioterapia e quimioterapia.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros relacionada ao trabalho
deve se orientar pelas determinaes da Conveno/OIT n. 139/1974, a respeito de preveno e controle de riscos
profissionais causados por substncias ou agentes cancergenos, ratificada pelo Brasil em junho de 1990 e vigente
desde junho de 1991, mencionada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio s radiaes
ionizantes essencial para reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada, com controle rigoroso das fontes de radiao, tanto
em ambientes industriais como nos servios de sade. Devem ser observadas as seguintes diretrizes bsicas de
proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998:
os equipamentos devem ter dispositivos de segurana, anteparos de proteo e manuteno preventiva
rigorosa;
as salas e setores devem ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem;
os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem definidos, incluindo situaes de
acidentes e emergncias;
o pessoal deve receber treinamento adequado e ser supervisionado;
os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores;
deve-se diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
Aos trabalhadores expostos a radiaes ionizantes deve ser garantido:
monitoramento contnuo por meio de dosimetria individual;
realizao de exames peridicos para deteco precoce de efeitos sade, incluindo a realizao de
hemograma completo e contagem de plaquetas no pr-admissional e semestralmente;
fornecimento de equipamentos de proteo, entre eles, anteparos, aventais blindados e luvas.
Os procedimentos de vigilncia devem incluir a verificao da adequao e o cumprimento, pelo empregador,
do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e
municpios. A realizao de hemogramas peridicos em trabalhadores expostos a radiaes ionizantes, como determina
a NR 7, ainda que no ajude a reduzir a incidncia do osteossarcoma e outros tumores malignos, pode contribuir para
deteco de outros sinais precoces relacionados com a exposio excessiva.
CAPTULO 7
p. 457-485.
7.6.8
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS DA PELE
CID-10 C44.-

Os epiteliomas so neoplasias do epitlio, que podem ser benignos ou malignos. Porm, o termo epitelioma
geralmente reservado para designar os processos malignos, correspondendo aos carcinomas de clulas basais
(basocelulares) e aos carcinomas de clulas escamosas (espinocelulares). Os melanomas normalmente so includos
em outra categoria.
A etiologia dos cnceres de pele est fortemente associada com a exposio actnica, em especial os raios
ultravioleta. Cerca de 90% desses cnceres desenvolvem-se em regies do corpo expostas ao sol. A incidncia em
populaes brancas aumenta muito em regies prximas linha do Equador e com a altitude, quando comparada com
o nvel do mar. As pessoas de pele clara, que sofrem queimaduras solares com mais facilidade, tm um risco aumentado
de desenvolver cncer de pele. A incidncia em negros muito mais baixa que em brancos. Profisses que expem os
trabalhadores intensa radiao solar, como agricultores, trabalhadores da construo civil e minerao a cu aberto,
pescadores e marinheiros, por exemplo, tm taxas de incidncia de cncer de pele mais elevadas do que a populao
em geral ou trabalhadores de outras profisses menos expostos radiao actnica.
Outros fatores de risco associados ou predisponentes tm sido observados, tais como: histria familiar de
cncer de pele, recepo de rim transplantado, xeroderma pigmentoso, sndrome de Gorlin , albinismo, infeces pelo
vrus do papiloma humano (HPV), inflamao crnica, cicatrizes, ceratoses arsenicais (doena de Bowen ) ceratoses
solares e traumatismo.
g
O cncer de pele decorrente de exposio ocupacional foi descrito, pela primeira vez, por Percivall Pott, em
1775, no escroto de trabalhadores limpadores (ou ex-limpadores) de chamins, aps contato direto da pele com
fuligem. Mais tarde, em 1915, Yamagiwa & Ichikawa descreveram a induo de tumores de pele em animais, pela
aplicao de alcatro do carvo sobre suas peles. Na dcada de 40, foi isolado e sintetizado o benzopireno (3,4benzopireno), identificado como o cancergeno responsvel pelos tumores descritos por Pott. Hoje, sabe-se que os
diferentes hidrocarbonetos policclicos aromticos variam muito na sua potncia cancergena. Outro exemplo o cncer
de pele devido ao arsnio, seja em sua produo, utilizao de seus produtos ou ingesto de gua contaminada, como
ocorre, endemicamente, no norte da Argentina, Chile, em regies do Mxico e Taiwan. A radiao ionizante tambm
pode causar cncer de pele, ainda que com os atuais procedimentos de segurana se acredite que a incidncia se
tenha reduzido notavelmente.
Os seguintes agentes etiolgicos e fatores de risco de natureza ocupacional devem ser considerados na
investigao da etiologia de cncer de pele em trabalhadores:
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina, creosoto, piche, xisto betuminoso e produtos de resduos
dessas substncias;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
leos minerais lubrificantes e de corte naftmicos ou parafnicos.
Os epiteliomas malignos podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado importante fator de risco, associado com a sua etiologia
multicausal.
117
118
CAPTULO 7
O carcinoma de clulas basais, ou basocelular, apresenta-se como uma leso rugosa, pigmentada com
telangiectasias, de crescimento lento e localizada em stios de exposio solar. O carcinoma de clulas escamosas ou
espinocelular manifesta-se como um nevus eritematoso, de crescimento lento, que pode evoluir a ndulos que,
freqentemente, ulceram. As manifestaes a distncia desses carcinomas so raras, podendo ocorrer perda de peso,
anorexia, letargia, derrame pleural, ascite, sintomas neurolgicos provocados por metstases e dor ssea.
O diagnstico feito pela histria clnica e exame fsico, com nfase na pele, na regio das costas, cavidade
oral, regio perianal e genital, leses de intertrigo, pesquisa de adenopatias no pescoo, ausculta pulmonar, palpao
abdominal para pesquisa de massas tumorais e hepatomegalia. Os exames laboratoriais incluem o quadro hematolgico
completo, transaminases hepticas, fosfatase alcalina e bipsia da leso.
O melhor recurso diagnstico do carcinoma de clulas basais a bipsia da leso suspeita. Quando h
suspeita de carcinoma de clulas escamosas, a bipsia deve ser aprofundada.
O diagnstico diferencial deve ser feito com algumas infeces (fngicas, tularemia, sfilis, carbnculo) leses
inflamatrias (pioderma gangrenoso, gota), estase venosa e lceras varicosas, psorase, seborria e ceratose pr-maligna.
Est indicada a resseco cirrgica tradicional, com uma margem livre de tumor de 3 a 10 mm, dependendo
do seu tamanho. Outros procedimentos incluem a cirurgia de Moh , curetagem, criocirurgia e radioterapia. A conduta
nos tumores grandes e profundamente erosivos, ou com metstases a distncia, dever ser avaliada clnica e
cirurgicamente com o devido critrio.
g
De um modo geral, o sucesso do tratamento cirrgico e radioterpico dos epiteliomas malignos, nometastticos, extremamente elevado, chegando a faixas entre 90 e 95%. Pode ocorrer recidiva do tumor, principalmente
se a exciso no foi feita com a devida margem de segurana.
Nos tumores cutneos, tal como em outras doenas de pele, a deficincia, se houver, poder incidir sobre
a esfera funcional, propriamente dita, e sobre a esfera esttica. Na primeira, dependendo do grau de comprometimento
da leso e de sua localizao, poder haver prejuzo de movimentos e de outras funes relacionadas com as atividades
dirias. Dor e prurido podem ser importantes. Aps o tratamento cirrgico, podero permanecer seqelas de
desfiguramento do paciente, cicatrizes e sinais de enxerto de pele.
5 PREVENO
A preveno da neoplasia maligna da pele relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, descritos na introduo deste captulo.
A eliminao ou o controle da exposio ao arsnio, aos derivados do carvo mineral e do coque do
petrleo, do contato com leos minerais e derivados do alcatro e a proteo radiolgica exemplificam medidas que
podem reduzir a incidncia dos epiteliomas malignos em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam eliminao da exposio ou sua reduo a concentraes prximas de zero, por meio de:
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banho, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
monitoramento sistemtico das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente e das
radiaes ionizantes e no-ionizantes;
tcnicas de perfurao a mido em atividades de minerao, para diminuir concentrao de poeiras no
ar ambiente;
tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, em bom estado de

CAPTULO 7
conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.

Entre as medidas preventivas especficas para o controle da exposio radiao ultravioleta, esto:
exposio gradual radiao solar;
limitao da exposio a horrios de menor radiao solar;
uso de filtros solares (fotoprotetores) que absorvem os raios ultravioleta (UVB);
vesturio adequado, limpo, arejado, de tecido apropriado s condies climticas (temperatura e
umidade), incluindo chapus, de forma a proteger o rosto e a pele do corpo da exposio em ambientes
externos.
Sobre os procedimentos de vigilncia da exposio s radiaes ionizantes ver, neste captulo, o protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros.
Recomenda-se a verificao da adequao e cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9), do PCMSO
(NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Consta de avaliao clnica e exames complementares orientados pela exposio ocupacional. Para alguns dos agentes,
a NR 7 define parmetros especficos, como, por exemplo, o IBMP para o arsnio na urina de 50 g/g de creatinina.
A realizao de exames mdicos peridicos, com rigoroso exame dermatolgico nos trabalhadores de grupos de risco,
ainda que no reduzam a incidncia dos carcinomas de pele relacionados (ou no) ao trabalho, podem contribuir para
sua deteco em estgios iniciais, aumentando o sucesso do tratamento.
p. 457-485.
7.6.9
MESOTELIOMAS:
CID-10 C45.-
MESOTELIOMA DA PLEURA
C45.0
MESOTELIOMA DO PERITNIO
MESOTELIOMA DO PERICRDIO
C45.1
C45.2

Mesoteliomas so tumores benignos ou malignos de origem mesodrmica, que surgem na camada de
revestimento das cavidades pleural, pericrdica ou peritoneal.
A relao etiolgica dos mesoteliomas malignos com o asbesto (amianto) foi estabelecida por Wagner e
colaboradores em trabalho realizado na Provncia do Cabo, na frica do Sul, publicado em 1960. Posteriormente,
Newhouse e colaboradores, do Reino Unido, confirmaram esta relao causal, em um estudo epidemiolgico clssico,
do tipo casos x controles, realizado em Londres na dcada de 70. Ambos os estudos mostraram que tanto a exposio
ocupacional ao asbesto quanto a exposio ambiental nos domiclios prximos a plantas industriais e/ou exposio das
119
120
CAPTULO 7
mulheres dos trabalhadores, por meio da roupa contaminada com fibras de asbesto trazida das fbricas, esto associadas
com a etiologia dos mesoteliomas malignos.
muito alta, mais de 90%, a probabilidade de que adultos que desenvolvem mesotelioma maligno de
pleura ou de peritnio tenham trabalhado ou residido expostos ao asbesto. A exposio deve ser investigada no
passado do paciente, inclusive de pequenas exposies ao longo dos anos, como a de encanadores que instalam
caixas dgua de cimento-amianto, fazendo os furos para passagem dos canos e respirando a poeira; carpinteiros da
construo civil, na perfurao das telhas de cimento-amianto para fixao; mecnicos de veculos que lixam as lonas
e pastilhas de freios; trabalhadores expostos a talco contaminado com fibras de amianto em atividades na indstria de
artefatos de borracha e no lixamento de massa plstica usada no reparo de inmeros objetos.
Todos os tipos de fibra de asbesto so carcinognicos para a produo de mesoteliomas malignos, sendo
considerados como carcinognicos completos, j que atuam como iniciadores e como promotores do processo. Entre
as fibras, os anfiblios (crocidolita, antofilita, tremolita e amosita, principalmente) so os maiores responsveis pela
produo de mesoteliomas.
O desenvolvimento desses tumores malignos no parece ser dose-dependente, o que significa que, em
princpio, qualquer nmero de fibras pode iniciar e promover o tumor, o que explicaria sua incidncia em mulheres de
trabalhadores, em seus filhos ou em pessoas que residem ou freqentam edifcios revestidos com asbesto, utilizado
para fins de isolamento trmico.
O perodo de latncia, entre a primeira exposio e a manifestao do mesotelioma maligno, muito longo,
podendo ser de 35 a 45 anos, ainda que alguns trabalhos mostrem perodos relativamente curtos, em torno de 20 anos,
porm raramente inferior a 15 anos.
Os mesoteliomas malignos da pleura, do peritnio e/ou do pericrdio, ocorrendo em trabalhadores com
histria de exposio ocupacional ao asbesto, devem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria na etiologia
desses tumores, ainda que outros fatores de risco possam atuar como coadjuvantes. Ter residido nas proximidades de
unidades industriais que processam o asbesto pode constituir um fator de risco adicional.
O mesotelioma maligno pleural aparece como uma pequena rea em forma de placa ou ndulo, na pleura
visceral ou parietal, que evolui em forma coalescente, formando massas tumorais mais volumosas, com freqncia
acompanhadas de derrame pleural.
O tumor desenvolve-se por extenso direta, formando grandes massas de tecido tumoral que invadem as
estruturas adjacentes, incluindo a parede do trax, a fissura interlobar, o parnquima pulmonar, o mediastino, o pericrdio,
o diafragma, o esfago, os grandes vasos do mediastino, a pleura contralateral e a cavidade peritoneal. A morte
geralmente causada pela compresso de uma ou mais das estruturas vitais.
No mesotelioma maligno peritoneal, o espessamento do peritnio visceral e parietal pode rodear e comprimir
o intestino, o fgado e o bao. Grandes massas podem causar obstruo intestinal e, nas grandes expanses, o tumor
estende-se at o retroperitnio, o pncreas comprime os rins, podendo invadir o diafragma e chegar at os pulmes.
Do ponto de vista histolgico, os mesoteliomas podem ser classificados como epiteliais em cerca de 35 a
40% dos casos; sarcomatides em cerca de 20% dos casos; mistos em cerca de 35 a 40% dos casos e indiferenciados
em cerca de 5 a 10% dos casos.
O quadro clnico do mesotelioma maligno da pleura manifesta-se por dispnia, dor torcica ou a combinao
de ambos os sintomas. No caso do mesotelioma maligno do pericrdio, o quadro pode ser de dor torcica e insuficincia
cardaca congestiva, com achados de constrio cardaca, com aumento da sombra cardaca devido ao derrame,
semelhante pericardite. O mesotelioma maligno do peritnio apresenta-se com um quadro de ascite progressiva, dor
abdominal e presena de massa tumoral no abdmen.
CAPTULO 7
Os tratamentos indicados so:

cirurgia;
radioterapia;
quimioterapia.
Os resultados so pobres e a sobrevida mdia de 3 a 6 meses, independentemente das tentativas de tratamento.
5 PREVENO
A preveno do mesotelioma relacionado ao trabalho deve seguir as determinaes da Conveno/OIT n.
139/1974, mencionada na introduo deste captulo.
O controle ambiental do asbesto (amianto) e, desejavelmente, a proibio progressiva de sua extrao,
importao, industrializao e utilizao (como j ocorre com os anfiblios no Brasil e tambm com a crisotila em vrios
pases) podem, efetivamente, reduzir a incidncia do mesotelioma em trabalhadores expostos. As medidas de controle
ambiental visam eliminao da exposio ou ao seu controle em nveis prximos de zero, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, uso de presso negativa e a
umidificao do ar;
normas de higiene e segurana rigorosas, medidas gerais de limpeza dos ambientes de trabalho e
facilidades para higiene pessoal;
sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes, com monitoramento sistemtico das
concentraes de fibras no ar ambiente;
em atividades de minerao, adotar tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de
poeiras no ar ambiente;
tempo de exposio;
de conservao, de modo complementar s medidas de proteo coletiva adotadas. O uso de mscaras
ou balas para respirar (pulmo aqutico) podem ser teis nos trabalhos em que haja exposio
intermitente e breve.
A OSHA estabelece como limite de exposio permitido, para todas as fibras de asbesto maiores do que 5
micra, o valor de 0,1 fibra/cm, mesmo limite de exposio recomendado pelo NIOSH. A ACGIH estabeleceu, em 1998,
como limite aceitvel de exposio (TLV-TWA) para todas as formas de asbesto, o mesmo valor (0,1 fibra/cm), com a
observao de que o asbesto deve ser considerado carcinognico humano confirmado (grupo A1).
No Brasil, a NR 15 estabelece, desde 1991, a proibio do uso de fibras de anfiblios (crocidolita, amosita,
tremolita), mas para as fibras respirveis de crisotila define o LT de 2,0 fibras/cm. A Lei Federal n. 9.055/1995 disciplina
a extrao, industrializao, utilizao, comercializao e transporte do asbesto/amianto e dos produtos que o contenham,
bem como as fibras naturais e artificiais, de qualquer origem, utilizadas para o mesmo fim. Probe a extrao,
industrializao, utilizao e comercializao das variedades pertencentes ao grupo dos anfiblios, a pulverizao de
todos os tipos de fibras e a venda a granel de fibras em p. Define tambm que todas as empresas que manipularem
ou utilizarem materiais contendo asbesto/amianto da variedade crisotila ou as fibras naturais e artificiais devero enviar
anualmente, ao SUS, listagem de seus empregados, com indicao de setor, funo, cargo, data de nascimento, de
admisso e de avaliao mdica peridica e diagnstico. Indica que os LT devem ser revisados anualmente, mantidos
o mais baixo exeqvel e que o transporte deve seguir as normas de transporte de produtos perigosos. Os setores de
vigilncia do SUS devero cobrar das empresas em seu territrio o cumprimento do disposto nessa lei.

121
122
CAPTULO 7
A empresa deve realizar os exames mdicos peridicos dos trabalhadores, visando deteco precoce de sinais e
sintomas e tomada de medidas para preveno do agravamento. Alm do exame clnico completo, recomenda-se:
utilizar instrumentos padronizados, como os questionrios de sintomas respiratrios j validados nacional
ou internacionalmente;
radiografia de trax, no padro OIT (1980), na admisso e anualmente;
espirometria, bienalmente, segundo a tcnica preconizada pela American Thoracic Society (1987).
importante reafirmar que se esses exames podem servir para o diagnstico precoce da asbestose, de
nada adiantam para o mesotelioma pleural, considerando seu surgimento sempre rpido e a evoluo altamente letal.
Est em curso no Pas, acompanhando um movimento internacional, um processo de banimento do uso
do asbesto.
CHIBANTE, A. M. S. (Ed.). Doenas da pleura. Rio de Janeiro: Revinter, 1992. 325 p.
CAPITANI, E. M. de. Alteraes pulmonares e pleuras causadas pela exposio ao asbesto. Jornal de Pneumologia, v. 20, n. 4, p. 207-218, 1994.
CAPITANI, E. M. de. et al. Mesotelioma maligno de pleura com associao etiolgica a asbesto: a propsito de trs casos clnicos. Revista da
Associao Mdica Brasileira, v. 43, n. 3, p. 265-272, 1997.
DALBUQUERQUE, L. A. C. et al. Mesotelioma maligno primrio difuso em cavidade abdominal. Arquivos de Gastroenterologia, v. 34, n. 3, p.
163-168, 1997.
GOODMAN, M. et al. Cancer in asbestos-exposed cohorts: a meta-analysis. Cancer Causes and Control, n. 10, p. 453-465, 1999.
WAGNER, J. C. Diffuse pleural mesothelioma and asbestos exposure in the North Western Cape Province. British Journal of Industrial Medicine,
n. 17, p. 260-271, 1990.
p. 457-485.
7.6.10
NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA
CID-10 C67.-

Cncer de bexiga engloba amplo espectro de doenas neoplsicas, que inclui tumores curveis com mnima
interveno, at aqueles invasivos e metastticos que levam morte. Esse espectro de possibilidades representativo
da provvel evoluo de um epitlio normal epitlio atpico carcinoma in situ carcinoma de clulas transicionais
(Graus I e II) carcinoma de clulas transicionais (Grau III) carcinoma paradoxicum.
Do ponto de vista histolgico, cerca de 90% dos cnceres de bexiga so carcinomas de clulas transicionais
(uroteliais) e cerca de 8% so dos subtipos de carcinomas de clulas escamosas. Os adenocarcinomas, sarcomas,
linfomas e tumores carcinides so muito raros.
Do ponto de vista clnico e citoscpico, os tipos de cncer de bexiga incluem os cnceres papilferos
solitrios, os mais comuns e menos provveis de mostrar infiltrao, os carcinomas papilferos difusos, os tumores
ssseis e o carcinoma in situ.

CAPTULO 7

Entre os fatores de risco relacionados produo desses tumores incluem-se o tabagismo, que aumenta
de 2 a 3 vezes o risco de desenvolver cncer de bexiga; o consumo de caf, ainda no totalmente comprovado;
infeces urinrias mltiplas; infestao vesical pelo Schistosoma hematobium; abuso do consumo de fenacetina e o
uso de drogas citotxicas, como ciclofosfamida e clorpromazina.
A etiologia qumica do cncer de bexiga foi proposta em 1895, por Rehn, na Alemanha, quando observou
que trabalhadores que produziam corantes de anilinas tinham uma incidncia aumentada do tumor. Quatro dcadas
mais tarde, Hueper e colaboradores induziram o cncer da bexiga em ces expostos beta-naftilamina pura. Mais
tarde, as observaes alcanaram a benzidina e a 4-aminobifenila, em trabalhadores da indstria da borracha. Case e
colaboradores, no Reino Unido, estabeleceram, em 1954, por meio de clssico estudo epidemiolgico de coortes
histricos, a confirmao definitiva da associao causal entre cncer de bexiga e a exposio ocupacional a diversas
aminas aromticas, at ento muito utilizadas como corantes ou anilinas.
A exposio a hidrocarbonetos aromticos policclicos, decorrente do tabagismo ou ocupacional, tem sido
associada etiologia do cncer de bexiga em alguns grupos de risco, como os trabalhadores expostos a emisses de
fornos de coque.
investigao da etiologia do cncer de bexiga em trabalhadores:
alcatro, breu, betume, hulha mineral, parafina e produtos de resduos dessas substncias;
aminas aromticas e seus derivados (beta-naftilamina, 2-cloroanilina, benzidina, o-toluidina, 4-cloro
orto-toluidina);
emisses de fornos de coque;
leos minerais de corte ou solveis.
Os tumores malignos da bexiga podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo
II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco associado na etiologia multicausal.
A hematria o principal sinal do cncer de bexiga. Cerca de 50% dos pacientes com hematria macroscpica
e de 1,8 a 11% daqueles com hematria microscpica possuem cncer de bexiga. Pode haver, tambm, polaciria e
obstruo do trgono da bexiga, com impedimento da eliminao da urina. Os exames especializados incluem a
cistoscopia, acompanhada de bipsia; a urografia excretora; a citologia de urina e a cintilografia heptica, esplnica e
ssea, estas para pesquisa de metstases.
O diagnstico do cncer de bexiga feito a partir da histria clnica, do exame fsico geral e urolgico,
incluindo o toque retal.
O diagnstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematria e sintomas
irritativos vesicais, tais como infeces urinrias, urolitase, hipertrofia prosttica benigna, trauma e outras neoplasias
do trato urinrio.
Esto indicados cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A malignidade do tumor elevada, com alta letalidade,
em 3 a 6 meses.
O diagnstico do cncer de bexiga, por si s, insuficiente para dar uma idia da gravidade, das repercusses
sobre o desempenho do paciente e, mesmo, do prognstico, em termos de sobrevida. Tampouco est associado
impossibilidade de o paciente levar uma vida normal, ou quase normal, no desempenho geral da vida e das atividades
profissionais. Podem ser utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do cncer vesical, so baseados mais em
achados clnicos e menos nas informaes histopatolgicas obtidas na cirurgia. Quanto evoluo, observa-se que:
pacientes no-tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15%, e a sobrevida mdia de
16 meses;

123
124
CAPTULO 7
os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognsticos piores do que os carcinomas

de clulas transicionais;
a invaso da musculatura, dos vasos linfticos e/ou gordura perivesical est associada a um pior
prognstico. O cncer invasivo encontra-se associado a um ndice de letalidade de 50% nos primeiros
18 meses, aps o diagnstico;
o carcinoma in situ evolui para cncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao
diagnstico;
o grau histolgico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A
sobrevida em 5 anos de 85% nas leses de baixo grau e de 30% nas leses de alto grau de malignidade.
Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos,
se no tratados.
5 PREVENO
As medidas de controle ambiental da exposio aos agentes cancergenos, responsveis pela ocorrncia da
neoplasia maligna da bexiga relacionada ao trabalho, entre os quais esto o alcatro, as aminas aromticas e as emisses
de fornos de coque, visam a eliminar a exposio ocupacional ou a reduzi-la a nveis prximos de zero, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas, medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de
higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
sistemas de ventilao exaustora local e de ventilao geral adequados e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes de poeira no ar ambiente;
tempo de exposio;
de conservao, de forma complementar s medidas de proteo coletiva adotadas.
Quando as medidas de proteo coletiva forem insuficientes, essas devero ser cuidadosamente indicadas para alguns
A NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente, para jornadas de 48 horas semanais, para vrias
substncias qumicas relacionadas com a doena. O Anexo 11 estabelece o LT de 4 ppm ou 15 mg/m3 de anilina. O
Anexo 13 estabelece a proibio de exposio ou contato, por qualquer via, com as seguintes substncias ou processos:
4-amino difenil (p-xenilamina); produo de benzidina; beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias
atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio da avaliao clnica e de exames complementares definidos a partir da natureza da exposio ocupacional.
Os IBMP para anilinas so o p-aminofenol na urina de 50 mg/g de creatinina e 5% de metahemoglobina no sangue.
CAPTULO 7
p. 457-485.
7.6.11
LEUCEMIAS
CID-10 C91- e C95.-

Leucemias so neoplasias malignas das clulas primitivas hematopoticas (stem cells) que surgem na
medula ssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros rgos. So classificadas, de acordo com o grau
de diferenciao das clulas, em agudas ou crnicas (termos no-referidos durao da doena) e, de acordo com o
tipo predominante de clulas, em mielocticas (mielides ou mielgenas) e linfocticas (ou linfides).
Nas leucemias agudas, as clulas hematopoticas imaturas (blastos) proliferam sem sofrer diferenciao
em clulas maduras normais. As clulas proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, no permitem que haja
produo normal de eritrcitos, granulcitos e plaquetas pela medula ssea. Esse processo responsvel pelas principais
complicaes clnicas da doena, entre elas, anemia, suscetibilidade a infeces e hemorragia. As clulas leucmicas
imaturas tambm infiltram-se nos tecidos, provocando disfuno orgnica. As leucemias agudas so divididas em duas
grandes categorias: a leucemia linfoblstica aguda (LLA) e a leucemia mieloblstica aguda (LMA). A principal distino
entre as duas categorias de leucemias agudas est baseada na morfologia da medula ssea, complementada pela
colorao histoqumica, os marcadores de superfcie, a citogentica e a expresso oncognica.
A leucemia linfoctica crnica (LLC) caracteriza-se pela proliferao de linfcitos imunologicamente
incompetentes. A leucemia mielide crnica (LMC) caracteriza-se por um acmulo desordenado de elementos da srie
granuloctica que invadem os rgos hematopoticos.
Inmeros fatores etiolgicos tm sido incriminados nas leucemias. As radiaes ionizantes so
leucemognicas. Sobreviventes das bombas atmicas de Hiroshima e Nagasaki tm um risco de leucemia aumentado
que cresce na ordem inversa da distncia at o epicentro das exploses. A exposio radiao ionizante na gravidez
duplica o risco de leucemia na infncia. Observa-se uma incidncia aumentada de leucemia em radiologistas. A relao
causal entre radiaes ionizantes e leucemias, agudas e crnicas, seria dose-dependente para exposies acima de
50 rads (radiation absorbed dose).
Os estudos disponveis demonstram que a ocorrncia de leucemia est associada com determinadas
deficincias imunolgicas e algumas sndromes raras. Excesso de mortalidade por leucemia foi observado em indivduos
com artrite reumatide e com anemia perniciosa, sem que se conhea o mecanismo de ao. Tambm tem sido
observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento com drogas imunossupressoras, drogas
citotxicas para doenas crnicas e quimioterapia para outras doenas malignas. Tambm tem sido associada aos
agentes infecciosos virais. O papel etiolgico do grupo HTLV (Vrus da Leucemia de Clula-T Humana), no Caribe e
noutros pases asiticos, como o Japo, est relativamente bem documentado.
A contribuio da ocupao, trabalho ou profisso na etiologia das leucemias est bem estabelecida. Do
ponto de vista epidemiolgico, por exemplo, a exposio ao benzeno est relacionada com a leucemia mieloblstica
aguda (LMA) e com a leucemia mieloblstica crnica (LMC). Considera-se, tambm, como razoavelmente estabelecido
o nexo causal entre o benzeno, a leucemia linfoblstica crnica (LLC) e a leucemia linfoblstica aguda (LLA).

125
126
CAPTULO 7
Os estudos epidemiolgicos de avaliao de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados
Unidos, estimam que a exposio ao benzeno em nveis de 10 partes por milho (ppm), durante a vida laboral, produz um
excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estimase que, em concentraes de 1 ppm, a exposio durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por
leucemia em cada 1.000 trabalhadores. Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores
expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentrao mdia de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado
de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposio para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm,
o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da populao exposta.
investigao da etiologia de leucemia em trabalhadores:
benzeno;
radiaes ionizantes;
xido de etileno;
agentes antineoplsicos;
campos eletromagnticos (este um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com
exposio aos campos eletromagnticos e outros que negam esta relao. No se tem conhecimento de
demonstrao experimental dessa relao e no se conhece nenhum mecanismo fsico capaz de mediar
uma relao entre esse agente e as modificaes celulares necessrias para o aparecimento de cncer);
agrotxicos clorados (clordane e heptaclor).
As leucemias principalmente a leucemia mielide aguda podem ser classificadas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco
no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias.
As leucemias agudas so caracterizadas por:
aparecimento de manifestaes clnicas de forma abrupta e tormentosa: a maioria dos pacientes
apresenta esse quadro nos primeiros 3 meses a partir do incio dos sintomas;
sintomas relacionados com a depresso da funo normal da medula: fadiga devida anemia; febre
devida infeco decorrente da ausncia de leuccitos maduros; sangramento (petquias, equimoses,
epistaxe, sangramento gengival, etc.) secundrio trombocitopenia;
linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia resultantes da infiltrao por clulas
leucmicas;
envolvimento da medula ssea com infiltrao subperiosteal, resultando em sensao de dor ssea;
infiltrao leucmica das meninges: pode provocar cefalia, vmitos, edema de papila, paralisia de
nervos cranianos e outras manifestaes do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer hemorragias
intracerebrais ou subaracnides.
Na leucemia mielide crnica, os sintomas iniciais so inespecficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de
peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensao de plenitude. Aps cerca de 3 a 4 anos,
aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia,
trombocitopenia e transformao em leucemia aguda (crise blstica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blstica
ocorre abruptamente, sem a fase intermediria de acelerao.
Na leucemia linfide crnica, freqentemente assintomtica ou sem sintomas especficos, podem aparecer
fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia esto presentes em 50 a 60% dos pacientes.
O diagnstico das leucemias agudas estabelecido pelo exame da medula ssea. Os blastos devem ser
responsveis por mais de 30% das clulas nucleadas, para se estabelecer o diagnstico. A citoqumica deve ser
realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfcie celulares devem ser avaliados em todos
os casos suspeitos de leucemia linfide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia est quase sempre presente. Em
cerca de 50% dos pacientes, a contagem de clulas brancas inferior a 10.000 clulas por mm3 de sangue, enquanto
que cerca de 20% dos pacientes tm contagens superiores a 100.000 clulas por mm3. As clulas brancas imaturas,
incluindo as formas blasto, so encontradas no sangue circulante e na medula ssea, onde representam de 60 a 100%
de todas as clulas. As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por
mm3.

CAPTULO 7
Na leucemia linfide crnica (LLC), alm do quadro clnico referido, a anemia pode ser provocada pela infiltrao
linfoctica da medula ssea, pelo hiperesplenismo, por hemlise auto-imune e por outras causas. A contagem absoluta de
linfcitos varia de 10.000 a 150.000/mm3, mas pode exceder a 500.000 clulas por mm3. Os linfcitos tm aspecto maduro,
com citoplasma escasso. O exame da medula ssea geralmente no necessrio para o diagnstico em pacientes
portadores de linfocitose persistente. A medula ssea de todos os portadores de LLC contm pelo menos 40% de linfcitos.
A demonstrao de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etria de risco j o bastante para estabelecer o
diagnstico de LLC. Contagens linfocitrias que excedam a 15.000 por mm3, em pacientes com mais de 50 anos de idade,
so quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielide crnica (LMC) o diagnstico , de modo geral, facilmente realizado com base numa
constelao de achados. Nenhum exame patognomnico de LMC. O quadro clnico evolui durante uma fase crnica,
com a freqente crise blstica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normoctico-normocrmica discreta a
moderada geralmente observada. As contagens de granulcitos excedem a 30.000 clulas por mm3, podendo chegar
de 100.000 a 300.000 por mm3, poca do diagnstico. O esfregao de sangue perifrico dramtico e representa um
desvio de clulas para fora de uma medula ssea supersaturada. freqentemente descrito como sangue perifrico
que parece medula ssea. Os granulcitos so normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrfilos mais
maduros esto presentes em maior nmero. Os mieloblastos e os promielcitos constituem menos de 10% dos leuccitos.
Ao contrrio da leucemia aguda, a descontinuidade da maturao nas sries granulocticas no se encontra presente.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3. A medula
ssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma macia hiperplasia granuloctica. O cromossomo
Philadelphia encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue perifrico e/ou medula ssea).
O tratamento especializado dever ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evoluo da
leucemia mielide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial exposio ocupacional ao
benzeno, pode-se dizer que a remisso completa define o prognstico. A remisso completa definida da seguinte
forma:
medula ssea contendo menos de 5% de blastos;
normalizao das contagens eritrocitrias, granulocticas e plaquetrias;
resoluo de visceromegalias;
volta ao desempenho normal.
Os pacientes que desenvolvem LMA aps uma terapia a base de agentes citotxicos, ou que apresentam outras
sndromes de insuficincia medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possvel prognstico favorvel incluem:
contagem leucocitria inferior a 30.000 clulas/mm3;
rpida velocidade de reduo das clulas leucmicas com a terapia;
nvel srico da LDH inferior a 400 UI;
subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenticos;
subtipo M4 com eosinfilos anormais na medula ssea.
A sobrevida mdia para os pacientes que obtm remisso completa de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a
25% dos pacientes que conseguem a remisso completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes
podem estar curados. A maioria das recadas ocorre nos primeiros 3 anos.
5 PREVENO
A vigilncia ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Conveno/
OIT n. 139/1974, que trata da Preveno e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substncias e Agentes
Cancergenos, apresentada na introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes
ionizantes, ao xido de etileno, aos agrotxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidncia
das leucemias em trabalhadores expostos.
Os procedimentos para a vigilncia de expostos s radiaes ionizantes esto detalhados no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste captulo. Para a vigilncia da exposio ao
benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil, ver o protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes
externos (8.3.4)135, no captulo 8.
127
128
CAPTULO 7
O controle da exposio ao xido de etileno deve seguir as normas tcnicas estabelecidas pela Portaria
Interministerial/MS/MTb/MPAS n. 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, s instalaes e s condies-limite de
operao e de segurana do ambiente e do pessoal em unidades de esterilizao de material, pelo processo de gs
xido de etileno ou de suas misturas com gs inerte liquefeito. O LT para a exposio ao xido de etileno de 1 ppm
ou de 1,8 mg/m3, de concentrao no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas. A concentrao mxima
permitida da exposio no perodo de 15 minutos de 10 ppm.
A Lei Federal n. 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais probem a utilizao de agrotxicos
organoclorados, neles includos os inseticidas clordane e heptaclor, no devendo, portanto, ser autorizada sua fabricao
e comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos clorados devem ser acompanhados para deteco de
efeitos decorrentes de exposies pregressas. A exposio a campos eletromagnticos deve ser monitorada para
deteco de sinais e sintomas ainda no suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados
estudos epidemiolgicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a sade.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Fundacentro. Acordo e legislao sobre benzeno. So Paulo: Fundacentro; Fundunesp, 1996. 60 p.
CARVALHO, A B. de. et al. Benzeno: subsdios tcnicos Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho (SSST/MTb). 2. ed. So Paulo:
Fundacentro, 1995. 86 p.
INTERNATIONAL AGENCY FOR RESEARCH ON CANCER (IARC). Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: occupational
exposures in petroleum refining: crude oil and major petroleum fuels. Lyon: IARC, 1989, v. 45, p. 322.
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental
health criterial, n. 150).
p. 457-485.

CAPTULO 8
Captulo 8
DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS

HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO
(GRUPO III DA CID-10)
8.1 INTRODUO
O sistema hematopotico constitui um complexo formado pela medula ssea e outros rgos
hemoformadores e pelo sangue. Na medula ssea so produzidas, continuamente, as clulas sangneas: eritrcitos,
neutrfilos e plaquetas, sob rgido controle dos fatores de crescimento. Para que cumpram sua funo fisiolgica, os
elementos celulares do sangue devem circular em nmero e estrutura adequados.
A capacidade produtiva da medula ssea impressionante. Diariamente, ela substitui 3 bilhes de eritrcitos
por quilograma de peso corporal. Os neutrfilos tm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilho de
neutrfilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia. Uma populao inteira de plaquetas
deve ser substituda a cada 10 dias. Toda essa intensa atividade torna a medula ssea muito sensvel s infeces, aos
agentes qumicos, aos metablicos e aos ambientais que alteram a sntese do DNA ou a formao celular. E, tambm,
por isso, o exame do sangue perifrico se mostra um sensvel e acurado espelho da atividade medular.
Nos seres humanos adultos, o principal rgo hematopotico localiza-se na camada medular ssea do
esterno, costelas, vrtebras e ilacos. A medula ssea formada por um estroma e pelas clulas hemoformadoras que
tm origem na clula primitiva multipotente (stem cell). Essa clula primitiva divide-se inicialmente em clula primordial
linfide e clula primordial mielide de trs linhagens. Sob o controle de substncias indutoras, estas clulas primordiais
sofrem um processo de diferenciao e proliferao, dando origem, aps a formao de precursores, s clulas
circulantes do sangue perifrico.
As substncias indutoras apresentam especificidades para as diferentes linhagens de clulas. Entre as
mais conhecidas citam-se a eritropoetina, a trombopoetina e as granuloquinas (fator de crescimento de colnia de
granulcitos [G-CSF] e fator de crescimento de colnia de granulcitos-macrfagos [GM-CSF]). Algumas dessas
substncias tm sido produzidas e testadas, sendo armas teraputicas promissoras. A eritropoetina j tem sido utilizada
com sucesso para algumas indicaes clnicas.
As clulas sangneas, aps atingirem a maturidade, passam para os sinusides da medula e alcanam a
corrente sangnea, onde vo desempenhar suas funes. Outros rgos hematopoticos de importncia so o timo,
os tecidos, os gnglios linfticos e o bao, em que ocorre o desenvolvimento de linfcitos, o processamento de antgenos
e a produo de anticorpos.
Agresses ao sistema hematopotico podem ocorrer na medula ssea, afetando a clula primitiva
multipotente ou qualquer das clulas dela derivadas, e na corrente sangnea, destruindo ou alterando a funo de
clulas j formadas.
Entre os agentes hematotxicos de interesse para a sade do trabalhador destacam-se o benzeno e as
radiaes ionizantes. Esses agentes podem lesar a clula primitiva multipotente, reduzindo seu nmero ou provocando
leses citogenticas, resultando em hipoproduo celular ou em linhagens celulares anormais.
O funcionamento do sistema hematopotico pode ser avaliado por meio da histria clnica e dos resultados
dos exames fsico-laboratoriais. Uma histria ocupacional detalhada permite que se estabelea o nexo de uma possvel
disfuno e/ou doena com o trabalho.
Os valores-limite das clulas do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, alm de
alguns ndices de importncia clnica, so apresentados no Quadro XV. No existe unanimidade sobre os valores
considerados como normais.
A anlise desses valores deve levar em conta as variaes interindividuais, como idade, sexo, etnia, raa,
altitude, temperatura ambiental, condies socioeconmicas e intra-individuais, como a hora do dia, exerccio fsico,
129
130
CAPTULO 8
tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores. Eles apresentam uma distribuio gaussiana na populao,
sendo que 2,5% dos normais estaro abaixo e acima desses limites.
Quadro XV
VALORES DE REFERNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAIS

Homens
Mulheres
Hemoglobina (g/dl)
Exame
13-18
12-16
Hematcrito (%)
40-52
35-47
4.400.000-5.900.000
3.800.000-5.200.000
80-100
80-100
Hemcias (/mm )
VCM (fl) *
CHCM (g/dl) **
32-36
32-36
Reticulcitos (%) ***
0,8-2,5
0,8-4,0
Reticulcitos (/mm )
18.000-158.000
18.000-158.000
Leuccitos (/mm3)
3.800-10.600
3.600-11.000
0-700
0-700
1.800-7.000
1.800-7.000
1.500-4.500
1.500-4.500
200-1.000
200-1.000
40-150
40-150
0-100
0-100
150.000-440.000
150.000-440.000
Neutrfilos bastonetes (/mm )

3
Neutrfilos segmentados (/mm )

3
Linfcitos (/mm )
3
Moncitos (/mm )
3
Eosinfilos (/mm )
3
Basfilos (/mm )
3
Plaquetas (/mm )
* VCM = volume corpuscular mdio = hematcrito x 10 / hemcias (em unidades).

** CHCM = concentrao da hemoglobina corpuscular mdia = hemoglobina x 100 / hematcrito.
*** ndice de reticulcitos = contagem de reticulcitos (em %) x [hematcrito atual / hematcrito normal].
Fonte: Wintrobe, 1998.
A interpretao das sries histricas a melhor maneira de avaliar uma alterao hematolgica discreta e
que no seja de aparecimento sbito.
O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqentemente ser referido, significa diminuio
do nmero de hemcias e/ou da hemoglobina e/ou do hematcrito em relao aos valores considerados normais.
importante analisar, tambm, o volume da hemcia e a concentrao da hemoglobina, classificando a anemia em
micro, normo ou macroctica e hipo ou normocrmica. As informaes quanto ao volume e a concentrao da hemoglobina
na hemcia so obtidas, indiretamente, pelo clculo do volume corpuscular mdio (VCM) e da concentrao da
hemoglobina corpuscular mdia (CHCM).
A contagem de reticulcitos, que a forma jovem da hemcia, entre 24-36 horas aps ter sado da medula,
ou ndice de reticulcitos, reflete a dinmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovao dos
glbulos vermelhos circulantes. Os leuccitos devem ser analisados em nmeros absolutos das clulas especficas e
no em termos globais e percentuais. O exame microscpico do esfregao de sangue, ou hematoscopia, tambm
contribui para a anlise morfolgica das clulas.
O exame da medula ssea pode ser realizado por meio da anlise de material obtido de aspirao e/ou
bipsia. O aspirado permite o exame morfolgico das clulas e o estabelecimento da razo mielide/eritride (razo M/E).
A bipsia mostra a celularidade da amostra obtida e particularmente til nos casos de infiltrao da medula (linfomas e
outros carcinomas) e de leucemia.
Os exames, para avaliao do sistema de coagulao, sero citados a propsito das patologias especficas,
como a prpura e outras manifestaes hemorrgicas. Alguns quadros clnicos especficos podem demandar exames
mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as anlises cromossmicas e citogenticas.
A preveno das doenas do sangue e dos rgos hematopoticos relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos da vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e vigilncia
dos agravos sade. Utiliza conhecimentos da clnica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
CAPTULO 8
ergonomia e da psicologia, entre outras disciplinas, bem como da percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a
sade e das normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
reconhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas, agentes
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
causadores de doena;
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para a eliminao ou
controle da exposio aos fatores de risco e para a proteo dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores e empregadores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem implementar as seguintes
aes:
avaliao da necessidade de afastamento (temporrio ou permanente) do trabalhador da exposio,
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso da CAT empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa, o
mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento da evoluo do caso, registro de pioras e agravamento da situao clnica e sua
relao com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT e ao sindicato da categoria
do trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de ocorrncia da doena,
por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras
empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas
do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade, as medidas de proteo coletiva, equipamentos e medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e s recomendaes a
serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco presentes no trabalho incluem:
substituio de tecnologias de produo por outras menos arriscadas para a sade;
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana no trabalho, como, por exemplo, a adoo de sistemas de
ventilao exaustora local e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle
de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos
e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico e adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de
transporte; classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e
toxicidade;
informao e comunicao dos riscos aos trabalhadores;
manuteno de condies ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
diminuio do tempo de exposio e do nmero de trabalhadores expostos;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados e com manuteno indicada, de modo
complementar s medidas de proteo coletiva.
No caso do benzeno, que tem uma ao mielotxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da
Portaria/MTb n. 14/1995 e Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das
concentraes de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Preveno da Exposio
131
132
CAPTULO 8
Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno. O Valor de Referncia
Tecnolgico (VRT) estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n. 13-A, e de
2,5 ppm para as siderrgicas. As empresas produtoras de lcool anidro devem substituir o benzeno.
A Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos
que contenham benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante
com percentual no superior a 1%, em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada, exceto em nveis de traos. Apenas
a gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo
e, assim, esse combustvel ainda oferece risco de leucemia. Deve-se, ainda, ressaltar que outros derivados de petrleo,
como querosene, gs liquefeito de petrleo (GLP), leo diesel, leo combustvel, leos lubrificantes, entre outros, no
possuem benzeno, a no ser em quantidades desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se
manter fiscalizao peridica, mediante a obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de
benzeno em seus produtos acabados.
A exposio s radiaes ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiao, tanto em
ambientes industriais quanto em servios de sade. Devem ser observadas as Diretrizes Bsicas de Proteo Radiolgica
em Radiodiagnstico Mdico e Odontolgico, definidas pela Portaria/MS n. 453/1998. Os equipamentos devem ter
dispositivos de segurana, anteparos de proteo e sofrer manuteno preventiva rigorosa; as salas e setores devem
ser dotados de sinalizao, proteo e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurana devem ser bem
definidos, incluindo situaes de acidentes e emergncias; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser
supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possvel dos trabalhadores; devese diminuir o nmero de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposio.
organoclorados, no devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricao e comercializao. Outros grupamentos de
agrotxicos tambm tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos por essa lei.
Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se
observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n. 3.067/
1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos e afins, fertilizantes e corretivos.
Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e
aplicao desses produtos.
As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n. 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parmetros para a
vigilncia dos danos ou efeitos sobre a sade dos trabalhadores no Brasil.
DALE, D. C. Approach to hematologic disorders. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.). Scientific American Medicine, 1998. 1 CD-ROM.
KARAZAWA, E. H. I.; JAMRA, M. Parmetros hematolgicos normais. Rev. Sade Pbl., v. 23, n. 1, p. 58-66, 1989.
KJELDSBERG, C. Valores normais do sangue e medula ssea no homem. In: LEE, G. R. et al. (Eds.). Wintrobe: hematologia clnica. 9. ed. So
Paulo: Manole, 1998, p. 2531-2543. (Apndice A).
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2000.
LITTLE, D. R. Diagnosis and management of anemia. Primary Care Reports, v. 3, n. 20, p. 175-184, 1997.
ROTHSTEIN, G. Origem e desenvolvimento do sangue e dos tecidos que formam o sangue. In: LEE, G. R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9. ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 45-78.
VERRASTRO, T.; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.
WINTROBE, M. M. A abordagem diagnstica e teraputica dos problemas hematolgicos. In: LEE, G.R. et al. Wintrobe: hematologia clnica.
9.ed. So Paulo: Manole, 1998, p. 3-6.

CAPTULO 8
8.3 LISTA DE DOENAS DO SANGUE E DOS RGOS HEMATOPOTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO,

DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999
8.3.1
Sndromes mielodisplsicas (D46.-)

Outras anemias devidas a transtornos enzimticos (D55.8)
Anemia hemoltica adquirida (D59.-)
Anemia aplstica devida a outros agentes externos (D61.2) e anemia aplstica no-especificada (D61.9)
Prpura e outras manifestaes hemorrgicas (D69.-)
Agranulocitose (neutropenia txica) (D70)
Outros transtornos especificados dos glbulos brancos: leucocitose, reao leucemide (D72.8)
Metahemoglobinemia (D74.-)
SNDROMES MIELODISPLSICAS
CID-10 D46.-

As sndromes mielodisplsicas (SMD) constituem um grupo de doenas clonais adquiridas da clula primordial
hematopotica. So caracterizadas por citopenia, medula hipercelular e anormalidades morfolgicas variadas. Apesar
da presena de nmero adequado de clulas primordiais hematopoticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando
em vrias citopenias. So entidades de curso crnico, durao varivel e podem preceder o aparecimento de leucemia
mielgena aguda, que pode ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo as SMD denominadas, por alguns, como prleucemia.
As sndromes mielodisplsicas so, geralmente, consideradas idiopticas, mas tm sido observadas aps
quimioterapia citotxica, especialmente procarbazina para a doena de Hodgkin e melfalan para o mieloma mltiplo ou
carcinoma de ovrio. Tambm o cloranfenicol, a colchicina e o xido nitroso tm sido relacionados a essas sndromes,
assim como o uso de antiinflamatrios no-hormonais, como a fenilbutazona.
g
Alguns fatores predisponentes para a SMD so genticos. Em alguns pacientes h fragilidade cromossmica
ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos aps exposio radiao ionizante. Como conseqncia, ocorrem
aberraes no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder vigilncia das exposies ocupacionais ou
ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgnicos.
A exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes mostra associao causal com o
desenvolvimento de sndromes mielodisplsicas.
No caso do benzeno, as mielodisplasias so ligadas a exposies a concentraes relativamente elevadas.
Na atualidade, deve ser valorizada a exposio ao benzeno em indstrias petroqumicas e qumicas, laboratrios e nas
grandes siderrgicas que tm coquerias e unidades de carboqumicos, em geral anexas. Em teores baixos, por vezes
traos, pode haver exposio ao benzeno pelo uso de solventes em tintas, vernizes, thinners, removedores, desengraxantes,
querosene e colas. Na manipulao da gasolina pequena a probalidade de ocorrncia de mielodisplasia em virtude dos
baixos teores de benzeno (0,8 a 3%) contidos nesse combustvel. importante notar que um valor de 3% de benzeno, em
produtos acabados, ultrapassa o limite determinado pela Portaria Interministerial/MS/MTb n. 3/1982.
Alm do benzeno, vrias outras substncias podem estar ligadas s mielodisplasias, como os compostos
arsenicais e o xido de etileno. Outras substncias provavelmente associadas a mielodisplasias so:
solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (teres de glicol);
TNT (explosivo);
dinitrofenol;
pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China);
hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC);
p-hidroquinona (slido de pouca importncia ocupacional, podendo ser um dos metablitos do benzeno,
responsvel pela mielotoxicidade desse produto).

133
134
CAPTULO 8
Estireno (monmero do poliestireno), 2- butoxietanol (ter de glicol), clorobenzeno, diclorobenzeno e

inseticidas organoclorados, dieldrin e o heptaclor esto ainda fracamente associados a mielodisplasia.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, em que as outras causas de SMD noocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes
ionizantes, pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na ausncia
dessa condio.
A sintomatologia est relacionada com a presena de anemia, de instalao insidiosa, que posteriormente
pode estar acompanhada de hemorragias (secundrias plaquetopenia) e infeces (secundrias leucopenia). A
maioria dos pacientes morre quando h evoluo para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou mltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrfilos
hipogranulados, blastos e hiato leucmico. A morfologia dos eritrcitos pode ser normal, mostrar hipocromia ou ainda
macrcitos gigantes. As plaquetas so geralmente grandes e pouco granuladas. A medula est usualmente normocelular,
podendo, entretanto, apresentar hiper ou hipocelularidade. Pode haver hipodesenvolvimento granuloctico,
megacaricitos bilobulados anes, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados.
O tratamento visa correo das citopenias. O uso de andrgenos (danazol, fluoximesterona) tem
apresentado resultados conflitantes. Alguns estudos sugerem melhora da anemia com a associao de eritropoetina e
granuloquinas. O transplante de medula uma opo de tratamento.
A mielodisplasia evolui, geralmente, para o bito. Cerca de 60 a 80% dos pacientes falecem em decorrncia
das complicaes, como, por exemplo, infeco aguda, hemorragia ou por doenas associadas. Cerca de 10 a 20%
permanecem estveis e falecem por causas no-relacionadas com a doena. No caso de benzeno e radiaes ionizantes,
o risco de transformao para leucemia mielgena aguda depende da porcentagem de blastos na medula ssea.
Pacientes com anemia refratria podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia baixo (< 10%). Aqueles com
excesso de blastos ou leucemia mielgena crnica apresentam sobrevida curta, geralmente inferior a 2 anos, e tm
risco maior (20 a 50%) de desenvolverem leucemia aguda. O transplante alognico de medula ssea a nica terapia
definitiva, embora seja difcil determinar a melhor poca, dado o amplo espectro de possibilidades prognsticas.
O estagiamento nas sndromes mielodisplsicas confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico.
Podem ser utilizados os critrios propostos para anemias e/ou para as doenas dos glbulos brancos. Critrios utilizados
para o estagiamento das deficincias decorrentes das anemias so apresentados no Quadro XVI.
Aps instalada a SMD, devem ser evitadas novas exposies aos agentes lesivos e deve-se acompanhar
o paciente quanto aos riscos de hemorragias, infeces e transformao blstica.
5 PREVENO
A preveno das SMD relacionadas ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do benzeno e das radiaes ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores
expostos. Recomenda-se observar a adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7) e seu cumprimento por parte da
empresa, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho, deve- se:
CAPTULO 8
Os procedimentos para a vigilncia da exposio ao benzeno e a normatizao especfica vigente no Brasil esto
descritos no protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste captulo, e para a exposio s
radiaes ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
Quadro XVI
PARMETROS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR ANEMIA,

SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
Estagiamento
da Deficincia
Sintomas
Necessidade
de Transfuso
Nvel de
Hemoglobina (g/l)
Grau ou Nvel 1
Ausncia de sintomas
Nenhuma
100 - 120
Grau ou Nvel 2
Mnimos
Nenhuma
80 - 100
Grau ou Nvel 3
Moderados a marcantes
2-3 unidades a cada 4-6 semanas (**)
50 - 80 (***)
Grau ou Nvel 4
Moderados a marcantes
2-3 unidades a cada 2 semanas (**)
50 - 80 (***)
* Guides to the Evaluation of Permanent Impairment. (4. edio, 1995)
** Implica hemlise de sangue transfundido
*** Nvel antes da transfuso

MINOIA, C.; APOSTOLI P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451.
229-251.
8.3.2
OUTRAS ANEMIAS DEVIDAS A TRANSTORNOS ENZIMTICOS
CID-10 D55.8

A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como
reduo da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na
mulher. Anemias por transtornos enzimticos so aquelas causadas por defeitos da produo da hemcia, particularmente
na sntese da hemoglobina.
O chumbo exemplo clssico de agente que interfere na sntese do heme da hemoglobina, por interferncia
em sistemas enzimticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase e a heme-sintetase. O chumbo tambm
causa hemlise (ver Anemia Hemoltica Adquirida).
Outros exemplos de substncias txicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem interferir na
sntese e na biotransformao do heme, incluem:
hexaclorobenzeno (HCB);
2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) herbicidas usados amplamente na agricultura
conhecidos como Tordon , entre outros;

tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina) contaminante de vrios produtos, podendo ser encontrado nas
misturas de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T);
o-benzil-p-clorofenol;
2-benzil-4,6-diclorofenol;
cloreto de vinila.

135
136
CAPTULO 8
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimticos noocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional ao chumbo e a clorofenis,
pode ser considerado como causa necessria. pouco provvel que a doena se desenvolva na sua ausncia.
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestaes do quadro clnico de
intoxicao crnica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertenso arterial, alteraes espermticas,
neuropatia perifrica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com nveis de
chumbo sangneo acima de 50 g/100 ml.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundrios exposio ao chumbo, baseia-se na
histria de exposio e na confirmao laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a
NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) de 40 g/100 ml e o IBMP de 60 g/100 ml, quando significaria
exposio excessiva, compatvel com efeitos adversos sade do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda
como ndice biolgico de exposio o valor de 30 g/100 ml. Outros achados laboratoriais so a dosagem na urina do
cido delta-aminolevulnico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 10 mg/g de
creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR de 40 g/100 ml e o IBMP de 100 g/100 ml.
O hemograma mostra um anemia hipocrmica e microctica com reticulocitose e a presena de granulaes
basfilas nos glbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 m, mais freqentes
nas clulas grandes (macrcitos), de forma redonda ou ovide ou como diplococo, em nmero varivel (at 10 ou 20),
raramente nicos e corados em azul. A disposio dos gros se faz de modo uniforme, s vezes concentrados num
ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glbulo.
Em decorrncia da inibio da formao do heme, ocorre acmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
formao de sidercitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela colorao com corante da Prssia (azuis positivos)
no exame do material obtido por aspirao/bipsia de medula ssea.
A medida teraputica mais importante a cessao da exposio. A anemia pode ser corrigida pela terapia
quelante especfica. Casos graves podem demandar transfuso de concentrado de hemcias.
Na intoxicao pelo chumbo devem ser considerados os nveis de plumbemia e a possibilidade de que
esses nveis sangneos possam estar causando dano e eventual deficincia ou disfuno em outros rgos, aparelhos,
sistemas ou tipos de clulas.
Para o estagiamento da deficincia provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referncia, os parmetros
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(1995), apresentados no protocolo anterior.
5 PREVENO
A preveno das anemias devidas a transtornos enzimticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente,
na vigilncia dos ambientes e condies de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidncia da doena em
grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam eliminao da exposio ou sua manuteno em nveis de
concentrao prximos de zero, por meio de:
CAPTULO 8
adoo de normas de higiene e segurana rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
monitoramento sistemtico das concentraes dos agentes no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
ser de qualidade e adequadas s exposies, com filtros qumicos ou de poeiras especficos para cada substncia
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho.
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Os procedimentos para a vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila esto descritos
no protocolo Angiossarcoma do fgado (7.6.2), no captulo 7. Em relao exposio ao chumbo, ver o protocolo
Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplstica devida a
outros agentes externos (8.3.4), neste captulo.
CARWRIGHT, G. E.; DEISS, A. Sideroblasts, siderocytes and sideroblastic anemia. N. Engl. J. Med., v. 292, n. 4, p.185-193, 1975.
SCHRIER, S. L. Anemia: production defects. In: DALE, D. C.; FEDERMAN, D. D. (Eds.) Scientific American Medicine, 1998.1 CD-ROM.
SWEENEY, B. et al. Toxicity of bone marrow in dentists exposed to nitrous oxide. Br. Med. J., n. 291, p. 567-569, 1985.
229-251.

137
138
CAPTULO 8
8.3.3
ANEMIA HEMOLTICA ADQUIRIDA
CID-10 D59.2

A anemia caracteriza-se pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prtica
no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como a reduo da
concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia hemoltica adquirida a anemia secundria diminuio da sobrevida ou destruio de eritrcitos
maduros associada a uma incapacidade da medula ssea de compensar essa diminuio da sobrevida ou destruio.
O mecanismo fisiopatolgico da hemlise provocada por substncias txicas ainda no est totalmente
esclarecido. Parece ser devido exposio de grupos sulfidrlicos da membrana do glbulo vermelho e sua ligao com
radicais das substncias txicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem
de gua e ctions, no sentido contrrio ao do seu gradiente de concentrao, com conseqente destruio dos glbulos.
A diminuio da sobrevida e a destruio dos glbulos ocorrem por ao de substncias txicas, agentes
infecciosos, anticorpos e trauma fsico. Entre as substncias txicas que podem estar presentes em ambientes de
trabalho, esto:
derivados nitrados e aminados do benzeno;
arsina;
chumbo;
mercrio;
cobre;
mangans.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de anemia hemoltica adquirida
foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposio ocupacional aos derivados aminados do benzeno, arsina,
ao chumbo, ao mercrio, ao cobre e ao mangans, pode ser considerado como causa necessria.
O quadro clnico caracterizado por anemia acompanhada de ictercia decorrente do aumento da
concentrao srica de bilirrubina indireta, por incapacidade do fgado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo
do heme liberado da molcula da hemoglobina.
A anemia do tipo normocrmica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alteraes morfolgicas
do eritrcito, com poiquilocitose, policromasia, eritrcitos fragmentados e restos de membrana celular. A medula ssea
pode mostrar hiperplasia da srie eritride, acompanhada, s vezes, por aumento das outras sries e com repercusso
perifrica de leve aumento numrico das plaquetas.
As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) esto
aumentadas. O teste de Coombs negativo. Os casos secundrios exposio ocupacional a agentes como a arsina,
o chumbo e o mercrio podem ser confirmados pela dosagem srica ou urinria desses agentes.
Tratamento de suporte com transfuso de concentrados de glbulos nos casos graves e hidratao venosa
associada alcalinizao da urina para diminuir a precipitao de hemoglobina nos tbulos renais.

CAPTULO 8
5 PREVENO
A preveno da anemia hemoltica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercrio, cobre e mangans pode reduzir a
incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou
reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas, com adoo de sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
tempo de exposio;
Em atividades de minerao, devem ser acrescentadas:
tcnicas de perfurao a mido para diminuir a concentrao de poeiras no ar ambiente;
uso de mscaras protetoras respiratrias e, se os nveis forem acima dos aceitveis, pode ser necessrio
o uso de equipamentos de ar mandado;
limpeza a mido ou lavagem com gua das superfcies do ambiente (bancadas, paredes e solo) ou por
suco, para retirada de partculas antes do incio das atividades.
No caso do mercrio, os pisos e superfcies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser
adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com gua, para coletar partculas e
respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilizao. Recomendar medidas de controle de
efluentes para impedir contaminao ambiental de gua e solos.
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das
concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por
exemplo:
arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3;
chumbo: 0,1 mg/m3;
mercrio: 0,04 mg/m3.
Para o mangans, a Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT de at 5 mg/m3 no ar, para jornadas dirias de
at 8 horas, para operaes de extrao, tratamento, moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio
a poeiras de mangans ou de seus compostos. Para exposio a fumos de mangans ou seus compostos, o LT de
at 1 mg/m3 no ar, para jornada de at 8 horas/dia.
complementares de acordo com os fatores de risco identificados.
139
140
CAPTULO 8
Para o chumbo so adotados os seguintes parmetros:

concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml. (A
ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e
IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos.
No h monitoramento biollogico para a exposio ocupacional arsina, ao mangans e ao cobre.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo, captulo 16. Para a exposio ao benzeno, ver item 5 do protocolo Anemia aplstica
devida a outros agentes externos, neste captulo.
VERRASTRO, T. ; MENDES, R. Sangue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p.229-251.
8.3.4
ANEMIA APLSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS

ANEMIA APLSTICA NO-ESPECIFICADA
CID-10 D61.2
D61.9

A anemia caracterizada pela reduo da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prtica no se levam em conta as variaes eventuais do volume sangneo, a anemia costuma ser definida como reduo
da concentrao de hemoglobina do sangue perifrico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia aplstica consiste em um grupo de distrbios da medula ssea caracterizado por pancitopenia
perifrica e medula desprovida de clulas hematopoticas, mas que mantm a arquitetura medular bsica, com
substituio das clulas hematopoticas por gordura.
A aplasia pura de hemcias (citopenia isolada) tambm pode ocorrer, mas uma entidade mais rara e que
pode progredir para anemia aplstica franca com pancitopenia.
Entre as causas de anemia aplstica, a leso direta das clulas-tronco primordiais pode ser causada por
irradiao, quimioterapia, toxinas ou agentes farmacolgicos. O lpus eritematoso sistmico pode, raramente, causar
supresso da clula-tronco hematopotica por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a clula-tronco primordial.
CAPTULO 8
Considerando que 10 a 50% dos casos de anemia aplstica so rotulados como idiopticos, possvel que
a anamnese ocupacional, adequadamente explorada, possa contribuir para esclarecer um possvel nexo com o trabalho.
Entre as drogas, medicamentos hematotxicos e aplasiantes de medula, so bem conhecidos: cloranfenicol,
fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitona, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, s radiaes ionizantes
e, com menor evidncia:
aos compostos arsenicais;
ao xido de etileno;
ao 2-etoxietanol;
ao 2-metoxietanol;
ao TNT;
aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, tambm conhecido no Brasil como p da China) e
hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, tambm denominado popularmente de BHC).
A exposio a elevadas concentraes de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm)
provocou, no passado, centenas de casos da doena em todo o mundo. Nos ltimos anos, com a reduo progressiva das
concentraes ambientais e a melhoria das condies de trabalho, a ocorrncia de anemia aplstica secundria exposio
ao benzeno tambm reduziu.
Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nvel de 50 ppm pelo
perodo de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplstica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo perodo, 10% dos
expostos adoeceriam. Aps 10 anos de exposio, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplstica; a 50
ppm de exposio, 50% dos expostos desenvolveriam a doena; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos
expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposies a esses nveis de benzeno so difceis de serem observadas,
pois, para serem atingidas, seria necessrio trabalhar com exposio direta ao benzeno ou mistura contendo propores
elevadas, mais de 20% em volume.
Em trabalhadores expostos nas condies descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplstica
no-ocupacionais foram excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificao de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupao com exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes e/
ou a outras substncias citadas podem ser considerados como causas necessrias.
As caractersticas clnicas esto relacionadas ao baixo nmero de clulas sangneas circulantes. O incio
geralmente insidioso, mas pode ser dramtico, dependendo da gravidade e velocidade com que a anemia evolui. O
paciente mostra sinais/sintomas de anemia e pode apresentar hemorragias secundrias plaquetopenia e infeces
secundrias leucopenia. O bao no est aumentado.
O diagnstico da anemia aplstica baseia-se na associao entre as citopenias perifricas com a
caracterstica medula vazia substituda por gordura. As hemcias circulantes no apresentam anormalidades.
O diagnstico diferencial feito com a sndrome mielodisplsica, o hiperesplenismo, as anemias secundrias
infiltrao medular (leucemias, linfomas) e a sepse grave.
O principal critrio para a classificao de um quadro grave a hipocelularidade medular, ao se observar
menos de 25% ou, at mesmo, menos de 50% do espao medular apresentando menos de 30% de clulas
hematopoticas. O quadro, tambm, grave quando h pelo menos dois dos seguintes critrios:
anemia com contagem de reticulcitos inferior a 40.000/mm3 ou ndice de reticulcitos abaixo de 1%;
neutrfilos inferiores a 500/mm3;
plaquetas aqum de 20.000/mm3.

141
142
CAPTULO 8

As opes de tratamento disponveis so os andrognios, os corticides em altas doses, as globulinas
antilinfcitos, antitimcitos e o transplante de medula ssea.
A transfuso de sangue, em concentrado de hemcias ou concentrado de plaquetas, nos pacientes
candidatos a transplante de medula, deve ser realizada apenas quando absolutamente necessria.
O estagiamento na anemia aplstica confunde-se com os conceitos de evoluo e prognstico. Podem ser
utilizados como referncia os parmetros de avaliao e estagiamento da deficincia relacionados com a anemia,
propostos pela AMA, em Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio, 1995) apresentados no Quadro
XVI em protocolo anterior. No caso da intoxicao pelo benzeno, principal responsvel por anemias aplsticas
relacionadas ao trabalho, deve-se levar em conta a possibilidade de outros danos e o acometimento de outros rgos,
aparelhos, sistemas ou tipos de clulas.
5 PREVENO
A preveno da anemia aplstica relacionada ao trabalho devida a outros agentes externos baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, aos agrotxicos clorados e ao
arsnio inorgnico pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle
ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas de zero, por meio de:
e eficientes;
tempo de exposio;
A Instruo Normativa/MTb n. 2/1995 dispe sobre a vigilncia em sade dos trabalhadores na preveno
da exposio ocupacional ao benzeno. Essa instruo define como instrumentos para a vigilncia em sade a anamnese
clnico-ocupacional; o exame fsico; os exames complementares, compreendendo, no mnimo, o hemograma completo
com contagem de plaquetas e reticulcitos (como tambm estabelece a NR 7, com periodicidade semestral); os dados
epidemiolgicos e toxicolgicos dos grupos de risco, obtidos pela avaliao de indicadores biolgicos de exposio.
Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao de cido trans-trans mucnico na urina,
cujo valor de referncia (VR) de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4 mg/g de creatinina. A determinao
da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH
(2001). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
A vigilncia em sade dos trabalhadores expostos ao benzeno deve seguir as diretrizes da Portaria/MTb n.
14/1995 e a Instruo Normativa/MTb n. 1/1995, que definem a metodologia de avaliao das concentraes de benzeno
CAPTULO 8
em ambientes de trabalho e obrigam o desenvolvimento do PPEOB, pelo empregador, processadoras e utilizadoras de

benzeno. O VRT estabelecido para o benzeno de 1,0 ppm para as empresas abrangidas no Anexo 13-A (com
exceo das empresas siderrgicas, as produtoras de lcool anidro e aquelas que devem substituir o benzeno) e 2,5
ppm para as empresas siderrgicas.
A OSHA estabelece o limite de exposio permitido (PEL) para o benzeno em 1 ppm (3,2 mg/m3). O limite
de exposio (TLV-TWA) para o benzeno, adotado pela ACGIH em 2001, de 0,5 ppm (1,6 mg/m3), com a observao
de que o benzeno deve ser considerado carcinognico humano confirmado, do grupo A1. O limite para exposies
curtas (STEL) proposto pela ACGIH de 2,5 ppm (8 mg/m3). O limite de exposio recomendado (REL) estabelecido
pelo NIOSH de 0,1 ppm, com STEL para 15 minutos, no valor de 1 ppm.
A Portaria/MS/MTb n. 3/1982 proibiu em todo territrio nacional a fabricao de produtos que contenham
benzeno em sua composio, admitindo, porm, a presena dessa substncia como agente contaminante com percentual
no-superior a 1% (um por cento), em volume. Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presena de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. no tem sido constatada exceto em nveis de traos. A
gasolina ainda contm um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo do tipo e da forma de produo.
Dessa forma, esse combustvel ainda oferece um pequeno risco de causar leucemia. Outros derivados de petrleo
como GLP, querosene, leo diesel, leo combustvel e leos lubrificantes no possuem benzeno a no ser em quantidades
desprezveis em termos ocupacionais. A despeito disso, recomenda-se manter fiscalizao peridica, mediante a
obrigatoriedade de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados.
A vigilncia dos danos ou efeitos da exposio ao benzeno est regulamentada pelas NR 7 e 15, da
Portaria/MTb n. 3.214/1978, e pela Instruo Normativa/MTb n. 2/1995, que dispem sobre a vigilncia em sade dos
trabalhadores na preveno da exposio ocupacional ao benzeno. De acordo com essa instruo, so instrumentos
para a vigilncia em sade:
anamnese clnico-ocupacional e exame fsico;
hemograma completo com contagem de plaquetas e reticulcitos (semestralmente);
informaes epidemiolgicas e toxicolgicas dos grupos de risco, obtidas pela avaliao de indicadores
biolgicos de exposio. Um dos indicadores biolgicos de exposio recomendados a concentrao
de cido trans-trans mucnico na urina, cujo VR de 0,5 mg/g de creatinina, com valor de IBMP de 1,4
mg/g de creatinina. A determinao da concentrao de cido S-fenil-mercaptrico na urina, ao final da
jornada de trabalho, recomendada pela ACGIH (1998). Seu IBMP de 25 g/g de creatinina.
Para fins previdencirios, deve ser consultada a Ordem de Servio/INSS n. 607/1998, que aprova norma
tcnica sobre intoxicao ocupacional pelo benzeno.
organoclorados, entre eles o lindano, o DDT e o BHC, no devendo, portanto, ser autorizadas sua fabricao e
comercializao. Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos
decorrentes de exposies pregressas. Estudos epidemiolgicos podem ser realizados para avaliar esses efeitos.
PCMSO (NR 7) e de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15
define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de 48 horas semanais
de trabalho.
complementares adequados ao fator de risco identificado. Para a exposio ao arsnio, o VR de at 10 g/g de
creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina.
Os procedimentos para a vigilncia em sade dos trabalhadores expostos s radiaes ionizantes esto
descritos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.

143
144
CAPTULO 8

ATSDR. Agency for toxic substances and disease registry. Toxicological profile for benzene update. Atlanta, (GA): U.S. Public Health Service,
ATSDR, 1995. 325 p.
INTERNATIONAL PROGRAMME ON CHEMICAL SAFETY (IPCS). Benzene. Geneva: World Health Organization, 1993. 156 p. (Environmental
health criteria, 150)
MINOIA, C.; APOSTOLI, P.; BARTOLOCCI, B. B. Il Benzene: tossicologia, ambiente de vita e di lavoro. Milano: Morgan, 1995, p. 451.
MORRONE, L.C.; ANDRADE, M. Anemia aplstica pelo benzeno em uma indstria de equipamentos plsticos: ocorrncia de quatro casos fatais.
In: Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, 13., 1974, So Paulo. Anais... So Paulo: Fundacentro, 1974, p. 741-748.
229-251.
8.3.5
PRPURA E OUTRAS MANIFESTAES HEMORRGICAS
CID-10 D69.-

As manchas na pele decorrentes de hemorragia so denominadas prpuras. De acordo com a extenso,
podem ser denominadas de petquias, quando puntiformes, sufuses, quando tm at cerca de 3 cm de dimenso, ou
equimoses, quando mais extensas. Outras manifestaes hemorrgicas so o hematoma e as hemorragias de mucosa
(epistaxe, hemoptise, hematmese, melena, enterorragia, hematria, metrorragia) ou de serosas (hemotrax,
hemopericrdio, hemoperitnio) ou das articulaes (hemartrose).
As manifestaes hemorrgicas podem resultar de uma srie de anormalidades do sistema de hemostasia,
ou seja, dos vasos sangneos, das plaquetas, da coagulao e da fibrinlise.
A trombocitopenia pode ser causada por:
falha ou diminuio da produo de plaquetas, como na leucemia, linfoma, anemia aplstica,
hemoglobinria paroxstica noturna, trombocitopenia induzida por lcool e em outras trombocitopenias
txicas, nas anemias megaloblsticas, na infeco por HIV, nas sndromes mielodisplsicas e em alguns
casos de prpura trombocitopnica idioptica;
seqestrao plaquetria e hiperesplenismo;
remoo acelerada de plaquetas, como na prpura trombocitopnica idioptica, no lpus eritematoso
sistmico, na prpura ps-transfusional, na trombocitopenia associada infeco por HIV, na coagulao
intravascular, na prpura trombocitopnica trombtica;
diluio, nas transfuses macias.
A trombocitopenia txica induzida por medicamentos tem sido descrita com o uso de dezenas de drogas,
que incluem antiinflamatrios no-esterides (cido mefenmico, fenilbutazona, piroxican, indometacina, naproxeno,
cido acetil-saliclico, diclofenaco, ibuprofeno, etc.); antibiticos -lactmicos; drogas cardiovasculares; anticoagulantes
e trombolticos; psicotrpicos; anestsicos e narcticos; quimioterpicos; anti-histamnicos; contrastes radiolgicos;

CAPTULO 8
vitaminas (C e E) e outras drogas. Alguns alimentos e condimentos como o gengibre, cravo-da-ndia, cebola, cominho
e alho tambm podem produzir trombocitopenia txica.
A trombocitopenia txica de natureza ocupacional tem sido descrita na exposio ao benzeno e s radiaes
ionizantes, devido trombocitopoese ineficaz com conseqente trombocitopenia, geralmente associada citopenia
das sries eritroctica e granuloctica (ver anemia aplstica).
Outros agentes qumicos de origem ocupacional que podem causar trombocitopenia txica, pelo mesmo
mecanismo de ao, so o DDT, o lindano (hexaclorociclohexano), o letano, o 2,2 diclorovinil-dimetil-fosfato e o arsnio
orgnico. Agentes qumicos como o tolueno-diisocianato (TDI), a terebintina e o cloreto de vinila podem causar
trombocitopenia por mecanismo imune. O cloreto de vinila pode causar trombocitopenia por seqestrao esplnica
nos casos que cursam com hiperesplenismo.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de prpura e trombocitopenia noocupacionais foram excludas, a doena pode ser classificada como relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
O quadro clnico caracteriza-se por manifestaes hemorrgicas isoladas ou combinadas. Em relao aos
distrbios quantitativos das plaquetas, as contagens na faixa de 40.000 a 60.000/mm3 podem levar a sangramento
ps-traumtico e na faixa de 20.000/mm3 pode haver sangramento espontneo.
As manifestaes hemorrgicas podem ser diagnosticadas com base na histria clnica e exame fsico,
mas a caracterizao exata do quadro depende de exames laboratoriais.
A avaliao inicial deve ser feita realizando-se provas ou exames que identifiquem defeitos da coagulao:
vasculares, como prova do lao e tempo de sangramento;
alteraes plaquetrias quantitativas (como a plaquetometria);
alteras plaquetrias qualitativas (como o tromboelastograma);
tempo de tromboplastina parcial ativada (PTTA) sistema intrnseco;
tempo de protrombina sistema extrnseco.
O eritrograma e o leucograma completam a avaliao do acometimento das sries eritrocticas e
granulocticas. Ensaios laboratoriais mais sofisticados e caros podem ser indicados em uma fase posterior.
Limitao da exposio s toxinas citadas e do uso de medicamentos potencialmente causadores de
plaquetopenia ou disfuno plaquetria. Nos casos graves e com manifestaes hemorrgicas est indicada a transfuso
de concentrado de plaquetas.
5 PREVENO
A preveno da prpura e de outras manifestaes hemorrgicas relacionadas ao trabalho baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho, e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, ao cloreto de vinila e s
demais substncias mencionadas no item 2 pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
Os procedimentos de vigilncia da sade dos trabalhadores expostos ao benzeno e s radiaes ionizantes
esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7. Para o cloreto de vinila, consultar o
protocolo Angiosarcoma de fgado, no captulo 7.

145
146
CAPTULO 8

INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geveva: ILO, 1998.
229-251
8.3.6
AGRANULOCITOSE (Neutropenia Txica)
CID-10 D70

Agranulocitose o termo utilizado para definir a diminuio do nmero de granulcitos (neutrfilos, eosinfilos
e basfilos) no sangue perifrico, em conseqncia de um distrbio na medula ssea, geralmente por efeito
mielodepressor de substncias qumicas txicas.
As principais causas de neutropenia podem ser classificadas em:
Anormalidades no compartimento medular sseo
LESO DA MEDULA SSEA
agentes qumicos: benzeno, dinitrofenol, pentaclorofenol, xido nitroso; 2-etoxietanol (cellosolve), arsnio,
lindano (HCH ou BHC);
radiaes ionizantes;
frmacos: agentes citotxicos e no-citotxicos;
certas neutropenias congnitas e hereditrias;
situaes de mediao imunolgica;
infeces como hepatites, parvovrus, HIV, M. tuberculosis, M. kansasii;
substituio da medula ssea: leucemias, linfomas e outras neoplasias.
DEFEITOS DA MATURAO
adquiridos: deficincias de cido flico e vitamina B12;
neoplasias e outras afeces clonais;
neutropenias congnitas;
sndromes mielodisplsicas;
leucemia no-linfoctica aguda;
hemoglobinria paroxstica noturnal.
Anormalidades no compartimento sangneo perifrico
DESVIO DE NEUTRFILOS DO RESERVATRIO CIRCULANTE PARA O MARGINADO
pseudoneutropenia benigna hereditria;
adquiridas: agudas (infeco bacteriana grave associada endotoxemia);
crnicas (desnutrio proteico-calrica, malria).
SEQESTRO
no pulmo: leucoaglutinao mediada por complemento;
no bao: hiperesplenismo.

CAPTULO 8
Anormalidades no compartimento extravascular

AUMENTO NA UTILIZAO
infeco grave bacteriana, fngica, viral ou por riqutsias;
anafilaxia.
DESTRUIO
mediada por anticorpos, doenas reumticas e drogas;
hiperesplenismo.
Entre os agentes ocupacionais destacam-se o benzeno e as radiaes ionizantes, cujo mecanismo de
ao o mesmo descrito para os outros efeitos hematotxicos. Tambm so importantes os derivados do fenol
(dinitrofenol, pentaclorofenol), o arsnio, o xido nitroso e o hidroxibenzonitrito.
Em trabalhadores expostos a esses agentes, nos quais outras causas de agranulocitose ou neutropenia
txica no-ocupacionais foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como causa necessria.
Os neutrfilos so os granulcitos presentes em maior quantidade no sangue, portanto a neutropenia o
achado laboratorial mais evidente e de maior importncia clnica. Na agranulocitose fulminante, os sintomas surgem
rapidamente. Tremores, febre alta e prostrao so evidentes. Ulceraes gangrenosas podem ser detectadas nas
gengivas, amgdalas, palato mole, lbios, lngua ou faringe e, menos comumente, na pele, nariz, vagina, tero, reto ou
nus. Pode haver adenopatia regional. A morte ocorre rapidamente, geralmente de trs a nove dias.
Em outros pacientes, o curso insidioso e as manifestaes clnicas so de processos infecciosos como
conseqncia do aumento da suscetibilidade s infeces.
Na agranulocitose isolada, a deficincia de granulcitos destaca-se no hemograma, porm outros tipos de
leuccitos tambm podem estar reduzidos numericamente.
Nos casos agudos, a contagem global de leuccitos, comumente, inferior a 2.000/mm3, freqentemente
abaixo de 1.000/mm3. Os granulcitos podem estar completamente ausentes e linfcitos e moncitos podem estar
aumentados em termos relativos e absolutos.
Nos casos crnicos, a neutropenia pode ser de surgimento lento e a leucometria pode no cair para menos
de 2.000/mm3. Nesses casos, a granulocitopenia pode ser menos pronunciada.
Quando a agranulocitose isolada, o exame da medula pode mostrar as sries eritroctica e megacarioctica
normais. O aspecto mais notvel a ausncia de granulcitos (clulas polimorfo-nucleares, metamielcitos e mielcitos).
Critrios para estagiamento da deficincia provocada por transtornos dos glbulos brancos, segundo a
AMA, so apresentados no Quadro XVII.
A medida mais importante a identificao do possvel agente agressor e a cessao da exposio ou do
uso, no caso de medicamentos. Nos casos fulminantes, o uso de antibioticoterapia emprica, aps colhidas amostras
para realizao de cultura, mandatrio. A higiene oral e os cuidados gerais devem merecer ateno. A estimulao da
produo de granulcitos pelo uso de granuloquinas (G-CSF e GM-CSF) parece ser uma promessa teraputica.
A transfuso de neutrfilos complicada pela fragilidade e pela breve sobrevida dessas clulas, entre
outros fatores.

147
148
CAPTULO 8
Quadro XVII
CRITRIOS PARA ESTAGIAMENTO DA DEFICINCIA PROVOCADA POR TRANSTORNOS DOS

GLBULOS BRANCOS, SEGUNDO A ASSOCIAO MDICA AMERICANA (AMA)*
Estagiamento
Critrios Definidores
Grau ou Nvel 1
H sintomas ou sinais de anormalidade de leuccitos.

No h necessidade de tratamento ou ele infreqente.
Todas ou quase todas as atividades da vida diria podem ser realizadas.
Grau ou Nvel 2
H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos.

Embora seja requerido tratamento contnuo, a maioria das atividades da vida diria podem ser
realizadas.
Grau ou Nvel 3
requerido tratamento contnuo.

Existe interferncia no desempenho de atividades da vida diria que requerem assistncia ocasional
de terceiros.
Grau ou Nvel 4
H sintomas e sinais de anormalidade de leuccitos.

requerido tratamento contnuo.
H dificuldade no desempenho das atividades da vida diria que requerem cuidados contnuos
de terceiros.
a
* Guides to the evaluation of permanent impairment (4. edio, 1995)
5 PREVENO
A preveno da agranulocitose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle ambiental da
exposio ao benzeno, s radiaes ionizantes, derivados do fenol, arsnio, xido nitroso e hidroxibenzonitrito, entre
outras substncias, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais de risco.
esto descritos nos protocolos Anemia plstica devida a outros agentes externos, neste captulo, e Neoplasia maligna
dos ossos e cartilagens articulares dos membros, no captulo 7.
O dinitrofenol e pentaclorofenol so utilizados como fungicidas, tendo seu controle estabelecido pela Lei
Federal n. 7.802/1989. Algumas leis estaduais e municipais probem seu uso como conservantes de madeira e fibras
naturais, indicando a necessidade de sua substituio por produtos menos txicos. Recomenda-se observar o
cumprimento, pelo empregador, das NRR, Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os
produtos qumicos (agrotxicos e afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de
trabalhadores envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
de trabalho.
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas que propiciem a
deteco precoce da doena. Alm de um exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao de exames complementares adequados ao fator de risco identificado. Em expostos ao
arsnio: dosagem de arsnio na urina VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina. Em expostos
ao pentaclorofenol: dosagem na urina VR de 2 mg/g de creatinina.

CAPTULO 8
AUGUSTO, L. G. S. Estudo longitudinal e morfolgico (medula ssea) em pacientes com neutropenia secundria exposio ocupacional
crnica ao benzeno. 1991. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
RUIZ, M. A. Estudo morfolgico da medula ssea em pacientes neutropnicos da indstria siderrgica de Cubato, Estado de So Paulo.
1989. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
RUIZ, M. A.; VASSALO, J.; SOUZA, C. A. Alteraes hematolgicas em pacientes expostos cronicamente ao benzeno. Revista de Sade
Pblica, v. 27, n. 2, p.145-151, 1993.
229-251.
8.3.7
OUTROS TRANSTORNOS ESPECIFICADOS DOS GLBULOS BRANCOS:

LEUCOCITOSE, REAO LEUCEMIDE
CID-10 D72.8

Leucocitose refere-se a um aumento do nmero de leuccitos no sangue perifrico, superior a 10.000/mm3.
Desvio para a esquerda o aparecimento de mais de 600 bastonetes/mm no sangue perifrico ou de pelo menos um
metamielcito na corrente sangnea.
A reao leucemide o surgimento de pelo menos um mielcito na corrente sangnea, caracterizando
um desvio para a esquerda mais intenso, desvio hierrquico, com predomnio de clulas maduras, sem hiatos, sem
presena de blastos. Em geral, as plaquetas e hemcias no so afetadas.
Esses termos tm menor significado clnico, comparados aos que identificam o tipo de leuccito,
predominantemente aumentado. Os termos neutrofilia, eosinofilia, basofilia, linfocitose e monocitose sugerem
consideraes diagnsticas especficas.
Leucocitose, principalmente a neutrofilia, um achado freqente que ocorre em resposta a processos
inflamatrios agudos e subagudos, como infeces, principalmente bacterianas, afeces reumticas e autoimunes,
traumatismo e hemorragia, afeces neoplsicas, entre outras causas. Em patologia do trabalho, o aumento do nmero
de leuccitos pode ser um sinal precoce de efeito leucemognico da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes.
Paradoxalmente, esse efeito hematolgico pode tambm preceder o aparecimento da anemia aplstica.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de leucocitose e reao leucemide no-ocupacionais
foram excludas, elas podem ser classificadas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de
Schilling, em que a exposio ocupacional ao benzeno e s radiaes ionizantes pode ser considerada como causa
necessria.
No h sintomatologia especfica dessas alteraes hematolgicas nos casos secundrios exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes. Nos casos secundrios aos processos inflamatrios especficos, a sintomatologia
da patologia de base domina o quadro. A ausncia de esplenomegalia, a taxa de fosfatase alcalina leucocitria aumentada
e a resoluo do quadro, ligada temporalmente com a regresso da doena subjacente, so alguns dos achados da
reao leucemide neutroflica que ajudam a diferenci-la da leucemia mielgena crnica.

149
150
CAPTULO 8

No se trata a alterao hematolgica e sim a patologia de base. Nos casos secundrios exposio ao
benzeno e s radiaes ionizantes, importante cessar a exposio e manter a vigilncia do trabalhador.
5 PREVENO
A preveno dos outros transtornos especificados dos glbulos brancos relacionados ao trabalho baseiase na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na
introduo deste captulo. O controle ambiental da exposio ao benzeno e s radiaes ionizantes reduz a incidncia
da doena nos grupos ocupacionais de risco.
esto descritos, respectivamente, nos protocolos Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste
captulo, e Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
229-251.
8.3.8
METAHEMOGLOBINEMIA
CID-10 D74.-

Metahemoglobinemia a presena em concentraes superiores ao habitual (1%) de metahemoglobina no
sangue. A metahemoglobina formada pela oxidao do tomo de ferro da forma ferrosa (Fe2+) forma frrica (Fe3+),
tornando a molcula incapaz de ligar-se ao oxignio.
A metahemoglobinemia pode ser hereditria ou adquirida, secundria exposio a toxinas e ao uso de
medicamentos.
Entre os medicamentos implicados na metahemoglobinemia txica, destacam-se:
nitrito de amila;
dapsona;
nitrito de sdio;
benzocana;
nitrato de prata;
prilocana;
nitroglicerina;
primaquina;
quinonas;
resorcina;
sulfonamidas;
fenazopiridina.
As metahemoglobinemias hereditrias so patologias raras.
CAPTULO 8
Entre as substncias qumicas de natureza ocupacional produtoras de metahemoglobinemia, destacam-se

as aminas aromticas e seus derivados. As aminas aromticas so substncias qumicas derivadas de hidrocarbonetos
aromticos (benzeno, tolueno, naftaleno, antraceno, etc.) por substituio de pelo menos um tomo de hidrognio por
um grupo amino (-NH2), exemplificadas pelas seguintes substncias:
anilina;
acetanilina;
dimetilanilina;
benzidina;
dietilanilina;
o-toluidina;
cloroanilina;
o-dianisidina;
nitroanilina;
3,3-diclorobenzidina;
nitrobenzeno;
4-aminodifenilo;
toluidina;
naftilaminas;
clorotoluidina;
aminoantracenos.
fenilenodiamina;
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas no-ocupacionais de metahemoglobinemia foram
excludas, ela pode ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em
que a exposio ocupacional a aminas aromticas pode ser considerada como causa necessria.
Os sintomas variam em intensidade, mas freqentemente so leves. As concentraes de 10 a 25% de
metahemoglobina produzem cianose, mas elas so toleradas sem efeitos nocivos aparentes; de 35 a 40% pode ser
sentida uma leve dispnia aos exerccios, cefalias, fadiga, taquicardia e tontura. Letargia e estupor podem aparecer
com concentraes prximas de 60%. A concentrao letal para adultos, provavelmente, superior a 70%.
A cianose persistente sem hipoxemia deve sugerir a possibilidade de metahemoglobinemia. O sangue
perifrico castanho-avermelhado. O diagnstico firmado pela determinao da metahemoglobina no sangue.
O diagnstico diferencial feito com a sulfemoglobinemia e a diferenciao pode ser feita pela adio de
algumas gotas de cianeto de potssio a 10% ao sangue, resultando em rpida produo de cianometemoglobina, que
tem cor vermelha brilhante, fato que no ocorre com a sulfemoglobinemia.
Na ausncia de sintomas, a cessao da exposio ao agente agressor suficiente para permitir a converso
da metahemoglobina em hemoglobina por meio de mecanismos fisiolgicos.
Nos casos sintomticos, est indicado o uso de azul de metileno por via endovenosa. A dose inicial de 1 mg/kg
de peso (soluo a 1%) em cinco minutos. Uma segunda dose de 2 mg/kg pode ser dada se a cianose no clarear em uma
hora.
5 PREVENO
A preveno da metahemoglobinemia adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
O controle ambiental dos processos industriais que geram aminas aromticas pode, efetivamente, reduzir a incidncia
da doena nos grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a concentraes prximas
de zero, por meio de:
e eficientes;
151
152
CAPTULO 8

tempo de exposio;
de trabalho, por exemplo:
anilina: 4 ppm ou 15 mg/m3;
dietilamina: 20 ppm ou 59 mg/m3;
hidrazina/diamina: 0,08 ppm ou 0,08 mg/m3.
complementares adequados ao fator de risco identificado. No caso de exposio ocupacional a agentes
metahemoglobinizantes, deve-se realizar o monitoramento biolgico da exposio ocupacional por meio da dosagem
da metahemoglobina no sangue, conforme determina a NR 7 (PCMSO), do Ministrio do Trabalho. Os indicadores
biolgicos da exposio anilina so a concentrao de p-aminofenol na urina, cujo IBMP de 50 mg/g de creatinina,
e a dosagem de metahemoglobina no sangue, cujo VR de at 2% e o IBMP de 5%.
orientao ao empregador para que adote os recursos tcnicos e gerenciais adequados para eliminao
VERRASTRO, T.; MENDES, R. S angue e rgos formadores. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p.
229-251.

CAPTULO 9
Captulo 9
DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E

METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo IV da CID-10)
9.1 INTRODUO
Os efeitos ou danos sobre os sistemas endcrino, nutricional e metablico, decorrentes da exposio
ambiental e ocupacional a substncias e agentes txicos so, ainda, pouco conhecidos. Porm, ainda que necessitando
de estudos mais aprofundados, as seguintes situaes de trabalho so reconhecidas como capazes de produzir doenas:
utilizao de ferramentas vibratrias, como os marteletes pneumticos. Associado sndrome de
Raynaud , uma doena vascular perifrica (ver protocolo no captulo 14), tem sido observado o
comprometimento dos sistemas endcrino e nervoso central expresso por disfuno dos centros cerebrais
autnomos, que necessita ser melhor avaliado;
extrao e manuseio de pedra-pome, provocando deficincia adrenal;
produo e uso de derivados do cido carbmico (carbamatos), utilizados como pesticidas, herbicidas
e nematocidas. Os tiocarbamatos so utilizados, tambm, como aceleradores da vulcanizao e seus
derivados empregados no tratamento de tumores malignos, hipxia, neuropatias e doenas provocadas
pela radiao. Por mecanismo endcrino, so mutagnicos e embriotxicos;
em expostos ao chumbo tem sido observada forte correlao inversa entre a plumbemia e os nveis de
vitamina D, alterando a homeostase extra e intracelular do clcio e interferindo no crescimento e
maturao de dentes e ossos. Tambm tem sido descrita a ocorrncia de hipotireoidismo decorrente de
um acometimento da hipfise;
a exposio ao dissulfeto de carbono (CS2) reconhecida por seus efeitos sobre o metabolismo lipdico,
acelerando o processo de aterosclerose (tambm conhecida como arteriosclerose).
g
A literatura especializada tem dado destaque ao papel desempenhado por certas substncias qumicas
sintticas, os disruptores endcrinos, que interferem nos hormnios naturais, nos neurotransmissores e nos fatores de
crescimento, produzindo doena, muitas vezes, de difcil reconhecimento. Por exemplo, a exposio intra-uterina ao
dietilestilbestrol (DES), um hormnio sinttico, pode levar a alteraes no aparelho reprodutor das mulheres, como a
cornificao do epitlio vaginal, adenocarcinoma de clulas claras vaginais e outros problemas para a reproduo, que
somente sero identificados na idade adulta. Outros efeitos dos disruptores endcrinos, entre eles, a reduo do
quociente de inteligncia (QI), alteraes comportamentais e imunolgicas, doena tireoidiana e alteraes do aparelho
reprodutor, como hipospdia, criptorquidismo, cncer testicular, qualidade do smen e contagem de espermatozides,
podero permanecer sem diagnstico e/ou sem nexo com a exposio prvia, ao longo da vida dos indivduos acometidos.
Um grande nmero de substncias tm sido reconhecidas como disruptores endcrinos e txicos para a
reproduo, particularmente pesticidas, herbicidas, fungicidas, inseticidas, nematocidas e agentes qumicos industriais,
como 4-OH alquilfenol, 4-OH bifenil, cdmio, dioxina, chumbo, mercrio, PBB, PCB, pentaclorofenol, ftalatos, estireno,
entre outros. Elas atuam por diferentes mecanismos de ao classificados em seis categorias gerais:
ligando-se aos receptores e realando os efeitos como antagonistas;
bloqueando os receptores e inibindo os efeitos como antagonistas;
atuando diretamente com os hormnios endgenos;
interferindo indiretamente nos hormnios endgenos ou noutros mensageiros qumicos naturais;
alterando a esteroidognese, o metabolismo e a excreo;
alterando os nveis de receptores hormonais.
importante lembrar que um contaminante pode interferir na homeostase de mais de uma maneira e que,
em certos casos, a toxicidade depende mais do tempo de exposio do que da dose.
Os efeitos dos disruptores endcrinos durante o desenvolvimento significam um desafio para os profissionais
por seu carter insidioso e por, muitas vezes, agirem mais na reduo das funes do que provocando uma doena
propriamente dita. Representa uma nova fronteira do conhecimento qual os profissionais da Sade do Trabalhador
devem dar sua contribuio.
153
154
CAPTULO 9
A preveno das doenas endcrinas, nutricionais e metablicas relacionadas ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade, dos ambientes e das condies de trabalho. Baseia-se em
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre
outras disciplinas, na percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e nas normas tcnicas e regulamentos
existentes, envolvendo:
conhecimento prvio das atividades e locais de trabalho onde existam substncias qumicas ou agentes
fsicos ou biolgicos e fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
identificao dos problemas ou danos potenciais para a sade, decorrentes da exposio aos fatores
de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle que devem ser adotadas para eliminao ou controle
da exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
se o trabalhador segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar a emisso de CAT empresa,
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato do
trabalhador;
implementar as aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio
da busca ativa na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
As medidas de proteo e preveno da exposio aos fatores de risco no trabalho incluem:
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo, evitando exposio;
adoo de sistemas de ventilao local exaustora e geral adequados e eficientes;
utilizao de capelas de exausto;
controle de vazamentos e incidentes mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e
equipamentos e acompanhamento de seu cumprimento;
estabelecimento de normas de higiene e segurana, como, por exemplo, de monitoramento ambiental
sistemtico;
adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de transporte;
classificao e rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
manuteno de condies adequadas no ambiente geral e de conforto para os trabalhadores, bem
como facilidades para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros,
pias com gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente;
fornecimento de equipamentos de proteo individual, adequados e com manuteno indicada, de
modo complementar s medidas de proteo coletiva.
CAPTULO 9

COLBORN, T. Endocrine disruption from environmental toxicants. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, p. 807-816.
INTERNATIONAL LABOUR OFFICE (ILO). Encyclopaedia of occupational health and safety. 4th ed. Geneva: ILO. 1998.
OLEA, N. Sustancias qumicas con actividad hormonal: disruptores endcrinos. Rev. Bras. de Sade Ocupacional, v. 25, n. 95/96, p. 143-152,
1999.
9.3
LISTA DE DOENAS ENDCRINAS, NUTRICIONAIS E METABLICAS RELACIONADAS AO TRABALHO,

DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999
Hipotireoidismo devido a substncias exgenas (E03.-)
Outras porfirias (E80.2)
9.3.1
HIPOTIREOIDISMO DEVIDO A SUBSTNCIAS EXGENAS
CID-10 E03.-

Hipotireoidismo a sndrome clnica provocada pela reduo, na circulao, do hormnio tireoidiano (HT)
ou, mais raramente, por resistncia perifrica sua ao. Em conseqncia, h diminuio geral dos processos
metablicos com deposio de glicosaminas nos espaos intracelulares, em especial na pele e msculos, mas afetando
todos os rgos e sistemas. Como esses mucopolissacardeos so substncias hidroflicas, propiciam edema mais
intenso na pele, subcutneo, msculos esquelticos e cardaco. A sintomatologia em sua forma mais avanada o
mixedema. Pode ser reversvel em adultos, com o tratamento. Entretanto, o retardo mental e somtico pode ser
permanente quando associado deficincia do HT nas fases pr-natal e neonatal, provocando o cretinismo, efeito
grave e irreversvel do hipotireoidismo materno.
A forma primria do hipotireoidismo corresponde a mais de 90% dos casos. A associao com o trabalho
tem sido descrita em trabalhadores expostos a:
chumbo ou seus compostos txicos;
hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados);
tiouracil;
tiocinatos;
tiouria.
O diagnstico de hipotireodismo em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas, excludas outras
causas no-ocupacionais, permite enquadrar a doena no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
desempenha o papel de causa necessria.
As manifestaes clnicas do hipotireoidismo so variadas. Depende da causa, durao, gravidade e fase
da vida em que ocorre a deficincia de HT. A doena insidiosa e a aparncia pode variar de normal at o mixedema.
Surgem desnimo, intolerncia ao frio, voz rouca, fala arrastada, pele seca, descamativa e infiltrada (mixedema),
edema palpebral, cabelos e unhas secos e quebradios, palidez cutnea. Nas formas mais avanadas, a pele tem
aparncia de cera, h reduo da capacidade intelectual, apatia e sonolncia. A freqncia cardaca se reduz, ocorre
cardiomegalia e derrame pericrdico. comum evoluir, ainda, para hipermenorria, anovulao, diminuio da libido,
impotncia e coma. Na forma congnita, h retardo mental, que se agrava com a demora do incio da teraputica.
O coma mixedematoso raro e grave. A maioria dos casos precipitada por infeco aguda, tranquilizantes
e sedativos, analgsicos ou anestsicos. A temperatura corporal torna-se bem baixa, a pele fria e seca, os reflexos
osteotendinosos se prolongam. Surge incontinncia esfincteriana, hipotenso arterial e coma. A mortalidade chega a
60% dos casos.

155
156
CAPTULO 9
A confirmao diagnstica laboratorial. As dosagens de T3 e T4 esto reduzidas. O TSH est elevado no

hipotireoidismo primrio, normal ou diminudo nas formas hipofisrias ou hipotalmicas. H, tambm, hipoglicemia,
hiponatremia, elevao de PO2 e acidemia. O ECG revela bradicardia, baixa voltagem e alteraes inespecficas da
onda T. A hipercolesterolemia achado sempre presente.
Pacientes portadores de doenas astnicas crnicas podem apresentar exames clnicos compatveis com
hipotireoidismo, sem qualquer alterao da funo tireoidiana.
Baseia-se na reposio hormonal. Utiliza-se a L-tiroxina (T4), em doses de 2,25 g/kg/dia para os adultos.
Nos jovens, comear com 100 g/dia e aumentar, se necessrio, em intervalos mensais at obter a dose adequada.
Nos pacientes com idade alm de 45 anos ou com hipotireoidismo de longa durao, mas sem doena cardaca, a
dose inicial deve ser de 50 g/dia, com aumentos da dose em at 50 g, a cada ms, at o ajuste desejado. Nos idosos
ou quando h insuficincia coronariana, a dose inicial deve ser de 25 g/dia, com aumentos de 25 g por ms, sem
ultrapassar 100 g /dia. O controle cardiolgico deve ser rigoroso.
A reposio em excesso de HT pode provocar osteoporose e sobrecarga cardiovascular e, se insuficiente,
no restaura o equilbrio metablico. Por isso, necessrio o controle clnico e laboratorial do tratamento. O indicador
mais sensvel para a avaliao a dosagem do TSH.
No coma mixedematoso deve-se usar T4 na dose de 200 a 300 g por sonda nasogstrica no primeiro dia,
seguido por 100 g no segundo dia e 50 g a partir do terceiro dia de tratamento. Deve ser usado tambm T3, 25 g
de 12/12 horas at melhorar o nvel de conscincia. A hidrocortisona deve ser usada na dose de 100 mg, intravenosa,
imediatamente e at de 6/6 horas. Deve-se prover aquecimento correto para o paciente, assistncia ventilatria,
hidratao e correo adequada dos distrbios hidroeletrolticos e tratar as causas desencadeantes.
5 PREVENO
A vigilncia do hipotireoidismo devido a substncias exgenas segue os procedimentos indicados na
introduo deste captulo para a eliminao ou controle da exposio ocupacional ao chumbo e seus compostos
txicos; hidrocarbonetos halogenados (clorobenzeno e seus derivados); tiouracil; tiocinatos e tiouria; e as medidas de
promoo da sade dos trabalhadores expostos. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo
dos nveis de concentrao dessas substncias, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas, sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
monitoramento das concentraes de fumos, nvoas e poeiras no ar ambiente;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para higiene pessoal, recursos para
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os LT definidos pela NR 15 para exposies s substncias potencialmente capazes de causar
hipotireoidismo so:
chumbo: 0,1 mg/m3 ;
clorobenzeno: 59 ppm ou 275 mg/m3 .
Esses LT podem no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que esses so ainda pouco conhecidos.
Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com ndices mais baixos.

CAPTULO 9
Alguns agrotxicos, especialmente fungicidas do grupo dos ditiocarbamatos, que contm como impureza etilenoetiluria (ETU) ou mangans, e herbicidas derivados do cido fenoxiactico, podem causar danos ao sistema endcrino e
teratognese. Sua fabricao e comercializao so proibidas em alguns pases. No Brasil, esses e outros agrotxicos tm
sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns
estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas. Devem ser observadas as
NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e
afins), fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparao de caldas e aplicao desses produtos.
por meio de:
avaliao clnica, utilizando protocolo padronizado e exame fsico criterioso;
exames complementares orientados pela exposio ocupacional;
informaes epidemiolgicas.
Para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio so:
concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml. (A dosagem
de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou a
mobilizao de depsitos sseos);
concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de creatinina e IBMP
de at 10 mg/g de creatinina;
concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100 g/100 ml. A
dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes de exposies
pregressas e atuais, por meio de pesquisa de sintomas e sinais e de realizao peridica de hemogramas completos
e outros exames disponveis, a depender do produto especfico.
Os procedimentos para vigilncia da sade de trabalhadores expostos ao chumbo esto descritos no
protocolo Clica do chumbo (16.3.6), no captulo 16.
BRAGA, W. R. C. Doenas da tireide. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios da prtica
ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 1141-1161.
LARSEN, P. R.; INGBAR, S. H. The thyroid gland. In: WILSON, J. D.; FOSTER, D. W. (Eds.). Williams textbook of endocrinology. 8th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1992.

157
158
CAPTULO 9
9.3.2
OUTRAS PORFIRIAS
CID-10 E80.2

Porfirias so distrbios causados por deficincias parciais de uma das oito enzimas envolvidas na produo
do heme. Uma forma distinta est associada com a deficincia de seis das oito enzimas acima referidas. Caracterizamse pela formao excessiva e excreo de porfirinas ou de seus precursores, intermedirias da sntese do heme.
Surgem, quase sempre, de erros inatos do metabolismo, exceto nos casos de porfiria cutnea tardia, que pode ser
herdada ou adquirida, e porfirias secundrias a outras condies ou induzidas por determinadas substncias qumicas.
As porfirias so raras, manifestando-se por perturbaes neuroviscerais e/ou fotossensibilidade cutnea. Podem
apresentar-se como porfiria intermitente aguda (PIA), porfiria cutnea tardia (PCT) e protoporfiria eritropotica (PE).
Situaes de exposies ambientais e ocupacionais a organoclorados tm sido classicamente associadas
porfiria cutnea tardia. O episdio mais conhecido o da epidemia ocorrida na Turquia (de onde vem o nome porfiria
trcica) na dcada de 50, causada pela ingesto macia acidental de hexaclorobenzeno (HCB). Outros episdios tm
sido registrados, associados produo de solventes clorados (percloroetileno), produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB), do pentaclorofenol, exposio ao 2,4-diclorofenol (2,4-D) e ao 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T). Outros
agentes relacionados so o monoclorobenzeno e o monobromobenzeno.
Uma srie de substncias utilizadas em teraputica mdica pode precipitar a porfiria, dentre elas o cido
valprico, barbitricos, carbamazepina, cloranfenicol, contraceptivos orais, clorpropamida, danazol, dapsona, difenilhidantona, preparaes do ergot, etanol, glutetimida, griseofulvina, imipramina, meprobamato, metildopa, progestinas
e sulfonamidas. As crises podem, ainda, ser precipitadas por dieta hipocalrica, estresse, infeces e outras doenas
com exigncias metablicas excessivas ou cirurgia.
O diagnstico de porfiria adquirida por trabalhadores expostos, excludas outras causas, deve ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho definido como causa necessria.
A porfiria cutnea tardia (PCT) a forma mais comum das porfirias. A enzima afetada a uroporfirinognio
(urognio)-descarboxilase, que est na etapa 5 da biossntese do heme. As principais porfirinas que se acumulam no
plasma so a uroporfirina e a 7-carboxilato-porfirina. O urognio e a 7-carboxilato-porfirina so responsveis pela
fotossensibilidade observada na PCT.
Caracteriza-se clinicamente por fotossensibilidade cutnea, formao de bolhas e cicatrizes, pigmentao
e hipertricose. No h episdios agudos. O incio das manifestaes insidioso e os pacientes no associam as leses
cutneas exposio ao sol. Traumatismos triviais no dorso das mos, braos, faces ou ps levam formao de
vesculas que se rompem, formando uma ferida aberta e, posteriormente, cicatrizes e fibrose. Podem ser observadas
hiperpigmentao e hiperceratose. A urina vermelho-alaranjada ou marrom. A incidncia de carcinoma hepatocelular
parece estar aumentada.
O diagnstico das porfirias baseia-se nas manifestaes clnicas e laboratoriais e na histria de exposio
a substncias txicas, como, por exemplo, o hexaclorobenzeno.
Os exames complementares podem contribuir para o diagnstico:
dosagem de uroporfirina na urina: elevada (acima de 800 g/24h) e nas fezes: normal;
bipsia heptica revela hepatite subaguda ou cirrose. A fluorescncia vermelha em luz ultravioleta pode
demonstrar uroporfirina.
Evitar o uso ou contato com drogas que possam precipitar a porfiria, por meio da identificao das substncias
e situaes de risco a que o paciente est exposto. Recomenda-se o uso de protetores solares (Fator de Proteo
Solar/FPS-26 ou superior) e evitar o sol. O emprego de -caroteno pode oferecer alguma proteo aos efeitos dos raios
CAPTULO 9
solares. A clorpromazina pode ser usada com segurana para tratar as dores e as alteraes de comportamento. Os
analgsicos e opiceos so, tambm, seguros e eficazes durante as crises. A oferta alimentar de carboidratos deve ser
de pelo menos 300 g/dia.
As infuses venosas de hemina (derivado do heme processado de hemcias) inibem a ALA-sintetase e
reduzem a produo de ALA e PBG, mas apresentam modesta eficcia. O uso de -bloqueadores eficiente no
controle da hipertenso e taquicardia. A flebotomia para o tratamento da hemocromatose surte benefcio contra a
porfiria cutnea tardia.
5 PREVENO
A preveno dos casos de outras porfirias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. O controle
ambiental da exposio ocupacional a clorofenis, na produo ou aplicao de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5triclorofenol (2,4,5-T), na produo de solventes clorados (percloroetileno), na produo e utilizao de bifenilas
policloradas (PCB) e do pentaclorofenol, pode reduzir a incidncia da doena nos grupos ocupacionais sob risco. As
medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, por meio de:
e eficientes;
tempo de exposio;
Recomenda-se a verificao da adequao e adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/78,
alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Os LT definidos pela NR 15 para exposies semanais de 48 horas s substncias potencialmente capazes
de provocar porfirias so:
percloroetileno: 78 ppm ou de 525 mg/m3;
clorobenzeno: 59 ppm ou de 275 mg/m3.
A observncia desses LT pode no guardar relao com os efeitos endcrinos, uma vez que eles so ainda pouco
conhecidos. Dessa forma, recomenda-se vigiar exposies com limites mais baixos.
O pentaclorofenol tem seu uso proibido ou restrito em alguns pases, porm, no Brasil, ainda utilizado
como fungicida e conservante de madeiras. O 2,4-diclorofenol (2,4-D) e o 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T) so proibidos
em vrios pases, porm tambm so autorizados e utilizados no Brasil como herbicidas. No Brasil, esses e os
demais agrotxicos tm sua produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao definidos pela Lei Federal
n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes complementares que devem ser obedecidas.
As NRR, da Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos, agrotxicos
e afins, fertilizantes e corretivos, devem ser obedecidas. Especial ateno deve ser dada proteo de trabalhadores
envolvidos nas atividades de preparao de caldas e aplicao desses produtos.
Utiliza anamnese clnico-ocupacional, exames fsico e laboratoriais, dados epidemiolgicos e avaliao toxicolgica
por meio de indicadores biolgicos, quando disponveis. O IBMP, para o monitoramento da exposio ao pentaclorofenol,
de 2 g/g de creatinina (urina).
159
160
CAPTULO 9
BOTHWELL, T. H.; CHARLTON, R. W.; MOTULSKY, A. G. Hemochromatosis. In: SCRIVER, C. R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular
bases of inherited disease. 7th ed. New York: McGraw Hill, 1995.
EDWARDS, C. Q.; KUSHNER, J. P. Screening for hemochromatosis. N. Engl. J. Med., n. 328, p. 1616-1620, 1993.
KAPPAS, A. et al. The porphyrias. In: SCRIVER, C.R. et al. (Eds.). The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York:
McGraw Hill, 1995.
KHOSHBIN, S.; PRESTON, D. C. Peripheric nerve disorders. In: BRANCH JNIOR, W. T. (Ed.). Office pratice of medicine. 3rd ed. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1994, p. 769-793.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th Ed. Philadelphia: Lippincott
PEDROSO, E. R. P. Policitemia e hemocromatose. In: PEDROSO, E. R. P.; ROCHA, M. O. C.; SILVA. O. A. (Eds.). Clnica mdica: os princpios
da prtica ambulatorial. Rio de Janeiro: Atheneu, 1993, p. 544-546.

CAPTULO 10
Captulo 10
TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO

RELACIONADOS AO TRABALHO
(Grupo V da CID-10)
10.1 INTRODUO*
Segundo estimativa da OMS, os transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores
ocupados, e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, dados do INSS sobre a concesso de
benefcios previdencirios de auxlio-doena, por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria
por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais, com destaque para o
alcoolismo crnico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrncias (Medina, 1986).
Em nossa sociedade, o trabalho mediador de integrao social, seja por seu valor econmico (subsistncia),
seja pelo aspecto cultural (simblico), tendo, assim, importncia fundamental na constituio da subjetividade, no
modo de vida e, portanto, na sade fsica e mental das pessoas. A contribuio do trabalho para as alteraes da sade
mental das pessoas d-se a partir de ampla gama de aspectos: desde fatores pontuais, como a exposio a determinado
agente txico, at a complexa articulao de fatores relativos organizao do trabalho, como a diviso e parcelamento
das tarefas, as polticas de gerenciamento das pessoas e a estrutura hierrquica organizacional. Os transtornos mentais
e do comportamento relacionados ao trabalho resultam, assim, no de fatores isolados, mas de contextos de trabalho
em interao com o corpo e aparato psquico dos trabalhadores. As aes implicadas no ato de trabalhar podem atingir
o corpo dos trabalhadores, produzindo disfunes e leses biolgicas, mas tambm reaes psquicas s situaes de
trabalho patognicas, alm de poderem desencadear processos psicopatolgicos especificamente relacionados s
condies do trabalho desempenhado pelo trabalhador.
Em decorrncia do lugar de destaque que o trabalho ocupa na vida das pessoas, sendo fonte de garantia
de subsistncia e de posio social, a falta de trabalho ou mesmo a ameaa de perda do emprego geram sofrimento
psquico , pois ameaam a subsistncia e a vida material do trabalhador e de sua famlia. Ao mesmo tempo abala o
valor subjetivo que a pessoa se atribui, gerando sentimentos de menos-valia, angstia, insegurana, desnimo e
desespero, caracterizando quadros ansiosos e depressivos.
G
O atual quadro econmico mundial, em que as condies de insegurana no emprego, subemprego e a

segmentao do mercado de trabalho so crescentes, reflete-se em processos internos de reestruturao da produo,
enxugamento de quadro de funcionrios, incorporao tecnolgica, repercutindo sobre a sade mental dos trabalhadores.
O trabalho ocupa, tambm, um lugar fundamental na dinmica do investimento afetivo das pessoas.
Condies favorveis livre utilizao das habilidades dos trabalhadores e ao controle do trabalho pelos trabalhadores
tm sido identificadas como importantes requisitos para que o trabalho possa proporcionar prazer, bem-estar e sade,
deixando de provocar doenas. Por outro lado, o trabalho desprovido de significao, sem suporte social, no-reconhecido
ou que se constitua em fonte de ameaa integridade fsica e/ou psquica, pode desencadear sofrimento psquico.
Situaes variadas como um fracasso, um acidente de trabalho, uma mudana de posio (ascenso ou
queda) na hierarquia freqentemente determinam quadros psicopatolgicos diversos, desde os chamados transtornos
de ajustamento ou reaes ao estresse at depresses graves e incapacitantes, variando segundo caractersticas do
contexto da situao e do modo do indivduo responder a elas.
g
O processo de comunicao dentro do ambiente de trabalho, moldado pela cultura organizacional, tambm
considerado fator importante na determinao da sade mental. Ambientes que impossibilitam a comunicao
espontnea, a manifestao de insatisfaes, as sugestes dos trabalhadores em relao organizao ou ao trabalho
desempenhado provocaro tenso e, por conseguinte, sofrimento e distrbios mentais. Freqentemente, o sofrimento
e a insatisfao do trabalhador manifestam-se no apenas pela doena, mas nos ndices de absentesmo, conflitos
* Sobre Psicodinmica do Trabalho, ver tambm a introduo do captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.

161
162
CAPTULO 10
interpessoais e extratrabalho. Os fatores relacionados ao tempo e ao ritmo de trabalho so muito importantes na determinao
do sofrimento psquico relacionado ao trabalho. Jornadas de trabalho longas, com poucas pausas destinadas ao descanso
e/ou refeies de curta durao, em lugares desconfortveis, turnos de trabalho noturnos, turnos alternados ou turnos
iniciando muito cedo pela manh; ritmos intensos ou montonos; submisso do trabalhador ao ritmo das mquinas, sob as
quais no tem controle; presso de supervisores ou chefias por mais velocidade e produtividade causam, com freqncia,
quadros ansiosos, fadiga crnica e distrbios do sono.
g
Os nveis de ateno e concentrao exigidos para a realizao das tarefas, combinados com o nvel de
presso exercido pela organizao do trabalho, podem gerar tenso, fadiga e esgotamento profissional ou burn-out
(traduzido para o portugus como sndrome do esgotamento profissional ou estafa).
Estudos tm demonstrado que alguns metais pesados e solventes podem ter ao txica direta sobre o
sistema nervoso, determinando distrbios mentais e alteraes do comportamento, que se manifestam por irritabilidade,
nervosismo, inquietao, distrbios da memria e da cognio, inicialmente pouco especficos e, por fim, com evoluo
crnica, muitas vezes irreversvel e incapacitante.
Os acidentes de trabalho podem ter conseqncias mentais quando, por exemplo, afetam o sistema nervoso
central, como nos traumatismos crnio-enceflicos com concusso e/ou contuso. A vivncia de acidentes de trabalho
que envolvem risco de vida ou que ameaam a integridade fsica dos trabalhadores determinam, por vezes, quadros
psicopatolgicos tpicos, caracterizados como sndromes psquicas ps-traumticas. Por vezes, surgem sndromes
relacionadas disfuno ou leso cerebral, sobrepostas a sintomas psquicos, combinando-se ainda deteriorao da
rede social em funo de mudanas no panorama econmico do trabalho, agravando os quadros psiquitricos.
Contextos de trabalho particulares tm sido associados a quadros psicopatolgicos especficos, aos quais
so atribudas terminologias especficas. Seligmann-Silva prope uma caracterizao para alguns casos clnicos j
observados. Um exemplo o burn-out , sndrome caracterizada por exausto emocional, despersonalizao e
autodepreciao. Inicialmente relacionada a profisses ligadas prestao de cuidados e assistncia a pessoas,
especialmente em situaes economicamente crticas e de carncia, a denominao vem sendo estendida a outras
profisses que envolvem alto investimento afetivo e pessoal, em que o trabalho tem como objeto problemas humanos
de alta complexidade e determinao fora do alcance do trabalhador, como dor, sofrimento, injustia, misria (SeligmannSilva, 1995). Outro exemplo so as sndromes ps-traumticas que se referem a vivncias de situaes traumticas no
ambiente de trabalho, nos ltimos tempos cada vez mais freqentes, como, por exemplo, o grande nmero de assaltos
a agncias bancrias com refns.
A preveno dos transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho baseia-se nos
procedimentos de vigilncia dos agravos sade e dos ambientes e condies de trabalho. Utiliza conhecimentos
mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e a sade e baseia-se nas normas tcnicas e regulamentos
vigentes, envolvendo:
fsicos e/ou biolgicos e os fatores de risco decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para a eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
A vigilncia em sade do trabalhador deve considerar a multiplicidade de fatores envolvidos na determinao
das doenas mentais e comportamentais relacionadas ao trabalho. Em alguns casos, so de natureza qumica, em
outros, intrinsecamente relacionados s formas de organizao e gesto do trabalho ou mesmo da ausncia de trabalho
e em muitos casos decorrem de uma ao sinrgica desses fatores.
A partir da confirmao do diagnstico da doena e do estabelecimento de sua relao com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno sade do
trabalhador devem implementar as seguintes aes:
CAPTULO 10
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato ao qual pertence o trabalhador;
vigilncia epidemiolgica, por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou ambiente
de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e
as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados: se necessrio,
complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de trabalho
determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador sobre as medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
A definio de disfuno e incapacidade causada pelos transtornos mentais e do comportamento,
relacionados ou no com o trabalho, difcil. Os indicadores e parmetros propostos pela AMA organizam a disfuno
ou deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas:
LIMITAES EM ATIVIDADES DA VIDA DIRIA: que incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicao,
deambulao, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais.
O que avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o
conjunto de restries ou limitaes que, eventualmente, afetam o indivduo como um todo;
EXERCCIO
FUNES SOCIAIS: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se

eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de
sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de
txi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem alteraes, agresses ou sem o
isolamento do indivduo em relao ao mundo que o cerca;
DE
CONCENTRAO, PERSISTNCIA E RITMO: tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Estes
indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente
para permitir a realizao cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola,
ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo.
Eventualmente, a opinio de profissionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder
ajudar a avaliao;
DETERIORAO OU DESCOMPENSAO NO TRABALHO: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes.
Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de demanda mais elevada, os indivduos saem,
desaparecem ou manifestam exacerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em outras palavras, descompensam e tm dificuldade de manter as atividades da vida
diria, o exerccio de funes sociais e a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui, situaes
de estresse , comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de
decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas.
g
Alguns conceitos e noes considerados bsicos para os campos da Sade Mental e Trabalho encontramse definidos em glossrio ao final deste livro. Os termos especficos da psicopatologia geral encontram-se definidos
nos manuais de psiquiatria.
10.2
BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID -10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
DEJOURS, C. A loucura do trabalho. So Paulo: Obor, 1987.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica, Universidade
de So Paulo, So Paulo.
163
164
CAPTULO 10
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e
diretrizes diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, F. (Org.). A danao do trabalho. Rio
de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3
LISTA DE TRANSTORNOS MENTAIS E DO COMPORTAMENTO RELACIONADOS AO TRABALHO, DE

ACORDO COM A PORTARIA/MS N. 1.339/1999
10.3.1
Demncia em outras doenas especficas classificadas em outros locais (F02.8)

Delirium, no-sobreposto demncia, como descrita (F05.0)
Transtorno cognitivo leve (F06.7)
Transtorno orgnico de personalidade (F07.0)
Transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado (F09.-)
Alcoolismo crnico (relacionado ao trabalho) (F10.2)
Episdios depressivos (F32.-)
Estado de estresse ps-traumtico (F43.1)
Neurastenia (inclui sndrome de fadiga) (F48.0)
Outros transtornos neurticos especificados (inclui neurose profissional) (F48.8)
Transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos (F51.2)
Sensao de estar acabado (sndrome de burn-out , sndrome do esgotamento profissional) (Z73.0)
g
DEMNCIA EM OUTRAS DOENAS ESPECFICAS CLASSIFICADAS

EM OUTROS LOCAIS
CID-10 F02.8

Demncia conceituada como sndrome, geralmente crnica e progressiva, devida a uma patologia
enceflica, de carter adquirido, na qual se verificam diversas deficincias das funes corticais superiores, incluindo:
memria, pensamento, orientao, compreenso, clculo, capacidade de aprender, linguagem e julgamento. A
conscincia no afetada e as deficincias cognitivas so acompanhadas e, ocasionalmente, precedidas por deteriorao
do controle emocional, da conduta social ou da motivao (Bertolote, 1997). Pode estar associada a inmeras doenas
que atingem primria ou secundariamente o crebro, entre elas, epilepsia, alcoolismo, degenerao hepatolenticular,
hipotireoidismo adquirido, lpus eritematoso sistmico, tripanosomase, intoxicaes, doenas pelo HIV, doena de
Huntington , doena de Parkinson , ocorrncia de infartos mltiplos, outras doenas vasculares cerebrais isqumicas
e contuses cerebrais repetidas, como as sofridas pelos boxeadores.
g

As demncias devidas s drogas e toxinas (incluindo a demncia devida ao alcoolismo crnico) correspondem
de 10 a 20% dos casos de demncia em geral. Os traumatismos cranianos respondem por 1 a 5% dos casos. No
esto disponveis dados que indiquem as porcentagens referentes contribuio do trabalho ou da ocupao.
Quadros de demncia tm sido encontrados trauma crnio-enceflico (TCE) e pelos efeitos da exposio
ocupacional s seguintes substncias qumicas txicas:
substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), sulfeto de hidrognio (HS);
sulfeto de carbono;
metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio);
derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos).
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de demncia
relacionada ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.

CAPTULO 10

Critrios diagnsticos:
comprometimento ou incapacidade manifestada pelo declnio das funes cognitivas (corticais
superiores), como: capacidade de aprendizagem, memria, ateno, concentrao, linguagem, nvel
de inteligncia, capacidade de resolver problemas, juzo crtico e comportamento social adequado;
comprometimento ou incapacidade pessoal para as atividades da vida diria.
Um declnio nas capacidades cognitivas essencial para o diagnstico de demncia. As interferncias no
desempenho de papis sociais dentro da famlia, no trabalho e em outras esferas da vida no devem ser utilizadas
como nica diretriz ou critrio diagnstico. Entretanto, essas podem servir como indicadores da investigao do
diagnstico de demncia e, uma vez feito o diagnstico, como indicador til da gravidade do quadro.
A abordagem dos pacientes demenciados caracteriza-se por cuidados mdicos de suporte:
indicao mdica de afastamento do trabalhador da exposio ao agente txico;
possibilitar o acesso do paciente aos benefcios do SAT;
suporte emocional para o paciente e sua famlia;
tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para ansiedade e insnia, antidepressivos
para depresso, antipsicticos para delrios, alucinaes e comportamento disruptivo;
manejo da situao de trabalho: orientao das chefias e colegas de trabalho sobre a relao do
problema de sade mental do paciente com o trabalho, buscando a colaborao e o suporte para a
investigao de outros casos no ambiente de trabalho de onde o paciente/trabalhador provm.
5 PREVENO
A preveno da demncia relacionada ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos ambientes, das
condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo. Requer uma
ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito
por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento
psquico do trabalhador, aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
Na presena de um fator de risco qumico, as medidas de controle ambiental visam eliminao ou

reduo dos nveis de exposio, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel utilizando sistemas
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e
eficientes;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos
e o tempo de exposio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
contedo das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho e das normas de produo;
sistemas de turnos;
sistemas de premiao e incentivos;
fatores psicossociais individuais;
relaes de trabalho entre colegas e chefias;
165
166
CAPTULO 10
medidas de proteo coletiva e individual implementadas pelas empresas;

as estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e dos nveis gerenciais essencial para a implementao das medidas
corretivas e de promoo da sade que envolvam modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da
sade e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e preveno do abuso de drogas,
especialmente lcool. A preveno de acidentes graves com potencial para causar traumatismos crnio-enceflicos deve
ser sistemtica, por meio de prticas gerenciais e medidas de segurana adequadas, com a participao dos trabalhadores.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descries clnicas e diretrizes
diagnsticas. Traduo Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997.
RAMOS, A. et al. Aspectos psiquitricos da intoxicao ocupacional pelo mercrio metlico: relato de um caso clnico. Revista ABP-APAL,
v. 20, n. 4, 1998.
REY, L. Dicionrio de termos tcnicos de medicina e sade. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
RIGOTTO, R. M.; ROCHA, L. E. Como conduzir-se diante dos agravos sade dos trabalhadores? In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 275-293.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 287-310.
10.3.2
DELIRIUM, NO-SOBREPOSTO DEMNCIA, COMO DESCRITA
CID-10 F05.0

Delirium uma sndrome caracterizada por rebaixamento do nvel de conscincia, com distrbio da orientao
(no tempo e no espao) e da ateno (hipovigilncia e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das
funes cognitivas. Podem ocorrer alteraes do humor (irritabilidade), da percepo (iluses e/ou alucinaes
especialmente visuais), do pensamento (ideao delirante) e do comportamento (reaes de medo e agitao
psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inverso caracterstica do ritmo viglia-sono com sonolncia
diurna e agitao noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurolgicos como tremor, asterixis, nistagmo,
incoordenao motora e incontinncia urinria. Geralmente, o delirium tem um incio sbito (em horas ou dias), um
curso breve e flutuante e uma melhora rpida assim que o fator causador identificado e corrigido. O delirium pode
ocorrer no curso de uma demncia, pode evoluir para demncia, para recuperao completa ou para a morte. Apresenta
distintos nveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
Quadros de delirium tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s seguintes
substncias qumicas txicas, ou condies:
substncias asfixiantes: monxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrognio (H2S);
sulfeto de carbono;
CAPTULO 10
metais pesados (mangans, mercrio, chumbo e arsnio);

derivados organometlicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
trauma crnio-enceflico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demncia preexistente, estabelecida ou em evoluo. O delirium
pode decorrer de uma condio mdica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante perodos de
hospitalizao. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirrgicas de
tratamento intensivo e unidades cardacas apresentam delirium por intoxicao com substncia devendo ser verificada
a droga especfica envolvida ou abstinncia de substncia ou devido a mltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, o diagnstico de delirium relacionado
ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critrios
diagnsticos:
rebaixamento do nvel da conscincia traduzido pela reduo da clareza da conscincia em relao
ao ambiente, com diminuio da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a ateno.
o aspecto fundamental entre os critrios diagnsticos para o delirium;
alteraes na cognio, tais como dficit de memria, desorientao, perturbao de linguagem ou
desenvolvimento de uma perturbao da percepo que no explicada por uma demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo;
perturbao que se desenvolve ao longo de um curto perodo de tempo (horas a dias), com tendncia
a flutuaes no decorrer do dia;
existncia de evidncias a partir da histria, exame fsico ou achados laboratoriais de que a perturbao
conseqncia direta ou indireta, associada a uma situao de trabalho.
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergncia mdica, e o primeiro
objetivo do tratamento controlar a condio ou o fator que o est causando. No caso da exposio ocupacional a
agentes txicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho a
primeira conduta a ser tomada. Prover suporte fsico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido
desorientao e alteraes psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nvel de estmulos do ambiente: nem
pouco nem muito, manter referncias conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacolgico sintomtico necessrio nos casos em que h insnia e sintomas psicticos
como alucinaes, delrios e agitao psicomotora. O medicamento de escolha o haloperidol em dose inicial variando
de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condies fsicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final
de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o
mesmo efeito teraputico. A dose diria efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do
delirium. A insnia pode ser tratada com benzodiazepnicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de
anticonvulsivantes est indicado nos casos em que h convulses concomitantes.
5 PREVENO
A preveno do delirium, no-sobreposto demncia, relacionado ao trabalho, consiste na vigilncia dos
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas

envolvidas na gnese da doena, por meio de:
167
168
CAPTULO 10

eficientes;
das mos, braos, rosto, troca de vesturio;
sistemas de turnos;
fatores psicossociais e individuais;
estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
especialmente lcool.
Suspeita ou confirmada a relao da doena com o trabalho deve-se:
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
1995, p. 287-310.

CAPTULO 10
10.3.3
TRANSTORNO COGNITIVO LEVE
CID-10 F06.7

Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alteraes da memria, da orientao, da capacidade de
aprendizado e reduo da capacidade de concentrao em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intensa
sensao de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um aprendizado novo percebido subjetivamente como
difcil, ainda que objetivamente consiga realiz-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo
quadros variados de infeces (inclusive por HIV) ou de distrbios fsicos, tanto cerebrais quanto sistmicos, sem que
haja evidncias diretas de comprometimento cerebral.
Quadros de transtorno cognitivo leve tm sido encontrados entre os efeitos da exposio ocupacional s
seguintes substncias qumicas txicas e agentes fsicos:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos txicos;
mangans e seus compostos txicos;
mercrio e seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgnicos halogenados neurotxicos;
outros solventes orgnicos neurotxicos;
nveis elevados de rudo.
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de
transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
A principal manifestao um declnio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da
memria, dificuldades de aprendizado ou de concentrao. Testes psicolgicos objetivos podem ser teis, mas devem ser
interpretados com cuidado, dada sua inespecificidade e a confuso com outras causas ligadas s condies de vida.
O diagnstico diferencial com as sndromes ps-encefaltica e ps-traumtica pode ser feito a partir da
etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta durao.
O diagnstico de transtorno cognitivo leve indica a existncia de agravos fisiologia normal do crtex
cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente txico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao
trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida teraputica o afastamento do paciente do trabalho.
A avaliao criteriosa do estgio de comprometimento das funes cognitivas deve ser feita por especialista.
As condues mdica, psicolgica e social do caso incluem o tratamento farmacolgico e sintomtico: benzodiazepnicos
para insnia e ansiedade; antidepressivos para depresso. Sintomas psicticos nos casos de transtorno cognitivo leve
so raros. Dependendo do grau de disfuno e/ou leso, pode-se avaliar a utilidade da reabilitao neuropsicolgica
do paciente e da reabilitao profissional.
As medidas de controle mdico e vigilncia em relao aos demais trabalhadores expostos ao agente
txico no mesmo ambiente de trabalho so fundamentais na preveno de outros casos.

169
170
CAPTULO 10
5 PREVENO
A preveno do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
qumicas envolvidas na gnese da doena, por meio de:
eficientes;
sistemas de turnos;

CAPTULO 10
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA,
L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL, O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 269-286.
SELIGMANN-SILVA, E. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.4
TRANSTORNO ORGNICO DE PERSONALIDADE
CID-10 F07.0

Transtorno orgnico de personalidade conceituado como a alterao da personalidade e do comportamento
que aparece como um transtorno concomitante ou residual de uma doena, leso ou disfuno cerebral. Caracterizase por uma alterao significativa dos padres habituais de comportamento pr-mrbido, particularmente no que se
refere expresso das emoes, necessidades e impulsos. As funes cognitivas podem estar comprometidas de
modo particular ou mesmo exclusivo nas reas de planejamento e antecipao das provveis conseqncias pessoais
e sociais, como na chamada sndrome do lobo frontal, que pode ocorrer no apenas associada leso no lobo frontal,
mas tambm a leses de outras reas cerebrais circunscritas.
Quadros de transtorno orgnico de personalidade tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
brometo de metila;
chumbo ou seus compostos txicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromticos neurotxicos ;
outros solventes orgnicos neurotxicos.
transtorno orgnico de personalidade, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da
Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
Alm de uma histria bem definida ou outra evidncia de doena ou ainda disfuno cerebral, um diagnstico
definitivo requer a presena de dois ou mais dos seguintes aspectos:
capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados,
especialmente aquelas envolvendo perodos de tempo mais prolongados e gratificao postergada;
comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada
(euforia, jocosidade inadequada) e mudana fcil para irritabilidade, exploses rpidas de raiva e
agressividade ou apatia;
expresso de necessidades e impulsos sem considerar as conseqncias ou convenes sociais ( roubo,
propostas sexuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descaso pela higiene pessoal);
perturbaes cognitivas na forma de desconfiana, ideao paranide e/ou preocupao excessiva
com um tema nico, usualmente abstrato (por exemplo: religio, certo e errado);
alterao marcante da velocidade e fluxo da produo de linguagem com aspectos, tais como
circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
comportamento sexual alterado.

171
172
CAPTULO 10

Sendo o transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho uma seqela de disfuno ou leso
cerebral, o tratamento objetiva a reabilitao social, ou seja, diminuir os prejuzos advindos do comportamento pessoal
e social alterado.
O tratamento farmacolgico sintomtico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos
para depresso e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para
controle da impulsividade.
Geralmente h a indicao de aposentadoria por invalidez e de medidas de reabilitao dirigidas para a
socializao do paciente na famlia e na comunidade.
5 PREVENO
A preveno do transtorno orgnico de personalidade relacionado ao trabalho consiste na vigilncia dos
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao
sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a substncias
eficientes;
atividade, buscando conhecer fatores que podem contribuir para o adoecimento, como, por exemplo:
sistemas de turnos;
estratgias de defesa, individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores.
CAPTULO 10
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.; ROCHA, L. E.;
RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
1995, p. 287-310.
10.3.5
TRANSTORNO MENTAL ORGNICO OU SINTOMTICO NO-ESPECIFICADO
CID-10 F09.-

Este termo compreende uma srie de transtornos mentais agrupados por terem em comum uma doena
cerebral de etiologia demonstrvel, uma leso cerebral ou outro dano que leva a uma disfuno que pode ser primria,
como nas doenas, leses ou danos que afetam direta e seletivamente o crebro, ou secundria, como nas doenas
sistmicas nas quais o crebro um dos mltiplos rgos envolvidos.
g
Fazem parte desse grupo a demncia na doena de Alzheimer , a demncia vascular, a sndrome
amnsica orgnica (no-induzida por lcool ou psicotrpicos) e vrios outros transtornos orgnicos (alucinose, estado
catatnico, delirante, do humor, da ansiedade), a sndrome ps-encefalite e ps-traumtica, incluindo, tambm, a
psicose orgnica e a psicose sintomtica.
g

Quadros de transtorno mental orgnico ou sintomtico tm sido encontrados entre os efeitos da exposio
brometo de metila;
sulfeto de carbono;
Em trabalhadores expostos a essas substncias qumicas neurotxicas, entre outras, o diagnstico de transtorno
mental orgnico ou sintomtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
O quadro clnico caracteriza-se pela evidncia de doena, leso ou disfuno cerebral ou de uma doena fsica
sistmica, sabidamente associada a uma das sndromes relacionadas:
173
174
CAPTULO 10
uma relao temporal (semanas ou poucos meses) entre o desenvolvimento da doena subjacente e o
incio da sndrome mental;
recuperao do transtorno mental aps a remoo ou melhora da causa presumida subjacente;
ausncia de evidncia que sugira uma causa alternativa da sndrome mental, como, por exemplo, uma
forte histria familiar ou estresse precipitante.
g

O tratamento farmacolgico: benzodiazepnicos para insnia e ansiedade, antidepressivos para depresso
e antipsicticos para comportamento disruptivo. Pode estar indicado o uso de carbamazepina para controle da
impulsividade. Geralmente, h a indicao de aposentadoria por invalidez, com as medidas de reabilitao dirigindo-se
mais para a socializao do paciente na famlia e na comunidade.
5 PREVENO
A preveno do transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado relacionado ao trabalho consiste
na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
deste captulo. Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte
ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio s substncias
eficientes;
A interveno sobre as condies de trabalho se baseia na anlise ergonmica do trabalho real ou da atividade,
buscando conhecer, entre outros aspectos:
sistemas de turnos;
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da

CAPTULO 10
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. Occupational health: recognizing and preventing work-related disease and injury. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
RIGOTTO, R. M. Aprendendo a desvelar a doena profissional: intoxicao por chumbo inorgnico. In: BUSCHINELLI, J. T. P.;
ROCHA, L. E.; RIGOTTO, R. M. (Orgs.). Isto trabalho de gente? Petrpolis: Vozes, 1994, p. 376-397.
SANDOVAL O. H.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.6
ALCOOLISMO CRNICO RELACIONADO AO TRABALHO
CID-10 F10.2

Alcoolismo refere-se a um modo crnico e continuado de usar bebidas alcolicas, caracterizado pelo
descontrole peridico da ingesto ou por um padro de consumo de lcool com episdios freqentes de intoxicao e
preocupao com o lcool e o seu uso, apesar das conseqncias adversas desse comportamento para a vida e a
sade do usurio. Segundo a OMS, a sndrome de dependncia do lcool um dos problemas relacionados ao
trabalho. A Sociedade Americana das Dependncias, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doena crnica
primria que tem seu desenvolvimento e manifestaes influenciados por fatores genticos, psicossociais e ambientais,
freqentemente progressiva e fatal. A perturbao do controle de ingesto de lcool caracteriza-se por ser contnua ou
peridica e por distores do pensamento, caracteristicamente a negao, isto , o bebedor alcolico tende a no
reconhecer que faz uso abusivo do lcool.
O trabalho considerado um dos fatores psicossociais de risco para o alcoolismo crnico. O consumo
coletivo de bebidas alcolicas associado a situaes de trabalho pode ser decorrente de prtica defensiva , como
meio de garantir incluso no grupo. Tambm pode ser uma forma de viabilizar o prprio trabalho, em decorrncia dos
efeitos farmacolgicos prprios do lcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestsico e
antissptico. Entretanto, essas situaes no so suficientes para caracterizar o uso patolgico de bebidas alcolicas.
g
Uma freqncia maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupaes,
especialmente aquelas que se caracterizam por ser socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa
rejeio, como as que implicam contato com cadveres, lixo ou dejetos em geral, apreenso e sacrifcio de ces;
atividades em que a tenso constante e elevada, como nas situaes de trabalho perigoso (transportes coletivos,
estabelecimentos bancrios, construo civil), de grande densidade de atividade mental (reparties pblicas,
estabelecimentos bancrios e comerciais), de trabalho montono, que gera tdio, trabalhos em que a pessoa trabalha
em isolamento do convvio humano (vigias); situaes de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens
freqentes, plataformas martimas, zonas de minerao).
As relaes do alcoolismo crnico com o trabalho podero ser classificadas por meio da CID-10, usando os
seguintes cdigos: fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65 da CID-10) ou aos seguintes fatores suplementares relacionados com as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98 da CID-10):
175
176
CAPTULO 10
problemas relacionados ao emprego e ao desemprego: condies difceis de trabalho (Z56.5);

circunstncia relativa s condies de trabalho (Y96).
Portanto, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia de alcoolismo crnico em
determinados grupos ocupacionais, essa ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling. O trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de
risco associados etiologia multicausal do alcoolismo crnico. Trata-se, portanto, de um nexo epidemiolgico, de
natureza probabilstica, principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho forem consistentes com
as evidncias epidemiolgicas disponveis.
Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoolistas, circunstncias como as acima descritas
pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o que levaria a
enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
Os critrios diagnsticos podem ser adaptados daqueles previstos para a caracterizao das demais
sndromes de dependncia, segundo os quais trs ou mais manifestaes devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo
menos um ms ou, se persistentes, por perodos menores do que um ms. As manifestaes devem ocorrer juntas, de
forma repetida durante um perodo de 12 meses, devendo ser explicitada a relao da ocorrncia com a situao de
trabalho:
um forte desejo ou compulso de consumir lcool em situaes de forte tenso presente ou gerada
pelo trabalho;
comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substncia em termos de
incio, trmino ou nveis evidenciado pelo uso da substncia em quantidades maiores ou por um
perodo mais longo que o pretendido ou por um desejo persistente ou por esforos infrutferos para
reduzir ou controlar o seu uso;
um estado fisiolgico de abstinncia quando o uso do lcool reduzido ou interrompido;
evidncia de tolerncia aos efeitos da substncia de forma que haja uma necessidade de quantidades
crescentes da substncia para obter o efeito desejado;
preocupao com o uso da substncia, manifestada pela reduo ou abandono de importantes prazeres
ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em
atividades necessrias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingesto da substncia;
uso persistente da substncia, a despeito das evidncias das suas conseqncias nocivas e da
conscincia do indivduo a respeito do problema.
O alcoolismo crnico, caracterizado acima como sndrome de dependncia do lcool, est associado ao
desenvolvimento de outros transtornos mentais, a saber:
delirium (delirium tremens);
demncia induzida pelo lcool;
transtorno amnsico induzido pelo lcool;
transtorno psictico induzido pelo lcool;
outros transtornos relacionados ao lcool*: transtorno do humor induzido pelo lcool, transtorno de
ansiedade induzido pelo lcool, disfuno sexual induzida pelo lcool, transtorno do sono induzido
pelo lcool.
O tratamento do alcoolismo crnico envolve mltiplas estratgias teraputicas que implicam, muitas vezes,
em mudanas na situao de trabalho. O prognstico difcil pode desanimar as equipes de sade com relao ao
tratamento dos alcolatras. Apesar de alguns clnicos e grupos proporem a opo de beber controlado, a maioria dos
especialistas e dos estudos indicam que a abstinncia completa de lcool a pedra angular do tratamento. A maioria
das pessoas com transtornos relacionados ao lcool busca tratamento pressionada por algum da famlia (a esposa,
geralmente) ou por um empregador, chefe ou amigo. Os pacientes que so persuadidos, encorajados ou mesmo
coagidos ao tratamento por pessoas significativas para eles esto mais aptos a permanecer em tratamento e tm um
prognstico melhor do que os no-pressionados. O melhor prognstico est associado busca voluntria de um
* O alcoolismo crnico afeta mltiplos rgos e funes, determinando o surgimento de quadros clnicos pertinentes a vrias especialidades mdicas, como neurologia,
gastroenterologia, cardiologia e hematologia.

CAPTULO 10
profissional de sade mental em virtude de a pessoa ter concludo que alcolatra e que necessita de ajuda. Assim,
a disponibilidade dos profissionais e dos servios de sade para atender aos trabalhadores alcolatras uma das
primeiras estratgias do tratamento.
As estratgias de tratamento do alcoolismo crnico incluem:
PSICOTERAPIA: o paciente geralmente tem uma relao ambivalente com a terapia e pode perder sesses e apresentar
recadas com a bebida. O terapeuta deve lidar com o abuso do lcool como uma defesa psquica, estar
preparado para ser testado vrias vezes e no pode se esconder atrs da falta de motivao do
paciente quando as recadas o ameaarem. A depresso, freqentemente associada ao alcoolismo
crnico, pode ser conduzida por meio do papel de suporte do terapeuta, podendo estar indicada a
adio de medicao antidepressiva. Alm das experincias de psicoterapia individual, existem
experincias de psicoterapia de grupo que podem ser bastante interessantes, especialmente nos servios
pblicos de ateno sade do trabalhador;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: tanto os ansiolticos como os antidepressivos esto indicados no tratamento dos sintomas
de ansiedade e depresso de pacientes com transtornos relacionados com o abuso de lcool;
GRUPOS DE MTUA AJUDA: Alcolicos Annimos (AA)/Grupos Annimos de Familiares de Alcolicos (Al-Anon) os AA so
agrupamentos voluntrios de ajuda mtua de centenas de milhares de pessoas com transtornos relacionados
ao lcool. Fundado nos Estados Unidos (EUA), em 1935, por dois homens dependentes de lcool, est
disseminado pelo mundo e existe no Brasil. Apesar de, freqentemente, os pacientes criarem objees em
procurar os AA, quando os procuram, muitas vezes, tornam-se participantes entusiastas, o que melhora o
prognstico por aumentar a adeso ao tratamento e o suporte social do paciente. O servio que atende ao
trabalhador dependente de lcool deve disponibilizar esse tipo de encaminhamento;
RECURSOS DE CENTROS DE ATENO DIRIA: aps uma internao hospitalar em virtude de dependncia de lcool, o retorno
ao lar e comunidade, incluindo o trabalho, requer medidas de suporte emocional, orientao e reabilitao
psicossocial progressiva que podem ser disponibilizadas por servios de sade mental, tipo Centros de
Ateno Diria.
5 PREVENO
Aes de preveno do alcoolismo que se limitam a realizar cursos e palestras com a finalidade de procurar
transmitir conhecimentos cientficos e aconselhamento sobre as aes prejudiciais do lcool no organismo so
freqentemente incuos.
De modo geral, s alcanam resultados positivos os programas que identificam, nas situaes de trabalho
e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais e ambientais relacionados ao risco alcolico, procurando
implementar aes para transform-los, como, por exemplo:
prticas de superviso e chefia direta em que a dignidade e a valorizao do trabalhador so consideradas
com especial ateno nas situaes de trabalho socialmente desprestigiadas;
fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal
(inclusive trocas suficientes de roupa);
desenvolvimento de estratgias de reduo das situaes de exposio s ameaas, como agresso
armada e ira popular, com a participao dos prprios trabalhadores no desenvolvimento de tais
estratgias;
disponibilidade de pausas em ambientes agradveis e confortveis, visando ao alvio da tenso;
disponibilidade de meios de comunicao e de interao com outras pessoas durante a jornada de
trabalho nas situaes de trabalho em isolamento;
reduo e controle dos nveis de rudo e de vibrao nos ambientes de trabalho (muitas vezes os
trabalhadores usam o lcool como hipntico aps trabalharem em ambientes ruidosos e com vibrao).
O exemplo clssico o dos motoristas de nibus.
g


177
178
CAPTULO 10

ANDR, L. M. Heris da lama: sobrecarga emocional e estratgias defensivas no trabalho de limpeza pblica. 1994. Tese (Dissertao
de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, So Paulo.
FERREIRA JNIOR , Y. M. Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 18, n. 70, p. 502, 1990.
LIMA, C. T. S. Alcoolismo e doenas associadas: um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petrleo. 1995. Tese
(Dissertao de Mestrado) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal da Bahia, Salvador.
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.7
EPISDIOS DEPRESSIVOS
CID-10 F32.-

Os episdios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades
cotidianas, sendo comum uma sensao de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de
concentrao, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiana, desesperana, idias de culpa e inutilidade; vises
desoladas e pessimistas do futuro, idias ou atos suicidas. O sono encontra-se freqentemente perturbado, geralmente
por insnia terminal. O paciente se queixa de diminuio do apetite, geralmente com perda de peso sensvel. Sintomas
de ansiedade so muito freqentes. A angstia tende a ser tipicamente mais intensa pela manh. As alteraes da
psicomotricidade podem variar da lentificao agitao. Pode haver lentificao do pensamento. Os episdios
depressivos devem ser classificados nas modalidades: leve, moderada, grave sem sintomas psicticos, grave com
sintomas psicticos.
A relao dos episdios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As decepes sucessivas em situaes
de trabalho frustrantes, as perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho, as exigncias excessivas de desempenho
cada vez maior, no trabalho, geradas pelo excesso de competio, implicando ameaa permanente de perda do lugar
que o trabalhador ocupa na hierarquia da empresa, perda efetiva, perda do posto de trabalho e demisso podem
determinar depresses mais ou menos graves ou protradas. A situao de desemprego prolongado tem estado associada
ao desenvolvimento de episdios depressivos em vrios estudos em diferentes pases. Alguns estudos comparativos
controlados tm mostrado prevalncias maiores de depresso em digitadores, operadores de computadores, datilgrafas,
advogados, educadores especiais e consultores.
Episdios depressivos tambm esto associados exposio ocupacional s seguintes substncias
qumicas txicas:
brometo de metila;
sulfeto de carbono;
episdios depressivos, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria. A sintomatologia depressiva nestes casos
geralmente no constitui o quadro primrio, estando geralmente associada aos transtornos mentais orgnicos induzidos por
essas substncias, como a demncia, o delirium, o transtorno cognitivo leve, o transtorno orgnico de personalidade, o
CAPTULO 10
transtorno mental orgnico ou sintomtico no especificado, conforme descritos nos itens especficos. Assim, sempre que ficar
caracterizada uma sndrome depressiva e houver histria ocupacional de exposio a substncias txicas, deve-se investigar
a coexistncia de um transtorno mental orgnico, ou seja, indicativo de disfuno ou leso cerebral.
O diagnstico de episdio depressivo requer a presena de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um
perodo de, no mnimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas caractersticos humor triste ou diminuio do
interesse ou prazer, alm de:
marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente so agradveis;
diminuio ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no
ltimo ms);
insnia ou hipersonia;
agitao ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda da energia;
sentimentos de desesperana, culpa excessiva ou inadequada;
diminuio da capacidade de pensar e de se concentrar ou indeciso;
pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem
um plano especfico ou uma tentativa de suicdio ou um plano especfico de suicdio.
A prescrio dos recursos teraputicos disponveis depende da gravidade e da especificidade de cada
caso, entretanto consenso em psiquiatria que o tratamento de episdios depressivos envolva:
PSICOTERAPIA: est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois o tratamento de episdio depressivo
tende a se estender por um perodo de pelo menos seis meses, em que o paciente se encontra fragilizado
e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos est indicada dependendo da gravidade do quadro
depressivo. Atualmente, existe uma grande variedade de drogas antidepressivas e de esquemas
posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista, pelo menos em sistema de
interconsulta. Freqentemente esto indicados os benzodiazepnicos para controle de sintomas ansiosos
e da insnia no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos antidepressivos tem incio, em mdia,
aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais do episdio depressivo o desnimo para as atividades
cotidianas em que o trabalho est includo: a vida perde o colorido e mais nada tem valor. Portanto,
muitas vezes a capacidade de trabalhar fica muito comprometida, impedindo o sujeito de cumprir seus
compromissos ocupacionais. Muitas vezes, faltas ao trabalho no-justificadas so a primeira manisfestao
percebida pelos familiares ou pelos colegas, chefes ou empregadores. Quando o episdio depressivo
relacionado ao trabalho, esse comprometimento pode ser mais precoce e mais evidente, uma vez que os
fatores afetivos envolvidos na depresso esto no trabalho, como, por exemplo, a perda de um posto de
chefia ou outra mudana repentina na hierarquia de uma organizao.
muito importante que o mdico clnico ou psiquiatra, juntamente com a equipe de sade responsvel pelo
paciente, estejam capacitados a :
avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de licena para tratamento.
Devem envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a afastar-se do trabalho, se
necessrio para o tratamento, quanto a voltar para a ocupao quando recuperado;
justificar cada uma de suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro
social e o sistema de sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador;
auxiliar o paciente a lidar com as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao
trabalho, como, por exemplo, a ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes os episdios
depressivos so momentos da vida dos sujeitos em que se processam grandes mudanas e em que
geralmente o trabalho est envolvido. Isso implica, freqentemente, que o sujeito mude de posio ou
posto de trabalho ou mesmo de emprego. Exatamente a, o suporte social fundamental para o
tratamento e para garantir a qualidade de vida. Esse suporte concretizado na garantia do direito ao
tratamento, do acesso aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. Os
179
180
CAPTULO 10
clnicos e os servios de sade no podem oferecer essas garantias, mas devem acionar esses direitos e
implicar as organizaes e os pacientes;
orientar os familiares do paciente, assim como os colegas de trabalho, patres, chefes e gerentes sobre
como lidar com a situao da doena do paciente, especialmente no que se refere ao tempo necessrio
para que o sujeito retome sua capacidade de trabalho. Especial ateno deve ser dada realizao de
laudos, pareceres, atestados e emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo os seguros
de sade e Previdncia Social) de um padecimento que, se no apresenta leso fsica evidencivel,
caracterizado pelo excesso de angstia, comprometendo exatamente a capacidade de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno dos episdios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilncia dos
seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio a substncias qumicas

envolvidas na gnese da doena, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel, utilizando sistemas
eficientes;
atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
sistemas de turnos;
A tristeza e a alegria so afetos. Portanto, esto presentes em todos os relacionamentos humanos, incluindo
os relacionamentos no trabalho e com o trabalho. Sentimo-nos tristes quando frustrados em nossas aspiraes, mas,
especialmente, quando perdemos algo ou algum que nos muito querido. A tristeza que se sente com as perdas pode
caracterizar um estado de luto que normal ou pode evoluir para um estado depressivo (melanclico). O episdio
depressivo relacionado ao trabalho caracteriza-se pela perda do convvio no trabalho: perda do emprego, perda de
posio na hierarquia, frustrao de aspiraes relacionadas ao trabalho e carreira, lembrando que a insero pelo
trabalho uma dimenso humana fundamental na nossa sociedade. A preveno das depresses relacionadas ao
trabalho , portanto, tambm de ordem tica. Depende da ordem econmica e da justia nas relaes de trabalho,
tanto em nvel macro quanto microssocial. O exemplo clssico da relao entre depresso e ordem econmica o do
desemprego de longa durao.
CAPTULO 10

ou controle dos fatores de risco;
acompanhar o retorno do trabalhador ao trabalho, seja na mesma atividade com modificaes ou
restries, seja para outra atividade, o que importante para garantir que no haja progresso, recidivas
ou agravamento do quadro.
JARDIM, S. Percia, trabalho e doena mental. 3. ed. ampl. [S. l.]: IPVB, 1997 (cadernos do IPVB, n. 2).
JARDIM, S. O trabalho e a construo do sujeito. In: SILVA FILHO, J. F. (Org). A danao do trabalho. Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 79-87.
MORREL, S. et al. Um estudo de coorte de desemprego como causa de distrbios psicolgicos da juventude australiana. Resenha de
NEVES, M. Y. R. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 8, p. 505-510, 1996.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e sade psicossocial. In: SILVA FILHO, J. F. (Org) A danao do trabalho.
Rio de Janeiro: Te Cor, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.8
ESTADO DE ESTRESSE PS-TRAUMTICO
CID-10 F43.1

O estado de estresse ps-traumtico caracteriza-se como uma resposta tardia e/ou protrada a um evento
ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora ou catastrfica. E,
reconhecidamente, causaria extrema angstia em qualquer pessoa. So exemplos: os desastres naturais ou produzidos
pelo homem, acidentes graves, testemunho de morte violenta ou ser vtima de tortura, estupro, terrorismo ou qualquer
outro crime. O paciente experimentou, testemunhou ou foi confrontado com um evento ou eventos que implicaram
morte ou ameaa de morte, leso grave ou ameaa da integridade fsica a si ou a outros.
Fatores predisponentes, tais como traos de personalidade ou histria prvia de doena neurtica, podem
baixar o limiar para o desenvolvimento da sndrome ou agravar seu curso, mas no so necessrios nem suficientes
para explicar sua ocorrncia.
A prevalncia estimada do transtorno de estresse ps-traumtico na populao geral de 1 a 3%. Nos
grupos de risco (por exemplo, combatentes), as taxas de prevalncia variam de 5 a 75%. No esto disponveis dados
epidemiolgicos referentes s ocupaes e profisses que representam risco para eventos suficientemente ameaadores
para desencadear o transtorno. Existem estudos restritos a pequenos grupos e relatos de casos. O risco de
desenvolvimento do transtorno de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho parece estar relacionado a trabalhos
perigosos que envolvem responsabilidade com vidas humanas, com risco de grandes acidentes, como o trabalho nos
sistemas de transporte ferrovirio, metrovirio e areo, o trabalho dos bombeiros, etc. mais comum em adultos e
jovens, mas pode surgir em qualquer idade devido natureza das situaes desencadeadoras. O transtorno acomete
mais solteiros, divorciados, vivos e pessoas prejudicadas social ou economicamente.
De acordo com a CID-10, a relao entre o transtorno de estresse ps-traumtico crnico com o trabalho
poder estar vinculada a fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com
181
182
CAPTULO 10
circunstncias socioeconmicas e psicossociais (seo Z55-Z65) ou aos fatores suplementares relacionados, como as
causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90-Y98):
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho: reao aps acidente do trabalho grave
ou catastrfico, ou aps assalto no trabalho (Z56.6);
Em trabalhadores que sofreram situaes descritas no conceito da doena, em circunstncias de trabalho,
o diagnstico de transtorno de estresse ps-traumtico, excludas outras causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado
no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
O quadro tpico do estado de estresse ps-traumtico inclui episdios de repetidas revivescncias do
trauma, que se impem conscincia clara ou em sonhos (pesadelos). O paciente apresenta uma sensao persistente
de entorpecimento ou embotamento emocional, diminuio do envolvimento ou da reao ao mundo que o cerca,
rejeio a atividades e situaes que lembram o episdio traumtico. Usualmente, observa-se um estado de excitao
autonmica aumentada com hipervigilncia, reaes exacerbadas aos estmulos e insnia. Podem, ainda, apresentarse sintomas ansiosos e depressivos, bem como ideao suicida. O abuso de lcool e outras drogas pode ser um fator
complicador. Podem ocorrer episdios dramticos e agudos de medo, pnico ou agressividade, desencadeados por
estmulos que despertam uma recordao e/ou revivescncia sbita do trauma ou da reao original a ele.
O incio do quadro segue-se ao trauma, com um perodo de latncia que pode variar de poucas semanas
a meses (raramente excede a 6 meses). O curso flutuante, mas a recuperao pode ser esperada na maioria dos
casos. Em uma pequena proporo dos pacientes, a condio pode evoluir cronicamente por muitos anos, transformandose em uma alterao permanente da personalidade.
O diagnstico de estado de estresse ps-traumtico pode ser feito em pacientes que apresentem quadros
de incio at 6 meses aps um evento ou perodo de estresse traumtico* caraterizados por:
evento ou situao estressante (de curta ou longa durao) de natureza excepcionalmente ameaadora
ou catastrfica, aos quais o paciente foi exposto, em uma situao de trabalho ou relacionada ao
trabalho;
rememoraes ou revivescncias persistentes e recorrentes do evento estressor em imagens,
pensamentos, percepes ou memrias vvidas e/ou pesadelos e/ou agir ou sentir como se o evento
traumtico estivesse acontecendo de novo (incluindo a sensao de reviver a experincia, iluses,
alucinaes e episdios dissociativos de flashback, inclusive aqueles que ocorrem ao despertar ou
quando intoxicado) e/ou angstia quando da exposio a indcios internos ou externos que lembram ou
simbolizam um aspecto do evento traumtico e/ou reao fisiolgica exacerbada a indcios internos ou
externos que simbolizem ou lembrem um aspecto do evento traumtico);
atitude persistente de evitar circunstncias semelhantes ou associadas ao evento estressor (ausente
antes do trauma) indicada por:
- esforos para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas associadas ao trauma;
- esforos para evitar atividades, lugares ou pessoas que tragam lembranas do trauma;
- incapacidade de relembrar, parcial ou completamente, alguns aspectos importantes do perodo
de exposio ao estressor;
- interesse ou participao significativamente diminuda em atividades importantes;
- sentimentos de distanciamento ou estranhamento dos outros;
- distanciamento afetivo (por exemplo, incapacidade de ter sentimentos amorosos);
- sentimento de futuro curto (por exemplo, no espera mais ter uma carreira, casamento, filhos,
uma expectativa de vida normal);
- sintomas persistentes de estado de alerta exacerbado;
- dificuldade para adormecer ou permanecer dormindo;
- irritabilidade ou exploses de raiva;
- dificuldade de concentrao;
- hipervigilncia;
- resposta exagerada a susto.
* Pode-se realizar um diagnstico provvel se a latncia entre o evento e o incio da sintomatologia for maior do que 6 meses. A literatura especializada informa que a
latncia pode ser de uma semana ou de 30 anos.

CAPTULO 10

O tratamento do transtorno de estresse ps-traumtico envolve:
PSICOTERAPIA: a psicoterapia individual est sempre indicada. Na fase aguda, pode seguir o modelo de interveno em
crise com suporte, orientao e desenvolvimento de instrumentos para lidar com o evento traumtico. Na
fase crnica, a psicoterapia visa a deixar o paciente falar livremente, deixando-o rememorar o evento
traumtico e, quando possvel, comear a trabalhar a reconstruo do futuro. A psicoterapia de grupo
tambm pode ser eficaz na elaborao do trauma, especialmente na fase crnica. A psicoterapia de famlia
pode oferecer suporte direto aos membros da famlia e ao paciente;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina e a amitriptilina, tm ao
comprovada no tratamento do estado de estresse ps-traumtico. A dosagem igual do tratamento dos
transtornos depressivos, e a durao mnima de uma tentativa teraputica deve ser de oito semanas. Os
pacientes que respondem bem devem manter o curso do antidepressivo por um perodo mnimo de um ano
antes de tentar a retirada. O uso de antipsicticos, como o haloperidol, deve ser evitado, exceto em breves
perodos para o controle de crises de agressividade grave ou agitao;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: o estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho geralmente refere-se a um
evento traumtico caracterizado como acidente de trabalho. As intervenes psicossociais passam pelo
reconhecimento da relao do quadro clnico com o trabalho, pelo acolhimento do sofrimento do trabalhador
no local de trabalho e pelas orientaes e encaminhamentos adequados situao. Muitas vezes, o
desenvolvimento de transtorno de estresse ps-traumtico, alm do afastamento do trabalho para tratamento,
implica um projeto de reabilitao profissional, uma vez que as seqelas, especialmente os quadros fbicos
persistentes, podem impedir o retorno ao posto de trabalho anterior. O acolhimento do desejo de mudana,
o empenho e os esforos da equipe de sade, no sentido de o paciente retomar uma vida produtiva, so
fundamentais para a reconstruo do futuro do trabalhador acometido.
5 PREVENO
A preveno do estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de
medidas de preveno de acidentes, segurana e promoo de condies no trabalho, incluindo condies
organizacionais do trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores. Requer uma ao integrada, articulada
entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que o atendimento seja feito por uma equipe
multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psquico do trabalhador
e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g

sistemas de turnos;
notificar ocaso aos sistemas de informao em sade (epidemiolgica, sanitria e/ou de sade do

183
184
CAPTULO 10
A ocorrncia de um caso de estado de estresse ps-traumtico relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
JARDIM, S. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 1. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 5,
p. 265-284, 1996.
_____. Processo de trabalho e sofrimento psquico: o caso dos pilotos do metr do Rio de Janeiro: parte 2. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 6,
p. 323-333, 1996.
1995, p. 287-310.
10.3.9
NEURASTENIA (Inclui Sndrome de Fadiga)
CID-10 F48.0

*
A caracterstica mais marcante da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho a presena de fadiga

constante, acumulada ao longo de meses ou anos em situaes de trabalho em que no h oportunidade de se obter
descanso necessrio e suficiente. A fadiga referida pelo paciente como sendo constante, como acordar cansado,
simultaneamente fsica e mentalmente, caracterizando uma fadiga geral. Outras manifestaes importantes so: m
qualidade do sono, dificuldade de aprofundar o sono, despertares freqentes durante a noite, especificamente insnia
inicial, dificuldade para adormecer ou a cabea no consegue desligar, irritabilidade ou falta de pacincia e desnimo.
Outros sintomas que podem fazer parte da sndrome so: dores de cabea, dores musculares (geralmente nos msculos
mais utilizados no trabalho), perda do apetite e mal-estar geral. Trata-se, em geral, de um quadro crnico.
As queixas de fadiga so extremamente freqentes entre trabalhadores ocupados. Os fatores de risco de
natureza ocupacional que parecem contribuir para o surgimento de um quadro de fadiga patolgica so: ritmos de
trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condies para repousar e relaxar; jornadas de
trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa
muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados.
A fadiga patolgica parece ser decorrente da interao de diversos desses fatores entre si, ao longo de meses ou anos.
Essas manifestaes tambm tm sido associadas exposio ocupacional a algumas substncias qumicas,
entre elas:
brometo de metila;
sulfeto de carbono;
Em trabalhadores expostos s situaes de trabalho descritas acima, o diagnstico da sndrome de fadiga
pode ser includo no Grupo I da Classificao de Schilling, ou seja, o trabalho desempenha o papel de causa necessria.

CAPTULO 10

g
O diagnstico de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho feito a partir da anamnese ocupacional e da

histria de trabalho bem feitas. Deve-se perguntar a respeito da durao da jornada de trabalho, das condies de trabalho,
do descanso durante a jornada, do ritmo de trabalho, das condies do processo laboral (presena de rudo e outros
agressores), da presso no trabalho, das condies de vida e habitacionais, visando a avaliar as condies de descanso
e lazer do trabalhador. No esquecer que a sndrome de fadiga relacionada ao trabalho pode ser encontrada em
trabalhadores desempregados, pois pode ter sido adquirida durante o trabalho anterior.
O diagnstico definitivo baseia-se nos seguintes critrios:
queixas persistentes e angustiantes de fadiga aumentada aps esforo mental ou queixas persistentes
e angustiantes de fraqueza e exausto corporal aps esforo fsico mnimo;
pelo menos dois dos seguintes: sensao de dores musculares, tonturas, cefalias tensionais,
perturbaes do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
paciente incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
durao do transtorno de pelo menos trs meses.
O diagnstico diferencial da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho baseia-se na anamnese e deve
ser feito com:
sndrome de fadiga ps-viral (G93.9);
sndrome ps-encefaltica (F07.1);
sndrome ps-concussional (F07.2);
transtorno do humor (F30- e F39);
transtorno do pnico (F41.0);
transtorno de ansiedade generalizada (F41.1).
Pode estar indicada a prescrio de ansiolticos/hipnticos (benzodiazepnicos), visando a controlar ou a
moderar os sintomas mais proeminentes, como a insnia e a irritabilidade, atentando sempre para o risco de
desenvolvimento de tolerncia e dependncia desses psicotrpicos. Deve-se ter como finalidade mudanas objetivas
nas condies de trabalho (organizao do trabalho) e subjetivas s quais o trabalhador doente est submetido. A
psicoterapia, visando a abordar as mudanas subjetivas em relao ao trabalho, pode ser til.
5 PREVENO
g
A preveno da sndrome de fadiga relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das
g
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos fatores de risco responsveis pela
gnese da doena, presentes no trabalho, por meio de:
hermeticamente fechados, no caso de exposio a substncias qumicas e ao rudo, por exemplo;
eficientes; mecanizao de processos, de modo a aliviar a carga fsica de trabalho;
monitoramento sistemtico das concentraes de agentes agressores no ar ambiente;
adoo de formas de organizao do trabalho que permitam diversificar as tarefas, diminuir o isolamento
dos trabalhadores e diminuir as exigncias cognitivas decorrentes das presses por produtividade,
controle excessivo, entre outras;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de conforto e higiene pessoal para os trabalhadores,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
s medidas de proteo coletiva.

185
186
CAPTULO 10
As intervenes necessrias s melhorias das condies de trabalho baseiam-se na anlise ergonmica do

trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
sistemas de turnos;
estratgias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a
implementao das medidas corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho
que corrijam as causas do excesso de trabalho (ritmo excessivo, falta de pausas, etc.) e viabilizem a reabilitao
psicossocial e/ou profissional do trabalhador.
g
A ocorrncia de um caso de sndrome de fadiga relacionada ao trabalho deve ser considerada como
evento sentinela, orientando a investigao do posto de trabalho e intervenes psicossociais de suporte ao grupo de
trabalhadores de onde o acometido proveio.
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.10 OUTROS TRANSTORNOS NEURTICOS ESPECIFICADOS

(Inclui Neurose Profissional)
CID-10 F48.8

O grupo outros transtornos neurticos especificados inclui transtornos mistos de comportamento, crenas
e emoes que tm uma associao estreita com uma determinada cultura. Segundo a CID-10, a neurose ocupacional,
que inclui a cimbra de escrivo , est includa neste grupo.
,*
A categoria neurose profissional definida por Aubert (1993) como uma afeco psicgena persistente, na qual
os sintomas so expresso simblica de um conflito psquico, cujo desenvolvimento encontra-se vinculado a uma determinada
situao organizacional ou profissional.

187
CAPTULO 10
A neurose profissional apresenta trs formas clnicas:

NEUROSE PROFISSIONAL ATUAL: neurose traumtica, reativa a um trauma atual;
PSICONEUROSE PROFISSIONAL: quando uma dada situao de trabalho funciona como desencadeante, reativando conflitos
infantis que permaneciam no inconsciente;
NEUROSE DE EXCELNCIA: desenvolvida a partir de certas situaes organizacionais que conduzem a processos de estafa
(burn-out ) pessoas que investem intensamente seus esforos e ideais em determinada atividade.
*
A categoria neurose profissional inclui os quadros psiquitricos relacionados ao trabalho, nos quais aspectos
subjetivos e caractersticas pessoais, aliadas s condies organizacionais do trabalho, determinam sofrimento psquico .
Geralmente, so quadros de evoluo crnica que tendem a se definir como um padro de comportamento. A organizao
do trabalho desempenha papel determinante no desenvolvimento desses padres de comportamento, ao incentivar e
explorar essas caractersticas pessoais.
*

Segundo a CID-10 (seo Z55- e Z65), a relao dos quadros enfeixados no grupo da neurose profissional,
como acima conceituada, com o trabalho poder estar vinculada a circunstncias socioeconmicas e psicossociais,
entre elas:
problemas relacionados ao emprego e ao desemprego (Z56.-);
desemprego (Z56.0);
mudana de emprego (Z56.1);
ameaa de perda de emprego (Z56.2);
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
m adaptao ao trabalho (condies difceis de trabalho) (Z56.5);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
Assim, havendo evidncias epidemiolgicas de excesso de prevalncia desses transtornos, em determinados
grupos ocupacionais, sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da
Classificao de Schilling, em que o trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco
associados com a etiologia multicausal da doena.
No estgio atual do conhecimento, trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica,
principalmente quando as informaes sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes
com as evidncias epidemiolgicas disponveis.
Em alguns casos, as circunstncias em que o trabalho realizado poderiam desencadear ou contribuir
para a recidiva da doena, o que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
Os transtornos denominados culturais tm diversas caractersticas, mas destacam-se dois aspectos:
no so facilmente encaixados nas categorias das classificaes psiquitricas estabelecidas e
internacionalmente usadas;
foram primeiramente descritos em uma populao ou em rea cultural em particular e subseqentemente
associados a elas.
As chamadas neuroses profissionais tm sido classificadas nesse grupo de transtornos, pois no se dispe
de critrios diagnsticos estabelecidos em outra classificao. Os sintomas apresentados so inespecficos: cansao,
desinteresse, irritabilidade, alteraes do sono (insnia ou sonolncia excessiva), etc.
Muitas vezes, a inibio para o trabalho que surge como primeiro sintoma indicando a presena de uma
neurose profissional: a pessoa que antes trabalhava bem disposta e com dedicao no consegue mais trabalhar, sente-se
cansada, mas no consegue explicar os motivos exatos. A anamnese, incluindo a anamnese ocupacional e o exame fsico,
no revela determinantes somticos para o quadro.

188
CAPTULO 10
O diagnstico estabelecido a partir das queixas mencionadas, da histria de trabalho e da anlise da situao
de trabalho atual. Por exemplo, na neurose de excelncia os valores pessoais caracterizados pelo alto nvel de exigncia
so determinantes que se articulam com a cultura organizacional em que a excelncia imperativa.
Quando os sintomas comprometem a vida do trabalhador, a psicoterapia individual o tratamento mais
indicado para a neurose profissional. Cabe lembrar que a indicao de psicoterapia passa pela implicao subjetiva de
quem se submete a esse tratamento. A indicao de psicoterapia deve ser feita com delicadeza.
5 PREVENO
A preveno das neuroses profissionais relacionadas ao trabalho envolve mudanas na cultura da
organizao do trabalho, como o estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, procurando
metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um.
Requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilncia, sendo desejvel que
o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar
suporte ao sofrimento psquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g

contedo das tarefas, os modos operatrios e os postos de trabalho;
sistemas de turnos;
corretivas e de promoo da sade que envolvem modificaes na organizao do trabalho.
O diagnstico de um caso de neurose profissional deve ser abordado como evento sentinela e indicar
investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na determinao do quadro
sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes psicossociais de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o
acometido proveio.
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossrio de termos de psiquiatria e sade mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes
Mdicas, 1997.
CAPTULO 10
Atheneu, 1995, p. 287-310.
10.3.11 TRANSTORNO DO CICLO VIGLIA-SONO DEVIDO A FATORES NO-ORGNICOS
CID-10 F51.2

O transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos definido como uma perda de sincronia
entre o ciclo viglia-sono do indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em
queixas de insnia, interrupo precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses transtornos podem ser psicognicos
ou de origem orgnica presumida, dependendo da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou
orgnicos.
O transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho pode ser includo nessa categoria, uma vez que,
por definio, determinado pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios diurnos,
vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho, na qual equipes de trabalhadores se revezam
para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada
de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de
trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas quarenta e quatro horas semanais. No
trabalho em turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana,
o ms (turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so
considerados os esquemas de trabalho em turnos e horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia,
semana ou ms.
A relao do transtorno do ciclo viglia-sono devido a fatores no-orgnicos, como acima conceituado, com o
trabalho poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares
relacionados com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (Seo Y90- e Y98 da CID-10):
problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio
de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6);
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptao, o diagnstico de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras
causas no-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha
o papel de causa necessria.
Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersusceptveis, circunstncias como as
acima descritas pela CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o
que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso de
fases do ciclo viglia-sono. Estes fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais externos
(horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, estes ltimos
responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes queixas:
dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e percepo de sono
de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para confirmar a ausncia de
distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.

189
190
CAPTULO 10
O cdigo F51.2 reservado para os transtornos do ciclo viglia-sono nos quais os fatores psicolgicos desempenham
o papel mais importante. Os casos de origem orgnica presumidos devem ser classificados no grupo G47.2, como transtornos
no-psicognicos do ciclo viglia-sono. Assim, o julgamento se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria
cabe ao clnico em cada caso.
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
padro viglia-sono do indivduo fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal em
uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente
cultural;
como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, indivduo com insnia durante o principal
perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia quase todos os dias, por pelo menos um
ms ou recorrentemente por perodos mais curtos de tempo;
quantidade, qualidade e tempo de sono insatisfatrios como causa de angstia pessoal marcante ou
interferncia com o funcionamento pessoal na vida diria, social ou ocupacional;
inexistncia de fator orgnico causal, tal como condio neurolgica ou outra condio mdica,
transtorno de uso de substncia psicoativa ou de um medicamento.
Observao: a presena de sintomas psiquitricos, tais como ansiedade, depresso ou hipomania, no invalida o
diagnstico de um transtorno no-orgnico do ciclo viglia-sono, desde que esse transtorno seja predominante no
quadro clnico do paciente.
So indicados ambientes de repouso intrajornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de
cochilos durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho.
Sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono.
A prtica de exerccios fsicos regulares no-exaustivos deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono.
A ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada.
O incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado.
Quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a
sonolncia durante o trabalho noturno.
O uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.
Trabalhadores em turnos e trabalhadores noturnos esto sujeitos a sofrerem maiores riscos de doenas
cardiovasculares, gastrintestinais e transtornos mentais. Portanto, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser
acompanhados de outros efeitos sade. Torna-se imperativo observar se tais efeitos impossibilitam o trabalhador de
continuar em sua vida ativa de trabalho ou, na impossibilidade de transferir-se para trabalho diurno, de ter direito a
aposentadoria especial.
5 PREVENO
A preveno do transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho implica organizar o trabalho de
modo que o sistema de turnos seja utilizado o mnimo possvel. Ou seja, a dimenso econmica do trabalho em turnos
deve ser avaliada como tendo conseqncias para a sade do trabalhador. O sistema de turnos deve prever um maior
nmero de horas de descanso para os trabalhadores se recuperarem do cansao.
Na suspeita ou no diagnstico de um transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, cabe:
notificar o caso aos sistemas de informao em sade, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
promover acompanhamento mdico, psicolgico e social do indivduo e a mudana do horrio de trabalho,
em turno fixo;
promover na empresa ou organizao, onde h trabalho em turnos e noturno, discusses acerca da
organizao dos sistemas de trabalho a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser
aplicadas prioritariamente mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o
nmero de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos
sincronizadores biolgicos e sociais;
CAPTULO 10
acionar os organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT, sindicatos e
secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do trabalhador).
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia, de modo a garantir que o paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar que tanto d conta dos aspectos de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos
sociais e de interveno nos ambientes de trabalho.
g
A participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais so essenciais para a

implementao das medidas que envolvem modificaes na organizao do trabalho. Prticas de promoo da sade
e de ambientes de trabalho saudveis devem incluir aes de educao e discusses acerca da organizao dos
sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. Devem ser aplicadas, prioritariamente,
mudanas organizacionais para reduzir o nmero de turnos noturnos e/ou o nmero de dias de trabalho em horrios
irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos sincronizadores biolgicos e sociais.
O diagnstico de um caso de transtorno do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho deve ser abordado
como evento sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do
trabalho na determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes no sistema de turnos, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do
trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 545-572.
JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994.
MORENO, C.; FISCHER, F. M.; BARRETO, L. M. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; BARRETO, L. M. (Orgs). Cronobiologia:
princpios e aplicaes. So Paulo: EDUSP, 1997, p. 239-254.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo de Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec,
1989. 135 p.
1995, p. 287-310.
10.3.12 SENSAO DE ESTAR ACABADO

(SNDROME DE BURN-OUT OU SNDROME DO ESGOTAMENTO PROFISSIONAL)
CID-10 Z73.0

A sensao de estar acabado ou sndrome do esgotamento profissional um tipo de resposta prolongada
a estressores emocionais e interpessoais crnicos no trabalho. Tem sido descrita como resultante da vivncia profissional
em um contexto de relaes sociais complexas, envolvendo a representao que a pessoa tem de si e dos outros. O
trabalhador que antes era muito envolvido afetivamente com os seus clientes, com os seus pacientes ou com o trabalho
em si, desgasta-se e, em um dado momento, desiste, perde a energia ou se queima completamente. O trabalhador
perde o sentido de sua relao com o trabalho, desinteressa-se e qualquer esforo lhe parece intil.
Segundo Maslach & Jackson, em 1981 e em 1986, e Maslach, em 1993, a sndrome de esgotamento
profissional composta por trs elementos centrais:
exausto emocional (sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo);
despersonalizao (reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria
receber os servios ou cuidados do paciente);
diminuio do envolvimento pessoal no trabalho (sentimento de diminuio de competncia e de sucesso
no trabalho).
g
Deve ser feita uma diferenciao entre o burn-out , que seria uma resposta ao estresse laboral crnico, de
outras formas de resposta ao estresse. A sndrome de burn-out envolve atitudes e condutas negativas com relao aos
usurios, aos clientes, organizao e ao trabalho, sendo uma experincia subjetiva que acarreta prejuzos prticos e
191
192
CAPTULO 10
emocionais para o trabalhador e a organizao. O quadro tradicional de estresse no envolve tais atitudes e condutas,
sendo um esgotamento pessoal que interfere na vida do indivduo, mas no de modo direto na sua relao com o trabalho.
Pode estar associada a uma suscetibilidade aumentada para doenas fsicas, uso de lcool ou outras drogas (para obteno
de alvio) e para o suicdio.
A sndrome afeta principalmente profissionais da rea de servios ou cuidadores, quando em contato direto
com os usurios, como os trabalhadores da educao, da sade, policiais, assistentes sociais, agentes penitencirios,
professores, entre outros.
Ultimamente, tm sido descritos aumentos de prevalncia de sndrome de esgotamento profissional em
trabalhadores provenientes de ambientes de trabalho que passam por transformaes organizacionais, como dispensas
temporrias do trabalho diminuio da semana de trabalho, sem reposio de substitutos, e enxugamento (downsizing)
na chamada reestruturao produtiva.
O risco da sndrome de esgotamento profissional maior para todos aqueles que vivem a ameaa de
mudanas compulsrias na jornada de trabalho e declnio significativo na situao econmica. Todos os fatores de
insegurana social e econmica aumentam o risco (incidncia) de esgotamento profissional em todos os grupos etrios.
Em geral, os fatores relacionados ao trabalho esto mais fortemente relacionados ao trabalho em si do que
com os fatores biogrficos ou pessoais. Os fatores predisponentes mais importantes so: papel conflitante, perda de
controle ou autonomia e ausncia de suporte social.
g
A relao da sndrome de burn-out ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a CID-10,

poder estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados
com circunstncias socioeconmicas e psicossociais (Seo Z55-Z65 da CID-10):
ritmo de trabalho penoso (Z56.3);
outras dificuldades fsicas e mentais relacionadas ao trabalho (Z56.6).
Havendo evidncias epidemiolgicas da incidncia da sndrome em determinados grupos ocupacionais,
sua ocorrncia poder ser classificada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling.
O trabalho pode ser considerado fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal
desta doena. Trata-se de um nexo epidemiolgico, de natureza probabilstica, principalmente quando as informaes
sobre as condies de trabalho, adequadamente investigadas, forem consistentes com as evidncias epidemiolgicas
disponveis.
No quadro clnico podem ser identificados:
histria de grande envolvimento subjetivo com o trabalho, funo, profisso ou empreendimento
assumido, que muitas vezes ganha o carter de misso;
sentimentos de desgaste emocional e esvaziamento afetivo (exausto emocional);
queixa de reao negativa, insensibilidade ou afastamento excessivo do pblico que deveria receber
os servios ou cuidados do paciente (despersonalizao);
queixa de sentimento de diminuio da competncia e do sucesso no trabalho.
g
Geralmente, esto presentes sintomas inespecficos associados, como insnia, fadiga, irritabilidade, tristeza,
desinteresse, apatia, angstia, tremores e inquietao, caracterizando sndrome depressiva e/ou ansiosa. O diagnstico
dessas sndromes associado ao preenchimento dos critrios acima leva ao diagnstico de sndrome de esgotamento
profissional.
O tratamento da sndrome de esgotamento profissional envolve psicoterapia, tratamento farmacolgico e
intervenes psicossociais. Entretanto, a intensidade da prescrio de cada um dos recursos teraputicos depende da
gravidade e da especificidade de cada caso.
CAPTULO 10
PSICOTERAPIA: a psicoterapia est indicada mesmo quando so prescritos psicofrmacos, pois a sndrome de esgotamento
profissional refere-se a um processo de desinvestimento afetivo no trabalho que antes era objeto de todo ou
grande parte desse investimento. O paciente necessita, portanto, de tempo e espao para repensar (e resignarse) sua insero no trabalho e na vida. O paciente encontra-se fragilizado e necessitando de suporte emocional;
TRATAMENTO FARMACOLGICO: a prescrio de antidepressivos e/ou ansiolticos est indicada de acordo com a presena
e gravidade de sintomas depressivos e ansiosos. Atualmente existe uma grande variedade de drogas
antidepressivas e de esquemas posolgicos possveis. A prescrio deve ser acompanhada por especialista,
pelo menos em sistema de interconsulta. Freqentemente, esto indicados os benzodiazepnicos para
controle de sintomas ansiosos e da insnia, no incio do tratamento, pois o efeito teraputico dos
antidepressivos tem incio, em mdia, aps duas semanas de uso;
INTERVENES PSICOSSOCIAIS: uma das caractersticas centrais da sndrome de esgotamento profissional o afastamento
afetivo do trabalho, comprometendo o desempenho profissional e, muitas vezes, a prpria capacidade de
trabalhar. Cabe ao mdico avaliar cuidadosamente a indicao de afastamento do trabalho por meio de
licena para tratamento. O mdico deve envolver o paciente nessa deciso, procurando ajud-lo tanto a
afastar-se do trabalho, se necessrio para o tratamento, quanto a voltar para o trabalho quando recuperado.
Alm disso, o mdico e demais membros da equipe de sade devem estar aptos a justificar cada uma de
suas recomendaes, perante a organizao onde o paciente trabalha, o seguro social e o sistema de
sade, buscando garantir o respeito situao clnica do trabalhador. O mdico deve estar apto a lidar com
as dificuldades envolvidas em um processo de afastamento e retorno ao trabalho, como, por exemplo, a
ameaa de demisso aps a volta ao trabalho. Muitas vezes, a sndrome de esgotamento profissional
caracteriza um momento da vida do sujeito em que se processam grandes mudanas de posio, do posto
de trabalho na hierarquia ou mesmo de emprego. Por vezes, a sndrome de esgotamento profissional
uma seqela encontrada em um paciente desempregado. Essas situaes exigem suporte social,
fundamental para garantir a qualidade de vida, concretizado na garantia do direito ao tratamento, do acesso
aos servios de sade, da seguridade social e do reconhecimento do sofrimento. A equipe de sade dever
estar apta a orientar o paciente e seus familiares quanto a esses direitos e orientar familiares, colegas de
trabalho, patres, chefes e gerentes a lidar com a situao de doena do paciente at que este retome sua
capacidade de trabalho*. Especial ateno deve ser dada realizao de laudos, pareceres, atestados e
emisso da CAT, visando ao reconhecimento social (incluindo dos seguros de sade e/ou da Previdncia
Social) de um padecimento que, mesmo no apresentando leso fsica aparente, compromete a capacidade
de trabalhar.
5 PREVENO
A preveno da sndrome de esgotamento profissional envolve mudanas na cultura da organizao do
trabalho, estabelecimento de restries explorao do desempenho individual, diminuio da intensidade de trabalho,
diminuio da competitividade, busca de metas coletivas que incluam o bem-estar de cada um. A preveno desses
agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia. importante que o
paciente seja cuidado por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, que d conta tanto dos aspectos
de suporte ao sofrimento psquico do trabalhador quanto dos aspectos sociais e de interveno nos ambientes de
trabalho.
g

* Dentre os problemas de sade, os transtornos mentais so responsveis pelo maior nmero de dias de afastamento do trabalho, ou seja, so problemas de sade que
afastam os trabalhadores do trabalho por longos perodos. Alm disso, como no se trata de uma leso visvel ou de um processo fsico mensurvel, muitas vezes, os
pacientes no tm o seu sofrimento legitimamente reconhecido.

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194
CAPTULO 10
O diagnstico de um caso de sndrome de esgotamento profissional deve ser abordado como evento
sentinela e indicar investigao da situao de trabalho, visando a avaliar o papel da organizao do trabalho na
determinao do quadro sintomatolgico. Podem estar indicadas intervenes na organizao do trabalho, assim
como medidas de suporte ao grupo de trabalhadores de onde o acometido proveio.
CODO, W. (Coord.). Educao: carinho e trabalho. Petrpolis: Vozes, 1999.
1995, p. 287-310.

195
CAPTULO 11
Captulo 11
DOENAS DO SISTEMA NERVOSO

(Grupo VI da CID-10)
11.1 INTRODUO
A vulnerabilidade do sistema nervoso aos efeitos da exposio ocupacional e ambiental a uma gama de
substncias qumicas, agentes fsicos e fatores causais de adoecimento, decorrentes da organizao do trabalho, tem
ficado cada vez mais evidente, traduzindo-se em episdios isolados ou epidmicos de doena nos trabalhadores.
As manifestaes neurolgicas das intoxicaes decorrentes da exposio ocupacional a metais pesados,
aos agrotxicos ou a solventes orgnicos, e de outras doenas do sistema nervoso relacionadas s condies de
trabalho, costumam receber o primeiro atendimento na rede bsica de servios de sade. Quando isso ocorre,
necessrio que os profissionais que atendem a esses trabalhadores estejam familiarizados com os principais agentes
qumicos, fsicos, biolgicos e os fatores decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores de doena,
para que possam caracterizar a relao da doena com o trabalho, possibilitando o diagnstico correto e o
estabelecimento das condutas adequadas.
Entre as formas de comprometimento neurolgico que podem estar relacionadas ao trabalho esto, por
exemplo, ataxia e tremores semelhantes aos observados em doenas degenerativas do cerebelo (ataxia de Friedreich ),
que podem resultar de exposies ao tolueno, mercrio e acrilamida. Leses medulares, semelhantes s que ocorrem
na neurossfilis, na deficincia de vitamina B12 e na esclerose mltipla, podem ser causadas pela intoxicao pelo triorto-cresilfosfato. Manifestaes de espasticidade, impotncia e reteno urinria, associadas esclerose mltipla,
podem decorrer da intoxicao pela dietilaminoproprionitrila. A doena de Parkinson secundria, um distrbio de
postura, com rigidez e tremor, pode resultar de efeitos txicos sobre os ncleos da base do crebro, decorrentes da
exposio ao monxido de carbono, ao dissulfeto de carbono e ao dixido de mangans. Manifestaes de compresso
nervosa, como na sndrome do tnel do carpo, podem estar relacionadas ao uso de determinadas ferramentas e
posturas adotadas pelo trabalhador no desempenho de suas atividades. Para o diagnstico diferencial, a histria
ocupacional e um exame neurolgico acurado so fundamentais.
g
De acordo com o critrio adotado na organizao deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID10, esto includas, neste captulo, algumas doenas consideradas no grupo LER/DORT: transtornos do plexo braquial,
mononeuropatias dos membros superiores e mononeuropatias dos membros inferiores. Os interessados nesse grupo
de doenas devem consultar, tambm, o captulo 18 do manual que trata das Doenas do Sistema Osteomuscular e do
Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho.
Neste captulo sero apresentadas as doenas neurolgicas reconhecidas como relacionadas ao trabalho
pela Portaria/MS n. 1.339/1999. So descritos, de modo resumido, manifestaes de neurotoxicidade, aspectos
epidemiolgicos, procedimentos propeduticos bsicos, diagnstico diferencial e condutas a serem adotadas para
com o paciente e aquelas de vigilncia em sade do trabalhador.
Considerando a especificidade da utilizao da ressonncia magntica, da tomografia computadorizada,
dos estudos eletromiogrficos, dos testes neurocomportamentais, bem como de outras condutas, os mtodos
propeduticos devero ser assumidos pelo especialista em nveis mais complexos de ateno do sistema de sade e
fogem dos objetivos deste manual. Entretanto, isso no diminui a responsabilidade e a necessidade de que os profissionais
da ateno bsica estejam capacitados a fazer o primeiro atendimento do trabalhador, a estabelecer o diagnstico,
ainda que presuntivo, e a encaminhar as aes decorrentes, no mbito da vigilncia e preveno. Muitas vezes,
devero assumir, tambm, o acompanhamento posterior do paciente.
Semelhante ao que ocorre em outras doenas ocupacionais, na maioria dos casos, as neurolgicas
relacionadas ao trabalho no tm tratamento especfico. Porm, alguns procedimentos devem ser adotados pelos
profissionais dos servios de sade diante da suspeita ou da confirmao de uma doena, dos quais se destacam:
afastamento da exposio, nos casos em que a permanncia na atividade possa contribuir para o
agravamento do quadro;
suporte de ordem geral para alvio da sintomatologia e melhoria da qualidade de vida do paciente.
196
CAPTULO 11
A preveno das doenas do sistema nervoso relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia, psicologia, dentre
outras disciplinas. Valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho e sua sade, considerando as normas
tcnicas e os regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se houver agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
rea geogrfica;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do mesmo
ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar fatores de risco para a sade, medidas de
proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser importante a verificao
da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao e gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento de mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
do processo, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, tais como implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, de capelas de exausto, de controle de vazamentos
e incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas/equipamentos e de
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio de classificao e rotulagem das
substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
facilidades para a higiene pessoal (instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
gua limpa corrente e em abundncia, vesturio adequado e limpo diariamente);
utilizao de equipamentos de proteo individual, especialmente culos e mscaras adequadas a
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.

CAPTULO 11
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente, ou inicial, quando algum tipo de
interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos. Devem ser
realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios padronizados e
exame fsico complementares direcionados para a avaliao do sistema nervoso.
Quanto avaliao de deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do sistema nervoso, os critrios
propostos pela Associao Mdica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4.
edio, 1995), podem ser teis se adaptados realidade brasileira. Os indicadores e parmetros utilizados pela AMA
definem nove categorias de disfuno ou deficincia resultantes de distrbios neurolgicos:
distrbios da conscincia e da ateno;
afasia ou distrbios da comunicao;
estado mental e anormalidades das funes de integrao;
distrbios emocionais ou comportamentais;
tipos especiais de preocupao ou obsesso;
anormalidades sensoriais ou motoras importantes;
distrbios dos movimentos;
distrbios neurolgicos episdicos;
distrbios do sono.
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e medicina do trabalho. Portaria n. 3.214/78. 48. ed. So Paulo: Atlas, 2001.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Ed.). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmetal neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
FELDMAN, R. G.; CHERN, C. Neurotoxic disorders. In: McCUNNEY, R. J.; RAUF, P. W. B. A practical approach to occupational and environmental
medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 214-229.
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1999.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D.H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
11.3 LISTA DE DOENAS DO SISTEMA NERVOSO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A

Ataxia cerebelosa (G11.1)

Parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos (G21.2)
Outras formas especificadas de tremor (G25.2)
Transtorno extrapiramidal do movimento no-especificado (G25.9)
Distrbios do ciclo viglia-sono (G47.2)
Transtornos do nervo trigmeo (G50.-)
Transtornos do nervo olfatrio (inclui anosmia) (G52.0)
Transtornos do plexo braquial (sndrome da sada do trax, sndrome do desfiladeiro torcico) (G54.0)
Mononeuropatias dos membros superiores (G56.-): sndrome do tnel do carpo (G56.0); outras leses
do nervo mediano: sndrome do pronador redondo (G56.1); sndrome do canal de Guyon (G56.2);
leso do nervo cubital (ulnar): sndrome do tnel cubital (G56.2); outras mononeuropatias dos membros
superiores: compresso do nervo supra-escapular (G56.8)
Mononeuropatias do membro inferior (G57.-): leso do nervo poplteo lateral (G57.3)
Outras polineuropatias (G62.-): polineuropatia devida a outros agentes txicos (G62.2) e polineuropatia
induzida pela radiao (G62.8)
Encefalopatia txica aguda (G92.1)

197
198
CAPTULO 11
11.3.1
ATAXIA CEREBELOSA
CID-10 G11.1

Ataxia cerebelosa a incapacidade de coordenar movimentos voluntrios, no-relacionada com deficincia
motora, observada em pacientes com distrbios cerebelares. Pode se manifestar quando o paciente est de p (ataxia
esttica), quando se pe a andar (ataxia locomotora) ou quando quer executar um movimento (ataxia cintica). As
ataxias podem ser classificadas em agudas e crnicas e em hereditrias e adquiridas.
A ataxia aguda geralmente de etiologia infecciosa, ps-infecciosa ou txica, estando entre os agentes
mais comuns os vrus da varicela, o herpes vrus humano 4 (vrus Epstein-Barr) e os vrus da encefalite. Entre as
ataxias txicas esto as causadas por barbitricos, hipnticos, anti-histamnicos e lcool, entre outros. Tambm pode
ter origem em distrbios vasculares, hemorragias cerebelares e neoplasias. Topograficamente caracteriza-se por leses
localizadas no cerebelo.
A exposio ao mangans ou a seus compostos pode ocorrer sob a forma de poeira, nas operaes de
extrao, tratamento, moagem e transporte do minrio. A exposio a fumos de mangans ou a seus compostos
ocorre na metalurgia de minerais de mangans, na fabricao de compostos de mangans, fabricao de baterias e
pilhas secas, fabricao de vidros especiais e cermicas, fabricao e uso de eletrodos de solda e fabricao de
produtos qumicos, tintas e fertilizantes.
A exposio ao mercrio ocorre nos processos de extrao de ouro por amalgamao, na produo de
ligas metlicas e nas indstrias metalrgica e qumica (ver ficha tcnica na seo III captulo 20).
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, em especial o mercrio e o mangans, a
ataxia cerebelosa, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa necessria.
Se no ocorresse a exposio ocupacional, seria improvvel o aparecimento da doena.
Para diferenciar uma ataxia cerebelosa de uma ataxia sensorial, importante saber que o cerebelo coordena
e equilibra os movimentos, recebendo informaes proprioceptivas inconscientes e conscientes dos sistemas vestibular
e visual. Assim, pacientes com alteraes da sensibilidade profunda (sensibilidade vibratria e cinestsica) apresentam
distrbios de equilbrio no-cerebelar. Esses compensam a falta de propriocepo consciente pela utilizao da viso.
Caracteristicamente, os pacientes com ataxia cerebelosa apresentaram disartria (fala escandida, desequilbrio, nistagmo
ocular, tremores de ao e marcha descoordenada).
A intoxicao crnica por mercrio pode causar ataxia cerebelosa, coria e encefalopatia grave caracterizadas
por dficit cognitivo e alteraes psicolgicas. Tambm pode estar associada polineuropatia perifrica tipo axonal
(sensitiva e motora). O tremor muito semelhante quele do hipertireoidismo, rpido e de baixa amplitude, piorando
com as atividades. Se a ataxia sensorial, h tambm perda de sensibilidade vibratria e postural dos membros
inferiores, agravada na presena de pouca luz (ou se o paciente fecha os olhos), e que diminui quando o paciente se
apia em pares ou mveis, ao passo que na ataxia cerebelosa essa compensao no ocorre.
Na intoxicao pelo mercrio, inicialmente a ataxia apresenta-se como um sintoma transitrio. Porm, a
exposio prolongada ao agente txico pode levar ataxia que pode ser decorrente tanto de uma neuropatia perifrica
quanto de uma encefalopatia, com comprometimento cerebelar permanente, dependendo da idade do paciente, grau
de exposio e da forma atmica do mercrio.
O diagnstico da ataxia por intoxicao mercurial feito correlacionando-se:
manifestaes clnicas de instabilidade postural a distrbios de comportamento e tremores;
exame neurolgico dificuldade de deambulao;
teste de Romberg positivo a outros sintomas cerebelares associados;
histria de exposio ocupacional ao agente.
g

CAPTULO 11
Devido ao carter crnico da manifestao da ataxia cerebelosa em que, geralmente, no h simultaneidade

com a exposio, a determinao de mercrio na urina tem pouco valor diagnstico. Se estiver aumentado, pode
contribuir para fundamentar o diagnstico e sugere que seja pesquisada uma leso renal. Se estiver normal, no exclui
o diagnstico. A pesquisa de mercrio no fio de cabelo inconclusiva, pois pode resultar de contaminao externa.
O Quadro XVIII apresenta os principais achados clnicos que distinguem a ataxia cerebelosa da sensria.
Quadro XVIII
QUADRO DIFERENCIAL DA ATAXIA CEREBELOSA E SENSRIA

Ataxia Cerebelosa
Ataxia Sensria
Hipotonia
Achados Clnicos
Presente
Ausente
Dismetria
Presente
Ausente
Nistagmo
Presente
Ausente
Disartria
Presente
Ausente
Tremores
Presente
Ausente
Perda do sentido de vibrao e posio
Ausente
Presente
Arreflexia
Ausente
Presente
Teste de Romberg
Ausente
Presente

Os casos suspeitos devem ser avaliados por um neurologista para esclarecimento do diagnstico. Casos
selecionados somente em nvel hospitalar podem ser submetidos a tratamento com quelantes, utilizando o dimercaprol.
O dimercaprol contra-indicado em intoxicaes por mercrio orgnico.
O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est mantida.
5 PREVENO
A preveno da ataxia cerebelosa relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes e condies
de trabalho e na vigilncia dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. A
eliminao ou a reduo, a nveis considerados aceitveis, da exposio s substncias qumicas neurotxicas, em
particular ao mercrio e ao mangans, pode impedir ou reduzir a ocorrncia da doena. Entre as medidas de controle
ambiental e da exposio, esto:
eficientes;
umidificao dos processos onde houver produo de poeira;
banhos, lavagem das mos, braos, rosto, troca de vesturio;
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
A NR 15 (Portaria/MTb n. 3.214/1978) define o limite de tolerncia para a exposio ao mercrio metlico
de 0,04 mg/m3 no ar ambiente. A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio a fumos de mangans de
at 1 mg/m3 e de 5 mg/m3 para poeira de mangans no ar, para jornadas de at 8 horas por dia.
199
200
CAPTULO 11
O exame mdico peridico deve estar orientado para a identificao de sinais e sintomas para a deteco
precoce da doena, por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado
e exame fsico criterioso;
informaes epidemiolgicas;
anlises toxicolgicas:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
- em trabalhadores expostos ao mercrio, para a dosagem de mercrio inorgnico na urina
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A
(Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
BRADLEY, W. G. (Eds). Neurology in clinical practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 1996, p. 1389-1401.
FELDMAN, R. G. Occupational and environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999. 500 p.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
11.3.2
PARKINSONISMO SECUNDRIO DEVIDO A OUTROS AGENTES EXTERNOS
CID-10 G21.2

O parkinsonismo uma sndrome clnica caracterizada pela combinao de tremor em repouso, rigidez,
bradicinesia, postura fletida, perda de reflexos posturais e fenmeno de congelamento.
Considera-se que pelo menos dois desses sinais, sendo um deles tremor em repouso ou bradicinesia,
devem estar presentes para o diagnstico definitivo de parkinsonismo.
Segundo as informaes disponveis, nos Estados Unidos as formas de parkinsonismo secundrio
respondem por 8,2% dos casos. O parkinsonismo secundrio pode ser causado por:
drogas, como os antagonistas ou depletores da dopamina (reserpina, antipsicticos, antiemticos);
exposio ocupacional ou ambiental a agentes txicos como:
- mangans;
- dissulfeto de carbono;
- metanol;
- monxido de carbono;
- cianeto;

CAPTULO 11
- 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridine (MPTP);
- mercrio.
Em trabalhadores expostos a esses produtos qumicos neurotxicos, o parkinsonismo secundrio, com as
caractersticas j descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui causa
necessria.
g
A doena apresenta-se na forma clssica da doena de Parkinson (parkinsonismo idioptico), das doenas
heredodegenerativas do parkinsonismo associado a algumas sndromes neurolgicas e do parkinsonismo secundrio.
Geralmente, o parkinsonismo txico ou induzido por drogas melhora em at seis meses aps a retirada do
agente causador, porm os sintomas e a incapacitao podem persistir em pessoas susceptveis ou em casos de intoxicao
macia com leso irreversvel de neurnios dopaminrgicos nos ncleos da base e substncia negra do encfalo.
Alguns dados clnicos ajudam a diferenciar o parkinsonismo secundrio da doena de Parkinson. Na
doena de Parkinson, a histria, o exame clnico e os exames laboratoriais no revelam ou sugerem outras causas de
parkinsonismo. As manifestaes so assimtricas e o tremor de repouso muito comum. Os pacientes respondem bem
teraputica com L-dopa e esto na faixa etria caracterstica ou esperada para o aparecimento dos sintomas. J no
parkinsonismo secundrio, a histria clnica e os exames laboratoriais podem revelar outras causas conhecidas que
explicam o quadro. Os sintomas so simtricos, o tremor de repouso pouco comum, a resposta ao L-dopa varivel,
dependendo do agente causador, e o quadro pode acometer qualquer faixa etria, dependendo do perodo da exposio
ao agente. Pode estar associado a um quadro de psicose ou a outras alteraes comportamentais, em casos de
intoxicao aguda macia.
O parkinsonismo devido intoxicao por mangans uma forma de parkinsonismo secundrio caracterizado
por instabilidade da marcha, pelo fenmeno de congelamento, que evolui progressivamente para bradicinesia, tremor
postural e distonia. Tambm a intoxicao por mercrio metlico pode causar sndrome parkinsoniana, casos
especialmente graves, com tremores intensos e marcha em bloco.
O diagnstico de parkinsonismo secundrio por mangans eminentemente clnico-epidemiolgico, baseado
na histria clnica e ocupacional e no exame neurolgico. O quadro pode surgir meses ou at 40 anos aps a exposio
ao agente. As provas laboratoriais avaliam a exposio e no servem para diagnstico, uma vez que nveis de mangans
aumentados no sangue ou urina servem apenas para o controle de exposio ocupacional.
No existe tratamento especfico, apenas de suporte. A utilizao de L-dopa tem resposta varivel. O
afastamento da atividade obrigatrio nos casos em que a exposio est presente. Os pacientes com manifestaes
sugestivas de parkinsonismo e histria de exposio a substncias txicas, reconhecidas como capazes de provocar
a doena, devem ser encaminhados para avaliao neurolgica.
No esto disponveis indicadores de disfuno ou deficincia quantificveis para a avaliao da incapacidade
para o trabalho nos casos de ataxia cerebelosa, parkinsonismo secundrio, tremores e outros transtornos extrapiramidais
do movimento. Segundo o Baremo Internacional, apenas a doena de Parkinson valorizada, assim como o
parkinsonismo ps-traumtico (ps-acidente de trabalho) ou o parkinsonismo secundrio aos microtraumas, como o
parkinsonismo dos boxeadores. Nos Guides da AMA, proposta a seguinte hierarquizao das deficincias ou disfunes
da postura e da marcha:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue permanecer em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.

201
202
CAPTULO 11
5 PREVENO
A preveno do parkinsonismo secundrio devido a outros agentes externos relacionados ao trabalho
baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme
descrito na introduo deste captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo, a nveis de exposio considerados
aceitveis, dos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, o mercrio, o dissulfeto de
carbono e o monxido de carbono, de modo a reduzir a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, com:
eficientes;
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos
estados e municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3 ;
metanol: 156 ppm ou 200 mg/m3;
dissulfeto de carbono: 16 ppm ou 47 mg/m3;
monxido de carbono: 39 ppm ou 43 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos sade.
A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece os LT para exposio ao mangans, sendo de at 5 mg/m3 no ar,
para poeira, e de at 1 mg/m3 no ar, no caso de fumos.
por meio de:
- a dosagem de mangans na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes e no
tem valor para o diagnstico;
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 mg/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina em relao s medidas basais suficiente para o afastamento
do trabalhador e acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao dissulfeto de carbono dosa-se o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP
de 5 g/g de creatinina;
- para o metanol VR da dosagem na urina de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.
CAPTULO 11
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J.A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds).
Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994, p. 133-159.
SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso: doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia
11.3.3
OUTRAS FORMAS ESPECIFICADAS DE TREMOR
CID-10 G25.2

Tremores so movimentos oscilatrios, rtmicos, resultantes de contraes alternadas de grupos musculares
antagnicos ou de contraes simultneas de grupos musculares agonistas e antagonistas. De forma simplificada, a
doena pode ser classificada clinicamente em: tremor de repouso (como no parkinsonismo), de ao, postural, idioptico
ou essencial e de inteno (de origem cerebelar).
Trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, principalmente o brometo de metila, o mercrio
e seus compostos, o clordecone (Kepone) e o tetracloroetano, apresentam o tremor essencial, que, com as
caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerado como doena
relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o trabalho constitui
causa necessria.
3 QUADRO CLNICO
Na intoxicao por mercrio metlico, as complicaes neurolgicas se manifestam comumente por meio
de tremores de ao e posturais. Podem ser observados, ainda, o chamado tremor circumoral (em volta dos lbios),
semelhante quele encontrado na sfilis terciria; o tremor da lngua e o tremor postural dos membros, que piora com
a movimentao voluntria.
Tremores tambm podem ser observados aps exposio ao brometo de metila, quando se comportam
mais comumente como tremores posturais, que pioram com a movimentao.
O diagnstico de tremor secundrio intoxicao por mercrio ou brometo de metila feito correlacionando
os achados clnicos de tremor postural, que piora com o movimento, e a histria de exposio ocupacional ao agente
txico.
O tremor essencial possui caractersticas semelhantes quele causado pelo mercrio metlico, porm o
primeiro possui carter familiar, ao passo que o segundo se apresenta com outros sinais e sintomas neuropsiquitricos
associados ao mercrio. O tremor decorrente da intoxicao pelo mercrio pode se sobrepor ao tremor essencial,
agravando-o.

203
204
CAPTULO 11
Na histria de exposio aos agentes txicos citados, as manifestaes clnicas podem aparecer at anos aps
o trmino da exposio, no caso do mercrio, e podem estar associados a sintomas neuropsiquitricos atribuveis ao
mercrio.
A dosagem de mercrio urinrio (normal <20 g/l; sintomtico >300 g/l) e a anlise do cabelo (usado para
avaliao da exposio crnica) com valores >400 a 500g/mg, associadas a manifestaes de neurotoxidade, podem
contribuir para o diagnstico.
A dosagem de mercrio urinrio em expostos a mercrio metlico no contribui para o diagnstico. Valores
acima de 35 g/g de creatinina indicam apenas exposio atual excessiva. Se os resultados forem extremanente
elevados, acima de 200 g/g de creatinina, pode haver concomitncia de sintomas.
Na dosagem srica de brometo de metila (valor normal < 100 mg/dl), se o resultado for maior que 300 mg/dl,
indica intoxicao grave com risco de vida, mesmo fora da fase aguda.
O estabelecimento do nexo causal depende de uma histria ocupacional e clnica consistentes e do exame
neurolgico, uma vez que os tremores de origem essencial so relativamente freqentes. Pacientes com tremor essencial
podem ter o quadro clnico agravado em caso de intoxicao.
A patologia de base deve ser investigada e tratada. O afastamento da atividade obrigatrio nos casos em
que a exposio est mantida.
5 PREVENO
A preveno das outras formas especificadas de tremor relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles brometo de metila, mercrio e seus
compostos, clordecone, tetracloroetano e outros solventes orgnicos halogenados, por meio de:
eficientes;
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7),
da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
O Anexo n. 11 da NR 15 define os LT das concentraes em ar ambiente de vrias substncias qumicas, para jornadas de
at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3;
brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3;
tetracloroetano: 4 ppm ou 27 mg/m3.
a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
por meio de:
CAPTULO 11

- em expostos ao mercrio, o indicador biolgico de exposio a dosagem de mercrio
inorgnico na urina VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 g/g de creatinina. O
aumento de quatro vezes nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, indica
a necessidade do afastamento do trabalhador da exposio e o acompanhamento rigoroso do
quadro clnico;
- em expostos ao dissulfeto de carbono, dosado o cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP de 5
mg/g de creatinina;
- em expostos ao metanol, este dosado na urina VR de at 5 mg/l e IBMP de 15 mg/l.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
BOLLA, K. I.; ROCA, R. Neuropsychiatric sequelae of occupational exposure to neurotoxins. In: BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A.
11.3.4
TRANSTORNO EXTRAPIRAMIDAL DO MOVIMENTO NO-ESPECIFICADO
CID-10 G25.9

Esse grupo inclui os transtornos do movimento decorrentes de um aumento do tnus muscular, movimentos
espasmdicos de dedos, face, msculos peribucais, do pescoo, espasticidade das extremidades, discinesia (dificuldades
com os movimentos voluntrios) e ataxia, que aparecem relacionados intoxicao por substncias neurotxicas.
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, como mercrio metlico, bromometano,
diclorometano e tolueno, que apresentam doenas extrapiramidais dos movimentos com as caractersticas acima
descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, estas devem ser consideradas como doenas relacionadas ao
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria.
O diagnstico baseado na histria clnica e ocupacional e na avaliao neurolgica, que imprescindvel.
O tratamento especfico depender do agente desencadeador do quadro, porm, na maioria dos casos,
no est disponvel. Esto indicados:
205
206
CAPTULO 11
medidas gerais que se iniciam pelo afastamento do paciente da exposio;

cuidados gerais de suporte para prevenir o agravamento do quadro.
5 PREVENO
A preveno relativa ao grupo das doenas includas nos transtornos extrapiramidais e dos movimentos
no-especificados, relacionados ao trabalho, baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos
efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo. As medidas de controle ambiental
visam eliminao ou reduo da exposio, a nveis considerados aceitveis, aos agentes responsveis pela
ocorrncia da doena, entre eles, mercrio metlico, bromometano, diclorometano e tolueno, por meio de:
eficientes;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades de higiene pessoal, recursos para
qumicas para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
mercrio: 0,04 mg/m3 ;
brometo de metila (bromometano): 12 ppm ou 47 mg/m3;
diclorometano (cloreto de metileno): 156 ppm ou 560 mg/m3;
tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3.
por meio de:
VR de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 35 g/g de creatinina. O aumento de quatro vezes
nos nveis do metal na urina, em relao s medidas basais, suficiente para o afastamento
do trabalhador e o acompanhamento rigoroso do quadro clnico;
- para a exposio ao diclorometano, monitora-se a concentrao de carboxiemoglobina no
sangue VR de at 1% para NF e IBMP de 3,5% para NF.
informar o fato ao trabalhador;

CAPTULO 11

BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A (Eds). Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
11.3.5
DISTRBIOS DO CICLO VIGLIA-SONO
CID-10 G47.2

Os distrbios do ciclo viglia-sono so definidos como uma perda de sincronia entre o ciclo viglia-sono do
indivduo e o ciclo viglia-sono socialmente estabelecido como normal, resultando em queixas de insnia, interrupo
precoce do sono ou de sonolncia excessiva. Esses distrbios podem ser de origem orgnica presumida, dependendo
da contribuio relativa de fatores psicolgicos, psicossociais ou orgnicos.
Os distrbios do ciclo viglia-sono relacionados ao trabalho podem ser includos nessa categoria, uma vez
que, por definio, so determinados pela jornada de trabalho noite em regime fixo ou pela alternncia de horrios
diurnos, vespertinos e/ou noturnos, em regime de revezamento de turnos.
O trabalho em turnos uma forma de organizao do trabalho na qual equipes de trabalhadores se revezam
para garantir a realizao de uma mesma atividade num esquema de horrios que diferem sensivelmente da jornada
de trabalho normal da mdia da populao. Considera-se jornada de trabalho normal diurna a diviso do tempo de
trabalho no horrio entre 6 e 18 horas, com base na semana de seis dias e nas 44 horas semanais. No trabalho em
turnos, os trabalhadores exercem suas atividades modificando seus horrios de trabalho durante a semana, o ms
(turnos alternantes) ou permanecem em horrios fixos matutinos, vespertinos ou noturnos. Tambm so considerados os
esquemas de trabalho em turnos em horrios irregulares de entrada e sada no trabalho, a cada dia, semana ou ms. Os
turnos so ditos contnuos quando incluem sbados e domingos e descontnuos quando o trabalho interrompido nos finais
de semana.
De acordo com o disposto na CID-10, a relao do distrbio do ciclo viglia-sono com o trabalho poder
estar vinculada a:
fatores que influenciam o estado de sade: (...) riscos potenciais sade relacionados com circunstncias
socioeconmicas e psicossociais (seo Z55- e Z65 da CID-10) ou aos fatores suplementares relacionados
com as causas de morbidade e de mortalidade classificados em outra parte (seo Y90- e Y98 da CID-10);
problemas relacionados com o emprego e com o desemprego: m adaptao organizao do horrio
de trabalho (trabalho em turnos ou trabalho noturno) (Z56.6);
Em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternantes e/ou em trabalho noturno, com
dificuldades de adaptao, o diagnstico de distrbio do ciclo viglia-sono relacionado ao trabalho, excludas outras
causas no-ocupacionais, deve ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha
o papel de causa necessria.
Em casos particulares de trabalhadores previamente lbeis ou hipersusceptveis, circunstncias como as
acima descritas na CID-10 poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doena, o
que levaria a enquadr-la no Grupo III da Classificao de Schilling.
207
208
CAPTULO 11

Em funo dos horrios de trabalho em turnos e noturno, podem ocorrer tanto adiantamento quanto atraso
de fases do ciclo viglia-sono. Esses fatos podem ser decorrentes de conflitos entre os sincronizadores temporais
externos (horrios de trabalho e de outras atividades sociais, por exemplo) e os osciladores biolgicos internos, esses
ltimos responsveis pela regulao dos ritmos biolgicos. Os trabalhadores que apresentam uma ou mais das seguintes
queixas: dificuldades para adormecer, interrupes freqentes no sono, sonolncia excessiva durante a viglia e
percepo de sono de m qualidade, devem ser submetidos a exame diagnstico diferencial (polissonografia) para
confirmar ausncia de distrbios de sono no-relacionados com a organizao do trabalho.
O cdigo G47.2 reservado para os distrbios do ciclo viglia-sono nos quais os fatores orgnicos
desempenham o papel mais importante. Os casos de origem psicolgica so classificados no grupo F51.2 como
transtornos do ciclo viglia-sono devidos a fatores no-orgnicos. Assim, cabe equipe de sade, em cada caso, julgar
se os fatores psicolgicos so ou no de importncia primria.
Os seguintes aspectos clnicos so essenciais para um diagnstico definitivo:
o padro viglia-sono do indivduo est fora de sincronia com o ciclo viglia-sono desejado, que normal
em uma dada sociedade particular e compartilhado pela maioria das pessoas no mesmo ambiente
cultural;
como resultado da perturbao do ciclo viglia-sono, o indivduo apresenta insnia durante o principal
perodo de sono e hipersonia durante o perodo de viglia, quase todos os dias, por pelo menos um ms
ou, recorrentemente, por perodos mais curtos de tempo;
a quantidade, a qualidade e o tempo de sono insatisfatrios causam dores de cabea, fadiga crnica e
distrbios gastrintestinais.
Estudos recentes indicam aumento de risco do desenvolvimento de doenas cardiovasculares em
trabalhadores em turnos e noturnos. Nessa perspectiva, os transtornos do ciclo viglia-sono podem ser acompanhados
de outros efeitos sade.
H indcios de que a adaptao aos turnos, com rodzio em sentido inverso ao dos ponteiros do relgio,
seria mais fcil que a adaptao aos turnos com rodzio no sentido horrio. Por exemplo, empresa com trs equipes,
horrios das 6 s 14, das 14 s 22 e das 22 s 6, em que a equipe que sai da escala das 6 s 14, ao invs de retomar
na escala das 14 s 22, vai entrar s 22 horas. Outro aspecto apontado como associado com aumento da dificuldade
de adaptao a alterao na seqncia trabalho-lazer-repouso para trabalho-sono-lazer, que pode ocorrer aps a
sada do turno noturno. A qualidade do sono por volta do horrio do almoo mostra-se melhor do que aquela do sono
imediatamente aps a chegada em casa, e este fato auxiliaria a adaptao dos afetados.
So indicados:
ambientes de repouso intra-jornadas que permitam aos trabalhadores em turnos a prtica de cochilos
durante as pausas. Em casos graves, recomenda-se a mudana dos horrios de trabalho;
sugere-se que o trabalhador evite o consumo de substncias com cafena em sua composio cerca
de 6 horas antes de iniciar o perodo de sono;
a prtica de exerccios fsicos regulares, no-exaustivos, deve ser encorajada. Entretanto, esses no
devem ser realizados em horrios prximos ao incio do sono;
a ingesto de alimentos contendo altos teores de lipdios deve ser evitada, principalmente durante a
madrugada;
o incio do sono diurno aps o trabalho noturno deve ser, na medida do possvel, postergado;
quanto menor for o nmero de horas entre o fim do sono e o incio do trabalho, menor ser a sonolncia
durante o trabalho noturno;
o uso de medicamentos indutores de sono no recomendado.

CAPTULO 11
5 PREVENO
Os procedimentos de vigilncia em sade dos trabalhadores submetidos situao de trabalho em turnos
ou noturno incluem:
aconselhamento ou contra-indicao de trabalho noturno (fixo ou alternado) para trabalhadores com
quadros de depresso; portadores de parassonias, especialmente aqueles com insnia crnica;
epilpticos; diabticos; portadores de doenas coronarianas e patologias gastrintestinais;
acompanhamento mdico, psicolgico e social do caso. Especial monitoramento de sade deve ser
conduzido em gestantes, hipertensos e indivduos que apresentam sintomas de alteraes gastrintestinais
e de sono;
promoo, nas empresas e organizaes onde h trabalho em turnos e noturno, de discusses sobre
a organizao dos sistemas de trabalho, a fim de implementar melhorias nos esquemas de turnos. So
prioritrias as mudanas organizacionais para reduo do nmero de turnos noturnos e/ou do nmero
de dias de trabalho em horrios irregulares e o nmero de pessoas expostas aos conflitos dos
sincronizadores biolgicos e sociais;
acionamento dos organismos de vigilncia em sade: especialmente SESMT, CIPA, MTE, DRT,
sindicatos, secretarias estaduais e municipais de sade (programas e ambulatrios de sade do
trabalhador), visando ampliao de estudos, s intervenes e normatizao sobre o problema.
FISCHER, F. M.; LIEBER, R. R.; BROWN, F. M. Trabalho em turnos e as relaes com a sade-doena. In: MENDES, R. (Ed.).
JARDIM, S. et al. Organizao do trabalho, turnos e sade mental. J. Bras. Psiq., v. 43, n. 4, p. 185-189, 1994.
Lippincott Williams & Wilkins, 2000
MORENO, C.; FISCHER, F. M.; MENNA BARRETO, L. Aplicaes da cronobiologia. In: MARQUES, N.; MENNA BARRETO, L.
(Orgs). Cronobiologia: princpios e aplicaes. So Paulo, EDUSP/FIOCRUZ, p. 239-254, 1997.
RUTENFRANZ, J.; KNAUTH, P.; FISCHER, F. M. Trabalho em turnos e noturno. Traduo Reinaldo Mestrinel. So Paulo: Hucitec, 1989. 135 p.
Atheneu, 1995, p. 287-310.
11.3.6
TRANSTORNOS DO NERVO TRIGMEO
CID-10 G50.-

Sndrome clnica de perda sensorial com analgesia e/ou anestesia no territrio inervado pelo V par craniano,
que se caracteriza por perda da sensibilidade cutnea da face, geralmente bilateral, acompanhada de parestesias com
formigamento, queimao e prurido leve. A anestesia facial pode ocasionar ferimentos em volta das narinas por
traumatismos repetidos. O dficit motor do nervo trigmeo no tem sido observado. Os casos de comprometimento
das fibras motoras manifestam-se pela fraqueza dos msculos mastigatrios.
A intoxicao ou a exposio crnica aos derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos,
particularmente o tricloroetileno, so importantes causas txicas e ocupacionais de neuropatia do nervo trigmeo.
O tricloroetileno e outros derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matriaprima ou produtos finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria
eletroeletrnica, como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes
em limpeza a seco de roupas e similares.
209
210
CAPTULO 11
Em trabalhadores expostos a substncias qumicas neurotxicas, entre elas o tricloroetileno, os transtornos

do nervo trigmeo, com as caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, devem ser
considerados como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui
causa necessria.
Vrias entidades clnicas podem causar neuropatia trigeminal, que se manifesta por dficit sensorial, motor
ou misto. Doenas desmielinizantes, como a esclerose mltipla e tumorais, como o Schwanoma do trigmeo, so
exemplos de afeces que podem apresentar esta sintomatologia.
Na intoxicao aguda pelo tricloroetileno, sobressaem seus efeitos narcticos sobre o Sistema Nervoso
Central (SNC) e a arritmia cardaca (ver protocolo Arritmia cardaca). Na exposio crnica aparecem os efeitos sobre
o SNC, como narcose e diminuio da ateno, sobre o corao, produzindo arritmias cardacas, transtornos da
funo heptica e renal, irritao de pele e mucosas e quadros de neuropatias txicas, destacando-se a neurite do
trigmeo por tricloroetileno. Nesses casos, a intoxicao mais importante pode acompanhar-se de neuropatia motora
do trigmeo, disfagia, disfonia e diplegia facial (comprometimento de mltiplos nervos cranianos).
O diagnstico baseia-se em:
histria clnica;
histria de exposio aos derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos;
quadro de neuropatia trigeminal (como descrita acima) at meses aps a exposio ao agente e sinais
sistmicos de intoxicao para derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos (transtornos do
SNC, hepticos e renais);
exame neurolgico com achados sugestivos.
Os exames laboratoriais podem revelar a presena de cido tricloroactico (metablito do tricloroetileno)
na urina (o IBMP, segundo a NR 7, de 300 g/g de creatinina), que utilizada para controle da exposio ocupacional
ao tricloroetileno.
No h tratamento especfico para o quadro. O afastamento da atividade de risco dever ser imediato aos
primeiros sinais de parestesia nas regies nasal e perioral, observando-se que o quadro evolui da regio central da
face para a periferia.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do nervo trigmeo relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o tricloroetileno e outros derivados
halogenados dos hidrocarbonetos alifticos, por meio de:
eficientes;
CAPTULO 11
Recomenda-se observar a adequao e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR
7), da Portaria/MTb n. 3.214/1978, alm de outros regulamentos sanitrios e ambientais existentes nos estados e
municpios. O Anexo n. 11 da NR 15 define os limites de tolerncia das concentraes em ar ambiente de vrias substncias
para exposies ao tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
a possibilidade de ocorrerem danos sade.
por meio de:
e exame fsico criterioso. A avaliao do reflexo de piscamento (avaliao neurofisiolgica das vias
aferentes e eferentes do reflexo de piscar) deve ser de rotina. Sua alterao pode preceder s queixas
clnicas. A melhora clnica ocorre da periferia da face para a regio central;
- em trabalhadores expostos ao tricloroetileno: dosagem de cido tricloroactico na urina
IBMP de 300 g/g de creatinina.
11.3.7
TRANSTORNOS DO NERVO OLFATRIO (INCLUI ANOSMIA)
CID-10 G52.0

Os transtornos do nervo olfatrio caracterizam-se por queixas de alteraes ou perverso, reduo ou
mesmo ausncia do olfato. Anosmia ou perda da acuidade olfatria um achado relativamente comum que resulta da
desmielinizao das fibras do nervo olfatrio. Problemas neurolgicos que afetam o crebro ou os nervos cranianos
podem levar a alteraes sensoriais do olfato.
No esto disponveis dados sobre a freqncia dos transtornos olfatrios na populao. Em alguns grupos
ocupacionais, os indivduos expostos a irritantes apresentam problemas numa proporo mais de 15 vezes maior do
que nos no-expostos. As substncias qumicas txicas mais comumente referidas so:
211
212
CAPTULO 11
cdmio;
sulfeto de hidrognio (H2S);
poeira de cimento;
cido sulfrico;
formaldedo;
acrilatos;
solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono, tolueno;
chumbo;
cromo;
nquel;
radiaes ionizantes.
O cdmio, alm de outros metais, est presente em processos metalrgicos, cermicas, fundio e fabricao
de ligas metlicas, em operaes de solda e cortes de tubulaes, na composio de tintas e pigmentos.
Os derivados halogenados dos hidrocarbonetos alifticos so utilizados como matria-prima ou produtos
finais em indstrias qumicas, como solventes, na limpeza de peas e componentes, na indstria eletroeletrnica,
como solventes em vernizes, tintas, adesivos, na indstria da construo ou como desengraxantes em limpeza a seco
de roupas e similares.
As drogas com grupos sulfidrilos, incluindo os inibidores da acetilcolinesterase, a penicilamina, as
antineoplsicas e anti-reumticas so causas comuns do problema, assim como o uso continuado de descongestionante
nasal em spray.
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, a anosmia, com as caractersticas acima
descritas, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do
Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria.
O diagnstico baseia-se na histria clnica, ocupacional e exame neurolgico, que pode ser complementado
por testes padronizados que utilizam uma bateria de substncias com distintos odores.
O diagnstico diferencial deve ser feito com uma variedade de quadros clnicos nos quais se apresenta a
perda do olfato, como aqueles mencionados anteriormente.
No existe tratamento especfico, e o afastamento da exposio o procedimentro mais importante. Os
testes padronizados para avaliao do nervo olfatrio, utilizados para fins de diagnstico, podem ser empregados no
acompanhamento do caso.
relativamente difcil estabelecer critrios para avaliar e estadiar a deficincia produzida pela doena. O
desenvolvimento de parosmias (odores anormais) ou de anosmia residual ps-tratamento poder provocar impactos
importantes sobre o trabalhador, tanto em seus mecanismos de defesa (odor de substncias qumicas txicas ou
perigosas) como, eventualmente, sobre sua capacidade de trabalho, dependendo de sua atividade profissional.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do nervo olfatrio relacionados ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste
captulo.
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles cdmio, sulfeto de hidrognio, poeira de
cimento, cido sulfrico, formaldedo, acrilatos, solventes, como tricloroetileno, benzeno, etilacetato, dissulfeto de carbono,
tolueno, chumbo, cromo, nquel e radiaes ionizantes, por meio de:
CAPTULO 11

eficientes;
gs sulfdrico: 8 ppm ou 12 mg/m3;
tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3;
tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3;
chumbo: 0,1 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui
por meio de:
- em trabalhadores expostos ao cdmio, a dosagem do metal na urina VR de at 2 g/g de
creatinina e IBMP de 5 g/g de creatinina. Tambm pode ser dosado o cdmio no sangue;
- em expostos ao cromo hexavalente VR na urina de at 5 g/g de creatinina e IBMP de 30
g/g de creatinina;
- em expostos ao tricloroetileno, dosagem de triclorocompostos na urina IBMP de 300 g/g
de creatinina;
- em expostos ao chumbo:
- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/
100 ml. A ACGIH recomenda como ndice biolgico de exposio 30 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina (ALA-U) VR de at 4,5 mg/g de
creatinina e IBMP de at 10 mg/g de creatinina;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e
IBMP de 100 g/100 ml.
A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas antecedentes coleta da amostra ou
Os procedimentos para a vigilncia em sade de trabalhadores expostos ao benzeno esto descritos no
protocolo Anemia aplstica devida a outros agentes externos (8.3.4), no captulo 8.

213
214
CAPTULO 11

SANDOVAL, H. O.; SALLATO, A. Sistema nervoso, doenas neurolgicas e comportamentais ocupacionais. In: MENDES, R. (Ed.).
11.3.8
TRANSTORNOS DO PLEXO BRAQUIAL

(SNDROME DA SADA DO TRAX, SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO)
CID-10 G54.0

Disfuno caracterizada pela compresso do feixe neurovascular plexo braquial, artria e veia subclvia
na sua passagem pela regio cervical, no desfiladeiro torcico, considerada como integrante do grupo LER/DORT.
A literatura registra taxas de prevalncia variadas, de 0,3% entre trabalhadores da indstria a 44% em
mulheres trabalhadoras de linhas de montagem (Kuorinka & Forcier, 1995). Entre os fatores causais est o trabalho em
posio forada com elevao e abduo dos braos acima da altura dos ombros empregando fora, flexo e/ou
hiperextenso de ombros, compresso sobre o ombro ou do ombro contra algum objeto e flexo lateral do pescoo.
Os transtornos do plexo braquial podem ser classificados como doenas relacionadas ao trabalho, do
Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no conjunto de
fatores de risco associados com a etiologia multicausal desses transtornos, particularmente em trabalhadores que
exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
No quadro clnico, entre as manifestaes neurolgicas, destacam-se:
dores irradiadas da coluna cervical por todo o membro superior;
dor e hiperestesia de carter migratrio;
alteraes de sensibilidade em bordo interno de brao, antebrao e em territrio de nervo ulnar na mo
(4. e 5. dedos), que geralmente acontecem noite;
entre os sintomas vasculares podem ser relatados edema, claudicao aos esforos, sensao de frio
na mo, que parecem acometer mais o lado radial e os dedos polegar e indicador.
Ao exame, o quadro pode ser reproduzido por manobras de abduo e rotao externa de brao. Em geral,
durante as manobras h desaparecimento do pulso radial, que, isoladamente, no significa positividade para a presena
de compresso. A compresso costoclavicular tambm pode reproduzir os sintomas.
Devem tambm ser consideradas:
possibilidades de variaes anatmicas, como as presenas de costela cervical ou de aumento de
tamanho de processo transverso de C7, que podem ser esclarecidas com radiografia simples de coluna
cervical;
radiografia de trax que ajuda a afastar a hiptese de tumor de Pancoast; radiografias dos ombros
podem afastar quadros de manguito rotatrio;
tomografia computadorizada e ressonncia magntica, que pouco contribuem para a confirmao
diagnstica, embora possam auxiliar na explorao de hipteses diferenciais;
pletismografia digital, que, quando solicitada para explorar leses vasculares distais, tem sido
responsabilizada por mostrar grande proporo de falsos-positivos e falsos-negativos;
CAPTULO 11
arteriografia (Doppler dinmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existncia
de compresso vascular.
Entre os exames complementares destaca-se a avaliao eletrofisiolgica pela eletroneuromiografia. Caso
a compresso do tronco inferior esteja presente, aparecero na avaliao eletromiogrfica sinais de degenerao
axonal aguda e crnica dos msculos pertencentes ao mitomo de C8-T1.
A presena de costela cervical com banda fibrocartilaginosa comprimindo o tronco inferior imperativo
para a caracterizao da verdadeira plexopatia braquial compressiva. Qualquer outra queixa de dor na regio cervicobraquial deve ser vista com critrio. Somente os casos caracterizados pela compresso do feixe vsculo-nervoso
devem ser considerados.
As orientaes bsicas para a conduo de casos de LER/DORT esto na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho.
Segundo Herington & Morse (1995), a sndrome do desfiladeiro torcico uma anormalidade estrutural
cujo tratamento requer, em geral, apenas uma srie de exerccios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a
musculatura anterior do trax, fortalecer os msculos da cintura escapular e a parte posterior do trax, mover a cabea
e o pescoo para a posio normal (corrigir postura de cabea fletida ou curvada anteriormente). A correo da posio
usada para dormir deve completar a orientao visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Gordon (1995)
acrescenta que na presena de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausncia de
resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirrgico estar indicado.
A avaliao da incapacidade decorrente de um quadro de compresso do plexo braquial no uma tarefa
fcil. Entre as vrias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possvel, hierarquizar as deficincias
(em bases semiquantitativas), os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA estabelecem critrios para
classificar e estadiar a disfuno ou deficincia causada pelos transtornos do plexo braquial (que afetam um membro)
em quatro nveis, a saber:
NVEL 1: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para o autocuidado, para atividades dirias e para sustentar ou
segurar objetos, mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo;
NVEL 2: o paciente pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, pode segurar e apertar objetos com dificuldade,
mas no tem destreza nos dedos;
NVEL 3: o paciente pode utilizar a extremidade afetada, mas tem dificuldade com as atividades de autocuidado;
NVEL 4: o paciente no pode utilizar a extremidade afetada para autocuidado, nem para as atividades dirias.
Os transtornos do plexo braquial que afetam os dois membros superiores podem produzir deficincia ou
disfuno, cujos indicadores ou parmetros foram classificados e estagiados em quatro nveis:
NVEL 1: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, para autocuidado, para segurar e apertar objetos,
mas tem dificuldade com a destreza nos dedos da mo;
NVEL 2: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores para autocuidado, pode segurar e apertar objetos
com dificuldade, mas no tem destreza nos dedos da mo;
NVEL 3: o paciente pode utilizar ambas as extremidades superiores, mas tem dificuldade com atividades de autocuidado;
NVEL 4: o paciente no pode utilizar os membros superiores.
5 PREVENO
A preveno dos transtornos do plexo braquial (11.3.8) relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos
ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho, deste manual.
A implantao de um programa de acompanhamento mdico e vigilncia dos fatores de risco fundamental
para a preveno desses agravos. Recomenda-se iniciar a vigilncia pela busca passiva e ativa de queixas ou sintomas
msculo-esquelticos, por meio de:

215
216
CAPTULO 11
entrevista com o trabalhador;

achados mdicos sugestivos de sobrecargas de trabalho, pelo uso de questionrios.
Os resultados obtidos podem auxiliar na identificao dos problemas e na definio do caso para fins de
vigilncia. Os indivduos selecionados sero posteriormente avaliados por meio da coleta da histria clnica detalhada e
do exame fsico. Escalas de limitao ou incapacidade funcional podem ser teis na estimativa de gravidade. A definio
do caso para fins epidemiolgicos distinta daquela utilizada para fins de diagnstico clnico e para conduo dos casos.
A vigilncia de fatores de risco para o desenvolvimento de transtornos de plexo braquial completa os
procedimentos, por meio de:
estudo das atividades ou tarefas ou de uma amostra delas, utilizando check-lists;
anlise ergonmica das reas e/ou atividades identificadas como potencialmente mais arriscadas na
primeira fase.
A anlise das informaes obtidas nas duas etapas da vigilncia permitir a identificao das reas prioritrias
para as estratgias de preveno.
estados e municpios. Para a promoo da sade do trabalhador e preveno dos transtornos do plexo braquial
relacionados ao trabalho, devem ser observadas, pelo empregador, as prescries contidas na NR 17, que estabelece
parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico. Devem
ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais para a
implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho. A interveno sobre
os ambientes de trabalho deve basear-se na anlise da organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho (real) da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
avaliao do ritmo e da intensidade do trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, sistemas de turnos, sistemas
de premiao e de incentivos;
avaliao dos fatores psicossociais, individuais e das relaes de trabalho entre colegas e chefias.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
informar o fato ao trabalhador;
(Ver captulo 18 Doenas do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho).

CAPTULO 11
FERREIRA, A. S. Leses nervosas perifricas: diagnstico e tratamento. So Paulo: Livraria Santos, 1999.
11.3.9
MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES:

SNDROME DO TNEL DO CARPO
OUTRAS LESES DO NERVO MEDIANO:
SNDROME DO PRONADOR REDONDO
SNDROME DO CANAL DE GUYON
LESO DO NERVO CUBITAL (ULNAR):
SNDROME DO TNEL CUBITAL
OUTRAS MONONEUROPATIAS DOS MEMBROS SUPERIORES:
COMPRESSO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR
CID-10 G56.G56.0
G56.1
G56.2
G56.2
G56.8

As mononeuropatias perifricas designam um conjunto de alteraes decorrentes da compresso de apenas
um dos nervos dos membros superiores e inferiores. Essas leses podem decorrer de uma presso interna, como, por
exemplo, de uma contrao muscular ou edema da bainha dos tendes ou de foras externas, como a quina de uma
mesa, uma ferramenta manual ou a superfcie rgida de uma cadeira, e esto includas no grupo LER/DORT.
Entre as entidades nosolgicas que acometem os membros superiores esto sndrome do tnel do carpo,
sndrome do pronador redondo, sndrome do canal de Guyon, leso do nervo cubital (ulnar), sndrome do tnel cubital,
leso do nervo radial e compresso do nervo supra-escapular. Um outro grupo rene quadros dolorosos pouco definidos,
porm persistentes, que levam a grande sofrimento dos trabalhadores e dificultam seu trabalho e sua vida pessoal e
social.
As mononeuropatias dos membros superiores podem ser classificadas como doenas relacionadas ao
trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser considerado como fator de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neuropatias, particularmente em trabalhadores
que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
A seguir, sero caracterizadas cada uma das sndromes que constam da lista.
SNDROME DO TNEL DO CARPO (G56.0)
a sndrome caracterizada pela compresso do nervo mediano em sua passagem pelo canal ou tnel do
carpo. Est associada a tarefas que exigem alta fora e/ou alta repetitividade, observando-se que a associao de
repetitividade com frio aumenta o risco.
As exposies ocupacionais consideradas mais envolvidas com o surgimento do quadro incluem flexo e
extenso de punho repetidas principalmente se associadas com fora, compresso mecnica da palma das mos, uso
de fora na base das mos e vibraes.
Entre os profissionais mais afetados esto os que usam intensivamente os teclados de computadores, os
trabalhadores que lidam com caixas registradoras, os telegrafistas, as costureiras, os aougueiros e os trabalhadores
em abatedouros de aves ou em linhas de montagem.
217
218
CAPTULO 11
O quadro inicial caracteriza-se por queixas sensitivas: sensao de formigamento (hipoestesia) na mo, noite,
dor e parestesia em rea do nervo mediano (polegar, indicador, mdio e metade radial do anular), que podem aumentar na
vigncia de exigncias do trabalho semelhantes s supracitadas, desconforto que pode se irradiar at os ombros. Os
sintomas so predominantemente noturnos e podem, inclusive, melhorar em alguns casos durante as atividades diurnas.
Alguns pacientes referem-se a dores nas mos que irradiam para o ombro.
Os achados de exame fsico incluem diminuio da sensibilidade superficial (teste de monofilamento) e de
2 pontos no territrio mediano. Os testes de Phalen , Phalen invertido, Tinel ou dgito-percusso em projeo de
tnel de carpo so teis na caracterizao clnica dos sintomas. A hipotrofia tenar caracterstica das compresses
crnicas. Nota-se diminuio da fora de preenso e de pina (polegar indicador), dificuldade de impulsionar bolinha
de papel (piparote) com polegar indicador.
g
SNDROME DO PRONADOR REDONDO (G56.1)

Resulta da compresso do nervo mediano em sua passagem pela regio do cotovelo entre as duas pores
do msculo pronador redondo. A sndrome do pronador redondo tem sido includa entre os diversos quadros de
compresso nervosa relacionados ao trabalho. Entre as exposies ocupacionais associadas com o quadro esto
supinao e pronao repetidas e repetio de esforo manual com antebrao em pronao. Como na sndrome do
tnel do carpo, existem controvrsias quanto caracterizao de sua relao com atividades profissionais.
O quadro clnico caracteriza-se por dor em projeo do msculo pronador durante esforos e/ou repetio,
acompanhado de hipoestesia no territrio do nervo mediano, diminuio da fora de preenso e de pina. Ao exame
clnico observa-se que as queixas so desencadeadas ou pioram com a flexo de cotovelo em contra-resistncia(CR),
entre 120 e 150. Podem ser realizados o teste de antagonismo da funo de pronador redondo: com o cotovelo
estendido e o antebrao supinado, fazer pronao em CR e o teste de antagonismo de flexor superficial do dedo
mdio: flexo CR de interfalangiano proximal (IFP). O sinal de Tinel pode ser positivo na fossa antecubital. Tinel
positivo no caso de antebrao e negativo em punho, sinais de Phalen e Phalen invertido negativos.
g
O diagnstico clnico, embora difcil, em decorrncia da possibilidade de confuso com outras nosologias
que acometem estruturas das proximidades do cotovelo medial e da ausncia de testes de boa sensibilidade, j que a
eletroneuromiografia (ENMG) apontada como podendo ser negativa em at 80% dos casos.
SNDROME DO CANAL DE GUYON (G56.2)
a sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do punho, no canal ou tnel de
Guyon. Trata-se de quadro pouco comum, associado com exposies a movimentos repetitivos (flexo, extenso) de
punhos e mos, contuses contnuas, impactos intermitentes ou compresso mecnica na base das mos (regio
hipotenar ou borda ulnar), vibraes. um problema descrito h tempos, entre ciclistas.
Predomina o quadro de alteraes motoras, com possvel paralisia de todos os msculos intrnsecos de
dedos exceto os dois primeiros lumbricais e o msculo abdutor curto do polegar, inervados pelo mediano. Pode haver
quadro exclusivamente sensitivo que se manifesta por formigamentos e dor nos 4. e 5. dedos. Podem ser observados
quatro diferentes tipos de apresentaes clnicas, de acordo com o ponto de compresso, se sobre fibras sensitivas e/
ou motoras.
Ao exame fsico, observa-se o teste de monofilamento alterado em rea de ulnar, hipotrofia dos msculos
intrnsecos, sinal de Tinel no punho, lateralmente ao pisiforme, dgito-percusso e Phalen positivos em rea de ulnar;
sinal de Froment (diminuio de fora de aduo de polegar); diminuio de fora de preenso e pina (polegar 5.
dedo), dificuldade de impulsionar bolinha de papel (piparote) com ala de polegar e mnimo, dificuldades de aduo e
abduo dos 4. e 5. dedos. Podem associar-se com cisto sinovial.
g
O diagnstico baseia-se no quadro clnico, no exame radiolgico da mo para avaliar a articulao radioulnar
distal e na avaliao eletroneuromiogrfica dos nervos mediano, ulnar e radial, para confirmao diagnstica.
LESO DO NERVO CUBITAL (ULNAR): SNDROME DO TNEL CUBITAL (G56.2)
Sndrome caracterizada pela compresso do nervo ulnar na regio do cotovelo entre as duas cabeas do
msculo flexor ulnar do carpo tnel cubital ou na altura do canal cubital. Em ordem de aparecimento, a segunda
CAPTULO 11
manifestao de compresso nervosa mais freqente, comum em pessoas que dormem com o brao fletido e pronado.
descrita como associada a movimentos repetitivos, flexo extrema de cotovelo com ombro abduzido, flexo repetida de
cotovelo associada com sua extenso em contra-resistncia, apoio de cotovelo em superfcies duras e vibraes
localizadas.
O paciente se queixa de fraqueza nas mos, dormncia, agulhadas em territrio de nervo ulnar ou apenas
dor na regio medial do cotovelo. Como o canal estreita-se durante a flexo, o distrbio pode ser visto apenas quando
h flexo do cotovelo por tempo prolongado, mesmo inexistindo movimentos repetitivos. Dor e parestesia noturna em
rea do nervo ulnar que acorda o paciente, diminuio da fora de preenso e dificuldade para movimentos finos de
preciso podem ser observados.
Ao exame, observa-se dor aps flexo com pronao do cotovelo por cerca de 30 segundos, dgito-percusso
positiva na regio retroolecraniana, alteraes de sensibilidade em rea do nervo ulnar (teste de monofilamentos de
Semmes-Weinstein), reproduo de sintomas ps-manuteno de flexo mxima do cotovelo com punho em posio
neutra, hipotrofia dos msculos intrnsecos da mo.
O diagnstico baseado nos achados clnicos pode ser confirmado pela eletroneuromiografia.
COMPRESSO DO NERVO SUPRA-ESCAPULAR (G56.8)
Sndrome provocada pela compresso do nervo supra-escapular em sua passagem sobre a borda superior
da escpula ou por meio do forame supra-escapular.
A exposio ocupacional est associada a atividades em que h uso de tiras largas nos ombros para o
transporte de peso, exigncias de elevao de objetos pesados acima da altura do ombro e histrico de acidentes de
trabalho com fratura de escpula e/ou traumatismos do ombro. Sua ocorrncia pode estar associada prtica de
esportes, como o voleibol e o beisebol, presena de hipertrofia muscular e a complicaes cirrgicas do ombro.
O quadro clnico se caracteriza por dor escapular, comprometimento de movimentos e fora de abduo e
rotao externa do brao. Em estgios avanados, pode haver hipotrofia do msculo supra-espinhoso e/ou infraespinhoso. A compresso exclusiva do ramo inferior do supra-escapular pode provocar fraqueza isolada do msculo
infra-espinhoso.
O diagnstico clnico e pode ser confirmado pelo exame eletroneuromiogrfico, mostrando leso exclusiva
do nervo.
Quanto aos procedimentos diagnsticos, ver a introduo do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular
e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho. Em linhas gerais, o diagnstico das mononeuropatias dos
membros superiores (11.3.9) baseia-se em:
anamnese detalhada, descrevendo incio, durao, evoluo dos sintomas, fatores precipitantes e de
exacerbao (retorno de frias, aumento da carga de trabalho, traumas ou leses agudas); fatores de
remisso, tratamentos e afastamentos das atividades laborais;
exame fsico minucioso, particularmente do sistema msculo-esqueltico e do sistema nervoso perifrico;
histria ocupacional: descrio das atividades anteriores e atuais;
estudo da funo atual: descrio dos aspectos biomecnicos da realizao das tarefas dirias, uso de
mquinas e ferramentas, desenho do posto de trabalho, descrio dos aspectos da organizao do
trabalho, como controle dos processos e avaliao da produtividade, jornada de trabalho e tempo de
servio, relaes interpessoais no trabalho;
atividades domsticas, de esporte e lazer;
exames complementares: radioimagem e eletroneuromiografia.
O estabelecimento de um plano teraputico para o portador de LER/DORT obedece a alguns pressupostos,
dentre os quais se destacam a importncia do diagnstico precoce e preciso e a convenincia do afastamento dos
trabalhadores sintomticos de situaes de exposio, mesmo aquelas consideradas "leves". As orientaes bsicas
para a conduo de casos includos no grupo LER/DORT esto detalhadas na introduo do captulo 18 Doenas do
sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo (18.3) relacionadas ao trabalho.
219
220
CAPTULO 11
Nos casos iniciais em que h identificao de sede anatmica precisa das leses e diagnstico de entidades
nosolgicas especficas, o esquema teraputico bsico inclui uma das seguintes alternativas:
uso de antiinflamatrios, gelo local, com afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam
movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
medidas de fisioterapia e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimentao
e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
acupuntura ou medicao homeoptica, gelo local, com afastamento das atividades laborais e
extralaborais que exijam movimentao e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem.
Em situaes especiais, pode ser prescrita a associao de algumas dessas medidas.
Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introduo ou incentivo de programas
de atividades fsicas, como, por exemplo, exerccios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo,
fortalecimento muscular localizado e atividade aerbica, hidroginstica, entre outras. O desenvolvimento do programa
deve respeitar tanto o estgio clnico da doena quanto a capacidade fsica do paciente, introduzindo as prticas de
modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular para o ltimo estgio.
Na fase crnica, os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia especfica e a combinao dos
sintomas deve ser considerada para o sucesso teraputico. Pacientes com inflamaes teciduais podem apresentar
tambm alteraes sensitivas originadas de uma compresso do nervo perifrico. Por exemplo: uma cozinheira de
restaurante universitrio apresentava tendinite bicipital direita e sndrome do tnel do carpo esquerda. A anlise do
trabalho colocou em evidncia os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Alm dos sintomas que
acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros. Assim, tratar cada uma
das patologias sob o esquema clssico parece no ajudar, pois normal o paciente solicitar outros grupos musculares
para evitar a exacerbao do quadro doloroso no stio especfico, acarretando uma sobrecarga localizada.
O plano de tratamento deve contemplar:
esclarecimento ao paciente sobre a durao geralmente longa do tratamento;
orientao ao paciente da postura para dormir, nas atividades domsticas e outras, estudadas no
sentido de poupar alguns movimentos e favorecer outros;
uso de gelo ou calor, dependendo do caso, 3 vezes ao dia, durante 20 minutos, considerando que
alguns pacientes no suportam essa tcnica;
ateno para pequenas melhoras, obtidas pouco a pouco, que nem sempre so reconhecidas pelo
paciente. (Valorizao desses pequenos avanos pode ajudar o paciente a suportar os sintomas que
ainda permanecem);
ateno para o fato de que melhor considerar a unidade do membro superior e estabelecer condutas
para aliviar dor e paresia, reduzir o edema, manter ou aumentar a fora muscular dos membros superiores
(mmss), reeducar a funo sensorial, aumentar a resistncia fadiga, melhorar a funcionalidade dos
mmss e proteger a funo articular, do que implementar tratamentos muito especficos;
eficcia do uso do antiinflamatrio, acompanhado ou no de relaxante muscular, e a necessidade de
introduzir outros medicamentos, como, por exemplo, antidepressivos tricclicos em doses baixas;
recursos de eletrotermoterapia, com programao individualizada, avaliando sempre sua eficcia, bem
como atividades de relaxamento muscular com massageador eltrico, hidromassagem, massagem
manual e outras tcnicas de terapia corporal;
na presena de edema, massagem retrgrada para reduzi-lo;
exerccios passivos, ativo-assistidos, com resistncias; exerccios isomtricos, com estimulao ttil
com diferentes texturas; exerccio de pina;
atividades de terapia ocupacional visando a propiciar a recuperao da capacidade de desenvolver
atividades da vida diria gradativamente;
em alguns casos, o uso do splint para reduzir a dor, manter a integridade articular e melhorar a funo.
O uso do splint dever ser criterioso, por tempo limitado e acompanhado pelo terapeuta. O paciente
deve ser orientado quanto aos perodos de repouso;
avaliao de desequilbrios psquicos existentes, procurando identificar formas precoces de seu
aparecimento e encaminhamento.

CAPTULO 11
A formao de grupos teraputicos, incluindo atividades de informao, vivncias, com cunho informativo,
pedaggico e psicoteraputico, parece contribuir para o suporte do paciente e a melhora do quadro.
Segundo Louis (1992), a abordagem cirrgica no resolve os sintomas apresentados por portadores da
sndrome do tnel do carpo relacionada ao trabalho.
5 PREVENO
A preveno das mononeuropatias dos membros superiores relacionadas ao trabalho baseia-se na
vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho, deste manual.
A preveno desses agravos requer uma ao integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de
vigilncia. importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check-lists e, se possvel, pela realizao da anlise ergonmica da atividade,
com nfase nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico. Devem
ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis gerenciais para a
implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho. A interveno sobre
os ambientes de trabalho deve basear-se na anlise da organizao do trabalho, como citado acima.
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena,
por meio de:
articular os setores de assistncia e vigilncia e aqueles que iro realizar a reabilitao fsica, profissional
e psicossocial. importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma
atividade, com modificaes ou restries, ou em outra atividade de modo a garantir que no haja
progresso ou agravamento do quadro.

221
222
CAPTULO 11

ARAJO, J. N. G. Psicoterapia e LER. In: LIMA, M. E. A.; ARAJO, J. N. G.; LIMA, F. P. A. (Orgs). Leses por esforos repetitivos:
dimenses ergonmicas e psicossociais. Belo Horizonte: Health, 1997, p. 277-299.
BLEECKER, M. L.; HANSEN, J. A. (Eds) Occupational neurology and clinical neurotoxicology. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994. 420 p.
CONTO, A. C.; NEVES, I. R.; BATISTA, R. M. Etiologia do senso comum: as leses por esforos repetitivos na viso dos portadores.
Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, v. 1, n. 1, p. 43-55, 1998.
DYCK, P. J.; THOMAS, P. K. P. (Eds.). Peripheral neuropathy. [S. l.]: W. B. Saunders, 1993, p. 961-979.
LOUIS, D. S. The carpal tunnel syndrome in the workplace. In: MILLENDER, L. H; LOUIS, D. S.; SIMMONS, B. P. (Eds.). Occupational
disorders of the upper extremity. New York: Churchill Livingstone, 1992, p. 145-153.
SATO, L.; ARAJO, M. D.; FRANCO, M. A. Atividade em grupos com portadores de LER e achados sobre a dimenso psicossocial. Rev. Bras.
Sade Ocup., v. 21, n. 79, p. 49-62, 1993.
11.3.10 MONONEUROPATIAS DO MEMBRO INFERIOR:

LESO DO NERVO POPLTEO LATERAL
CID-10 G57.G57.3

As mononeuropatias decorrem do comprometimento de apenas um nervo. Ao contrrio das polineuropatias,
quando as causas sistmicas so as mais comuns, as mononeuropatias, apesar da possibilidade de serem causadas
por fatores txicos ou metablicos, tm como principal fator desencadeante as causas locais. Destacam-se, entre elas:
tumores, traumas, compresso nervosa externa ou de estruturas subjacentes, como um msculo hipertrofiado, por
exemplo. Algumas profisses exigem posies viciosas por longo tempo e/ou gestos repetidos de um grupo muscular
isolado que podem levar a uma mononeuropatia por compresso nervosa. A sintomatologia depende do nervo afetado,
mas os sintomas mais comuns so dor, parestesias, perda de fora e alteraes da sensibilidade. Pertencem ao grupo
LER/DORT.
A literatura consultada contm poucas informaes sobre a ocorrncia ou distribuio dessa patologia na
populao em geral e/ou em populaes trabalhadoras.
O nervo poplteo externo, tambm conhecido como fibular comum, um dos ramos do nervo citico
responsvel pela inervao dos msculos extensores do tornozelo e dos dedos do p. A leso do nervo poplteo
externo pode ocorrer em pacientes anestesiados que tm as pernas amarradas contra superfcies duras, em pacientes
caquticos em camas duras e em pessoas que mantm as pernas cruzadas por muito tempo, como costureiras e
alfaiates, ou que deixam a parte posterior da perna apoiada contra uma superfcie dura. A compresso do nervo se d
contra a cabea da fbula e, mais raramente, contra o msculo fibular longo. Trabalhos que exijam a posio de
ccoras tambm podem causar leso.
As mononeuropatias dos membros inferiores, com as caractersticas descritas, podem ser classificadas
como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nas quais o trabalho deve ser
considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas
neuropatias, particularmente em trabalhadores que exercem atividades em posies foradas e/ou com gestos repetitivos.
O quadro clnico caracteriza-se por fraqueza dos msculos extensores do p, ou p cado, e por alteraes
sensitivas (parestesias e hipoestesias) na face lateral da perna e dorso do p do mesmo lado do nervo afetado.

CAPTULO 11
O diagnstico baseia-se:
na histria ocupacional que justifique a leso nervosa;
no exame neurolgico, observando-se sinais e sintomas de mononeuropatia do membro inferior;
nos exames complementares: o exame radiolgico pode ajudar a excluir leses sseas ou tumorais;
na eletromiografia (EMG), muito importante para o diagnstico, podendo contribuir para a avaliao do
prognstico da leso.
As orientaes bsicas para a conduo de casos de LER/DORT esto na introduo do captulo 18
Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho.
Inexistindo causas estruturais detectveis para a compresso, o paciente deve ser orientado para evitar
presses sobre o nervo dos joelhos, se necessrio com afastamento das atividades e/ou mudana no posto e nas
condies de trabalho. A evoluo clnica deve ser seguida, e em pacientes que apresentam progresso do quadro h
indicao de cirurgia exploratria.
Para a avaliao da disfuno e deficincia causadas pelas mononeuropatias do membro inferior, podem
ser teis os indicadores e parmetros utilizados nos Guides da AMA, semelhantes aos utilizados para o parkinsonismo,
baseados na hierarquizao das deficincias ou disfunes da postura e da marcha, como segue:
CLASSE 1: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e caminhar, mas tem dificuldade com elevaes do cho,
grades, degraus, cadeiras baixas e marchas de longa distncia;
CLASSE 2: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode caminhar uma certa distncia com dificuldade e sem
assistncia, mas limitado ao mesmo nvel de piso;
CLASSE 3: o paciente consegue levantar-se, ficar em p e pode manter essa posio com dificuldade, mas no consegue
caminhar sem assistncia;
CLASSE 4: o paciente no consegue ficar em p sem a ajuda de outros, sem apoio mecnico ou de prtese.
5 PREVENO
A preveno das mononeuropatias do membro inferior relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos
ambientes, processos, atividades de trabalho e vigilncia dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo
do captulo 18 Doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho. Requer uma ao
integrada, articulada entre os setores assistenciais e os de vigilncia.
importante que o cuidado desses casos seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem
interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento fsico e psquico do trabalhador e aos aspectos sociais
e de interveno nos ambientes de trabalho.
A vigilncia de fatores de risco baseia-se na descrio das tarefas executadas pelo trabalhador, a partir da
observao direta ou entrevista, utilizando check lists, e, se possvel, anlise ergonmica das atividades, com nfase
nos aspectos relativos organizao do trabalho, incluindo:
anlise ergonmica do trabalho real, da atividade, das tarefas, dos modos operatrios e dos postos de
trabalho;
estudo dos fatores mecnicos e condies fsicas dos postos de trabalho, dos sistemas de turnos, dos
sistemas de premiao e dos incentivos;
parmetros para a avaliao e correo de situaes e condies de trabalho, do ponto de vista ergonmico.
Devem ser definidas estratgias para garantir a participao dos trabalhadores e a sensibilizao dos nveis
gerenciais para a implementao das medidas preventivas que envolvam modificaes na organizao do trabalho.
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CAPTULO 11
O exame mdico peridico visa identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena, por
meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, por meio de protocolo padronizado e
exame fsico criterioso;
articular os setores de assistncia, vigilncia e aqueles que iro realizar a reabilitao fsica, profissional
e psicossocial. importante o acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, na mesma
atividade, com modificaes ou restries, ou em outra atividade, de modo a garantir que no haja
progresso ou agravamento do quadro.

DYCK, P. J.; THOMAS, P. K. P. (Eds.). Peripheral neuropathy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1993, p. 961-979.
11.3.11 OUTRAS POLINEUROPATIAS:
CID-10 G62.-
POLINEUROPATIA DEVIDA A OUTROS AGENTES TXICOS
G62.2
POLINEUROPATIA INDUZIDA PELA RADIAO
G62.8

As neuropatias perifricas designam um conjunto de alteraes que se traduzem em sintomas variados
como a sensao de formigamento e entorpecimento, que podem progredir para uma disestesia at a perda da
sensibilidade. Fraqueza muscular e eventual atrofia podem resultar do dano das fibras nervosas motoras. De acordo
com o nervo envolvido, as polineuropatias txicas podem ser classificadas em axonopatias, que se apresentam como
perda sensoriomotora distal (mais evidente nas extremidades inferiores, onde os axnios so mais longos), mielinopatias,
quando ocorre a desmielinizao, e as neuronopatias.
As substncias qumicas neurotxicas mais freqentemente associadas produo de polineuropatias so:
acrilamida;
chumbo e seus derivados inorgnicos;
compostos organofosforados;
1-cloro-2-propeno, 3-cloropropileno, cloroalileno, cloropropileno;

CAPTULO 11
metil-n-butil cetona (MBK);

n-hexano;
PCB;
sulfeto de carbono;
tri-orto-cresilfosfato.
Em trabalhadores expostos a esses produtos qumicos neurotxicos, as polineuropatias, com as

caractersticas acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, devem ser consideradas como doenas
relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria. Na
ausncia de exposio ocupacional, improvvel que a doena ocorra.
Os achados mais comuns nas polineuropatias metablicas ou txicas decorrem do comprometimento axonal
distal, seguido de desmielinizao segmentar. A perda da sensibilidade ao toque a manifestao comum da neuropatia
perifrica. Tambm podem estar alteradas a percepo da discriminao entre dois pontos, posio, vibrao e
temperatura. Dependendo da gravidade da neuropatia, o exame eletromiogrfico pode revelar alterao da velocidade
de conduo nervosa e reduo da amplitude sensitiva ou motora do potencial obtido. A avaliao com potencial
evocado sensitivo pode ser, eventualmente, til naqueles pacientes com alteraes eletroneuromiogrficas mais discretas.
A velocidade de conduo nervosa motora ou sensitiva mais lenta est, geralmente, associada desmielinizao das
fibras nervosas, enquanto que valores normais na presena de diminuio da amplitude motora e sensitiva relacionamse s polineuropatias axonais.
As causas ocupacionais das neuropatias perifricas incluem a exposio a agentes neurotxicos, como
metais pesados, solventes orgnicos, pesticidas, a radiao ionizante e o frio. Tambm os movimentos repetitivos
podem causar leso nos nervos perifricos por compresso externa ou interna. Outras leses de natureza mecnica,
como laceraes, vibrao e traumas repetidos, tambm podem levar neuropatia. Entre as causas no-ocupacionais
esto doenas genticas, nutricionais, infeces e ps-infeces, tumores malignos e doenas metablicas (diabetes
e deficincia de tiamina). Outras causas importantes so alcoolismo, uremia, paraproteinemia, amiloidose e sarcoidose.
O diagnstico inclui:
histria clnica e ocupacional;
exame neurolgico.
Dois diagnsticos diferenciais importantes so o diabetes mellitus e o alcoolismo.
O tratamento depender da etiologia associada. O trabalhador dever ser afastado da exposio ao agente
neurotxico.
5 PREVENO
A preveno das outras polineuropatias relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles, acrilamida, arsnio e seus compostos,
chumbo e seus derivados, sulfeto de carbono, cloropropileno, metil-n-butil cetona, n-hexano, policloretos de bifenila
(PCB), tri-orto-cresilfosfato e compostos organofosforados, por meio de:
eficientes;
225
226
CAPTULO 11
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, entre elas:
gs sulfdrico: 8 ppm ou 12 mg/m3;
tricloroetileno: 78 ppm ou 420 mg/m3;
tolueno: 78 ppm ou 290 mg/m3;
chumbo: 0,1 mg/m3.
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas neurolgicos, utilizando protocolo padronizado e
- para trabalhadores expostos ao chumbo, os principais indicadores biolgicos de exposio
so:
- concentrao de chumbo no sangue (PbS) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/ 100 ml;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP) VR de at 40 g/100 ml e IBMP
de 100 g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas
antecedentes coleta da amostra ou a mobilizao de depsitos sseos.
- para trabalhadores expostos ao arsnio, o indicador biolgico a dosagem deste na urina
VR de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de creatinina;
- para trabalhadores expostos ao n-hexano, o indicador biolgico a dosagem de 2,5
hexanodiona na urina IBMP de 5 mg/g de creatinina.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes
de exposies pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesterase (alguns organofosforados e
carbamatos) deve ser monitorado por meio da medida de atividade de acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase
eritrocitria. Essa dosagem deve ser feita no exame pr-admissional ou no momento pr-exposio e periodicamente
(semestralmente). Reduo de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, de 50% da plasmtica ou de 25%
em sangue total, em relao medida pr-exposio, so indicativos de intoxicao importante.

CAPTULO 11

DYCK, P. J.; THOMAS, P. K. P. (Eds.). Peripheral neuropathy. Philadelphia: W. B. Saunders, 1993.
11.3.12 ENCEFALOPATIA TXICA AGUDA
CID-10 G92.1

A encefalopatia txica uma sndrome neuropsiquitrica secundria exposio a agentes txicos,
caracterizada por sinais e sintomas inespecficos e danos cerebrais difusos. As manifestaes clnicas dependem do
agente envolvido, podendo comprometer qualquer atividade enceflica, desde funes motoras, sensitivas, quanto
complexas funes corticais (memria, julgamento, abstrao, clculo, linguagem e juzo). As alteraes so, geralmente,
difusas e bilaterais. Quando a intoxicao aguda ou macia pode comprometer a conscincia e levar ao coma e
morte. As encefalopatias txicas agudas de origem ocupacional tendem a ser cada vez mais raras. Podem, tambm,
ocorrer em intoxicaes acidentais, intencionais, no-ocupacionais e em crianas.
A encefalopatia txica crnica ou dano cerebral crnico refere-se s seqelas neurolgicas e/ou
comportamentais da exposio a substncias qumicas neurotxicas. As manifestaes podem ser difusas, refletindo
um acometimento global do encfalo, e caracterizam-se pela ausncia de um sinal focal.
As substncias qumicas neurotxicas mais freqentemente associadas produo de encefalopatias
txicas agudas e/ou crnicas so:
acrilamida;
chumbo e seus compostos txicos 2,4 D;
mercrio metlico e seus derivados inorgnicos;
compostos organofosforados;
hidrocarbonetos halogenados;
metil-n-butil cetona (MBK);
n-hexano;
policloreto de bifenila;
sulfeto de carbono;
tri-orto-cresilfosfato.
Essas exposies ocorrem principalmente em processos industriais qumicos, petroqumicos, de plsticos,
metalrgicos, em fundies e no contato com agrotxicos organofosforados.
Em trabalhadores expostos a produtos qumicos neurotxicos, as encefalopatias, com as caractersticas
acima descritas e excludas outras causas no-ocupacionais, devem ser consideradas como doenas relacionadas ao
trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessria.

227
228
CAPTULO 11

O quadro clnico depende do agente txico envolvido. Nas intoxicaes causadas por arsnio, manifestamse dor nas extremidades, cefalia, fraqueza muscular, sugestivos de uma polineuropatia, e depresso do sistema
nervoso central que pode levar ao coma. Nas intoxicaes crnicas avanadas, os sintomas neurolgicos podem ser
os mais importantes, predominando as neurites perifricas. As manifestaes da encefalopatia txica pelo arsnio so
semelhantes s da sndrome de Wernicke e psicose de Korsakoff , em decorrncia do bloqueio associado ao
metabolismo da tiamina.
g
A intoxicao crnica grave causada pelo mercrio manifesta-se por alteraes da cavidade oral com
inflamao da mucosa e gengivas, que se tornam esponjosas e sangram facilmente, ocasionando a queda dos dentes.
Aparecem, tambm, tremores finos e involuntrios nas mos, ps e lngua, que so agravados nos movimentos
voluntrios ou intencionais e distrbios de comportamento traduzidos em ansiedade, irritabilidade, depresso, regresso,
nervosismo e timidez. Alm disso, podem ocorrer leses renais, traduzidas em proteinria, edema e sintomas
inespecficos, como debilidade, fadiga, palidez, perda de peso e transtornos gastrintestinais.
Nas intoxicaes por chumbo, os danos cerebrais so mais freqentes em crianas que nos adultos.
Manifestam-se por letargia, vmitos intermitentes, apatia, sonolncia, irritabilidade, estupor, perda de memria e tremores
musculares que podem evoluir para convulses, coma e morte.
Nas doenas neurotxicas de etiologia ocupacional, o diagnstico feito geralmente por excluso. So
recomendados os seguintes critrios diagnsticos:
verificao da exposio por meio da histria ocupacional, observando-se associao adequada entre
a exposio e os sintomas tpicos;
evidncia objetiva da patologia de base, por meio de exame neurolgico, tomografia axial
computadorizada (TC), eletroencefalograma (EEG), ressonncia magntica (RM) e testes
neuropsicolgicos;
excluso de outras doenas crnicas ou degenerativas (doena de Parkinson , doena de Alzheimer
e outras demncias), de doena psiquitrica primria, de doena de etiologia gentica e de exposies
no-ocupacionais a lcool, drogas e medicamentos.
g

O diagnstico etiolgico preciso fundamental para a definio da teraputica e das medidas preventivas.
A avaliao mdica da deficincia, da gravidade e das repercusses sobre o desempenho do paciente, e
mesmo do prognstico relacionado ao quadro de encefalopatia txica crnica ou ao dano cerebral crnico, difcil. As
manifestaes podem ser difusas, refletindo um acometimento global do crebro, e caracterizam-se pela ausncia de
um sinal focal. Para avaliao das disfunes mentais ou comportamentais, podem ser utilizados os indicadores ou
parmetros de aferio da disfuno mental ou comportamental empregados pela AMA, que organizam a disfuno ou
deficincia causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro reas:
LIMITAES EM ATIVIDADES DA VIDA DIRIA: incluem atividades como autocuidado, higiene pessoal, comunicao, deambulao,
viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exerccio de atividades sociais e recreacionais. O que
avaliado no simplesmente o nmero de atividades que esto restritas ou prejudicadas, mas o conjunto
de restries ou limitaes como um todo, e que, eventualmente, afetam o indivduo;
EXERCCIO DE FUNES SOCIAIS: refere-se capacidade do indivduo de interagir apropriadamente e comunicar-se
eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de
sua famlia, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comrcio, zeladores de prdios, motoristas de
txi ou nibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercaes, agresses,
xingamento ou sem o isolamento do indivduo, em relao ao mundo que o cerca;
CONCENTRAO, PERSISTNCIA E RITMO: tambm denominados capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Esses
indicadores ou parmetros referem-se capacidade de manter a ateno focalizada o tempo suficiente
para permitir a realizao cabal, em tempo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola
ou nos locais de trabalho. Essas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa,
principalmente se for familiarizada com o desempenho anterior, basal ou histrico do indivduo, mas
eventualmente a opinio de profissionais psiclogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poder
ajudar na avaliao;

CAPTULO 11
DETERIORAO OU DESCOMPENSAO NO TRABALHO: refere-se a falhas repetidas na adaptao a circunstncias estressantes.

Frente a situaes ou circunstncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivduos saem,
desaparecem ou manifestam exacerbaes dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou
comportamental. Em outras palavras, descompensam e tm dificuldade de manter as atividades da vida
diria ou o exerccio de funes sociais ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aqui,
situaes de estresse , comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento a clientes, a
tomada de decises, a programao de tarefas, a interao com supervisores e colegas, etc.
g
5 PREVENO
A preveno das encefalopatias txicas relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
aceitveis, aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles acrilamida, arsnio e seus compostos,
chumbo e seus derivados, mercrio e seus derivados inorgnicos, sulfeto de carbono, hidrocarbonetos halogenados,
metil-n-butil cetona, n-hexano, PCB, tri-orto-cresilfosfato e compostos organofosforados, por meio de:
eficientes;
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais.
A produo, comercializao, utilizao, transporte e destinao de produtos agrotxicos, incluindo os
organofosforados, so definidos pela Lei Federal n. 7.802/1989. Alguns estados e municpios possuem regulamentaes
complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se observar o cumprimento, pelo empregador, das NRR, da
Portaria/MTb n. 3.067/1988, especialmente a NRR 5, que dispe sobre os produtos qumicos (agrotxicos e afins),
fertilizantes e corretivos. Especial ateno deve ser dada na proteo de trabalhadores envolvidos nas atividades de
preparao de caldas e aplicao desses produtos.
por meio de:
- para trabalhadores expostos ao arsnio: dosagem na urina VR de at 10 g/g de creatinina
e IBMP de 50 g/g de creatinina;
- para o n-hexano: dosagem de 2,5 hexanodiona na urina IBMP de 5 g/g de creatinina;
- para o chumbo:
- concentrao de chumbo no sangue VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml;
- concentrao de cido delta amino levulnico na urina VR de at 4,5 mg/g de creatinina
e IBMP de 10 mg/g de creatinina;

229
230
CAPTULO 11
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 100

g/100 ml. A dosagem de chumbo srico reflete a absoro do metal nas semanas
antecedentes coleta da amostra.
Os trabalhadores expostos a agrotxicos devem ser acompanhados para deteco de efeitos decorrentes
de exposies pregressas e atuais. O uso de inseticidas inibidores da acetilcolinesterase (alguns organofosforados e
carbamatos) deve ser monitorado por meio da medida da atividade da acetilcolinesterase, preferencialmente colinesterase
eritrocitria. Essa dosagem deve ser feita no exame pr-admissional ou no momento pr-exposio e periodicamente
(semestralmente). Reduo de 30% da atividade da acetilcolinesterase eritrocitria, de 50% da plasmtica ou de 25%
em sangue total, em relao medida pr-exposio, so indicativos de intoxicao importante.

CAPTULO 12
Captulo 12
DOENAS DO OLHO E ANEXOS

(Grupo VII da CID-10)
12.1 INTRODUO
O aparelho visual vulnervel ao de inmeros fatores de risco para a sade presentes no trabalho,
como, por exemplo, agentes mecnicos (corpos estranhos, ferimentos contusos e cortantes), agentes fsicos
(temperaturas extremas, eletricidade, radiaes ionizantes e no-ionizantes), agentes qumicos, agentes biolgicos
(picadas de marimbondo e plo de lagarta) e ao sobreesforo que leva astenopia induzida por algumas atividades de
monitoramento visual.
Os efeitos de substncias txicas sobre o aparelho visual tm sido reconhecidos como um importante
problema de sade ocupacional. Segundo dados disponveis, mais da metade das substncias que constam da lista
preparada pela ACGIH tem um efeito potencialmente lesivo sobre o olho e seus anexos. E, na medida em que so
introduzidas novas substncias nos processos produtivos, esse nmero tende a aumentar.
Os acidentes oculares so muito comuns, representando cerca de 12% de todos os acidentes ocupacionais
na Finlndia, 4% na Frana e 3% das ocorrncias nos Estados Unidos da Amrica. Na Inglaterra, em estudo multicntrico
recente, foram analisados 5.671 casos de acidentes oculares, dos quais 70% ocorreram no local de trabalho, atingindo
homens adultos jovens na fase produtiva da vida. Aproximadamente 2,4 milhes de acidentes oculares ocorrem
anualmente nos Estados Unidos, estimando-se entre 20.000 e 68.000 leses graves, capazes de ameaar a viso,
exigindo cuidados hospitalares mais complexos.
As manifestaes variam da sensao de dor, desconforto e alteraes na esttica at os transtornos
graves da funo visual, temporrios ou permanentes.
Os mecanismos de resposta ocular aos traumas ou s agresses de agentes fsicos e qumicos so
complexos e sua descrio pode ser encontrada na bibliografia complementar recomendada. De modo sinttico, a
rea oftalmolgica de atuao abrange a rbita, os anexos oculares (sobrancelhas, plpebras, conjuntivas e aparelho
lacrimal), o globo ocular com suas estruturas dos segmentos anterior (crnea, cmara anterior e posterior, ris, cristalino,
corpo ciliar e malha trabecular), posterior (vtreo, coride, retina e disco ptico), as estruturas vasculares, glandulares
e as vias visuais, papilares, motoras e sensitivas. Cada uma dessas estruturas tem seu prprio meio qumico e fsico e
responde s agresses de modo caracterstico e particular. Apesar dessa complexidade, possvel identificar trs
tipos bsicos de resposta ocular s agresses:
resposta primria no local da agresso (exemplo: alteraes na crnea, em conseqncia de uma
queimadura ou abraso);
resposta ocular inflamatria, mais tardia e generalizada;
resposta ocular especfica, geralmente caracterstica, causada por certas substncias ativas
sistemicamente, como, por exemplo, a neurite ptica associada ingesto de metanol.
Um grande nmero de substncias qumicas, que atua sistemicamente, pode afetar o olho em decorrncia
do nmero de estruturas envolvidas e coordenadas para permitir a viso normal. Os mecanismos fisiopatolgicos so
variados, incluindo a ao dos asfixiantes qumicos e fsicos, agentes bloqueadores neuromusculares e toxinas
neurooftalmolgicas especficas.
A preveno das doenas do olho e anexos relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de
vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e dos agravos sade. Utiliza
conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas,
a percepo dos trabalhadores sobre o trabalho e a sade e as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses
procedimentos podem ser resumidos em:
fsicos e biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho, potencialmente causadores
de doena;
231
232
CAPTULO 12
identificao dos problemas ou danos para a sade, potenciais ou presentes, decorrentes da exposio
aos fatores de risco identificados;
identificao e proposio de medidas de controle a serem adotadas para eliminao ou controle da
exposio aos fatores de risco e para proteo dos trabalhadores;
A partir da confirmao do diagnstico da doena e de sua relao com o trabalho, seguindo os
procedimentos descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno ao trabalhador devem
implementar as seguintes aes:
preencher o campo referente ao LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT
pelo empregador, o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade, na
rea geogrfica;
se necessrio, complementar a identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico), das condies de
trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrncia;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho, de origem do paciente, ou em outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade,
as medidas de proteo coletiva, os equipamentos e as medidas de proteo individual utilizados;
identificao e recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem
adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As principais medidas de proteo da sade e preveno da exposio aos fatores de risco so:
isolamento do agente/substncia ou enclausuramento do processo;
medidas rigorosas de higiene e segurana do trabalho, como adoo de sistemas de ventilao local
exaustora e geral adequados e eficientes; utilizao de capelas de exausto; controle de vazamentos
e incidentes, mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, e acompanhamento de seu cumprimento;
monitoramento ambiental sistemtico; adoo de sistemas seguros de trabalho, operacionais, de
transporte, de classificao e de rotulagem das substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas
e toxicidade;
manuteno de adequadas condies ambientais gerais e de conforto para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalaes sanitrias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com gua
limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente;
garantia de recursos adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o
contato ou respingos de substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou
duchas lava-olhos em locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para
proceder imediatamente lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo
em seguida encaminhados para avaliao especializada por oftalmologista;
fornecimento de equipamentos de proteo individual adequados, com manuteno indicada, de modo
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. edio,
1995), para a sistematizao das eventuais deficincias ou disfunes provocadas pelas oftalmopatias, podem ser
teis se adaptados realidade brasileira. O Baremo Internacional de Invalidezes classifica e estabelece um estagiamento
das disfunes ou deficincias em oftalmologia, segundo a importncia dos transtornos:
GRUPO 1 - TRANSTORNOS LEVES, SEM DISFUNO: caracterizam-se pela sensao de incmodo e os sintomas se reduzem
a manifestaes subjetivas ou a manifestaes no-invalidantes que melhoram com um tratamento, em
geral, muito simples. Em todos os casos esto preservadas as funes mais importantes. O paciente pode
CAPTULO 12
ler, distinguir com preciso objetos e cores, orientar-se, deslocar-se, assistir a um espetculo e efetuar
atividades desportivas de modo quase normal. As vidas privada, social e profissional so normais. A autonomia
completa;
GRUPO 2 - TRANSTORNOS MODERADOS, PERMANENTES OU INTERMITENTES: ainda que no cheguem a ser graves, podem ser
incapacitantes. As funes importantes esto preservadas, com acuidade visual binocular satisfatria para
longe e para perto, mesmo considerando uma possvel leso unilateral que j seja suficientemente importante.
As vidas social, privada e profissional so normais ou quase normais. A autonomia completa;
GRUPO 3 - TRANSTORNOS PERMANENTES E INDISCUTVEIS: no somente causam incmodo, como so incapacitantes ainda
que no cheguem a ser graves. A agudeza visual est diminuda e pode existir a perda de um olho e da
funo binocular, ainda que nesses casos a viso do outro olho continue satisfatria. Podem ocorrer sndromes
dolorosas, diplopias causadoras de incmodo, apesar das correes aplicadas e de uma deficiente adaptao
s manifestaes do transtorno. A autonomia est conservada;
GRUPO 4 - TRANSTORNOS IMPORTANTES: so o resultado de doenas visuais em que o paciente padece penosamente em
decorrncia da alterao de uma funo (viso central muito diminuda ou hemianopsia lateral homnima
total) ou, com maior freqncia, da alterao de vrias funes. A realizao de muitas atividades difcil:
leitura, escrita, costura, assistir a um espetculo, andar na rua ou conduzir-se em circulao, obrigando a
suprimir determinadas distraes e atividades recreativas, etc. A autonomia est conservada para uma vida
habitual. Os pacientes com hemianopsias laterais necessitam, s vezes, de ajuda de um acompanhante.
No possvel conduzir veculos;
GRUPO 5 - TRANSTORNOS MUITO IMPORTANTES: este grupo inclui todas as disfunes que somente deixam uma capacidade
igual ou inferior a 40%, disfunes que vo desde a cegueira total at situaes que ainda deixam uma
agudeza visual de 1/10 em cada olho. Em conseqncia, os transtornos que esses pacientes apresentam
so muito diferentes e no podem ser avaliados da mesma maneira.
AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION (AMA). Guides to the evaluation of permanent impairment. 4th ed. Chicago: AMA, 1995.
ATLAS. Segurana e Medicina do Trabalho. Portaria n. 3214/1978. 44 ed. So Paulo: Atlas, 2001.
ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N. & KWITKO, S. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.
FRIDBERG, M. A. & CHRISTOPHER, J. R. Manual das doenas oculares: diagnstico e tratamento emergencial das doenas oculares. 2. ed.
Rio de Janeiro: Editora Cultura Mdica, 1998.
LEVY, B. S. & WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown
and Company, 2000.
VAUGHAN, D. & ASBURY, T. Oftalmologia geral. 3. ed. So Paulo: Atheneu, 1990.
12.3
LISTA DE DOENAS DO OLHO E ANEXOS RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A

Blefarite (H01.0)
Conjuntivite (H10)
Queratite e queratoconjuntivite (H16)
Catarata (H28)
Inflamao coriorretiniana (H30)
Neurite ptica (H46)
Distrbios visuais subjetivos (H53.-)
12.3.1 BLEFARITE
CID-10 H01.0

Blefarite uma inflamao crnica das bordas livres das plpebras, geralmente bilateral. Pode ser
classificada, segundo a localizao da leso, em blefarite angular e blefarite ciliar ou marginal; a forma de acometimento,
em blefarite escamosa e blefarite ulcerosa; e, a causa, em blefarite infecciosa, alrgica ou metablica.

233
234
CAPTULO 12

A exposio radiao infravermelha pode provocar quadros de blefarite, como as descritas em forjadores
e outros trabalhadores em siderurgia. As radiaes ionizantes, raios X e raios Gama podem provocar radiodermites
agudas ou crnicas, com blefarite e queda dos clios.
Trabalhadores expostos ao cimento podem apresentar quadros graves de blefarite, com edema e congesto
palpebral, geralmente associadas conjuntivite.
A exposio ao arsnio e seus compostos pode provocar blefarite, sendo comum o acometimento simultneo
de outros rgos e sistemas, como, por exemplo, quadros dermatolgicos (hiperceratose, dermatite eczematosa,
ceratite, hiperpigmentao e cncer de pele); irritao respiratria e risco aumentado de cncer pulmonar; hepatite
txica; neuropatia sensorial.
Em trabalhadores expostos, a blefarite, excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada
como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, isto , doena profissional em que o
trabalho constitui causa necessria, sem a qual seria improvvel que a doena ocorresse.
No quadro clnico, os principais sintomas so: irritao, ardor e prurido nas bordas das plpebras, que se
apresentam congestas. Podem ser vistas escamas ou granulaes presas aos clios das plpebras superior e inferior.
Na blefarite por estafilococo, as escamas so secas, as plpebras apresentam-se avermelhadas, observando-se
pequenas ulceraes ao longo da borda e queda dos clios. No tipo seborrico, as caspas so gordurosas, no ocorre
ulcerao e as plpebras no se apresentam to vermelhas. Na blefarite mista, as escamas so secas e gordurosas,
as bordas das plpebras se apresentam avermelhadas, com pequenas ulceraes. A seborria do couro cabeludo, dos
superclios e do pavilho auricular est, freqentemente, associada blefarite seborrica.
Nas blefarites alrgicas relacionadas ao trabalho pode ser observada a presena de edema palpebral
pruriginoso, indolor, de aparecimento agudo e regresso rpida. Pode estar associada a uma dermatose eczematide,
particularmente no canto lateral da plpebra, com prurido e leses cutneo-escamosas.
A infeco secundria por microorganismos gram-negativos, como a pseudomonas aeruginosa, uma
complicao freqente.
O diagnstico de um quadro de blefarite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico. Exames
laboratoriais, como esfregao, cultura de secrees e bipsia da leso, podem ser utilizados para o diagnstico diferencial.
No caso de exposio ao arsnio e a seus compostos, a dosagem de arsnio na urina pode ser utilizada
como um indicador de exposio, sendo til para as aes de vigilncia. O arsnio absorvido pelo organismo tem uma
vida curta no sangue e sua dosagem til como indicador de exposio muito recente. Pode, ainda, ser alterada pela
ingesto de mariscos e outros alimentos marinhos (nos casos de utilizao desse indicador, recomenda-se a abstinncia
desses alimentos, por um curto perodo, antes do exame).
Deve ser precedido da coleta de material local para isolamento microbiano e antibiograma. Medidas gerais
de higiene incluem a limpeza local com cotonete embebido em xampu neutro e gua, calor local, pomadas com compostos
de selnio ou mercrio nas bordas palpebrais e correo de ametropia e heteroforias. Essas medidas so suficientes
para o tratamento da blefarite escamosa ou seborrica e devem ser aplicadas, tambm, na blefarite ulcerosa, com o
acrscimo de antibioticoterapia (tetraciclina). Na blefarite angular pela moraxella, usa-se colrio de sulfato de zinco.
5 PREVENO
A preveno da blefarite relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes e processos de
trabalho e dos efeitos ou danos para sade, conforme descrito na introduo deste captulo.

CAPTULO 12

seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia da doena, como, por exemplo, radiaes infravermelha em indstrias
siderrgicas e em atividades de forja; radiaes ionizantes em servios de sade e em processos industriais; arsnio
e seus compostos em processos industriais e fundio de ligas metlicas; e cimento na indstria da construo;
reduzindo a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, por meio de:
eficientes, colocao de anteparos e barreiras;
monitoramento ambiental sistemtico;
formas de organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o
tempo de exposio;
banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos
adequados para o atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de
substncias qumicas nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em
locais rapidamente acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente
lavagem dos olhos, com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados
para avaliao especializada por oftalmologista;
complementar s medidas de proteo coletiva, como culos de segurana.
Recomenda-se a verificao do cumprimento, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de
risco ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador, prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT das concentraes em ar ambiente de algumas
substncias qumicas. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo em concentraes abaixo dos LT permitidos,
devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e segurana das empresas e das equipes de
vigilncia do SUS.
No exame mdico peridico, alm do exame clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados e a realizao dos exames complementares indicados pela natureza da exposio ocupacional, incluindo,
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas, dependendo da exposio. A
dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes. No monitoramento biolgico de expostos
ao arsnio, o VR de arsnio na urina de at 10 g/g de creatinina e o IBMP de 50 g/g de creatinina; o VR para o flor
e fluoretos de at 0,5 mg/g de creatinina e o IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da jornada, e de 10 mg/g de
creatinina, no final da jornada. Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm
devem ser avaliados periodicamente.
Os procedimentos para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto no item 5 do protocolo Neoplasia
maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
BELFORT Jr., R.; ALMADA, A. T.; TOMIMATSU, P. Doenas externas oculares. So Paulo: Roca, 1981, p. 41-45.
GONALVES, P. Oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975, p. 460-9.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed. Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
235
236
CAPTULO 12
12.3.2
CONJUNTIVITE
CID-10 H10

Conjuntivite a inflamao da conjuntiva, que se manifesta por hiperemia e granulaes na conjuntiva,
exsudao e lacrimejamento. So descritos mais de 50 quadros de conjuntivites, de acordo com a natureza do processo
(conjuntivite aguda epidmica, conjuntivite crnica), o mecanismo de ao (conjuntivite atpica ou alrgica), o agente
causal (conjuntivite medicamentosa, conjuntivite qumica, conjuntivite diftrica), a sintomatologia (conjuntivite catarral
aguda ou crnica, conjuntivite purulenta), o tipo de granulao (conjuntivite folicular, conjuntivite papilar, conjuntivite
papilar gigante) e o grupo acometido (conjuntivite actnica ou conjuntivite dos soldadores).
Por sua localizao, a conjuntiva est exposta a numerosos microorganismos e ao de substncias
nocivas. Seu principal mecanismo de proteo o lacrimejamento, que dilui o material infeccioso, lavando os detritos
conjuntivais e restos de organismos para o nariz, reduzindo, assim, a vulnerabilidade. Alm disso, a presena de
lisozima, betalisina, IgA e IgE contribui para inibir o crescimento bacteriano.
A conjuntivite , geralmente, uma doena autolimitada em decorrncia da presena da lgrima; abundncia
de elementos linfides; exfoliao epitelial constante; saco conjuntival resfriado pela evaporao da lgrima; ao de
bombeamento do sistema de drenagem lacrimal; envolvimento das bactrias pelo muco conjuntival e excreo.
De modo esquemtico, as conjuntivites podem ser classificadas, segundo o mecanismo de produo
da leso, em:
MICROBIANAS: virtica, por clamdia, bacteriana, fngica e parasitria;
IRRITATIVAS: decorrem da presena direta do agente causal, determinando inflamao local e uma impregnao do
tecido conjuntival;
ALRGICAS: de tipo celular retardado (tipo IV de Gell & Coombs), muito semelhante queles observados nas dermatoses
alrgicas;
TXICAS: devidas toxicidade do agente, dentre elas, algumas neurotoxinas oftalmolgicas especficas;
TRAUMTICAS.
Dois outros grupos, menos comuns, so representados pelas conjuntivites de causa desconhecida e pelas
conjuntivites associadas s doenas sistmicas.
A classificao de uma conjuntivite em aguda e crnica depende da histria, do tempo de evoluo e da
natureza do quadro apresentado pelo paciente. Geralmente, considera-se uma conjuntivite como crnica aps quatro
semanas de evoluo.
As conjuntivites bacterianas agudas e crnicas so os tipos mais comuns de conjuntivite. As conjuntivites
virais, tambm freqentes, podem ser causadas por grande variedade de vrus, sendo, geralmente, leves e autolimitadas,
raramente apresentando quadros graves. Todas as riqutsias reconhecidas como patognicas para o homem podem
causar conjuntivite. As conjuntivites causadas por fungos so raras. Entre as conjuntivites parasitrias, a oncocercase
causa comum de cegueira no mundo, secundando o tracoma e a avitaminose A.
Entre as conjuntivites qumicas ou irritativas esto as conjuntivites iatrognicas, causadas por drogas
aplicadas localmente, as conjuntivites ocupacionais decorrentes da exposio a substncias qumicas irritantes e as
conjuntivites por corpo estranho. As conjuntivites ocupacionais podem ser causadas por inmeros irritantes: cidos e
lcalis, aerossis, nvoas, vapores de solventes e poeiras em suspenso no ar.
Indivduos portadores de atopia podem apresentar quadros desencadeados por um ou mais alrgenos,
geralmente em suspenso no ar, entre eles o plen, o mais comum, produtos animais, fungos no-patolgicos, protenas
vegetais e animais, plo, l, produtos qumicos e agrotxicos.
Trabalhadores expostos aos PCB (tambm conhecidos como Askarel no Brasil), que manuseiam leos de
transformadores ou capacitores, podem apresentar hipersecreo das glndulas Meibonian, com abundante secreo
serosa ocular, edema de plpebra superior e hiperpigmentao da conjuntiva.

CAPTULO 12
A ao alcalina do cimento tem um efeito abrasivo sobre a camada crnea, removendo o manto lipdico,
podendo ocasionar ceratlise e exulcerao. Entre os fatores que concorrem para o aparecimento da leso esto os
constitucionais, como a xerose, atopia e ictiose; fatores ligados ao meio ambiente (frio, calor, umidade e
microtraumatismos), alm de fatores do prprio agente, como suas propriedades abrasiva, alcalina e higroscpica.
A exposio ocupacional s radiaes infravermelho pode provocar conjuntivites, como a descrita em
forjadores e outros trabalhadores siderrgicos, associada ou no a outros tipos de acometimento, como a catarata. A
exposio s radiaes ionizantes pode provocar conjuntivite e levar sndrome do olho seco. A exposio ao berlio,
sob a forma de sais e/ou poeira, pode causar, alm da doena pulmonar aguda ou crnica, dermatite de contato,
granulomas de pele e irritao de mucosas, nasofaringite, traqueobronquite, faringite e conjuntivite.
Entre os agentes causadores de conjuntivite esto os seguintes:
cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio);
acrilatos;
berlio e seus compostos txicos;
cimento;
cloreto de etila;
enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana;
flor e seus compostos txicos;
furfural e lcool furfurlico;
iodo;
isocianatos orgnicos;
outros solventes halogenados txicos;
radiaes ionizantes;
radiaes ultravioleta;
selnio e seus derivados;
tetracloreto de carbono.
A conjuntivite pode ocorrer em trabalhadores portadores de conjuntivite alrgica de outras etiologias, expostos
no ambiente de trabalho a outros alrgenos desencadeadores do quadro. Neste caso, a conjuntivite seria uma doena
relacionada ao trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling.
Outra possibilidade a manifestao de conjuntivite ocupacional (por irritantes ou por sensibilizao) em
trabalhador no anteriormente sensibilizado, isto , sem histria prvia. Essa seria causada pelo trabalho e dever ser
enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
Os sintomas mais freqentes so a sensao de corpo estranho (semelhante presena de areia),
queimao, peso em volta dos olhos, prurido e, nos casos em que a crnea est afetada, dor e fotofobia. Os sinais mais
importantes nas conjuntivites so a hiperemia, mais evidente na conjuntivite aguda, lacrimejamento, exsudao, ptose
mecnica, hipertrofia papilar, quemose, foliculite pseudomembranosa ou membranosa, granulomas e adenopatia prauricular.
A sensao de corpo estranho, areia ou queimao est associada hipertrofia das papilas, que,
habitualmente, acompanha a hiperemia conjuntival. A dor mais intensa ao despertar, que melhora durante o dia, sugere
uma infeco estafiloccica, ao passo que uma dor mais intensa durante o dia sugere a ceratoconjuntivite sicca no
tratada, de etiologia auto-imune.
A conjuntivite irritativa manifesta-se desde uma simples hiperemia at a necrose, dependendo do irritante
e da intensidade da exposio.
Entre as complicaes e seqelas, podem ser observadas: blefarite marginal, nos casos de uma conjuntivite
estafiloccica no-tratada e cicatrizes conjuntivais aps conjuntivites membranosas ou pseudomembranosas, que
podem levar ao aparecimento de triquase.

237
238
CAPTULO 12
O diagnstico de um quadro de conjuntivite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.

No diagnstico diferencial das conjuntivites com as demais causas de olhos vermelhos, dolorosos ou olhos
irritados, importante afastar as ceratites, as irites e o glaucoma agudo.
Em situaes especiais, o exame oftalmolgico realizado pelo especialista poder ser complementado por
exames laboratoriais, como o cultivo da secreo conjuntival, bipsia e pesquisa de alrgenos.
Deve ser precedido da coleta de material para exame citolgico e microbiolgico com cultura e antibiograma
da secreo conjuntival. Podem ser usados:
substitutos das lgrimas, nos casos de deficincia lacrimal;
antialrgicos, nos quadros de etiologia alrgica;
antimicrobianos, segundo o tipo de microorganismo;
compressas frias nas conjuntivites adenovirais;
remoo de corpsculo de Molluscum contagiosum;
corticosterides e ciclosporina, usados com critrio;
cuidados gerais: limpeza eficaz da exsudao, cuidados com a nutrio, afastamento de substncias
irritativas e txicas e evitar esfregar os olhos.
Nas conjuntivites crnicas, deve-se pesquisar doenas sistmicas, como tuberculose, tularemia, sfilis,
entre outras.
5 PREVENO
A preveno da conjuntivite relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, como, por exemplo, cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio),
acrilatos, arsnio e seus compostos arsenicais, berlio e seus compostos txicos, cimento, cloreto de etila, enzimas de
origem animal, vegetal ou bacteriana, flor e seus compostos txicos, furfural e lcool furfurlico, iodo, isocianatos
orgnicos, radiaes ionizantes, radiaes ultravioleta, selnio e seus derivados, tetracloreto de carbono, reduzindo a
incidncia da doena nos trabalhadores expostos, por meio de:
eficientes, colocao de anteparos e barreiras;
tempo de exposio;
para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos
risco ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A NR 15 define os LT das concentraes em ar
ambiente de algumas substncias qumicas. Entretanto, possvel que efeitos oculares ocorram mesmo em
concentraes abaixo dos LT permitidos, devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e
segurana das empresas e das equipes de vigilncia do SUS.
CAPTULO 12
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas:
a dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes. No monitoramento
biolgico de expostos ao arsnio VR na urina de at 10 g/g de creatinina e IBMP de 50 g/g de
creatinina;
para o flor e fluoretos VR de at 0,5 mg/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da
jornada, e de 10 mg/g de creatinina, no final da jornada.
Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm devem ser avaliados
periodicamente.
Os procedimentos para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto descritos no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
BELFORT Jr., R.; ALMADA, A. T.; TOMIMATSU, P. Doenas externas oculares. So Paulo: Roca, 1981, p. 41-45.
GONALVES, P. Oftalmologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1975, p. 143-225.
Company, 2000.
SALORIO, M. S.; ARES, T. R.; ALI Y SANS, J. L.Conjuntivitis. Barcelona: Trajecte, [19--?].
12.3.3
QUERATITE E QUERATOCONJUNTIVITE
CID-10 H16

Queratite ou ceratite uma inflamao da crnea, que pode ser provocada por bactrias, fungos, vrus,
clamdias, protozorios, drogas (medicao antiviral e antibiticos de amplo espectro ou especficos, antiprotozorios
e antiinflamatrios), avitaminose A, processos imunolgicos, leso do nervo trigmeo, situaes nas quais a crnea
no esteja adequadamente umedecida e coberta pelas plpebras (exoftalmo, ectrpio, trauma de plpebra, paralisia
de Bell ) e a exposio a certos agentes qumicos e fsicos presentes nos ambientes de trabalho.
g
O acometimento da crnea pode se dar por diferentes mecanismos: na ceratite epitelial, variando de uma
simples ceratite puntiforme superficial a uma lcera corneana verdadeira, e na ceratite parenquimatosa, geralmente
decorrente de uma necrose por efeito txico.
Na crnea, os mecanismos alrgicos podem gerar a ceratite superficial puntiforme, a ceratite flictenular e
outras manifestaes, como lcera em escudo, pontos de Trantas e anel de Wessely .
g

Os mecanismos bsicos de produo das ceratites podem ser inflamatrios ou degenerativos.
Em jovens, o trauma ocular e o uso de lentes de contato podem ser fatores predisponentes importantes de
leso de crnea. Em indivduos mais idosos, a doena corneana crnica (ceratite sicca e herpes), o trauma cirrgico,
a ceratopatia bolhosa e o entrpio so predisponentes.

239
240
CAPTULO 12
lceras por fungos tm sido descritas em trabalhadores na agricultura devido a uma inoculao macia do
agente (Candida, Fusarium, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium e outros), mas podem ser observadas tambm
em populaes urbanas, a partir da introduo dos corticosterides na teraputica oftalmolgica. Entre as ceratites por
vrus so importantes aquelas causadas pelo vrus do herpes simples (HSV) e pelo vrus da varicela-zoster, podendo
ocorrer tambm como uma complicao vacinal. As ceratoconjuntivites provocadas por clamdias, no tracoma e no
linfogranuloma venreo, podem comprometer gravemente a viso, causando cegueira.
A lcera corneana tpica, associada avitaminose A, embora rara, geralmente bilateral, de localizao
central, podendo evoluir para necrose com perfurao da crnea.
O acometimento do nervo trigmeo, decorrente de trauma, cirurgia, tumor ou inflamao, pode levar
ceratite neuroparaltica, com perda da sensibilidade da crnea (um de seus mecanismos de defesa), ulcerao e
infeco.
A ceratite de exposio pode ocorrer em situaes nas quais a crnea perde sua cobertura e umidade,
provocando dessecao e exposio a traumatismos, em decorrncia da leso do nervo facial (VII par craniano). As
ceratites provocadas pela exposio a agentes fsicos e qumicos no ambiente de trabalho podem ser agrupadas em
txicas e alrgicas. O arsnio e o berlio podem ser responsveis por quadros de natureza alrgica. A seiva ou o suco
de algumas plantas podem ser venenosos ou txicos, provocando blefarite e conjuntivite, como no caso da exposio
ao Philodendron, que provoca uma ceratite particular, pelo depsito de cristais de oxalato de clcio no estroma corneano,
que leva de 6 a 8 semanas para desaparecer. Os cactos contm um ltex venenoso e txico. A podofilina pode causar
ceratite grave, por mecanismo txico.
Algumas toxinas animais tm uma ao patognica direta sobre as estruturas oculares. Entre as mais
importantes esto as produzidas por aranhas, sapos e algumas larvas de insetos. O sangue de alguns peixes, como a
enguia, em contato com a crnea, pode provocar ceratite.
As radiaes ionizantes podem provocar um quadro de ceratite de tipo filamentoso ou intersticial, agravado
pela secura ocular, rebelde ao tratamento.
Entre os agentes listados como capazes de produzir ceratoconjuntivite esto:
cido sulfdrico (sulfeto de hidrognio) em exposies muito altas;
radiao ionizante;
radiao infravermelha;
radiao ultravioleta (a exposio ao ultravioleta proveniente do arco voltaico da solda eltrica freqente
e extremamente lesiva).
A queratite (ou ceratite) e a queratoconjuntivite (ou ceratoconjuntivite) podem ocorrer em trabalhadores
que j tm ceratite ou ceratoconjuntivite alrgicas de outras etiologias e que encontram em seu ambiente de trabalho
outros alrgenos desencadeadores do quadro. Neste caso, seriam classificadas como uma doena relacionada ao
trabalho, do Grupo III da Classificao de Schilling.
A segunda possibilidade a manifestao de ceratite ou ceratoconjuntivite ocupacional (por irritantes ou
por sensibilizao de trabalhador no anteriormente sensibilizado), isto , sem histria prvia. Essa seria causada pelo
trabalho e seria enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
A ceratite aguda causada pela exposio radiao ultravioleta, nas atividades com solda eltrica, pode
ser caracterizada como um acidente de trabalho.
No quadro clnico das ceratites predomina a dor ocular. A fotofobia e o lacrimejamento podem, eventualmente,
refletir-se sobre a acuidade visual, com borramento da viso. A inflamao simultnea da crnea e da conjuntiva
caracteriza a ceratoconjuntivite.
Pacientes com dermatite atpica (eczema) podem apresentar ceratoconjuntivite atpica. Os sinais e sintomas
so sensao de ardor, secreo de mucosa, vermelhido e fotofobia. As margens palpebrais so eritematosas e a
conjuntiva tem uma aparncia quemtica.
CAPTULO 12
A ceratoconjuntivite epidmica doena infecciosa caracterizada por pequeno exsudato conjuntival, opacidades
subepiteliais da crnea, ceratite puntiforme superficial, regionais e presena de sintomatologia geral, com cefalia. Tem
sido associada presena do adenovrus e conhecida como ceratoconjuntivite viral ou doena de Sanders.
A ceratoconjuntivite dos soldadores causada pela exposio a fontes de radiao ultravioleta, entre elas
a solda eltrica. A ceratoconjuntivite flictenular, tambm chamada de ceratite flictenular ou oftalmia flictenular,
caracterizada por leses circunscritas, pequenas e acinzentadas na periferia da crnea, geralmente associadas a
quadros de desnutrio, tuberculose e hipersensibilidade ao estafilococo e a algumas parasitoses intestinais. A
ceratoconjuntivite sicca caracteriza-se por hiperemia conjuntival, olho seco, eroses puntiformes do epitlio da crnea,
com queixas de sensao de queimao nos olhos, acompanhada de reduo da acuidade visual e presena de
filamentos epiteliais (ceratite filamentar).
O diagnstico de ceratite baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.
Nas ceratites devem ser tratados os fatores predisponentes, como a falta de lgrimas, as alteraes
palpebrais e das vias lacrimais, molstias e vcios debilitantes, contaminao do canal do parto e os agentes envolvidos
na inflamao. Nas ceratites traumticas, o corpo estranho, como, por exemplo, limalha de ferro ou ferro de inseto,
deve ser removido. No caso de contato com substncias qumicas e venenosas, como a cal, estas devem ser lavadas.
Nas ceratites txicas, o elemento txico, s vezes um colrio, deve ser removido. Nas ceratoconjuntivites alrgicas,
devem ser pesquisados os alrgenos e utilizados antialrgicos. Nas ceratites microbianas, deve ser realizado, primeiro,
o exame de secreo conjuntival e raspados de lceras crneas, para estudo citolgico, bacteriolgico e antibiograma.
A seguir, inicia-se o tratamento com antibitico de largo espectro, aguardando o resultado do laboratrio. A histria e o
exame biomicroscpico orientam o tratamento inicial para vrus, clamdia, bactria, fungo ou protozorio. No caso de
ceratite dendrtica, inicia-se o tratamento antiviral tpico. Como coadjuvantes, podem ser utilizados antiinflamatrios,
cicloplgicos e inibidores de colagenase. O uso de corticides tpicos til em certas circunstncias, mas est contraindicado na ceratite herptica com atividade viral e nas fngicas.
5 PREVENO
A preveno da ceratite e ceratoconjuntivite relacionadas ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes,
dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles, arsnio e seus compostos arsenicais, cido
sulfdrico (sulfeto de hidrognio) em exposies muito altas, radiao ionizante, radiao infravermelha, radiao
ultravioleta (a exposio ao ultravioleta, proveniente do arco voltaico da solda eltrica, freqente e extremamente
lesiva), por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possvel, utilizando sistemas
eficientes;
tempo de exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades de higiene pessoal, recursos para
riscos ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
241
242
CAPTULO 12
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT
das concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo
em concentraes abaixo dos LT permitidos, devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e
segurana das empresas e das equipes de vigilncia do SUS.
se necessrio, exame oftalmolgico, informaes epidemiolgicas e anlises toxicolgicas, dependendo da exposio:
a dosagem de arsnio na urina presta-se mais avaliao de exposies recentes;
no monitoramento biolgico de expostos ao arsnio VR na urina de at 10 g/g de creatinina e IBMP
de 50 g/g de creatinina;
para o flor e fluoretos VR de at 0,5 mg/g de creatinina e IBMP de 3 mg/g de creatinina, no incio da
jornada, e de 10 mg/g de creatinina, no final da jornada.
Esses ndices podem no guardar correlao com a ocorrncia de conjuntivites, porm devem ser avaliados
periodicamente.
Os procedimentos recomendados para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto no item 5 do
protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
FEDUKOWICZ, H. B.; STENSON, S. Infecciones externas del ojo. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana, 1987. 288 p.
KAUFMAN, H. E. et al. The Cornea. New York: Churchill Livingstone, 1988, p. 189-331.
KHORAZO, D. L.; SEEGAL, B. C. Microbiology of the eye. St. Louis: Mosby, 1972, p. 13-76.
Company, 2000.
12.3.4
CATARATA
CID-10 H28

Catarata uma opacificao do cristalino, parcial ou completa, em um ou ambos os olhos, que interfere na
viso, podendo causar cegueira. Os diversos tipos de catarata so classificados de acordo com sua morfologia (tamanho,
forma e localizao) ou etiologia (causa e perodo de ocorrncia). Apresentam grande variao etiolgica e no grau de
densidade. Inmeras doenas sistmicas podem estar associadas catarata, entre elas a rubola congnita,
toxoplasmose congnita, galactosemia, hipoglicemia, a sndrome de Lowe ,a distrofia miotnica, sndrome de Down ,
diabetes, hipocalcemia, hipotireoidismo, doena de Wilson e uso tpico e/ou sistmico de corticosterides.
g
Os traumas oculares decorrentes da exposio aos raios X, calor e frio extremos, choque eltrico, contuso
ocular e ferimentos penetrantes tambm podem produzir catarata, assim como as uvetes, o glaucoma agudo, o
retinoblastoma e o descolamento de retina.

CAPTULO 12

A ocorrncia da catarata na populao geral est, usualmente, associada idade, podendo ser esperada
a partir dos 70 anos. Na maioria dos casos, bilateral, embora apresentando uma progresso assimtrica. Estudos
epidemiolgicos tm mostrado que a exposio radiao ultravioleta um fator importante para a ocorrncia da
catarata senil. Tem sido observado que em pessoas com idade de 65 anos, ou acima, h uma incidncia aumentada da
esclerose lenticular, em reas geogrficas com maiores perodos de exposio luz solar. As cataratas traumticas e
a congnita so menos comuns.
As cataratas de origem ocupacional geralmente aparecem na idade produtiva. A radiao infravermelha
reconhecida como uma causa importante da catarata dos vidreiros, atuando sobre a ris e provocando exfoliao do
cristalino. Os indivduos que trabalham em fornos de fundies ou laminao a quente de metais so sujeitos a este
tipo de catarata. As radiaes ionizantes podem provocar catarata, descrita em trabalhadores da indstria nuclear,
fabricao de tubos de raios X, radiologistas, acometendo indivduos jovens, com um tempo de latncia de 2 a 3 anos.
Na catarata pela solda eltrica, a presena de queimadura nas plpebras tem grande valor mdicolegal. Apresenta evoluo insidiosa, surgindo aps um longo intervalo da notificao do acidente. So unilaterais
em 2/3 dos casos.
Em trabalhadores expostos a esses agentes patognicos, a catarata, com as caractersticas acima descritas
e excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I
da Classificao de Schilling, em que o trabalho considerado causa necessria.
O cristalino com catarata apresenta edema, que varia conforme o estgio de desenvolvimento da doena,
alterao protica, necrose e rompimento da continuidade normal de suas fibras. Uma catarata imatura ou incipiente ,
apenas, levemente opaca, ao passo que numa catarata madura a opacidade completa. Nos casos muito avanados
ou de catarata hipermatura, h vazamento de gua do cristalino, observando-se perda do crtex cristaliniano, contrao
do cristalino, que fica branco-leitoso e de tamanho diminudo, com a cpsula apresentando dobras e aspecto rugoso.
Na grande maioria dos casos, a catarata no visvel ao observador casual at que se torne suficientemente
densa, causando cegueira. Em seus primeiros estgios, pode ser observada atravs de uma pupila dilatada, com
auxlio de um oftalmoscpio, lupa ou lmpada de fenda.
O diagnstico de um quadro de catarata baseia-se na histria clnica e no exame oftalmolgico.
O tratamento clnico da catarata limitado. Medicamentos homeopticos, alopticos e da cultura popular
tm sido utilizados para impedir a evoluo da catarata, sem garantias quanto efetividade. A catarata pode permitir
boa viso, quando a transparncia do cristalino na zona ptica ainda adequada. O uso de lentes corretoras pode
melhorar a acuidade visual. Maior conforto pode ser proporcionado com o auxlio de lentes com filtros para diminuir o
efeito ofuscante de luz forte. Quando as lentes corretoras no permitem viso til para o paciente, est indicada a
cirurgia extracapsular, com implante de lente intra-ocular. Aparelhos como o facoemulsificador e o facolaser tm sido
usados com o objetivo de diminuir as vias de acesso, exigindo mudanas nas lentes intra-oculares para que sejam
colocadas dentro do saco capsular atravs de orifcios cada vez menores.
5 PREVENO
A preveno da catarata abrange aconselhamento gentico, determinao de erro metablico, como na
deficincia de galactoquinase, acompanhamento pr-natal de doenas cataratognicas, como a rubola, preveno de
traumatismos (domsticos, no trabalho e no trnsito) e cuidado com o uso de medicamentos cataratognicos, como os
corticides. O tratamento e o controle adequados das doenas oculares, como uvetes, glaucoma, tumores e descolamento
de retina, tambm so importantes. A leso cirrgica do cristalino pode evoluir para catarata e deve ser evitada.
No que se refere catarata relacionada ao trabalho, a preveno deve incluir a vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
243
244
CAPTULO 12

seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles radiaes ionizantes; radiao infravermelha;
radiao ultravioleta (exposio a ultravioleta, proveniente do arco voltaico da solda eltrica, freqente e extremamente
lesiva), reduzindo a incidncia da doena nos trabalhadores expostos, por meio de:
complementar s medidas de proteo coletiva. Para os trabalhos com solda, mandatrio o uso de
mscaras prprias para exposio radiao ultravioleta. Em demais atividades com exposio a
radiaes, devem ser fornecidos culos de segurana adequados, incluindo proteo para luz solar em
atividades agrcolas e outras.
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT
das concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo
em concentraes abaixo dos LT permitidos, devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e
segurana das empresas e das equipes de vigilncia do SUS. No exame mdico peridico, alm do exame clnico
completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos padronizados e a realizao dos exames complementares indicados
pela natureza da exposio ocupacional, incluindo, se necessrio, exame oftalmolgico e informaes epidemiolgicas.
Os procedimentos recomendados para vigilncia da exposio s radiaes ionizantes esto no item 5 do
protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no captulo 7.
GINSBERG, S. P. Cataract and intraocular lens surgery. Birmingham: Aesculapius Publishing Company, v. 1/2, 1984. 728 p.
Company, 2000.
PADILHA, M. A.; ARGENTO, C. & LU, L. W. Facoemulsificacion de lo bsico a lo avanzado. Rio de Janeiro: RioMed, 1996. 282 p.
12.3.5 INFLAMAO CORIORRETINIANA
CID-10 H30

O termo inflamao coriorretiniana abrange a inflamao da retina e do trato uveal. Pode ser classificada
quanto localizao anatmica, quanto ao quadro clnico (agudo ou crnico), segundo a etiologia (exgena ou endgena
associada a doena sistmica) e como idioptica.
O quadro tem sido descrito em trabalhadores expostos ao mangans. Nesses, a inflamao coriorretiniana,
excludas outras causas no-ocupacionais, deve ser considerada como doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da
CAPTULO 12
Classificao de Schilling, isto , doena profissional, em que o trabalho constitui causa necessria, sendo improvvel
que a doena ocorra na ausncia de exposio.
O quadro clnico pode ser mnimo e os principais sinais so: olho vermelho (hiperemia) ciliar pericorneana,
precipitados certicos, ndulos na ris, humor aquoso com clulas ou flare e sinquias posteriores. Podem aparecer
clulas no vtreo anterior.
Nas formas graves podem ser observados edema da retina e diversos graus de inflamao ou degenerao
em torno das reas necrosadas. A coride apresenta alteraes vasculares, hemorragia, infiltrado inflamatrio e edema.
Pode haver neurite ptica. Tambm podem estar presentes nistagmo, estrabismo, irite ou atrofia ptica e microftalmo.
Sinais clulas flare e opacidades vtreas indicam descolamento do vtreo posterior.
Sendo a etiologia das uvetes freqentemente desconhecida e na ausncia de tratamento especfico, as
medidas teraputicas inespecficas incluem:
corticosterides, midriticos e ciclopgicos;
drogas imunossupressoras (agentes alquilantes, como ciclofosfamida e clorambucil, antimetablicos,
como azatioprina, metotrexate e a ciclosporina A);
antiinflamatrios no-esterides;
crioterapia e fotocoagulao.
Outras medidas adotadas so o uso de antivirais na presena de AIDS, infeco pelos vrus herpes (simples
e zoster), citomegalovrus e de antibiticos, como nos casos de tuberculose, sfilis e hansenase, alm de antiparasitrios,
como na toxoplasmose.
5 PREVENO
Entre as medidas gerais de preveno da inflamao coriorretiniana esto: campanhas de esclarecimento,
objetivando evitar os traumas oculares que podem produzir uvete traumtica e endoftalmite; controle de doenas
infecciosas, como tuberculose, sfilis e hansenase; estudos objetivando melhorar os conhecimentos sobre os
mecanismos genticos e imunolgicos envolvidos na gnese das uvetes e drogas mais eficazes para o seu tratamento;
medidas gerais de higiene e orientao sexual.
A preveno da inflamao coriorretiniana relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes,
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles o mangans, por meio de:
eficientes;
tempo de exposio;
das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos adequados para o
atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de substncias qumicas
nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em locais rapidamente
acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente lavagem dos olhos,
com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados para avaliao
especializada por oftalmologista;

245
246
CAPTULO 12

sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. A Portaria/MTb n. 8/1992 estabelece o LT para
exposio ao mangans, de at 5 mg/m3, para jornadas de at 8 horas por dia, para operaes de extrao, tratamento,
moagem, transporte do minrio e outras operaes com exposio a poeiras de mangans ou de seus compostos. J
para a exposio a fumos de mangans ou de seus compostos, em metalurgia de minerais de mangans, na fabricao
de compostos de mangans, fabricao de baterias e pilhas secas, fabricao de vidros especiais e cermicas, fabricao
e uso de eletrodos de solda, fabricao de produtos qumicos, tintas, fertilizantes, o LT de at 1 mg/m3, para jornada
de at 8 horas por dia. possvel que efeitos oculares ocorram mesmo em concentraes abaixo dos LT permitidos,
devendo tal fato ser registrado e acompanhado pelos setores de sade e segurana das empresas e pelas equipes de
vigilncia do SUS.
No exame mdico peridico, alm do clnico completo, recomenda-se a utilizao de instrumentos
padronizados, incluindo, se necessrio, exame oftalmolgico e informaes epidemiolgicas. A dosagem de mangans
na urina presta-se apenas como indicador de exposio recente e no tem valor para o diagnstico.
CULLON Jr., R. D. & CHANG, B. The wills eye manual. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 1994. 489 p.
LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing work-related disease. 4th ed.Boston: Little, Brown and
Company, 2000.
ORFICE, F.; BELFORT Jr., R. Uvetes. So Paulo: Roca, 1987. 424 p.
PAVAN-LAGSTONE, D. Manual of ocular diagnosis and therapy. Boston: Little, Brown and Company, 1995, p. 181-227.
12.3.6
NEURITE PTICA
CID-10 H46

O termo neurite ptica abrange inflamao, degenerao ou desmielinizao do nervo ptico, que pode ser
devida a uma grande variedade de doenas. A perda da viso o sintoma fundamental e serve para diferenciar a
neurite ptica do edema de papila, que poderiam ser confundidos ao exame oftalmoscpico.
As neurites pticas podem ser classificadas, de acordo com sua etiologia, em inflamatrias, isqumicas,
txicas, carenciais, compressivas e hereditrias. Podem, ainda, ser devidas a leses traumticas no nervo ptico e/ou
conseqentes ao edema de papila, que ocorre na hipertenso intracraniana.
Entre as substncias qumicas txicas potencialmente causadoras de neurite ptica esto:
brometo de metila;
cloreto de metileno (diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos;
metanol (no caso de intoxicao aguda sistmica por ingesto, muito raras). A ao local apenas
irritante (como outros solventes) e no causa dano;

CAPTULO 12
sulfeto de carbono (solvente usado na fabricao do rayon viscose tecido e de papel celofane).
Tambm usado na indstria qumica como matria-prima para alguns produtos como o tetrametiltiuram
(aditivo da borracha). Exposies a concentraes relativamente baixas a esta substncia extremamente
voltil podem levar a efeitos deletrios em poucos anos;
tetracloreto de carbono.
Em trabalhadores expostos a substncias qumicas neurotxicas, a neurite ptica, excludas outras causas
no-ocupacionais, deve ser considerada doena relacionada com o trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho considerado causa necessria.
A neurite ptica manifesta-se por uma baixa da acuidade visual e escotoma cecocentral, no campo visual.
De acordo com os achados ao exame oftalmoscpico, pode ser classificada em papilite, neurorretinite e neurite
retrobulbar. Nesta, o fundo de olho apresenta-se normal; na papilite, observa-se edema do disco ptico na fase aguda
e, na neurorretinite, apresenta-se edema de papila e exsudatos peripapilares, geralmente envolvendo a regio macular.
Entre as neuropatias pticas, as de origem txica representam o grupo mais importante, particularmente
no que se refere sua relao com o trabalho. A exposio e absoro sistmica de inmeras substncias podem
produzir leso do nervo ptico. No quadro clnico, ressalta a queixa de perda da viso, bilateralmente. O exame de
fundo de olho pode mostrar edema de papila, nas fases iniciais, que evolui para atrofia ptica.
O mecanismo de produo das neuropatias txicas desconhecido, supondo-se que a leso ocorra no
apenas nos axnios, atingindo, tambm, as clulas ganglionares da retina. No h tratamento especfico, o que aumenta
a importncia da preveno. O prognstico varivel, podendo ser observada uma melhora do quadro, mesmo na
presena de atrofia de fibras nervosas.
Utiliza-se a metilprednisolona intravenosa seguida de prednisona via oral, que acelera a recuperao visual,
mas no melhora o resultado visual aps um ano. A simples observao pode ser instituda em criana com doena
virtica, coqueluche, febre ganglionar e aps imunizao. Recomenda-se interromper o uso de substncias txicas,
como tabaco, lcool etlico e etambutol. Pode estar indicado o uso de multivitamnicos e a hidroxicobalamina e o
tratamento de doenas relacionadas, como a doena de Lyme e a neurosfilis.
g
5 PREVENO
A preveno da neurite ptica relacionada ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes, das condies
de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade, conforme descrito na introduo deste captulo.
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles, brometo de metila; cloreto de metileno
(diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos; metanol (no caso de intoxicao aguda sistmica por ingesto,
muito raras); sulfeto de carbono e tetracloreto de carbono, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo sistemas de ventilao exaustora adequados e eficientes;
tempo de exposio;
247
248
CAPTULO 12

Recomenda-se a verificao do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos fatores de
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios.
Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT das concentraes em ar ambiente de algumas
substncias qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, como, por exemplo:
para o brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3 ;
para o tetracloreto de carbono: 8 ppm ou 50 mg/m3 .
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua manuteno dentro dos limites no exclui a possibilidade
de ocorrerem efeitos oculares. Nesse caso, estes devem ser registrados e acompanhados pelos setores de sade e
segurana das empresas e pelas equipes de vigilncia do SUS.
por meio de:
exame fsico criterioso, incluindo exame oftalmolgico;
anlises toxicolgicas, quando houver indicadores de exposio e de efeitos especficos:
- em trabalhadores expostos ao diclorometano mede-se a ao da carboxiemoglobina no sangue
VR de at 1% em no-fumantes (NF) e IBMP de 3,5% em NF;
- em trabalhadores expostos ao dissulfeto de carbono o indicador biolgico a dosagem de
cido 2-tio-tiazolidina na urina IBMP de 15 mg/g de creatinina;
- em trabalhadores expostos ao metanol, este dosado na urina VR de at 5 mg/l e IBMP
de 15 mg/l.
CULLON Jr., R. D.; CHANG, B. The wills eye manual. Philadelphia: J.B. Lippincott Co., 1994, 489 p.
FELDMAN, R. G. Occupational & environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
Company, 2000.
PAVAN-LAGSTONE, D. Manual of ocular diagnosis and therapy. Boston: Little, Brown and Company, 1995, p. 181-227.
12.3.7
DISTRBIOS VISUAIS SUBJETIVOS
CID-10 H53.-

A distoro visual pode se manifestar com um padro irregular de escurecimento da viso, linhas denteadas
ou onduladas e imagem diminuda ou aumentada. Esse grupo inclui uma srie de distrbios, como a astenopia, cegueira
diurna, escotoma cintilante, fotofobia, halos (aurolas visuais), hemeralopia, metamorfopsia e a perda sbita de viso,
excluindo as alucinaes visuais.

CAPTULO 12

As manifestaes de distoro visual relacionadas ao trabalho podem decorrer da exposio ao brometo
de metila ou ao cloreto de metileno, assim como a outros solventes clorados neurotxicos. Neste caso, devem ser
consideradas como doenas relacionadas ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
considerado causa necessria.
O glare ou halo pode resultar de um erro de refrao no-corrigido, arranhes nas lentes dos culos,
dilatao pupilar excessiva e opacidade dos meios pticos oculares, como edema corneano ou catarata.
A astenopia um sintoma subjetivo de fadiga ocular, com desconforto, lacrimejamento e cefalia devido a
distrbios oculares. O escotoma cintilante refere-se a qualquer rea do campo visual em que no h percepo dos
estmulos luminosos. Resulta de leses retinianas de diferentes etiologias ou de leses ao longo dos trajetos nervosos,
inclusive no crtex cerebral. Em geral, so ignorados pelos pacientes, a menos que atinjam a rea macular provocando
a reduo da acuidade visual. A fotofobia a intolerncia ou sensao penosa produzida por uma luz de intensidade
normalmente tolerada, mais freqente em indivduos de pele muito clara. Acompanha-se, em geral, de lacrimejamento
e blefaroespasmo, ocorrendo principalmente em certas afeces do segmento anterior do olho (ceratites, abrases
traumticas da crnea, glaucomas agudos, uvetes), assim como em casos de albinismo, meningite e outras afeces
do SNC. A hemeralopia uma condio caracterizada pela incapacidade de ver distintamente tanto com luz clara
quanto sob iluminao reduzida, observada em pacientes com distrbio de funcionamento de cones da retina.
O diagnstico baseia-se na histria clnica e no exame oftamolgico.
As ametropias e as heteroforias devem ser corrigidas para melhorar, ou mesmo eliminar, a astenopia
fotofbica. O uso de lentes com filtros adequados pode melhorar a fotofobia. No caso de escotomas cintilantes devido
enxaqueca, devem ser procurados fatores precipitantes, como o estresse, certos alimentos e anticoncepcionais
orais. A correo das ametropias e o uso precoce, nas crises, de aspirina ou esterides no-hormonais podem ser
teis. Caso no haja melhora, pode-se usar ergotamina ou a dihidroergotamina. Nas crises prolongadas, podem ser
utilizados os esterides sistmicos. O exame de fundo de olho e a eletrofisiologia da retina so necessrios para
verificao de patologias retinianas associadas a metamorfopsias e hemeralopia (descolamento de retina, retinose
pigmentar e outras). Devem ser suspensos medicamentos (fenotiaznicos, cloroquina) e outras substncias retinotxicas.
5 PREVENO
A preveno de distrbios visuais subjetivos relacionados ao trabalho consiste na vigilncia dos ambientes,
seguros, a agentes responsveis pela ocorrncia do quadro, entre eles brometo de metila; cloreto de metileno
(diclorometano) e outros solventes clorados neurotxicos, por meio de:
eficientes;
tempo de exposio;
das mos, braos, rosto e troca de vesturio. Devem ser garantidos os recursos adequados para o
atendimento de situaes de emergncia, uma vez que o contato ou respingos de substncias qumicas
nos olhos podem ameaar a viso, como chuveiros ou duchas lava-olhos em locais rapidamente
acessveis. Os trabalhadores devem estar treinados para proceder imediatamente lavagem dos olhos,
com gua corrente, por no mnimo cinco minutos, sendo em seguida encaminhados para avaliao
especializada por oftalmologista;
249
250
CAPTULO 12

complementar s medidas de proteo coletiva, como culos de segurana, com proteo lateral.
Recomenda-se a verificao da adoo, pelo empregador, de medidas de controle dos fatores de risco
ocupacionais e acompanhamento da sade do trabalhador prescritas na legislao trabalhista e nos regulamentos
sanitrios e ambientais existentes nos estados e municpios. Recomenda-se consultar a NR 15, que define os LT das
concentraes em ar ambiente de algumas substncias qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais, como, por
exemplo, para o brometo de metila 12 ppm ou 47 mg/m3 . Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e
sua manuteno dentro dos limites no exclui a possibilidade de ocorrerem efeitos sobre sade.
por meio de:
exame fsico criterioso, incluindo exame oftalmolgico;
anlises toxicolgicas, quando houver indicadores de exposio e de efeitos especficos:
- em trabalhadores expostos ao diclorometano mede-se a ao da carboxiemoglobina no sangue:
VR at 1% em no-fumantes (NF) e o IBMP de 3,5% em NF.
FELDMAN, R. G. Occupational & environmental neurotoxicology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
GRANT, W. M. Toxicology of the eye. Springfield, Illinois: Charles C. Thomas, v. 1/2, p. 1201, 1974.
Company, 2000.
LIMA, M. F. Oftalmopatias ocupacionais. So Paulo, 1996. Tese (Dissertao de Mestrado), Faculdade de Sade Pblica da USP, So Paulo.

CAPTULO 13
Captulo 13
DOENAS DO OUVIDO
(Grupo VIII da CID-10)
13.1 INTRODUO
As doenas otorrinolaringolgicas relacionadas ao trabalho so causadas por agentes ou mecanismos
irritativos, alrgicos e/ou txicos. No ouvido interno, os danos decorrem da exposio a substncias neurotxicas e
fatores de risco de natureza fsica, como rudo, presso atmosfrica, vibraes e radiaes ionizantes. Os agentes
biolgicos esto, freqentemente, associados s otites externas, aos eventos de natureza traumtica e leso do
pavilho auricular.
A exposio ao rudo, pela freqncia e por suas mltiplas conseqncias sobre o organismo humano,
constitui um dos principais problemas de sade ocupacional e ambiental na atualidade. A Perda Auditiva Induzida pelo
Rudo (PAIR) um dos problemas de sade relacionados ao trabalho mais freqentes em todo mundo. Com base nas
mdias de limiares auditivos medidos para as freqncias de 100, 2.000 e 3.000 Hz em trabalhadores, nos Estados
Unidos, a OSHA estimou que 17% dos trabalhadores de produo no setor industrial daquele pas apresentam, no
mnimo, algum dano auditivo leve. Na Itlia, h cerca de 10 anos, a PAIR a doena ocupacional mais registrada,
representando 53,7% das doenas relacionadas ao trabalho. Por outro lado, estudos tm demonstrado que os efeitos
extra-auditivos da exposio ao rudo devem merecer uma ateno especial dos profissionais de sade, em decorrncia
do amplo espectro das repercusses observadas.
A investigao, a orientao teraputica e a caracterizao dos danos ao aparelho auditivo provocados
pelas situaes de trabalho, que incluem a exposio ao rudo, devem ser realizadas em centros especializados.
Entretanto, os profissionais da ateno bsica devem estar capacitados a reconhecer suas manifestaes para o
correto encaminhamento do paciente.
A preveno das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos de vigilncia
em sade do trabalhador: vigilncia epidemiolgica de agravos e vigilncia sanitria de ambientes de trabalho.
Consideram os conhecimentos mdico-clnicos, epidemiolgicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia,
psicologia, dentre outras disciplinas, a percepo dos trabalhadores sobre o seu trabalho e a sade e as normas
tcnicas e regulamentos existentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
fsicos e/ou biolgicos e fatores de risco, decorrentes da organizao do trabalho potencialmente
proposio das medidas a serem adotadas para eliminao ou controle da exposio aos fatores de
risco e proteo dos trabalhadores;
A investigao e estabelecimento dos fatores de risco presentes no local de trabalho podem auxiliar o
estabelecimento de possveis efeitos para a sade e devem observar os seguintes passos:
ouvir os relatos dos trabalhadores, que podem informar sobre variaes nas condies de trabalho,
nem sempre percebidas por meio da leitura de levantamento tcnico ou de inspees ao local de
trabalho;
analisar os relatrios e levantamentos tcnicos realizados no ambiente de trabalho, incluindo o PPRA,
tendo sempre em conta a possibilidade de que tenham ocorrido mudanas nas condies de trabalho;
inspecionar o local de trabalho, se possvel na companhia de algum que conhea bem o processo de
trabalho e assegure acesso s pessoas que possam dar informaes pertinentes e aos trabalhadores;
estudar as fontes de emisso e avaliar os nveis de presso sonora, no caso do rudo, alm da presena
de outros fatores agressivos de natureza fsica, qumica ou biolgica.
251
252
CAPTULO 13
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno a trabalhadores devem implementar as seguintes
aes:
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poder ser necessrio mesmo
antes da confirmao do diagnstico, diante de uma forte suspeita;
caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdncia Social, solicitar empresa a emisso da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pelo empregador,
o mdico assistente deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente do registro de agravamento da
situao clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, Delegacia Regional do Trabalho
e ao sindicato da categoria a qual pertence o trabalhador;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio de busca ativa na
rea geogrfica;
se necessrio, completar a identificao do agente agressor (fsico, qumico ou biolgico) e das condies
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes;
inspeo da empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente e de outras empresas do
mesmo ramo de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a
sade e as medidas de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Pode ser
importante a verificao da existncia e adequao do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/
MTb n. 3.214/1978;
recomendao sobre as medidas de proteo a serem adotadas, pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.
A proteo da sade e a preveno da exposio aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia e
higiene industrial, mudanas na organizao, gesto do trabalho e de controle mdico dos trabalhadores expostos,
entre elas:
substituio do agente, substncia, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos txicos ou lesivos;
isolamento da mquina, agente ou substncia potencialmente lesivos, por meio de enclausuramento
dos processos, suprimindo ou reduzindo a exposio;
medidas de higiene e segurana ocupacional, como a implantao e manuteno de sistemas de
ventilao local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e
incidentes por meio de manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos, no caso dos
agentes qumicos, e controle da emisso e propagao, nos casos de rudo;
monitoramento sistemtico dos agentes agressores;
adoo de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificao e rotulagem das
substncias qumicas segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade;
gua limpa corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva;
medidas de controle mdico e monitoramento biolgico dos trabalhadores expostos.
As aes de controle mdico visam a identificar a doena em seu estado latente ou inicial, quando algum
tipo de interveno pode reverter ou diminuir a velocidade de instalao e progresso dos processos patolgicos.
Devem ser realizados exames admissional e peridico dos trabalhadores expostos, com utilizao de questionrios
padronizados e exames fsicos e complementares direcionados para a avaliao do ouvido e da audio.
Os procedimentos para a preveno de algumas das doenas do ouvido relacionadas ao trabalho esto
bem definidos nas NR da Portaria/MTb n. 3.214/1978 e em seus instrumentos complementares, que devem ser
conhecidos e aplicados.

CAPTULO 13
Para a PAIR, as diretrizes e os parmetros para a avaliao e o acompanhamento da audio dos trabalhadores
expostos a nveis de presso sonora elevados esto estabelecidos na Portaria/MTE n. 19/1998, que alterou o Quadro II
da NR 7, do PCMSO.
No caso das doenas decorrentes da exposio a atividades e operaes que exponham os trabalhadores
s vibraes localizadas ou de corpo inteiro, devero ser considerados os LT definidos pela Organizao Internacional
para a Normalizao (ISO), em suas normas ISO 2.631 e ISO/DIS 5.349 ou em suas substitutas, conforme estabelecido
no Anexo n. 8 da NR 15.
As aes de preveno das doenas decorrentes do trabalho sob condies hiperbricas ou sob ar
comprimido ou submersos esto descritas, em detalhe, no Anexo n. 6 da NR 15.
No que se refere reparao previdenciria, a cargo do INSS, os critrios para caracterizao da doena
e para concesso dos benefcios correspondentes, em decorrncia de real prejuzo da capacidade laborativa, so bem
distintos daqueles utilizados para fins da vigilncia em sade.
No caso da PAIR, existe uma longa discusso sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter
PAIR com algum grau de incapacidade que, supostamente, no interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta
incapacidade laborativa.
Para maiores detalhes, deve ser consultada a recente norma tcnica do INSS sobre perda auditiva
neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional, objeto da
Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
O Decreto n. 3.048/1999, do Regulamento da Previdncia Social, de 6 de maio de 1999, define as situaes
que do direito concesso de auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, so restritas ao trauma acstico e a
PAIR no mencionada. Entretanto, os mesmos critrios tm sido aproveitados para a classificao ou estagiamento
das perdas auditivas, a saber:
A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis,
encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
Audio normal: at 25 decibis;
Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
Reduo em grau mximo: 71 a 90 decibis;
Perda da audio: mais de 90 decibis.
Os critrios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4. ed. 1995),
podem ser teis para a classificao das deficincias ou disfunes provocadas pelas doenas do ouvido, se adaptados
s condies brasileiras. Esto previstas duas categorias:
disfuno do sentido da audio;
disfuno vestibular ou da funo do equilbrio.
A avaliao das disfunes ou deficincias da audio est baseada no exame audiomtrico, abrangendo, no
mnimo, as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz, complementado ou no por outros exames mais aprofundados,
a critrio do especialista. Vrios tm sido os critrios adotados para interpretar o significado de perda auditiva, dependendo
da finalidade do exame: se para deteco precoce para fins de vigilncia em sade dos expostos; diagnstico mdico de
doena; reparao por disfuno ou deficincia; reparao civil por incapacidade genrica para a vida, o lazer; e reparao
por incapacidade para o trabalho (ver critrios de estagiamento previstos no Decreto n. 3.048/1999).
A avaliao das disfunes vestibulares ou do equilbrio, de acordo com os critrios da AMA, est baseada
em cinco nveis ou graus de disfuno, a saber:
CLASSE 1: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes sem achados objetivos consistentes com estes sinais
e (b) as atividades usuais da vida diria podem ser realizadas sem assistncia.
CLASSE 2: (a) sinais de desequilbrio esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais e (b) as
atividades usuais da vida diria so realizadas sem assistncia, exceto as atividades complexas, tais como
andar de bicicleta, ou outras atividades especficas requeridas no trabalho, tais como andar em andaimes,
operar guindastes, etc.

253
254
CAPTULO 13
CLASSE 3: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
usuais do paciente em sua vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto atividades muito
simples, tais como autocuidado, atividades domsticas, caminhar, viajar em veculo a motor dirigido por
outra pessoa, etc.
CLASSE 4: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes e (b) as atividades
da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado.
CLASSE 5: (a) sinais de desequilbrio vestibular esto presentes, com achados objetivos consistentes com os sinais, (b)
as atividades da vida diria no podem ser realizadas sem assistncia, exceto autocuidado que no requeira
deambulao e (c) necessrio o confinamento do paciente em casa ou em outro estabelecimento.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo Vilma Ribeiro de Souza
Varga. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1999. 572 p.
COSTA, E. A.; KITAMURA, S. rgos dos sentidos: audio. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995,
p. 365-387.
FERREIRA JNIOR, M. Perda auditiva induzida pelo rudo (PAIR). In: FERREIRA JNIOR, M. (Ed.). Sade no trabalho: temas bsicos para
o profissional que cuida da sade dos trabalhadores. So Paulo: Roca, 2000, p. 262-285.
SANTOS, U. P. et al. Rudo: riscos e preveno. So Paulo: Hucitec, 1994. 157 p.
13.3 LISTA DE DOENAS DO OUVIDO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS

N. 1.339/1999
Otite mdia no-supurativa (barotrauma do ouvido mdio) (H65.9)

Perfurao da membrana do tmpano (H72 ou S09.2)
Outras vertigens perifricas (H81.3)
Labirintite (H83.0)
Perda da audio provocada pelo rudo e trauma acstico (H83.3)
Hipoacusia ototxica (H91.0)
Otalgia e secreo auditiva (H92.-)
Outras percepes auditivas anormais: alterao temporria do limiar auditivo, comprometimento da
discriminao auditiva e hiperacusia (H93.2)
Otite barotraumtica (T70.0)
Sinusite barotraumtica (T70.1)
Sndrome devida ao deslocamento de ar de uma exploso (T70.8)
13.3.1
OTITE MDIA NO-SUPURATIVA (BAROTRAUMA DO OUVIDO MDIO)
CID-10 H65.9

O barotrauma do ouvido mdio uma das mltiplas expresses do barotrauma. Consiste no conjunto de
manifestaes decorrentes de alteraes sbitas da presso do ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou
relativa da presso no ouvido mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana
timpnica e, ocasionalmente, ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isso pode ocorrer
depois da descompresso ou reconverso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de
uma grande altitude numa aeronave no-pressurizada ou depois de vir tona muito rapidamente, aps mergulho.
O trabalho sob condies hiperbricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
mergulho civil (livre, raso, profundo);
aviadores;
CAPTULO 13
mergulho militar (convencional, operaes militares tticas);

construo civil: tubulo pneumtico e tnel pressurizado;
na medicina: assistncia recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Em mergulhadores, o barotrauma de ouvido mdio ocorre com maior freqncia durante a compresso ou
fase descendente, quando a presso no ouvido mdio torna-se negativa em relao ao aumento da presso ambiente.
Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gnese do barotrauma do ouvido mdio:
velocidade da compresso;
proximidade da superfcie;
hbito e treinamento;
fatores psicoemocionais;
infeco das vias areas superiores;
otites agudas e crnicas;
rinite alrgica;
vegetaes adenides hipertrficas;
problemas nasais;
problemas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.);
problemas dentrios (m-ocluso);
resistncia da membrana timpnica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma do
ouvido mdio relacionado ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
A doena causada por um fechamento sbito da trompa, que comprimida pela rpida elevao da
presso atmosfrica ou por um aumento associado da presso tecidual. Depois de aproximadamente duas horas de
fechamento da trompa, a manobra de Valsalva ineficaz, j que ocorreram edema da mucosa e exsudato serohemorrgico, por reduo da presso no ouvido mdio. Esse distrbio chamado de aerotite ou barotite.
1
O diagnstico baseado em:

achados ao exame otoscpico, que mostram retrao da membrana timpnica, ocasionalmente
hemorragia subepitelial na parte tensa, transudato atrs da membrana timpnica ou hemotmpano;
surdez de conduo.
Ver tambm os protocolos Perfurao da membrana do tmpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido externo,
Barotrauma do ouvido interno em Otite barotraumtica (13.3.9) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
O tratamento do barotrauma do ouvido mdio ocorrido na fase de compresso consiste em cautela e
preveno. importante excluir disfunes de ouvido interno. Esto indicadas manobras que ajudem a equilibrar a
presso no ouvido mdio. Outras medidas tm sido sugeridas de acordo com classificao ou estagiamento do quadro
(Farmer & Moon, 1995):
PACIENTE COM SINTOMAS, SEM SINAIS OTOSCPICOS: evitar novas compresses ou descidas at completa melhora de sintomas,
uso de descongestionantes tpicos, descongestionantes sistmicos ou anti-histamnicos usados de modo
a evitar possveis efeitos adrenrgicos indesejveis;
PACIENTE COM SINTOMAS DE BAROTRAUMA DE OUVIDO MDIO E COM ACHADOS OTOSCPICOS: evitar novas compresses ou descidas,
at completa melhora dos achados otolgicos, descongestionantes nasais tpicos e sistmicos e antihistamnicos usados de modo a evitar possveis efeitos adrenrgicos indesejveis. Antibiticos sistmicos
podem ser usados na presena de sinais de infeco;
PACIENTE COM SINTOMAS E SINAIS OTOSCPICOS INCLUINDO PERFURAO DE TMPANO: o mesmo tratamento dos pacientes com
sintomas e sem sinais otoscpicos acrescido de antibiticos para prevenir infeces secundrias. Novas
255
256
CAPTULO 13
exposies a condies hiperbricas devem ser evitadas at a recuperao da membrana timpnica. A

maioria dessas perfuraes recupera-se espontaneamente e no h necessidade de interveno cirrgica.
Em caso de evidncias de desarticulao da cadeia de ossculos de ouvido mdio ou de ausncia de
recuperao da perfurao em at 3 semanas, o paciente deve ser encaminhado a especialista.
5 PREVENO
A preveno do barotrauma do ouvido mdio baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos e danos para a sade. Os trabalhos em condies hiperbricas, que exijam a
compresso em tubulo ou mergulho devem ser realizados obedecendo o Anexo n. 6 da NR 15 (Trabalho em Condies
Hiperbricas).
Os tempos de compresso e descompresso devem ser rigorosamente obedecidos. Deve ser realizada a
inspeo mdica diria pr-compresso, de modo a no permitir que trabalhadores que apresentarem sinais de afeco
das vias areas superiores ou outras molstias sejam submetidos a compresso. Esse procedimento fundamental
para evitar o barotrauma de ouvido mdio.
O controle mdico peridico deve incluir o exame mdico otorrinolaringolgico pr-ocupacional e peridico.
Deve-se evitar exposio a baixas temperaturas e seguir estritamente as orientaes relativas aos tempos e manobras
de compresso e descompresso.
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.) Patologia do trabalho. Rio de
Janeiro: Atheneu, 1995, p. 573-596.
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela Portaria n.
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio do Trabalho, 1978. Anexo 6.
FARMER, J. C.; MOON, R. Occupational injuries of divers and compressed air workers. In: HERINGTON, T. N.; MORSE, L. H. (Eds.). Occupational
injuries: evaluation, management, and prevention. St. Louis: Mosby, 1995, p. 423-445.
MENDES, W. A. Medicina hiperbrica. Vitria: Oficina de Letras, 1993. 196 p.
RIBEIRO, I. J. Trabalho em condies hiperbricas. In: MENDES, R. (Ed.). Medicina do trabalho: doenas profissionais. So Paulo: Sarvier,
1980, p. 319-377.
13.3.2
PERFURAO DA MEMBRANA DO TMPANO
CID-10 H72 OU S09.2

A perfurao da membrana do tmpano uma forma grave do barotrauma do ouvido mdio, decorrente de
sbitas alteraes da presso do ar ambiental, produzindo uma reduo absoluta ou relativa da presso no ouvido
mdio, que pode causar sangramento da mucosa do ouvido mdio e da membrana timpnica e, ocasionalmente,
ruptura da membrana timpnica e da membrana da janela redonda. Isso pode ocorrer depois da descompresso ou
recompresso rpida de uma cmara de alta ou baixa presso, em mergulho rpido de uma grande altitude numa
aeronave no-pressurizada ou depois de vir tona muito rapidamente, aps mergulho.

CAPTULO 13
Na classificao dos barotraumas, corresponde ao grau IV de uma escala de 4 graus da classificao de

Teed (presena de sangue no ouvido e/ou perfurao timpnica) ou grau III de uma escala de 3 graus da classificao
adotada pela Marinha do Brasil: forma grave ruptura timpnica e/ou sangue livre no conduto auditivo externo.
Alm do barotrauma, exposies sbitas a altos nveis de presso sonora podem causar a perfurao da
membrana do tmpano.
eles, destacam-se:
aviadores;
medicina: recompresso teraputica e oxigenoterapia hiperbrica.
Constituem fatores predisponentes ou fatores de risco na gnese do barotrauma do ouvido mdio:
velocidade da compresso;
proximidade da superfcie;
hbito e treinamento;
fatores psicoemocionais;
infeco das vias areas superiores;
otites agudas e crnicas;
rinite alrgica;
vegetaes adenides hipertrficas;
problemas nasais;
problemas cicatriciais (trompa, rinofaringe, etc.);
problemas dentrios (m-ocluso);
resistncia da membrana timpnica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de perfurao da
membrana do tmpano relacionada ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que
o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
As perfuraes timpnicas so mais comuns nos mergulhadores em meio lquido que no interior de cmaras
hiperbricas, pois nessas torna-se mais fcil interromper a compresso ao primeiro sinal de barotrauma. A perfurao
da membrana timpnica no interior da cmara tambm bem menos perigosa, por no haver o risco do ouvido interno
ser invadido pela gua fria. Quando isso ocorre no mergulho, pode haver a irritao das estruturas labirnticas
responsveis pela manuteno do equilbrio, com perda da orientao espacial, nuseas e vmitos, vertigens e, em
casos mais graves, sncope. Essas manifestaes so de curta durao, cessando logo que a temperatura da gua
retida atinja a temperatura corporal, mas podem, principalmente no mergulho livre, impedir a volta do mergulhador
superfcie, levando-o morte por afogamento.
A ruptura da membrana timpnica pode ser suspeitada indiretamente pela cessao sbita da dor, pelo
aparecimento dos sintomas de invaso do ouvido mdio pela gua fria, pela ocorrncia de otorragia ou expectorao
sanguinolenta ou pela sada de ar sibilante pelo ouvido, quando no ato de assoar o nariz.
Como complicao da perfurao traumtica da membrana timpnica, pode ocorrer processo infeccioso
ps-barotrauma, principalmente quando houver contato com a gua. Nos trabalhos hiperbricos a seco (cmara
hiperbrica, caixo pneumtico), a infeco rara. Pode-se formar, tambm, um colesteatoma quando, aps a ruptura
extensa da membrana, d-se a reparao custa de uma cobertura de epitlio do conduto auditivo, em vez de se fazer
pela regenerao dos tecidos da prpria membrana, como ocorre normalmente. Isso resulta numa perda da audio,
que levar necessidade de uma interveno cirrgica (timpanoplastia).

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258
CAPTULO 13
Outra complicao do barotrauma do ouvido mdio, com ruptura do tmpano, a surdez, que pode ser:
SURDEZ DE TRANSMISSO: processo de esclerose da membrana, com mobilidade reduzida, prejudicando a transmisso
das vibraes cadeia de ossculos;
SURDEZ DE PERCEPO: pode ser seqela de uma leso ao nvel da janela oval, do labirinto, da cclea ou do nervo
coclear, podendo a leso tratar-se de uma esclerose desses elementos ou de um distrbio vascular;
SURDEZ MISTA.
O diagnstico est baseado em:
no exame fsico, com otoscopia.
Ver tambm os protocolos sobre Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1); Barotrauma do ouvido externo;
Barotrauma do ouvido interno em Otite barotrumtica (13.3.9) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
Segundo Farmer & Moon, (1995), o tratamento da perfurao do tmpano o mesmo recomendado para o
barotrauma de ouvido mdio, que se apresenta com sintomas e sinais otoscpicos, incluindo perfurao de tmpano:
evitar novas exposies a condies hiperbricas at a recuperao completa dos sintomas e da
membrana timpnica;
utilizar descongestionantes tpicos, descongestionantes sistmicos ou anti-histamnicos para evitar
possveis efeitos adrenrgicos indesejveis;
indicar antibiticos para prevenir infeces secundrias.
A maioria dessas perfuraes recupera-se espontaneamente e no h necessidade de interveno cirrgica.
Em caso de evidncias de desarticulao da cadeia de ossculos do ouvido mdio ou de ausncia de recuperao da
perfurao em at trs semanas, o paciente deve ser encaminhado a um especialista.
5 PREVENO
Os procedimentos recomendados para a vigilncia de trabalhadores expostos a nveis anormais de presso
esto descritos no protocolo Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1) e para expostos a rudos esto no protocolo perda da
audio provocada pelo rudo e trauma acstico (13.3.5).
ALVES, C. Trabalho em ambientes hiperbricos e sua relao com a sade/doena. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
1980, p. 319-377.
13.3.3
OUTRAS VERTIGENS PERIFRICAS
CID-10 H81.3

Vertigem definida como alterao do sentido do equilbrio, caracterizada por uma sensao de instabilidade
e de aparente movimento rotatrio do corpo (vertigem subjetiva ou rotatria) ou dos objetos que o rodeiam (vertigem
objetiva). Para alguns autores, a vertigem objetiva caracterizada por nistagmo e desvio no movimento do corpo.
CAPTULO 13

O brometo de metila, fumigante poderoso e gs j utilizado em processos de refrigerao e como extintor
de fogo, est associado produo de quadros neurotxicos multiformes, incluindo quadros de vertigem e labirintite.
Exposies ocupacionais ao cloreto de metileno, a nveis superiores a 500 ppm, produzem quadros polimorfos
de distrbios do sistema nervoso, incluindo distrbios de coordenao, perda de equilbrio e vertigens perifricas. Este
mesmo quadro pode ser visto em exposies ocupacionais a outros solventes halogenados neurotxicos.
Antecedentes de traumatismo craniano leve tambm esto descritos como causa ocupacional conhecida a
ser pesquisada. Nesse caso, o quadro corresponderia seqela de acidente, cuja relao com o trabalho tenha sido
anteriormente reconhecida, se o acidente tiver sido registrado.
Em trabalhadores expostos, o diagnstico de vertigem perifrica relacionada ao trabalho, excludas outras
causas de vertigem, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o
papel de causa necessria.
As vertigens podem resultar de leso ou distrbio do aparelho auditivo, do nervo auditivo, dos centros
vestibulares ou de suas conexes nervosas com o cerebelo e o tronco enceflico. A investigao das causas de
vertigens, centrais ou perifricas, deve ser feita por especialista otoneurologista, com auxlio da propedutica adequada
(estudo da marcha, do equilbrio esttico e dinmico, da coordenao dos movimentos e realizao da
eletronistagmografia). Na vigncia de exposio a agentes qumicos, a sua identificao e o conhecimento acerca de
seus efeitos potenciais auxilia a explorao diagnstica. Por exemplo, a avaliao do nvel de saturao de
carboxiemoglobina na exposio ao cloreto de metileno.
O tratamento deve ser conduzido por especialista, podendo incluir medicao especfica, treinamento de
reabilitao labirntica e vestibular. Em casos de leso persistente, a indicao cirrgica deve ser avaliada.
5 PREVENO
A preveno das vertigens perifricas relacionadas ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia
dos ambientes, das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou manuteno de nveis de exposio considerados
seguros aos agentes responsveis pela ocorrncia da doena, entre eles, brometo de metila, cloreto de metileno e
outros solventes halogenados neurotxicos, por meio de:
eficientes;
fornecimento, pela empresa, de equipamentos de proteo individual adequados, de modo complementar
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais:
brometo de metila: 12 ppm ou 47 mg/m3;
cloreto de metileno : 156 ppm ou 560 mg/m3.
259
260
CAPTULO 13
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
por meio de:
anlises toxicolgicas.
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
Reinhold, 1996. 704 p.
13.3.4
LABIRINTITE
CID-10 H83.0

Labirintite uma disfuno vestibular secundria a fatores irritantes, txicos, endcrinos, excrinos,
metablicos, infecciosos ou traumticos.
Entre os fatores capazes de causar labirintite est o trabalho sob condies hiperbricas que inclui as
atividades sob ar comprimido e submersas. Entre eles destacam-se:
aviao;
O brometo de metila, fumigante poderoso, altamente txico e gs j utilizado em processos de refrigerao
e como extintor de fogo, est associado produo de quadros neurotxicos multiformes, incluindo quadros de vertigem
e labirintite.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de labirintite
relacionada ao trabalho, excludas outras causas de labirintite, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.

CAPTULO 13

A labirintite relacionada ao trabalho em ambientes hiperbricos ou vertigem alternobrica provocada pela
variao de presso atmosfrica, produzida no ar do meio ambiente ou na gua, e decorre da ruptura da membrana oval
ou redonda, esta ltima mais freqente. A variao da presso atmosfrica produz uma assimetria de presses no ouvido
interno devida dificuldade de nivelar as presses do ouvido mdio, frente a variaes baromtricas bruscas. Esse
desequilbrio de presso, geralmente unilateral, ocorre com mais freqncia na fase de descompresso e representa um
risco para o mergulhador, dada a desorientao que a labirintite pode provocar, aliada a nuseas e vmitos. A condio
pode ser observada na superfcie se, durante uma manobra de Valsalva , ocorrer vertigem e for observado nistagmo.
g
A labirintite relacionada ao trabalho com exposio a substncias qumicas ototxicas tem sido descrita em
trabalhadores expostos ao brometo de metila. As provas de funo labirntica so importantes para se chegar ao
diagnstico correto. Entre as mais simples e de fcil aplicao prtica podem ser mencionadas as seguintes:
PROVA DA MARCHA: caminhar cinco passos para a frente, cinco para trs, alternadamente, primeiro com os olhos abertos,
depois com os olhos fechados (observar instabilidade, desvios);
PROVA DE ROMBERG: paciente de p, com os ps juntos e braos estendidos ao lado do corpo, com os olhos inicialmente
abertos, depois fechados (observar desequilbrio);
PROVA DE ROMBERG-BARR: posio com um p adiante do outro (observar lateropulso na direo do vestbulo
hipofuncionante);
PROVA DE UNTERBERGER: paciente executa movimentos de marcha sem sair do lugar, com os braos estendidos para a
frente e com os olhos fechados (tem valor quando ocorrem desvios angulares superiores a 45 graus
sentido horrio ou anti-horrio).
importante diferenciar se o quadro de origem perifrica ou central, por meio de exames complementares:
tomografia computadorizada, eletronistagmografia, posturografia dinmica e ressonncia magntica. A avaliao do
otoneurologista sempre ser importante.
O tratamento depende da patologia de base. Pode exigir recompresso em caso de efeitos associados
doena descompressiva do ouvido interno. Porm, a recompresso pode estar formalmente contra-indicada nos casos
de barotrauma de ouvido interno instalados durante fase de compresso. Ver tambm o protocolo Barotrauma do
ouvido interno.
5 PREVENO
A preveno da labirintite relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilncia dos ambientes,
das condies de trabalho e dos efeitos ou danos para a sade descritos na introduo deste captulo.
Nos casos devido exposio ao brometo de metila, as medidas de controle ambiental visam eliminao
ou manuteno de nveis de exposio a essa substncia considerados aceitveis, por meio de:
eficientes;
qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais. Para o brometo de metila de 12 ppm ou 47 mg/m3.

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262
CAPTULO 13
Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites estabelecidos
por meio de:
Os procedimentos recomendados para a vigilncia da sade de trabalhadores expostos a condies
hiperbricas esto detalhados no protocolo Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1).
3.214, de 8 de junho de 1978, NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1978. Anexo 6.
GANANA, M. M.; ALBERNAZ, P. L. M. Doenas vestibulares perifricas e centrais. In: PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R. (Orgs.).
Atualizao teraputica. 19. ed. So Paulo: 1999, p. 1254-1257.
HATHAWAY, G. J.; PROCTOR, N. H.; HUGHES, J. P. Proctor & Hughes chemical hazards of the workplace. 4th ed. New York: Van Nostrand
Reinhold, 1996. 704 p.
1980, p. 319-377.
13.3.5
PERDA DA AUDIO PROVOCADA PELO RUDO E TRAUMA ACSTICO
CID-10 H83.3

A perda da audio provocada pelo rudo ou perda auditiva induzida por rudo (PAIR) relacionada ao trabalho
uma diminuio gradual da acuidade auditiva decorrente da exposio continuada a nveis elevados de presso
sonora. O termo perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora mais
adequado.
O trauma acstico pode ser definido como perda sbita da acuidade auditiva, decorrente de uma nica
exposio a presso sonora intensa (por exemplo, em exploses e detonaes) ou devido a trauma fsico do ouvido,
crnio ou coluna cervical.

CAPTULO 13
A PAIR tem como caractersticas principais a irreversibilidade e a progresso gradual com o tempo de
exposio ao risco. A sua histria natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais
freqncias da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqncias mais altas e mais baixas podero levar mais tempo para ser
afetadas. Uma vez cessada a exposio, no haver progresso da reduo auditiva.
Cresce, na atualidade, a preocupao com os efeitos extra-auditivos provocados pela exposio ao rudo.
Apesar de serem ainda pouco conhecidos, as evidncias clnicas e epidemiolgicas alertam para sua importncia.
Manifestam-se, entre outros, pela hipertenso arterial, distrbios gastrintestinais, alteraes do sono e psicoafetivas,
de grande repercusso sobre a qualidade de vida dos trabalhadores.
Os fatores de risco para a PAIR e trauma acstico podem ser classificados em:
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS
O rudo torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nvel de presso sonora e o tempo de
exposio ultrapassarem certos limites. A NR 15 da Portaria/MTb n. 3.214/1978, nos Anexos 1 e 2, estabelece os LT
para a exposio a rudo contnuo ou intermitente e para rudo de impacto, vigentes no pas. Como regra geral,
tolerada exposio de, no mximo, oito horas dirias a rudo contnuo ou intermitente, com mdia ponderada no tempo
de 85 dB (A) ou uma dose equivalente. No caso de nveis elevados de presso sonora de impacto, o limite de 130 dB
(A) ou 120 dB (C).
Entretanto, comum a coexistncia de vrios outros fatores que podem agredir diretamente o rgo auditivo
e influir no desenvolvimento da perda auditiva por meio da interao com os nveis de presso sonora ocupacional ou
no-ocupacional. Destacam-se, entre eles:
AGENTES QUMICOS: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metlicos, gases asfixiantes (monxido de carbono);
AGENTES FSICOS: vibraes, radiao e calor;
AGENTES BIOLGICOS: vrus, bactrias, etc.
FATORES METABLICOS E BIOQUMICOS
O processo ativo de transduo do estmulo acstico em excitao neural requer energia oriunda do
metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com
a energia necessria para os movimentos inicos, manuteno do potencial eltrico e da sobrevivncia celular. Isso
permite inferir que alteraes na concentrao de oxignio e no metabolismo da glicose, em geral, resultaro em mau
funcionamento do ouvido interno e subseqentes alteraes no equilbrio e na audio. Tendo em vista a existncia de
perda auditiva, associada a alteraes metablicas, importante avaliar o risco de agravamento das perdas auditivas
em trabalhadores expostos a nveis elevados de presso sonora, que apresentem descompensaes metablicas.
Essas devem ser consideradas como fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas.
Dentre as alteraes do metabolismo, destacam-se:
alteraes renais, entre elas a sndrome de Alport , cujos portadores apresentam perda auditiva
significante a partir da segunda dcada de vida;
diabetes mellitus e outras, como sndrome de Alstrm ;
insuficincia adrenocortical;
dislipidemias, hiperlipoproteinemias;
doenas que impliquem distrbios no metabolismo do clcio e do fsforo;
distrbios no metabolismo das protenas. Por exemplo, os distrbios de melanina;
hipercoagulao;
mucopolissacaridose;
disfunes tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
g
OUTROS FATORES
MEDICAMENTOSOS: uso constante de salicilatos, por seu potencial ototxico. Est comprovada a perda auditiva
decorrente do uso de substncias ototxicas (aminoglicosdeos, derivados de quinino e outras);
GENTICOS: histria familiar de surdez em colaterais e ascendentes.
263
264
CAPTULO 13
Na presena desses fatores, a perda auditiva de um indivduo que apresente exposio a nveis elevados
de presso sonora no trabalho dever ser considerada como tendo caractersticas hbridas (fator no-ocupacional
associado a fator ocupacional):
predomnio do fator no-ocupacional: perda hbrida predominantemente no-ocupacional;
predomnio do fator ocupacional: perda hbrida predominantemente ocupacional.
Assim, as PAIR, independentemente do grau de incapacidade funcional e laborativa que produzam, se
relacionadas com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo II da Classificao de Schilling, em que o trabalho
significa fator de risco contributivo aditivo, na etiologia, que tambm pode ser relacionada a outros fatores noocupacionais.
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos ao rudo e na ausncia desses fatores contributivos, a PAIR
deve ser enquadrada no Grupo I da Classificao de Schilling.
O diagnstico nosolgico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvem anamnese clnica e ocupacional, exame fsico, avaliao audiolgica e, se necessrio,
outros testes complementares.
Distinguem-se 4 estgios de evoluo clnica da PAIR ocupacional:
1. ESTGIO: compreende as primeiras 2 ou 3 semanas de incio da exposio. O trabalhador pode referir tinidos (acufeni)
em finais de jornada, sensao de plenitude auricular, cefalia e tontura. A audiometria ps-exposio ao
rudo pode mostrar aumento de limiares auditivos em freqncias agudas, reversveis aps afastamento
da exposio;
2. ESTGIO: caracteriza-se por ser completamente assintomtica, exceto por eventuais tinidos. Pode durar de meses a
anos e a audiometria pode mostrar perda de 30 a 40 dB (NA) na freqncia de 4 KHz, atingindo s vezes
as freqncias de 3 e 6 KHz;
3. ESTGIO: o trabalhador passa a referir dificuldades para ouvir o tique-taque de relgios, o som de campainhas de
residncias e/ou telefones, necessidade de aumentar o volume do rdio e TV, dificuldade para compreender
alguns sons de consoantes principalmente em ambientes com rudos de fundo (inclusive de baixa
intensidade), pode comear a pedir que repitam o que foi falado. O dficit audiomtrico nas frequncias
atingidas na fase 2 aumenta de intensidade, podendo atingir de 45 a 60 dB (NA);
4. ESTGIO: coincide com a surdez pelo rudo. O trabalhador encontra dificuldade para ouvir a voz de familiares e
colegas de trabalho, pede que falem mais alto. Por causa do recrutamento, os sons so percebidos de
maneira distorcida, j descrita como se fosse um rdio mal sintonizado. A audiometria mostra
comprometimento tambm das freqncias de 2, 3 e 8 KHz.
importante destacar que os achados audiomtricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretaes,
dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilncia ou preveno, em que a precocidade das alteraes
deve ser valorizada ao mximo, so considerados sugestivos de perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referncia ou basais, nas freqncias de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados que em outras freqncias testadas,
estando essas comprometidas ou no tanto no teste de via area quanto no de via ssea, em um ou em ambos os
lados.
Segundo a Portaria/MTb n. 19/1998, da NR 7, so considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR
os casos em que os limiares auditivos em todas as freqncias testadas no exame audiomtrico de referncia e no
seqencial permaneam menores ou iguais a 25 dB (NA), mas a comparao do audiograma seqencial com o de
referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos critrios abaixo:
diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e
6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
So considerados tambm sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por nveis de presso
sonora elevados os casos em que apenas o exame audiomtrico de referncia apresenta limiares auditivos em todas
CAPTULO 13
as freqncias testadas menores ou iguais a 25 dB (NA). A comparao do audiograma seqencial com o de referncia
mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos critrios abaixo:
a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 3.000, 4.000
e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em pelo menos uma das freqncias de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
So considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por nveis de presso sonora
elevados os casos j confirmados em exames audiomtricos de referncia e nos quais a comparao de exame
audiomtrico seqencial com o de referncia mostra uma evoluo dentro dos moldes definidos e preenche um dos
critrios abaixo:
a diferena entre as mdias aritmticas dos limiares auditivos no grupo de freqncia de 500, 1.000 e
2.000 Hz ou no grupo de freqncias de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
a piora em uma freqncia isolada iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).
Vrias classificaes tm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilncia ou de diagnstico da situao da
empresa, entre elas as de Pereira, de Merluzzi, de Costa e da Portaria/MTb n. 19/1998.
Para fins previdencirios, os critrios so distintos, uma vez que o seguro social est voltado reparao,
sempre que ocorrer real prejuzo da capacidade laborativa. Como mencionado na introduo, uma longa discusso
sobre as diferenas entre ter o diagnstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que supostamente no
interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa desenvolvida na recente norma tcnica do INSS
sobre perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de presso sonora de origem
ocupacional, objeto da Ordem de Servio/INSS n. 608/1998.
Com essa viso e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdncia Social republicado
recentemente com o Decreto n. 3.048/1999, definem-se, no mbito da Previdncia Social, apenas as situaes que
do direito ao auxlio-acidente. No caso do aparelho auditivo, esto descritas estas situaes, porm exclusivamente
para o caso de trauma acstico e no para a PAIR. Muitos, porm, tm aproveitado estes mesmos critrios, ou pelo
menos a classificao das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber:
A reduo da audio, em cada ouvido, avaliada pela mdia aritmtica dos valores, em decibis (perdas
avaliadas por via area) encontrados nas freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
- Audio normal: at 25 decibis;
- Reduo em grau mnimo: 26 a 40 decibis;
- Reduo em grau mdio: 41 a 70 decibis;
- Reduo em grau mximo: 71 a 90 decibis;
- Perda da audio: mais de 90 decibis.
Para avaliao de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz, na ausncia de exposio a
nveis elevados de presso sonora, deve-se verificar, nos antecedentes pessoais e no exame clnico, a possibilidade
da ocorrncia de outras doenas do prprio aparelho auditivo que podem produzir entalhes audiomtricos, como, por
exemplo, presbiacusia, otospongiose, infeces e suas seqelas, tumores, fstulas labirnticas, doena de Menire,
displasias, doenas sistmicas, como renais, tireoideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hematolgicas ou vasculares.
Nos casos da presbiacusia e da ototoxicidade, com freqncia os danos auditivos tendem a ser maiores na frequncia
de 8.000 Hz, sendo que, na primeira, as perdas mais importantes ocorrem a partir dos 45 anos de idade.
O diagnstico de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por exposio a rudo e sua diferenciao de
outros quadros tendem a ser mais fceis em situaes em que o mdico tem acesso ao histrico das exposies do
paciente a rudo e outros agentes ototxicos, ao longo de sua vida laboral.
O mdico que atende ao trabalhador deve saber que, para os trabalhadores empregados, para os quais
exigida a realizao do PCMSO, o responsvel pelo programa deve, por fora de lei, dispor dos exames audiomtricos e
disponibiliz-los, inclusive com cpias de resultados dos exames, mediante pedido de colega com autorizao do paciente.
Cabe, ainda, ao mdico saber avaliar a qualidade tcnica de eventuais avaliaes de exposies e exames
complementares realizados na empresa ou a pedido da mesma.

265
266
CAPTULO 13
No diagnstico diferencial, como a perda auditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados
de presso sonora , por definio, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de incio, as perdas
condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenas em mais de 10 dB entre os limiares por via ssea e por via
area, sempre com a via ssea at 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas, segundo a
etiologia, em:
traumticas (trauma acstico, traumatismo do crnio ou da coluna cervical, barotrauma);
infecciosas (seqelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose);
ototxicas (por uso de antibiticos aminoglicosdeos, diurticos, salicilatos, citostticos, tuberculostticos);
causadas por produtos qumicos (solventes, vapores metlicos, gases asfixiantes);
metablicas e hormonais (diabetes mellitus, auto-imunes, renais, tireoideanas);
degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
neurossensoriais flutuantes (doena de Menire , fstulas labirnticas, doena de Lermoyez , sndrome
de Cogan );
tumorais (tumores glmicos, neurinomas);
relacionadas ao sistema nervoso central (esclerose mltipla, degeneraes mesenceflicas, alteraes
bulbopontinas);
hereditrias, congnitas e neonatais (algumas vezes de manifestao tardia);
vasculares e hematolgicas.
g
Ao formular sua concluso, importante que o mdico que atende ao trabalhador adote o mesmo rigor,
tanto ao ponderar os possveis fatores que permitem o estabelecimento da relao causal entre o quadro apresentado
e o histrico laboral do paciente, quanto ao ponderar aqueles que apontem em sentido contrrio a essa concluso.
Tem sido observada uma tendncia a descaracterizar perdas auditivas neurossensoriais como relacionadas
ao trabalho, com hipervalorizao das hipteses alternativas que desqualificam essa relao.
Aps sua instalao, as mudanas dos limiares auditivos no tm recuperao. Assim, a preveno a nica
estratgia a ser adotada.
Apesar disso, podem ser adotadas medidas para a melhoria da qualidade de vida dos expostos s condies
de risco e dos lesionados, entre elas destacam-se :
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados;
orientao quanto ao uso de EPI, buscando conhecer as queixas mais freqentes e as razes que
levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, estmulo participao na sua escolha e
construo de alternativas corretivas;
informao sobre os sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo;
informao aos familiares acerca das caractersticas da doena e das formas de aperfeioamento da
comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda nas freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao da indicao
de aparelho de amplificao sonora individual (AASI). O paciente deve ser informado que o uso desse
tipo de dispositivo no recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitaes de seu uso.
5 PREVENO
A preveno da PAIR baseia-se na vigilncia dos ambientes, das condies de trabalho e da sade dos
trabalhadores expostos.
A eliminao ou reduo da exposio ao rudo importante para a preveno da PAIR e de inmeras
outras repercusses sobre o organismo humano. Idealmente, o controle do rudo deve se dar ainda na fase de projeto
de instalao da unidade produtiva. Deve ser desenvolvido um programa de conservao auditiva, incluindo:
avaliao dos nveis de exposio a rudo;
CAPTULO 13
adoo das medidas de proteo auditivas coletivas e individuais;

monitoramento ambiental, mdico e audiomtrico;
educao, motivao e superviso;
registro e guarda de documentos, consolidao, anlise e divulgao dos achados, assim como
providncias administrativas e legais cabveis;
acompanhamento das aes.
As medidas de controle da exposio podem ser adotadas sobre a fonte emissora ou na trajetria de
propagao, por meio de:
normas de higiene e segurana rigorosas, incluindo colocao de barreiras e anteparos;
estados e municpios. Os Anexos n. 1 e 2 da NR 15 definem os LT para exposies ao rudo contnuo e de impacto,
respectivamente. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente e sua manuteno dentro dos limites
estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade, particularmente, de efeitos extra-auditivos.
O exame mdico peridico deve seguir as diretrizes e parmetros para avaliao e acompanhamento da
audio de trabalhadores expostos a nveis de presso sonora elevados, prescritos na Portaria/MTb n. 19/1998.
Nos casos de associao da exposio ao rudo com outros agentes ototxicos, esta deve ser levada em
conta em todas as etapas do programa proposto. Quanto aos efeitos extra-auditivos decorrentes da exposio ao
rudo, alguns deles, como o desenvolvimento de hipertenso arterial, parecem no guardar relao com a perda
auditiva. Recomendam-se, assim, pesquisa e acompanhamento de sintomas associados de ordem psicoemocional ou
neuropsquicos. A existncia desses sintomas, muitas vezes, mais determinante para o afastamento do trabalhador
da exposio do que os prprios nveis tensionais e/ou a perda auditiva.
ALMEIDA, S. I. C. Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdico-legais. So Paulo, 1992. Tese (Dissertao
de Mestrado em Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
BAHIA. Secretaria da Sade do Estado da Bahia. Departamento de Vigilncia da Sade. Centro de Estudos da Sade do Trabalhador (CESAT).
Manual de normas e procedimentos tcnicos para a vigilncia da sade do trabalhador. Salvador: [s.n.], 1996. 164 p.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo: Vilma Ribeiro de Souza
BRASIL. Ministrio do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Portaria n. 19, de 9 de abril de 1998. Diretrizes e parmetros
mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em trabalhadores expostos em nveis de presso sonora elevados. NR 7: Programa
de Controle Mdico de Sade Ocupacional. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. Anexo 1, Quadro II.
BRASIL. Instituto Nacional do Seguro Social. Ordem de Servio/INSS n.. 608/1998, de 5 de agosto de 1998. Aprova a norma tcnica sobre
perda auditiva neurossensorial por exposio continuada em nveis elevados de presso sonora de origem ocupacional. Dirio Oficial da
Unio, n. 158, de 19 de agosto de 1998, seo I, p. 44-53.
p. 365-387.
267
268
CAPTULO 13
McCUNNEY, R. J. Occupational exposure to noise. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental and occupational medicine. 2nd ed. Boston: Little,
Brown and Company, 1992, p. 1121-1131.
PENA, P. G. L. Surdez profissional na Bahia: a histria social de uma doena do trabalho. 1993. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade
de Medicina, Universidade Federal da Bahia.
13.3.6
HIPOACUSIA OTOTXICA
CID-10 H91.0

Hipoacusia ototxica ou perda da audio ototxica a perda auditiva, do tipo neurossensorial, induzida
por substncias qumicas de origem endgena ou exgena. O efeito ototxico pode alcanar, tambm, com freqncia,
o aparelho do equilbrio.
As ototoxinas endgenas incluem toxinas bacterianas e metablitos txicos de distrbios metablicos,
tais como no diabetes e em nefropatias. As ototoxinas exgenas incluem drogas, tais como aminoglicosdeos
(estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobracinina, amicacina, etc.) e diurticos, substncias qumicas de origem
ocupacional, fumo e lcool.
Listam-se, entre as muitas substncias qumicas ototxicas a que se expem os trabalhadores em seus
ambientes de trabalho, as seguintes:
arsnio e seus compostos;
monxido de carbono;
aldedo frmico;
organofosforados;
chumbo e seus compostos;
sulfeto de carbono;
estireno;
tolueno;
etileno glicol;
tricloroetileno;
gs sulfdrico (H2S);
trinitrotoluol;
mercrio e seus compostos;
xileno.
mistura de solventes;
Segundo Morata e colaboradores (1993), existe uma superposio dos efeitos das exposies ocupacionais
a rudo excessivo e a distintos solventes, fazendo com que a exposio combinada a ambos os agentes patognicos
sobre a audio sejam sinrgicos.
Em trabalhadores expostos a essas substncias ototxicas, o diagnstico de hipoacusia ototxica, excludas
outras causas no-ocupacionais de perda auditiva neurossensorial, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao
Os sintomas da leso txica da audio e do aparelho do equilbrio caracterizam-se por:
tinido (geralmente o primeiro sintoma);
perda auditiva: surdez neurossensorial pura progressiva. Inicialmente a perda para tons agudos, mas
posteriormente h estreitamento do campo auditivo, evoluindo das freqncias altas para as mdias e
inferiores. A surdez sempre bilateral;
vertigem posicional e associada a nuseas;
distrbios do equilbrio, com vertigem persistente e instabilidade de marcha;
osciloscopia, isto , uma fraqueza de fixao devida a um distrbio do reflexo vestibulococlear.
O diagnstico de perda auditiva ototxica baseia-se em:
anamnese clnica e ocupacional;
CAPTULO 13
exame fsico, com otoscopia;

audiometria tonal e exame otoneurolgico. A audiometria mostra uma surdez neurossensorial progressiva
pura para tons agudos, bilateral, semelhante observada na PAIR. Segundo McCunney (1992), os
achados audiomtricos em casos de ototoxicidade tendem a ser semelhantes aos da presbiacusia,
mostrando perdas em 8.000 Hz maiores que em 4.000 Hz. Os testes vestibulares podem mostrar um
nistagmo espontneo, depresso da reao trmica labirntica e reflexos vestibuloespinhais normais.
O diagnstico de perdas auditivas neurossensoriais ototxicas facilitado quando o mdico tem acesso ao
histrico das exposies do paciente a rudo e a outros agentes ototxicos ao longo de sua vida laboral. O mdico que
atende ao trabalhador no servio de sade pode solicitar ao colega responsvel pelo PCMSO da empresa os exames
audiomtricos e outros resultados de exames, com a autorizao do paciente. Cabe ainda ao mdico saber avaliar a
qualidade tcnica das avaliaes de exposies e exames complementares realizados na ou a pedido da empresa.
O diagnstico diferencial mais importante com a PAIR, que pode resultar de exposies combinadas a
rudo e solventes ototxicos.
O prognstico da hipoacusia ototxica reservado, dada a irreversibilidade da leso neurossensorial,
exceto nos casos devido a medicamentos, por exemplo, salicilatos, que tendem a ser reversveis.
Aps sua instalao, a perda auditiva irreversvel, o que refora a importncia da preveno. Entre as
medidas que podem melhorar a qualidade de vida do paciente, esto:
orientao dos expostos ao rudo quanto s formas de desenvolvimento da perda de audio ototxica
e de preveno da progresso de quadros j instalados, particularmente quanto aos dispositivos de
proteo. Deve-se procurar conhecer as queixas mais freqentes dos trabalhadores e as razes que
os levam ao abandono ou sua no-utilizao e incentivar a participao na escolha e construo de
alternativas corretivas;
informao sobre os sinais iniciais da perda de audio ototxica, como, por exemplo, a presena de
zumbidos, a dificuldade para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas
em ambientes com rudos de fundo, etc.;
orientao dos familiares sobre as caractersticas da doena e das formas de aperfeioamento da
comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda que atinge as freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao
da indicao de AASI, aural amplification. O paciente deve ser informado que o uso desse tipo de
dispositivo no recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitaes de seu uso.
5 PREVENO
A preveno da hipoacusia ototxica relacionada ao trabalho baseia-se na vigilncia dos ambientes, das
condies do trabalho e dos efeitos ou danos para a sade descritas na introduo deste captulo.
Na vigilncia da exposio s substncias qumicas ototxicas relacionadas no item 2, as medidas de
controle ambiental visam eliminao ou manuteno de nveis de exposio considerados aceitveis, por meio de:
eficientes;
269
270
CAPTULO 13

qumicas, para jornadas de at 48 horas semanais. Esses parmetros devem ser revisados periodicamente, e sua
manuteno dentro dos limites estabelecidos no exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a sade.
por meio de:
avaliao clnica com pesquisa de sinais e sintomas otoneurolgicos, por meio de protocolo padronizado
GUEDES, L. A.; NASSAR, B. U.; RIZZO, L. W. A ototoxicidade dos agentes qumicos e sua influncia na audio do trabalhador. Rev.
Otorrinolaringologia, v. 54, n. 1, p. 21-24, 1988.
McCUNNEY, R. J. Occupational exposure to noise. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental and occupational medicine. 2nd ed. Boston: Little,
Brown and Company, 1992, p. 1121-1131.
MORATA, T. C. Sade do trabalhador: estudo da exposio simultnea a rudo e dissulfeto de carbono. 1986. Tese (Dissertao de Mestrado)
Programa de Estudos Ps-Graduados em Distrbios da Comunicao, Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo.
______. Study of the effects of simultaneous exposure to noise and carbon disulfide on workers hearing. Scandinavian Audiology,
n. 18, p. 53-58, 1989.
______. An epidemiological study of the effects of exposure to noise and organic solvents on workers hearing and balance. 1990. Thesis (PhD)
University of Cincinnati, Cincinnati.
MORATA, T. C.; DUNN, D. E.; SIEBER, W. K. Occupational exposure to noise and ototoxic organic solvents. Archives of Environmental Health,
v. 49, n. 5, p. 359-365, 1994.
MORATA, T. C. et al. Effects of occupational exposure to organic solvents on hearing. Scandinavian Journal of Work Environment and Health,
n. 19, p. 245-254, 1993.
13.3.7
OTALGIA E SECREO AUDITIVA
CID-10 H92.-

No constituem doena per si, mas so sintomas ou sinais que podem estar presentes no barotrauma do
ouvido mdio, na perfurao da membrana do tmpano e no barotrauma do ouvido externo. Para melhor entendimento,
ver os protocolos especficos.

CAPTULO 13
13.3.8
OUTRAS PERCEPES AUDITIVAS ANORMAIS:

ALTERAO TEMPORRIA DO LIMIAR AUDITIVO, COMPROMETIMENTO
DA DISCRIMINAO AUDITIVA E HIPERACUSIA
CID-10 H93.2

A alterao temporria do limiar auditivo ou mudana temporria do limiar da audio um dos efeitos
auditivos da exposio a barulho excessivo. Consiste de uma perda auditiva temporria que ocorre imediatamente
aps a exposio a nveis elevados de rudo intenso, sendo de curta durao (de minutos a horas), dependendo do
tempo de exposio, da intensidade (nvel de presso sonora), da freqncia do rudo e da suscetibilidade individual.
A ocorrncia desses quadros est relacionada exposio ocupacional ao rudo excessivo, normalmente
acima de 85 dB (A). Ver protocolo sobre Perda da audio provocada pelo rudo e trauma acstico (13.3.5).
Por muito tempo acreditou-se existir uma correspondncia direta entre a perda do limiar auditivo temporria
e a permanente. luz do conhecimento atual, porm, parece que os mecanismos de produo das perdas temporria
e permanente so distintos. Assim seriam tambm as alteraes produzidas no rgo de Corti.
As alteraes temporrias do limiar auditivo so claramente percebidas pelos expostos ao rudo excessivo,
na forma de tinidos, zumbidos ou acfenos, sensao de cabea cheia e abafamento da audio, que progressivamente
vai desaparecendo. Esses achados correspondem, ao exame de audiometria tonal, a redues do limiar auditivo
centradas em V ou em gota (entalhe audiomtrico), em torno da freqncia de 4.000 Hz. O V muito profundo, 1
minuto aps a sada do ambiente de rudo excessivo (perda de at 50 ou mais decibis), reduzido para 30 dB nos
primeiros 15 minutos, 15 dB depois de 6 horas e, ao final de 24 horas, pode voltar ao limiar basal. Por isso se requer,
normalmente, que exames audiomtricos de rotina sejam feitos aps, no mnimo, 14 horas de repouso auditivo, segundo
a Portaria/MTb n. 19/1998.
O mesmo fenmeno pode ocorrer nas exposies a rudo excessivo de origem no-ocupacional.
Nos casos de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por rudo na exposio ocupacional, mesmo na
vigncia de perdas auditivas significativas em freqncias altas, os escores de discriminao de fala em geral so
bons, acima de 75%. Essa caracterstica corresponde a um dos sete critrios de Sataloff & Sataloff para o reconhecimento
de PAIR ocupacional.
A hiperacusia, hiperestesia auditiva ou recrutamento uma expresso dos efeitos auditivos da exposio
a barulho excessivo e consiste na sensao de incmodo para sons de alta intensidade. No recrutamento, a percepo
da altura do som cresce de modo anormalmente rpido, medida que a intensidade aumenta. Nas patologias cocleares,
observa-se o desenvolvimento do recrutamento, independente da perda auditiva. O ouvido normal opera numa faixa
de audio que se estende desde um limiar mnimo (de audibilidade) at um limiar mximo (de desconforto). Essa faixa
chama-se campo dinmico. Os recrutantes tm um limiar de desconforto menor e, muitas vezes, o limiar auditivo
maior, reduzindo sensivelmente seu campo dinmico de audio. Para a avaliao do recrutamento, utiliza-se a
imitanciometria.
Os fenmenos temporrios acima descritos podem ser respostas precoces exposio ao rudo excessivo.
As mudanas temporrias de limiar auditivo so de ocorrncia limitada no tempo. Em geral, o afastamento
da exposio por tempo de at 14 horas suficiente para sua completa recuperao, razo pela qual recomenda-se
evitar reexposies antes do trmino desse perodo.

271
272
CAPTULO 13
Aps a instalao do recrutamento, o paciente pode ser beneficiado pelo desenvolvimento de programa de
conservao auditiva, por meio de:
informao sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de preveno da progresso de quadros j
instalados, qualquer que seja a fase dessa perda por ocasio de sua constatao;
orientao quanto aos dispositivos de proteo, procurando conhecer as queixas mais freqentes e as
razes que levam ao abandono de seu uso ou sua no-utilizao, incentivando a participao na
escolha e construo de alternativas corretivas;
informao acerca dos sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presena de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com rudos
de fundo, etc.;
orientao dos familiares sobre as caractersticas da doena, com nfase no recrutamento, e formas
de aperfeioamento da comunicao no seio da famlia: uso de sinais, fala pausada e em frente ao
paciente, apontar objetos e pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras
palavras com mesmo significado, ao invs de elevar a voz e repetir o que foi dito;
se o paciente apresenta perda que atinge as freqncias da fala, deve ser encaminhado para avaliao
da indicao de dispositivo de amplificao de sons (aural amplification). O paciente deve ser informado
que o uso desse tipo de dispositivo no recupera a perda, de modo a estar consciente das limitaes de
seu uso.
5 PREVENO
Ver o protocolo PAIR (13.3.5), neste captulo.
ALMEIDA, S. I. C. Histria natural da disacusia induzida por rudo industrial e implicaes mdico-legais. So Paulo, 1992. Tese (Dissertao
de Mestrado em Otorrinolaringologia) Escola Paulista de Medicina, Universidade de So Paulo, So Paulo.
p. 365-387.
13.3.9
OTITE BAROTRAUMTICA
CID-10 T70.0

O barotrauma do ouvido externo uma das expresses do barotrauma. Consiste no conjunto de alteraes
decorrentes da obstruo do conduto auditivo externo, por cermen ou por tampes auriculares em ambientes
hiperbricos (indevidamente utilizados pelo mergulhador para impedir contato do ouvido diretamente com a gua).
Cria-se no interior do conduto auditivo um compartimento estanque, cuja presso torna-se menor que a do ambiente e
a do ouvido mdio equilibrado com a faringe, atravs da trompa de Eustquio permevel.
O barotrauma de ouvido interno ocorre durante a fase de compresso ou de descida, no caso dos
mergulhadores. A doena descompressiva do ouvido interno, conforme o prprio nome indica, ocorre no incio, durante
ou logo aps a fase de descompresso do trabalhador.
eles, destacam-se:

CAPTULO 13
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades identificadas neste manual, o diagnstico de
barotrauma do ouvido externo, barotrauma do ouvido interno ou otite barotraumtica relacionados ao trabalho pode ser
enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
No barotrauma do ouvido externo manifestam-se os mesmos fenmenos descritos para o barotrauma do
ouvido mdio, com a diferena que o abaulamento da membrana timpnica d-se no sentido inverso, ou seja, do
interior para o exterior da caixa do tmpano. Ocorrem, ainda, leses mais ou menos graves no conduto auditivo externo,
como edema e sufuses hemorrgicas, podendo evoluir para exsudao capilar e ruptura com franca hemorragia. Se
a membrana timpnica for solicitada alm de seu limite de elasticidade, pode ocorrer sua ruptura, com as conseqncias
j mencionadas.
Se a trompa de Eustquio estiver ocluda durante a evoluo do barotrauma do ouvido externo, haver
uma situao de baixa presso tanto no ouvido mdio quanto no ouvido externo, em relao ao meio ambiente e
tecidos circunjacentes. A membrana timpnica no sofrer distenso, porm os efeitos de suco se faro sentir
tambm no ouvido mdio, originando edema e hemorragia no ouvido mdio, sem leso na membrana do tmpano.
Do ponto de vista diagnstico, embora o sintoma principal seja dor localizada no ouvido afetado, pode estar
ausente com maior freqncia que no barotrauma do ouvido mdio. Na otoscopia, observa-se a presena de edema do
meato acstico, bolhas e sufuses hemorrgicas, alm de variados graus de alterao timpnica.
O barotrauma do ouvido interno tambm uma das expresses do barotrauma e consiste no conjunto de
alteraes decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqente) e/ou da janela oval, levando
fstula perilinftica. Normalmente est associada ao barotrauma do ouvido mdio, com a caracterstica dificuldade de
equalizao da presso. Alm da presso intralabirntica estar relativamente aumentada em relao ao ouvido mdio
no-equalizado, a manobra de Valsalva forada acentua esse diferencial, que pode levar ruptura das delicadas
membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no
ouvido mdio, a mobilizao da membrana timpnica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxao do estribo,
forando a janela oval e provocando uma fstula.
g
O caso tpico apresenta histria de dificuldade de equilibrar presses e diminuio sbita e progressiva da
audio, zumbido e vertigem. Essas leses podem tornar-se permanentes. Nesse caso, a atividade hiperbrica dever
ser contra-indicada definitivamente.
Ver tambm os protocolos Barotrauma do ouvido mdio (13.3.1), Perfurao da membrana do tmpano
(13.3.2) e Sinusite barotraumtica (13.3.10).
Nos casos de barotrauma do ouvido interno, o tratamento ideal inclui:
a preveno do barotrauma de ouvido mdio. A recompresso est contra-indicada nesses pacientes;
repouso no leito com cabeceira elevada;
avaliao otorrinolaringolgica, neurolgica, incluindo testes de funo vestibular.
A indicao de timpanotomia alvo de controvrsias.
Em relao ao barotrauma do ouvido externo, a melhor conduta a preveno. Recomenda-se:
evitar o uso de tampes de ouvido;
limpeza cuidadosa dos ouvidos, de modo a retirar acmulos de cermen capazes de obstruir o canal
auditivo externo;
medicao tpica, para acidificar os canais auditivos.
Uma vez instalado o barotrauma do ouvido externo, o tratamento semelhante ao preconizado para o
barotrauma de ouvido mdio. De acordo com a necessidade, deve-se proceder analgesia. O mdico deve estar alerta
para a possibilidade de existncia de perfurao de membrana timpnica, para os cuidados necessrios na sua vigncia,
presena de edema acentuado em canal auditivo e para o risco de osteomielite de osso temporal, particularmente em
imunodeprimidos. Esses pacientes devem ser rapidamente encaminhados para especialista.

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274
CAPTULO 13
Nos casos de doena descompressiva do ouvido interno, recomenda-se:

pronta recompresso com retorno s mesmas condies de atmosfera gasosa existentes antes do
incio da descompresso. Persistem discusses acerca do perfil timo de recompresso que deve
ser conduzida por profissionais experientes;
Diazepan IM, indicado para aliviar sintomas, como vertigens, nuseas e vmitos;
cuidadosa avaliao otolgica logo aps a terapia recompressiva e seguimento especializado por
pelo menos 3 anos.
5 PREVENO
Os procedimentos recomendados para a vigilncia da sade de trabalhadores expostos a nveis de presso
anormais esto descritos no protocolo Barotrauma de ouvido mdio (13.3.1), neste captulo.
BRASIL. Ministrio Pblico do Trabalho. Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho. Normas Regulamentadoras (NR) aprovadas pela
Portaria n. 3.214/1978, de 8 de junho de 1978. NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio do Trabalho, 1978. Anexo 6.
1980, p. 319-377.
13.3.10 SINUSITE BAROTRAUMTICA
CID-10 T70.1

Sinusite barotraumtica ou barotrauma sinusal uma das mltiplas expresses do barotrauma, decorrente
da diferena relativa de presso entre o ar ambiental externo e o ar das cavidades areas internas, nesse caso, os
seios da face. Estes esto conectados nasofaringe atravs dos stios e canais sinusais, por onde habitualmente se
faz o equilbrio pressrico. Ocorrendo a obstruo de um desses stios ou canais, o seio facial correspondente transformase em uma cavidade fechada, que no mais se equilibra com a presso ambiente e os tecidos circunvizinhos. Estabelecese no seu interior uma presso negativa, dando origem a um processo de edema e congesto da mucosa sinusal, com
formao de transudato e hemorragia.
eles, destacam-se:
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnstico de barotrauma
sinusal ou sinusite barotraumtica relacionados ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificao de
Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessria.
Caracteriza-se por dor contnua e de intensidade crescente na regio frontal ou superciliar (cefalia frontal),
que cessa ou alivia com a interrupo da compresso e sensao de peso na regio frontal. Pode ocorrer eliminao
de secreo nasal serossanguinolenta ou at franca rinorragia. A dor pode irradiar-se, dando a sensao de problema
nos dentes superiores. Em casos mais graves, pode haver parestesia local e tonturas.
CAPTULO 13
A investigao radiolgica dos seios paranasais poder mostrar resultados normais, inicialmente.
Posteriormente revelar espessamento da mucosa, nvel hidroareo e total velamento.
um problema tpico da compresso ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqncia, na fase inicial.
Eventualmente pode acontecer na descompresso ou subida, se houver cistos ou plipos obstruindo o stio por
mecanismo de vlvula. Doenas crnicas, irritativas ou alrgicas, dos seios da face ou cavidade nasal podem predispor
ao desenvolvimento da sinusite barotraumtica.
Ver tambm os protocolos Perfurao da membrana do tmpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido interno,
Barotrauma do ouvido externo (em Otite barotraumtica - 13.3.9).
O tratamento indicado inclui:
analgsicos e antiinflamatrios;
agentes adrenrgicos tpicos e sistmicos podem auxiliar no equilbrio da presso no ouvido mdio e
seios da face, mas seu uso deve ser cuidadoso para evitar efeitos colaterais indesejveis;
interrupo temporria da exposio s variaes de presso at o total desaparecimento dos sintomas.
possvel o retorno ao trabalho, geralmente em 5 a 10 dias, desde que eliminadas as causas do problema.
5 PREVENO
Os procedimentos recomendados para a vigilncia da sade de trabalhadores expostos a nveis de presso
anormais esto descritos no protocolo Barotrauma de ouvido mdio (13.3.1), neste captulo.
3.214, de 8 de junho de 1978. NR 15: Trabalho sob condies hiperbricas. Braslia: Ministrio do Trabalho, 1978. Anexo 6.
1980, p. 319-377.
13.3.11 SNDROME DEVIDA AO DESLOCAMENTO DE AR DE UMA EXPLOSO
CID-10 T70.8

A sndrome devida ao deslocamento de ar de uma exploso corresponde ao trauma acstico (ver protocolo
13.3.5) acrescido dos efeitos mecnicos sobre a estrutura anatmica da orelha.
Tanto na exploso quanto no trauma por arma de fogo, a causa , em parte, direta e mecnica, causada
por sangramento e, em parte, por efeito metablico indireto sobre a microcirculao, causando leso parcialmente
reversvel nas clulas sensoriais do rgo de Corti. A gravidade e o local da leso na cclea dependem diretamente do
nvel de energia acstica e de sua freqncia mxima. No trauma por exploso, muitas vezes, ocorrem rupturas da
membrana timpnica e outras leses no ouvido mdio.
Rudo excessivo produzido por exploses, tiros de arma de fogo, etc., em circunstncias ocupacionais,
podem produzir trauma acstico, de modo repentino ou acumulado, enquadrado no Grupo I da Classificao de Schilling,
em que o trabalho ou a ocupao so causas necessrias.
275
276
CAPTULO 13

O trauma por deslocamento de ar manifesta-se por otalgia persistente e acentuada, ocasionalmente
sangramento no ouvido afetado e tinido. No trauma por arma de fogo h dor curta em pontada no ouvido, tinido
contnuo acentuado e surdez. Somente leses por exploses causam achados otoscpicos anormais. Tambm a
audiometria mostra uma surdez neurossensorial ou mista. No trauma por arma de fogo, h uma incisura a 4.000 Hz ou
uma perda para os tons agudos e recrutamento positivo. O exame fsico dos pacientes costuma ser normal, exceto nos
casos em que houve perfurao de membrana timpnica. Entre as complicaes do trauma acstico incluem-se
perfurao persistente de membrana timpnica, dficit auditivo permanente e colesteatomas (McCunney, 1992).
Quanto ao prognstico, as leses traumticas do ouvido mdio geralmente tm recuperao sem
complicaes ou podem ser revertidas por cirurgia. O prognstico bom. As leses do ouvido interno so parcialmente
reversveis, mas, em certos pacientes, h degenerao contnua das clulas sensrias e aumento secundrio da
degenerao dos neurnios perifricos.
Quando a preveno falha, importante prover rpido acesso a tratamento adequado. McCunney (1992) cita
reviso de terapia que indica a inexistncia de evidncias convincentes em suporte para o uso de vitaminas A, B ou E,
cido nicotnico, papaverina e outras substncias. Felizmente, a maioria dos afetados recupera-se em cerca de 7 dias.
5 PREVENO
A preveno deve ser enfatizada, mas os eventos traumticos so de mais difcil previso, exceto em
algumas situaes programadas, como as exploses em treinamentos militares.
BECKER, W.; NAUMANN, H. H.; PFALTZ, C. R. Otorrinolaringologia prtica: diagnstico e tratamento. Traduo: Vilma Ribeiro de Souza
p. 365-387.

CAPTULO 14
Captulo 14
DOENAS DO SISTEMA CIRCULATRIO

(Grupo IX da CID-10)
14.1 INTRODUO
Apesar da crescente valorizao dos fatores pessoais, como sedentarismo, tabagismo e dieta, na
determinao das doenas cardiovasculares, pouca ateno tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade
ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramtico da ocorrncia de transtornos agudos e crnicos do
sistema cardiocirculatrio na populao faz com que as relaes das doenas com o trabalho meream maior ateno.
Observa-se, por exemplo, que a literatura mdica e a mdia tm dado destaque s relaes entre a ocorrncia de
infarto agudo do miocrdio, doena coronariana crnica e hipertenso arterial, com situaes de estresse e a condio
de desemprego, entre outras.
g
Nos Estados Unidos, estima-se que de 1 a 3% das mortes por doena cardiovascular estejam relacionadas
ao trabalho. Tem sido registrada a associao entre baixos nveis socioeconmicos e educacionais e o aumento da
incidncia de doenas isqumicas coronarianas atribudas aos fatores psicossociais de estresse e aos fatores de risco
pessoal, mas tambm a uma maior exposio a agentes qumicos, como solventes e fumos metlicos.
No Brasil, as doenas cardiovasculares representam a primeira causa de bito, correspondendo a cerca de
um tero de todas as mortes. A participao das doenas cardiovasculares na mortalidade do pas vem crescendo
desde meados do sculo XX. Em 1950, apenas 14,2% das mortes ocorridas nas capitais dos estados brasileiros eram
atribudas a molstias circulatrias. Passaram a 21,5% em 1960, 24,8% em 1970 e 30,8% em 1980. Em 1990, as
doenas cardiovasculares contriburam com cerca de 32% de todos os bitos nas capitais dos estados brasileiros.
Alm de contriburem de modo destacado para a mortalidade, as molstias do aparelho circulatrio so causas freqentes
de morbidade, implicando 10,74 milhes de dias de internao pelo Sistema nico de Sade (SUS) e representando a
principal causa de gastos em assistncia mdica, 16,2% do total (Lotufo & Lolio, 1995).
Entre as causas de aposentadoria por invalidez, os estudos disponveis mostram que a hipertenso arterial
destaca-se em primeiro lugar, com 20,4% das aposentadorias, seguida dos transtornos mentais (15%), das doenas
osteoarticulares (12%) e de outras doenas do aparelho cardiocirculatrio, com 10,7%. Assim, as doenas cardiovasculares
ocupam o primeiro e o quarto lugar de todas as causas de aposentadoria por invalidez e, juntas, representam quase um
tero de todas as doenas que provocam incapacidade laborativa total e permanente (Medina, 1986).
A preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas ao trabalho est baseada nos procedimentos
de vigilncia em sade do trabalhador, vigilncia epidemiolgica dos agravos sade e vigilncia dos ambientes e
condies de trabalho. Utiliza conhecimentos mdico-clnicos, de antropologia, epidemiologia, higiene ocupacional,
toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepo dos trabalhadores sobre seu trabalho
e a sade e considera as normas tcnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
fsicos e/ou biolgicos, formas de organizao e relaes de trabalho potencialmente causadores de
doena;
identificao dos agravos ou danos potenciais e reais para a sade, decorrentes da exposio aos
fatores de risco;
identificao e proposio de medidas que devem ser adotadas para eliminao ou controle da exposio
aos fatores de risco e para promoo e proteo da sade dos trabalhadores;
educao e informao aos trabalhadores.
descritos no captulo 2, os servios de sade responsveis pela ateno aos trabalhadores devem implementar as
seguintes aes:

277
278
CAPTULO 14
preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emisso da CAT pela empresa,
o mdico assistente (ou servio mdico) deve faz-lo;
acompanhamento e registro da evoluo do caso, particularmente se h agravamento da situao
clnica com o retorno ao trabalho;
notificao do agravo ao sistema de informao de morbidade do SUS, DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
aes de vigilncia epidemiolgica visando identificao de outros casos, por meio da busca ativa na
rea geogrfica;
inspeo na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em empresas do mesmo ramo
de atividade na rea geogrfica, procurando identificar os fatores de risco para a sade e as medidas
de proteo coletiva e equipamentos de proteo individual utilizados. Se necessrio, complementar a
identificao do agente (qumico, fsico ou biolgico) e das condies de trabalho determinantes do
agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrncia;
recomendao ao empregador quanto s medidas de proteo e controle a serem adotadas, informandoas aos trabalhadores.
As medidas de promoo, proteo da sade e preveno das doenas do sistema circulatrio relacionadas
ao trabalho esto baseadas, alm da mudana para um estilo de vida mais saudvel, em:
adoo de prticas de uso seguro de substncias qumicas e de outros agentes agressores presentes
no ambiente de trabalho;
controle dos fatores relacionados organizao e gesto do trabalho geradores de estresse e de
sobrecarga psicofisiolgica.
g
O controle da exposio a substncias qumicas e a outros fatores de risco fsico e mecnico deve ser feito
a partir de medidas de engenharia e higiene industrial, que incluem:
substituio do agente, substncia ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos txicos
ou lesivos;
isolamento do agente fsico ou substncia qumica, por meio de enclausuramento do processo,
suprimindo ou reduzindo a exposio no tempo ou no espao;
adoo de medidas de higiene ocupacional, como implantao e manuteno de sistemas de ventilao
local exaustora adequados e eficientes, capelas de exausto, controle de vazamentos e incidentes
mediante manuteno preventiva e corretiva de mquinas e equipamentos;
adoo de sistemas operacionais e de trabalho seguros, como, por exemplo, classificao e rotulagem
das substncias qumicas, segundo propriedades toxicolgicas e toxicidade, e sistemas de transporte
adequados;
gua limpa, corrente e em abundncia; vesturio adequado e limpo diariamente);
cada tipo de exposio, de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
As intervenes sobre a organizao do trabalho so mais eficazes, porm mais complexas, pois geralmente
entram em conflito com as exigncias da produo. Os profissionais de sade e os responsveis pelo gerenciamento
de recursos humanos nas empresas tm sido desafiados a reduzir o estresse, por meio de mudanas na forma de
organizao e gesto do trabalho. Com tal sentido, prope-se:
propiciar maior autonomia aos trabalhadores sobre as formas de trabalhar;
diminuir as presses de ritmo e exigncias de produtividade sobre os trabalhadores, com introduo de
pausas em ambientes adequados;
estabelecer o rodzio e enriquecimento das tarefas nos trabalhos montonos, isolados e repetitivos;
reduzir e/ou adequar os esquemas de trabalho e turno;
aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de deciso e gesto;
melhorar as relaes interpessoais de trabalho, substituindo a competio pela cooperao.
Tambm so importantes os procedimentos visando identificao precoce dos problemas ou danos sade decorrentes
da exposio aos fatores de risco e o desenvolvimento de aes de promoo da sade para a formao de hbitos de
vida mais saudveis. Na atualidade, particularmente no mbito das grandes corporaes, tm sido implementados
CAPTULO 14
programas denominados de Promoo da Sade e Qualidade de Vida, que buscam atuar sobre os fatores de
estresse relacionado ao trabalho.
g
A vigilncia ou o controle mdico, desenvolvidos por meio dos exames pr-admissionais, peridicos e
demissionais que integram o PCMSO, visam ao diagnstico precoce da doena e constituem um momento privilegiado
para orientao e troca de informaes e conhecimento com os trabalhadores. Alm do exame mdico-clnico, podem
ser necessrios exames complementares definidos a partir dos fatores de risco aos quais o trabalhador est exposto e
da monitorizao biolgica das exposies.
Dentre os instrumentos legais norteadores da promoo e proteo da sade do trabalhador esto as NR
da Portaria/MTb n. 3.214/1978:
NR 4, que estabelece a constituio e o funcionamento dos SESMT;
NR 7, que disciplina a realizao do PCMSO;
NR 9, que orienta a realizao do PPRA;
NR 15 e seus Anexos, que definem as atividades, as operaes insalubres e os LT para as exposies;
NR 17 (ergonomia), que estabelece parmetros para a adaptao das condies de trabalho s
caractersticas psicofisiolgicas dos trabalhadores (ver tambm o captulo 4).
Para a avaliao mdica da disfuno, deficincia e incapacidade para o trabalho provocadas pelas doenas
cardiovasculares, podem ser utilizados os critrios estabelecidos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4. edio, 1995), que consideram as limitaes que os sintomas impem aos pacientes:
CLASSE 1: sem limitao da atividade fsica. As atividades usuais no produzem fadiga, dispnia ou dor anginosa;
CLASSE 2: ligeira diminuio da atividade fsica. A atividade fsica habitual produz sintomas;
CLASSE 3: grande limitao da atividade. O paciente est bem, em repouso, porm a atividade fsica, menor que a
habitual, produz sintomas;
CLASSE 4: incapacidade para desenvolver qualquer atividade fsica sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes
tambm em repouso.
Embora existam critrios especficos para avaliao e estagiamento da disfuno ou deficincia produzida
por algumas doenas cardiovasculares, como valvulopatias congnitas, doena coronariana, doenas do pericrdio,
miocardiopatias, entre outras, a classificao genrica da AMA suficiente para uma primeira abordagem da questo,
podendo ser aperfeioada pela contribuio do especialista em cardiologia e em outras reas conexas.
Considerando a possibilidade da morte precoce, o sofrimento, as limitaes impostas aos pacientes e o
custo social representado pelas aposentadorias precoces e as despesas com cuidados especializados de sade,
alguns envolvendo procedimentos caros e de alta complexidade, destaca-se a importncia das aes de promoo e
preveno de tais doenas.
14. 2 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
ANDRADE FILHO, A.; SANTOS JNIOR, E. A. Aparelho cardiovascular. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu,
1995, p. 311-328.
CHOR, D. Perfil de risco cardiovascular de funcionrios de banco estatal. So Paulo, 1997. Tese (Doutorado) Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo, So Paulo.
CHOR, D.; FONSECA, M. J. M.; ANDRADE, C. R. Doenas cardiovasculares: comentrios sobre a mortalidade precoce no Brasil. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, v. 64, n. 1, p. 15-19, 1995.
KRISTENSEN, T. S. Job stress and cardiovascular disease: a theoretical critical review. Journal of Occupational Health Psychology, v. 1,
n. 3, p. 246-260, 1996.
KRISTENSEN, T. S.; CARVALHO, J. J. M. Ambiente, condies de trabalho e doenas cardiovasculares. Arquivos Brasileiros de Cardiologia,
v. 55, n. 4, p. 223-226, 1990.
LOTUFO, P. A. Epidemiologia das doenas isqumicas no Brasil. In: LESSA, I. (Ed.). O adulto brasileiro e as doenas da mortalidade. So
Paulo: Hucitec, Abrasco, 1998. p. 115-122.
LOTUFO, P. A.; LOLIO, C. A. Tendncias de evoluo da mortalidade por doenas cardiovasculares: o caso do estado de So Paulo. In:
MONTEIRO, C. A. (Org.). Velhos e novos males da sade no Brasil: a evoluo do pas e de suas doenas. So Paulo: Hucitec, Abrasco,
Edusp, 1995, p. 279-288.

279
280
CAPTULO 14
MEDINA, M. C. G. A aposentadoria por invalidez no Brasil. So Paulo, 1986. Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo, So Paulo.
ROSENMAN, K. D. Occupational heart disease. In: ROM, W. N. (Ed.). Environmental & occupational medicine. 3rd ed. Philadelphia: LippincottRaven, 1998, p. 733-741.
THRIAULT, G. P. Cardiovascular disorders. In: LEVY, B. S.; WEGMAN, D. H. (Eds). Occupational health: recognizing and preventing workrelated disease. 3rd ed. Boston: Little, Brown and Company, 1994, p. 563-573.
WAISSMANN, W. O trabalho na gnese das doenas isqumicas do corao. Rio de Janeiro, 1993. Tese (Dissertao de Mestrado) Escola
14.3 LISTA DE DOENAS DO SISTEMA CIRCULATRIO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A

14.3.1
Hipertenso arterial (I10.-) e doena renal hipertensiva ou nefrosclerose (I12)

Angina pectoris (I20.-)
Infarto agudo do miocrdio (I21)
Cor pulmonale SOE ou doena cardiopulmonar crnica (I27.9)
Placas epicrdicas ou pericrdicas (I34.8)
Parada cardaca (I46)
Arritmias cardacas (I49.-)
Aterosclerose (I70.-) e doena aterosclertica do corao (I25.1)
Sndrome de Raynaud (I73.0)
Acrocianose e acroparestesia (I73.8)
g
HIPERTENSO ARTERIAL
CID-10 I10.-
DOENA RENAL HIPERTENSIVA OU NEFROSCLEROSE
I12

Hipertenso arterial sistmica (HAS) a elevao persistente da presso arterial (PA) sistlica e/ou diastlica,
observada em duas ou mais medidas em pelo menos duas ocasies distintas. O valor mximo admitido para adultos com
mais de 18 anos, para a sistlica, de 140 mm/Hg e, para a diastlica, de at 90 mm/Hg. Ocorre hipertenso sistlica
isolada (HSI) quando essa ultrapassa 160 mm/Hg em associao com a presso diastlica inferior a 90 mm/Hg.
A doena renal hipertensiva ou nefrosclerose ou nefropatia hipertensiva define um conjunto de alteraes
renais associadas com a hipertenso arterial crnica, caracterizada por comprometimento vascular, glomerular e tbulointersticial dos rins. A nefrosclerose ocorre com o envelhecimento normal, mas exacerbada pela hipertenso arterial
e/ou pela presena de outras doenas, como, por exemplo, o diabetes mellitus.
A etiologia da HAS primria, essencial ou idioptica, que acomete cerca de 95% da populao de hipertensos,
no est totalmente definida. Fatores genticos e ambientais parecem estar envolvidos na sua gnese, entre eles o
estilo de vida, o estresse decorrente do trabalho ou das atividades da vida diria e a ingesto elevada de sdio.
g
A HAS secundria tem etiologia relativamente bem definida, sendo importante sua identificao, pois pode
ser curada por cirurgia, tratamento clnico especfico e/ou afastamento da exposio ao agente causal. As principais
causas de HAS secundria esto relacionadas no Quadro XIX. Entre elas est a exposio ocupacional ao chumbo e
ao rudo. O estresse, decorrente de problemas com o emprego e o desemprego, tambm considerado, na atualidade,
fator de risco para o desenvolvimento de HAS.
Em algumas ocupaes tem sido registrada elevada prevalncia de HAS, como, por exemplo, nos
controladores de trfego areo. Quando comparados com seus prprios exames admissionais, observa-se uma
prevalncia 1,6 vez maior nos trabalhadores de torres de grande movimento do que naqueles das de pequeno movimento.
No clssico estudo desenvolvido por Mriam Ribeiro e colaboradores, em 1981, analisando a prevalncia de HAS no
municpio de So Paulo, em 57 diferentes estabelecimentos de trabalho, a prevalncia variou de 11% entre profissionais

CAPTULO 14
liberais a 21% no setor de empresas jornalsticas e publicitrias. Os autores tambm detectaram uma tendncia de
nveis pressrios mais elevados nos trabalhadores que excediam 48h de trabalho por semana, quando comparados
com os que trabalhavam abaixo desse limite.
Em motoristas de nibus urbanos em grandes metrpoles tem sido descrito um excesso de prevalncia de
HAS. Ricardo Cordeiro, em anlise de 839 trabalhadores, demonstrou associao positiva entre a presso arterial
diastlica e o tempo acumulado de trabalho, separando o efeito da idade nos motoristas.
Excludas as causas comuns, no-ocupacionais, de HAS secundria e havendo evidncias epidemiolgicas
de excesso de prevalncia em determinados grupos ocupacionais, esta poder ser classificada como doena relacionada
ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, posto que o trabalho pode ser considerado fator de risco, no
conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal da hipertenso. Trata-se de nexo epidemiolgico
de natureza probabilstica.
A doena renal hipertensiva faz parte do processo de envelhecimento normal, mas pode ser exacerbada
pela hipertenso arterial e por condies subjacentes, como o diabetes mellitus. Sua relao causal com o trabalho
pode estar vinculada a quatro mecanismos bsicos:
s condies de trabalho estressognicas, como demandas e ritmos de trabalho excessivos; conflitos
no trabalho, exposio ao rudo, entre outras produtoras de hipertenso arterial;
aos efeitos de constrio arteriolar diretamente sobre a vasculatura do rim, exemplificados por aqueles
produzidos pelo chumbo;
possibilidade de ao nefrotxica direta, como no caso de exposio ao mercrio;
ao efeito aterognico sobre a parede dos vasos, como o caso tpico do sulfeto de carbono, entre
outros agentes qumicos especficos.
Em trabalhadores que se enquadrem nessas condies, a doena renal hipertensiva, aps estudo clnico
e excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II
da Classificao de Schilling, no qual o trabalho fator de risco associado com sua etiologia.
A HAS pode ser classificada conforme a gravidade do quadro, com base nos nveis da presso arterial (PA)
diastlica, seguindo os seguintes parmetros:
HAS LEVE: diastlica entre 90 e 99 mm/Hg e sistlica entre 140 e 159 mm/Hg;
HAS MODERADA: diastlica entre 100 e 109 mm/Hg e sistlica entre 160 e 179 mm/Hg;
HAS GRAVE: diastlica acima de 110 mm/Hg e sistlica acima de 180 mm/Hg.
A presso normal-alta (diastlica entre 85-89 mm/Hg e sistlica entre 130-139 mm/Hg) designa o grupo
especial de indivduos que apresentariam riscos cardiovasculares superiores aos normais e que seriam beneficiados
com medidas no-farmacolgicas de suporte. A HAS classificada tambm em HAS sistlica isolada (sistlica acima
de 140 mm/Hg e diastlica normal). Indivduos que apresentam, ocasionalmente, PA diastlica acima de 90 mm/Hg,
sem ultrapassar os limites da HAS leve, so denominados hipertensos lbeis. Existem evidncias da progresso dos
pacientes deste grupo para hipertenso leve, aps alguns anos em controle adequado. Alguns pacientes podem ser
classificados como portadores de HAS maligna quando o nvel de PA diastlica estiver acima de 140 mm/Hg, associado
presena de papiledema, fundoscopia ptica, ou de HAS acelerada quando os nveis de PA diastlica forem alm
de 140 mm/Hg, sem evidncia de papiledema. Considera-se HAS complicada quando h associao de leses de
rgos-alvo, como acidente vascular cerebral e/ou insuficincia cardaca congestiva, renal, coronariana, infarto do
miocrdio e aneurismas arteriais.
O diagnstico clnico. Baseia-se na mdia de duas ou mais medidas de PA diastlica acima de 140 mm/Hg
e/ou PA diastlica acima de 90 mm/Hg, em inspees subseqentes, estando o paciente descansado, em ambiente
tranqilo, e no devendo ter fumado ou ingerido caf nos ltimos 30 minutos.
A propedutica necessria para avaliar a presena e o grau de comprometimento de rgos-alvo, identificar
outros fatores de risco para doenas cardiovasculares e para o diagnstico de alguns casos de HAS secundria. Achados
em exames laboratoriais podem sugerir HAS secundria, como hipocalemia no aldosteronismo primrio, hipercalcemia
no hiperparatireoidismo e elevao da creatinina ou exame de urina alterada na doena parenquimatosa renal.

281
282
CAPTULO 14
O diagnstico baseia-se em:

exame clnico e medida da PA segundo a tcnica descrita;
exames laboratoriais recomendados:
- urinlise;
- hemograma: sdio, potssio, creatinina, glicose, colesterol total e HDL-colesterol;
- eletrocardiograma (ECG).
O diagnstico de HAS secundria exposio ao chumbo requer histria de exposio ocupacional e
documentao laboratorial.
O tratamento feito por meio de medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas. As medidas nofarmacolgicas, que incluem a modificao do estilo de vida, constituem a primeira interveno teraputica e esto
indicadas em todos os casos. So recomendadas reduo do peso, restrio do uso de bebidas alcolicas, absteno
do fumo, restrio da ingesto de sdio, ingesto de quantidades adequadas de potssio, clcio e magnsio e atividade
fsica regular. Medidas de relaxamento e biofeedback tambm so efetivas.
O tratamento farmacolgico deve ser iniciado com base na estratificao do risco de doena cardiovascular,
considerando-se o grau da HAS, a presena de leses em rgos-alvo, a presena de fatores de risco para doenas
cardiovasculares (tabagismo, dislipidemia, diabetes mellitus) e a prpria presena de doena cardiovascular. Tambm
necessrio ateno em relao existncia de exposies ocupacionais capazes de interagir com os frmacos
utilizados, como, por exemplo, temperaturas elevadas com diurticos e beta-bloqueadores ou com solventes que
podem provocar sintomas semelhantes aos efeitos colaterais de diversos anti-hipertensivos.
A identificao de uma causa secundria possibilita a eliminao do fator desencadeante da HAS. A
modificao do estilo de vida deve ser estimulada, independentemente da indicao de terapia farmacolgica.
Uma grande variedade de drogas pode ser usada como tratamento da HAS, entre elas: diurticos,
-bloqueadores, bloqueadores adrenrgicos de ao central (2-agonistas), bloqueadores adrenrgicos de ao
perifrica, 1-bloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio, vasodilatadores perifricos, inibidores da enzima
conversora de angiotensinognio (ECA) e bloqueadores do receptor da angiotensina II. A escolha da droga deve
levar em conta, entre outros fatores, o custo, a comodidade posolgica, a disponibilidade, a presena de outras
doenas ou uso de outros medicamentos, o sexo e a raa. Na ausncia de contra-indicao ou indicao de uso de
outra classe de droga, recomenda-se iniciar a terapia farmacolgica com diurticos, com ou sem -bloqueadores,
que reduzem a morbimortalidade da HAS.
5 PREVENO
Programas de promoo da sade desenvolvidos por empresas, pelo SUS ou outras organizaes, voltados
para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, para doenas cardiovasculares, podem ter resultados positivos,
desde que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes, das condies e das relaes de trabalho.
O controle da exposio ao chumbo, ao sulfeto de carbono, a solventes, a inseticidas organofosforados e
carbamatos pode contribuir para a reduo da incidncia de hipertenso arterial secundria em grupos ocupacionais
de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio a concentraes
prximas de zero ou dentro dos limites estabelecidos, por meio de:
e eficientes;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos, o
tempo de exposio e, se possvel, a presena de fatores estressognicos;

CAPTULO 14
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, facilidades para conforto e higiene pessoal,
recursos para banhos, lavagem das mos, braos, rosto e troca de vesturio;
fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados,
de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Apesar dos efeitos do rudo sobre a presso arterial serem independentes do desenvolvimento de perda
auditiva, nos casos de exposio a nveis de rudo acima de 85 dB, devem ser adotadas medidas de eliminao e/ou
controle da fonte de exposio; colocao de barreiras e adequao das condies gerais do ambiente; enclausuramento,
proteo e manuteno de mquinas; e, por ltimo, medidas voltadas para o trabalhador por meio do uso de protetor
auditivo, treinamento, pausas, diminuio do tempo de exposio.
Devem ser observadas as determinaes da Portaria/MTb n. 19/1998, que estabelece as diretrizes e
parmetros mnimos para avaliao e acompanhamento da audio em trabalhadores expostos a nveis de presso
sonora elevados. A exposio simultnea a solventes txicos e ao rudo deve ser evitada.
Recomenda-se observar os LT para a concentrao de algumas substncias qumicas no ar ambiente
definidos pela NR 15. Para o chumbo de 0,1 mg/m3.. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por
outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e de evidncias atualizadas.
Deve incluir:
exame clnico completo com monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia, sdio, potssio, creatinina, urinlise;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas, etc.) e a orientao
do trabalhador;
monitorizao biolgica, sendo para o chumbo utilizados os seguintes indicadores biolgicos de
exposio:
- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100
ml. A ACGIH recomenda, como ndice biolgico de exposio, 30 g/100 ml;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de
100 g/100 ml.
Ao exame, devem ser pesquisados sintomas de ordem psicoemocional ou neuropsquicos, que
freqentemente aparecem associados hipertenso arterial. Sua presena, na maioria dos casos, determina a
necessidade do afastamento do trabalhador da exposio, mais do que os nveis tensionais e/ou a perda auditiva
isoladamente.
controle dos fatores de risco e os cuidados de sade indicados.

283
284
CAPTULO 14
Quadro XIX
HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA

Principais Causas
Carcinide
Causas adrenais
Coarctao da aorta
Aldosteronismo primrio
Doena parenquimatosa renal
Feocromocitoma
Exposio a substncias txicas
Hiperplasia adrenal congnita
Chumbo
Produo excessiva de mineralocorticides
Inseticidas organofosforados e carbamatos
Sndrome de Cushing
Solventes
Distrbios hormonais
Sulfeto de carbono
Acromegalia
Gravidez
Hiperparatireoidismo
Uso de medicamentos
Hipertireoidismo
Agentes imunossupressores
Hipotireoidismo
Anticoncepcionais orais e terapia de reposio hormonal
Doena renovascular
Bromocriptina
Exposio ao rudo
Corticides
Tumores secretores de renina
Eritropoetina
Uso de drogas
Esterides anabolizantes
lcool
Inibidores da monoamino-oxidase
Anfetaminas
Simpaticomimticos
Cocana

1995, p. 311-328.
CORDEIRO, R. et al. Associao da presso arterial diastlica com o tempo acumulado de trabalho entre motoristas e cobradores. Revista de
Sade Pblica, v. 27, n. 5, p. 363-372, 1993.
CORDEIRO, R. et al. Ocupao e hipertenso. Revista de Sade Pblica, v. 27, n. 5, p. 380-387, 1993.
CORDEIRO, R. Presso arterial diastlica entre motoristas e cobradores de Campinas, usurios de um servio de sade ocupacional. 1991.
Tese (Dissertao de Mestrado) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade de Campinas.
JOINT NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION, DETECTION, EVALUATION AND TREATMENT OF HIGH BLOOD PRESSURE. The
sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archives of International
Medicine, n. 157, p. 2413-2446, 1997.
KRISTENSEN, T. S. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on nonchemical factors.
Scandinavian Journal of Work Environment and Health, n.15, p.165-179, 1989.
______. Cardiovascular diseases and the work environment: a critical review of the epidemiologic literature on chemical factors. Scandinavian
Journal of Work Environment and Health, n. 15, p. 245-264, 1989.
PICCIOTTO, I. H.; CROFT, J. Review of the relation between blood lead and blood pressure. Epidemiological Reviews, v.15, n. 2, p. 352-373, 1993.
PINHO, C. et al. Alteraes cardiovasculares em motoristas de nibus. Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 19, n. 73, p. 53-58, 1991.
RIBEIRO, M. B. D. et al. Hypertension and economic activities in So Paulo, Brazil. Hypertension, n. 3, p. 233-237, 1981.
SANTANA, V.; BARBERINO, J. L. Exposio ocupacional ao rudo e hipertenso arterial. Revista de Sade Pblica, v. 29, n. 6, p. 478-487, 1995.
SANTOS, A. C. Efeitos renais crnicos em trabalhadores expostos ao chumbo e suas relaes com a presso arterial. 1992. Tese (Doutorado)
Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo.

CAPTULO 14
14.3.2 ANGINA PECTORIS
CID-10 I20.-

Angina pectoris ou angina do peito a dor ou o desconforto precordial causados pela isquemia miocrdica,
quando a demanda de oxignio supera a oferta.
A principal causa de angina a doena aterosclertica das artrias coronrias. Os fatores de risco so os
descritos na aterosclerose e doena aterosclertica do corao. A intoxicao por monxido de carbono levando
hipoxia, a exposio crnica ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao da exposio aos nitratos, ao trinitrotolueno
(TNT), e os problemas relacionados com o emprego e o desemprego so exemplos de agentes patognicos e/ou
fatores de risco de natureza ocupacional relacionados com o desenvolvimento de angina pectoris.
A angina pectoris, aps excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerada como doena
relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nos casos de trabalhadores expostos ao sulfeto de
carbono ou com problemas relacionados com o emprego e o desemprego. Nos trabalhadores expostos ao monxido
de carbono e naqueles com exposio e cessao de exposio sbita aos nitratos, a angina pectoris deve ser
considerada como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o trabalho
A angina pectoris caracteriza-se por uma dor ou desconforto precordial ou retroesternal, que pode irradiar
para a face ulnar do membro superior esquerdo, regio cervical, mandbula e regio epigstrica. A dor geralmente
aliviada por repouso ou uso de nitrato sublingual. Alm da dor, podem estar presentes sinais/sintomas de insuficincia
da bomba cardaca, seja por insuficincia ventricular ou pela presena de arritmias. Em alguns casos, apesar da
isquemia, a dor no se manifesta (isquemia miocrdica silenciosa) e o quadro de insuficincia coronariana exteriorizase por meio de manifestaes clnicas, como tonturas, sncope, fadiga, dispnia de esforo, edema agudo do pulmo,
insuficincia cardaca, arritmias e morte sbita cardaca.
O exame fsico geralmente normal, no oferecendo nenhum substrato para o diagnstico de angina. A
presena de sopros ausculta cardaca pode sugerir que a angina de peito seja devida a outras condies, como as
valvulopatias e cardiomiopatias, ou esteja associada a elas. A presena de terceira bulha com taquicardia e/ou quarta
bulha e de crepitaes ausculta pulmonar sugere disfuno ventricular esquerda.
O eletrocardiograma (ECG) de repouso normal em metade dos pacientes com doena coronariana. Uma
variedade de arritmias e outras alteraes eletrocardiogrficas, como sobrecarga ventricular esquerda, podem estar
presentes. Durante os episdios de angina do peito, as anormalidades eletrocardiogrficas mais comuns so as alteraes
inespecficas do segmento ST e da onda T. A presena de onda Q patolgica sugere o infarto agudo do miocrdio
atual ou prvio.
O teste ergomtrico possui uma sensibilidade diagnstica de 75% na doena coronariana, mas sua
interpretao fica limitada nos pacientes que no o conseguem completar. Outros exames, como ecocardiografia e
provas selecionadas de cardiologia nuclear (cintilografia), podem ser teis.
O diagnstico de certeza da aterosclerose coronariana feito pelo estudo angiogrfico que mostra obstruo
parcial das artrias coronrias ou seus ramos. Em pacientes com angina de Prinzmetal e nos portadores de angina do
peito desencadeada pela cessao da exposio aos nitratos, quando em trabalhadores cronicamente expostos, o
exame angiogrfico pode ser normal.
O diagnstico diferencial feito com lcera pptica, pancreatite, colecistite, refluxo ou espasmo esofgico
e anormalidades pulmonares, como pneumonia, embolia pulmonar, atelectasia e pneumotrax espontneo.

285
286
CAPTULO 14

A conduta teraputica nos pacientes com angina do peito pode ser clnica e/ou cirrgica. O controle dos
fatores precipitantes e agravantes, medicao antianginosa e antiagregantes plaquetrios esto indicados em todos os
pacientes. Outros medicamentos coadjuvantes e procedimentos cirrgicos, como a angioplastia coronria transluminal
percutnea (ACTP) e a cirurgia de revascularizao miocrdica (CRVM), tm indicao especfica em alguns pacientes.
O exerccio fsico, as relaes sexuais e as tenses emocionais podem desencadear crises de angina do
peito, entretanto no devem ser proscritos e sim dimensionados. As exposies ao frio e s mudanas bruscas de
temperatura devem ser evitadas.
Entre as drogas antianginosas citam-se os nitratos, os -bloqueadores e os bloqueadores dos canais de
clcio. Outros medicamentos, como diurticos, digitais, antiarrtmicos e anticoagulantes, esto indicados em casos
especficos.
Em alguns pacientes, especialmente naqueles com angina contnua ou com evidncias objetivas de isquemia
miocrdica intermitente com baixos nveis de atividade, apesar de um bom esquema teraputico, e naqueles com
achado angiogrfico de estenose importante de artrias coronrias e/ou depresso da funo ventricular esquerda,
esto indicados os procedimentos cirrgicos, seja a ACTP ou a CRVM na forma de derivao com enxertos de veia
safena ou artria mamria interna.
Ateno especial merecem os pacientes com angina instvel, principalmente aqueles com angina de incio
recente ou com mudana sbita no padro da angina. Esses pacientes devem ser hospitalizados. O que esse quadro
representa pode no ser apenas o que referido, mas o incio de um processo contnuo que vai culminar em um infarto
agudo do miocrdio. O risco de evoluo estimado em 10 a 20%. Esses pacientes devem ser abordados como
portadores de uma sndrome coronria aguda, devem receber heparina por via endovenosa, alm de medicao
antianginosa e analgsica e oxigenoterapia por cateter nasal (ver protocolo Infarto agudo do miocrdio - 14.3.3).
Nos casos de angina pectoris relacionada ao trabalho causada por agentes qumicos, o quadro associado
de intoxicao tambm dever ser abordado.
5 PREVENO
Programas de promoo da sade desenvolvidos por empresas, pelo SUS ou outras organizaes, voltados
para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, para as doenas cardiovasculares, podem ter resultados positivos,
desde que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes e das condies de trabalho.
O controle da exposio ao chumbo, ao sulfeto de carbono, a solventes, a inseticidas organofosforados e
a carbamatos pode contribuir para a reduo da incidncia de hipertenso arterial secundria em grupos ocupacionais
de risco. As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de concentrao desses
agentes no ambiente de trabalho, por meio de:
e eficientes;
mudanas na organizao do trabalho que permitam diminuir o nmero de trabalhadores expostos, o
tempo de exposio e a presena de fatores estressognicos;
Recomenda-se a verificao da adequao e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle
dos fatores de risco ocupacionais e de promoo da sade identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), alm de
Recomenda-se observar os LT para a concentrao de algumas substncias qumicas no ar ambiente,
permitidos pela NR 15. Para o chumbo de 0,1 mg/m3. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados
CAPTULO 14
por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias atualizadas. Tem sido observado
que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos para a sade.
O exame mdico peridico objetiva a identificao de sinais e sintomas para a deteco precoce da doena
e inclui:
exame clnico completo, com o monitoramento sistemtico dos nveis de presso arterial;
dosagem de triglicerdeos, colesterol, glicemia;
eletrocardiografia;
registro dos demais fatores de risco (tabagismo, abuso de lcool e outras drogas);
monitoramento biolgico no caso de exposio a determinadas substncias.
Para o chumbo so utilizados os seguintes indicadores biolgicos de exposio:

- concentrao de chumbo no sangue (Pb-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de 60 g/100 ml.
A ACGIH recomenda, como ndice biolgico de exposio, 30 g/100 ml;
- concentrao de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) VR de at 40 g/100 ml e IBMP de
100 g/100 ml.
1995. p. 311-328.
Scandinavian Journal of Work Environment and Health, n.15, p. 165-179, 1989.
Journal of Work Environment and Health, n. 15, p. 245-264, 1989.
14.3.3
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO
CID-10 I21.-

Infarto agudo do miocrdio (IAM) uma sndrome coronria aguda em que ocorrem leso e necrose do
miocrdio, irreversveis, em conseqncia de isquemia miocrdica prolongada.
Resulta, na maioria dos casos, da ocluso trombtica decorrente da instabilidade das placas aterosclerticas
coronarianas (com hemorragias intramurais, fissuras e subseqente ruptura). Os fatores de risco so os mesmos da
aterosclerose: dislipidemias (colesterol LDL alto, colesterol HDL baixo e hipertrigliceridemia), diabetes mellitus, hipertenso
arterial, obesidade, tabagismo e predisposio gentica ou familiar. Alm desses, tambm so importantes fatores de
risco o sedentarismo, o alcoolismo e o uso de contraceptivos orais.
287
288
CAPTULO 14
Entre os fatores relacionados ao trabalho, clssica a descrio de uma maior incidncia de doena
coronariana, incluindo infarto agudo do miocrdio, em trabalhadores expostos ao sulfeto de carbono. Estudos
epidemiolgicos demonstraram um risco relativo de morte por doena coronariana de at 5,6 vezes maior em populaes
expostas ao sulfeto de carbono, quando comparadas com populaes no-expostas de mesma faixa etria, gnero e
condio socioeconmica. Intervenes que reduziram a exposio ao sulfeto de carbono conseguiram reduzir este
risco. A insuficincia coronariana na exposio ao sulfeto de carbono decorre da arterosclerose (ver Doena aterosclertica).
A intoxicao por monxido de carbono, a exposio ao sulfeto de carbono, a exposio e a cessao
sbita da exposio aos nitratos em trabalhadores cronicamente expostos e os problemas relacionados com o emprego
e o desemprego so exemplos de agentes patognicos e/ou fatores de risco de natureza ocupacional relacionados
com o desenvolvimento de infarto agudo do miocrdio. Em trabalhadores expostos ao trinitrotolueno (TNT), a angina
ou o infarto agudo do miocrdio ocorrem, em geral, cerca de 36 a 48 horas aps o fim da exposio, sendo comum na
madrugada de segunda-feira.
O infarto agudo do miocrdio, aps a excluso de outras causas subjacentes, poder ser considerado
como doena relacionada ao trabalho, do Grupo II da Classificao de Schilling, nos casos de trabalhadores expostos
ao sulfeto de carbono ou com problemas relacionados com o emprego e o desemprego. Nos trabalhadores expostos
ao monxido de carbono e naqueles com exposio e cessao de exposio sbita aos nitratos, o infarto agudo do
miocrdio deve ser considerado doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling, em que o
trabalho desempenha o papel de causa necessria.
.
O infarto agudo do miocrdio seria secundrio ocluso coronariana com reduo do fluxo de oxignio
para certas regies do msculo cardaco ou ao aumento insuficiente do fluxo de oxignio em relao demanda
aumentada ou, ainda, ao fluxo insuficiente de oxignio mesmo sem demanda aumentada, como na intoxicao por
monxido de carbono.
O diagnstico suspeitado pelo quadro clnico pode ser confirmado pelas alteraes eletrocardiogrficas,
marcadores sricos de leso cardaca e pelos exames de imagem.
O infarto agudo do miocrdio emergncia mdica e deve ser tratado em unidades de terapia intensiva ou
unidades coronarianas. O diagnstico e tratamento precoce so de suma importncia. A demora nas condutas pode
piorar muito o prognstico dos pacientes e ser fatal.
Todos os pacientes com dor torcica sugestiva de isquemia devem receber tratamento geral imediato (se
no h contra-indicao) com oxignio (4 l/min), aspirina (160-325mg), nitrato sublingual e morfina ou meperidina EV,
se a dor no aliviada com nitrato.
Se o ECG mostra isquemia ou corrente de leso, deve ser iniciada a terapia associada com -bloqueadores,
nitrato e trombolticos EV, nos dois casos, e com inibidores da enzima conversora de angiotensinognio nos casos com
corrente de leso, sempre avaliando as contra-indicaes. Os pacientes com ECG mostrando isquemia e com ECG
no-diagnstico devem ser monitorizados com ECG contnuo ou seriado, marcadores sricos seriados e/ou estudo de
imagem em centros de cuidado especializado.
5 PREVENO
A preveno primria e secundria do infarto agudo do miocrdio requer a identificao dos fatores de risco
a que o indivduo est submetido, sua reverso, se possvel, ou a cessao de sua evoluo e agravamento, para
reduo da mortalidade e melhoria da qualidade de vida. Entre os fatores de risco que devem ser modificados ou
controlados esto o sedentarismo; personalidade estressada, competitiva, impaciente, ambiciosa; tabagismo; obesidade;
hipertenso arterial; hipercolesterolemia, com a reduo da concentrao das lipoprotenas de alta densidade; uso de
contraceptivos orais e diabetes mellitus. importante distinguir a contribuio de cada um desses fatores isoladamente
ou combinados entre si.

CAPTULO 14
Os fatores de risco de intoxicao ambiental e ocupacional por monxido de carbono, sulfeto de carbono
ou a cessao sbita da exposio aos nitratos, bem como a presena de fatores psicossociais estressores relacionados
ao trabalho, devem ser vigiados e controlados de modo articulado com os demais procedimentos preventivos e
teraputicos. Dessa forma, programas de promoo sade desenvolvidos pelas empresas, pelo SUS ou outras
organizaes, voltados para os fatores de risco individuais, sociais e culturais, podem ter resultados positivos, desde
que associados a medidas de controle e melhoria dos ambientes, das condies e das relaes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam eliminao ou reduo dos nveis de exposio aos agentes
qumicos co-responsveis pelo infarto agudo do miocrdio, por meio de:
normas de higiene e segurana no trabalho rigorosas, com sistemas de ventilao exaustora adequados
e eficientes;
organizao do trabalho que permita diminuir o nmero de trabalhadores expostos e o tempo de
exposio;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para a higiene pessoal, recursos
fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservao, nos casos indicados,
de modo complementar s medidas de proteo coletiva.
Deve-se buscar a modificao dos fatores da organizao do trabalho que contribuem para o aparecimento
do estresse . Tambm recomendvel a diminuio do nmero de expostos e do tempo de exposio aos agentes
qumicos. As presses e demandas por maior produtividade, intensificao do trabalho e competitividade na empresa
devem ser minimizadas, sempre que possvel.
g
Recomenda-se a verificao da adequao e da adoo, pelo empregador, das medidas de controle dos
Devem ser observados os LT para a concentrao de algumas substncias qumicas no ar ambiente
estabelecidos pela NR 15. Para o monxido de carbono de 39 ppm ou de 43 mg/m3. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros pases e revisados periodicamente luz do conhecimento e evidncias
atualizadas.
Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, no impedem o surgimento de danos
para a sade. Em relao ao monxido de carbono, importante evitar acidentes com exposio aguda e em grande
quantidade, que possam causar infarto agudo do miocrdio.
Sua realizao inclui a avaliao peridica de sade por meio de:
exames clnicos;
exames laboratoriais com avaliao das dislipidemias, hiperglicemia;
eletrocardiografia;
monitorizao biolgica: o indicador biolgico de exposio ao monxido de carbono a concentrao
de carboxiemoglobina no sangue, cujo VR de at 1% em NF e o IBMP de 3,5% em NF;
orientao ao trabalhador.
Programas educativos continuados sobre a importncia da mudana de hbitos de vida, das atividades
fsicas e das condies de trabalho podem ter impacto sobre a qualidade de vida e a evoluo da doena coronariana
isqumica. O uso preventivo de vasodilatadores sublinguais nas tarefas fsicas pode contribuir para melhorar a qualidade
e satisfao na vida diria.

289
290
CAPTULO 14
Ver tambm o protocolo Angina pectoris (14.3.2).
1995, p. 311-328.
Scandinavian Journal of Work Environment and Health, n. 15, p. 165-179, 1989.
Journal of Work Environment and Health, n.15, p. 245-264, 1989.
14.3.4
COR PULMONALE SOE OU DOENA CARDIOPULMONAR CRNICA
CID-10 I27.9

Cor pulmonale o acometimento, com hipertrofia ou dilatao, do ventrculo direito, secundrio hipertenso
pulmonar causada por doenas do parnquima pulmonar e/ou da vasculatura pulmonar (entre a origem da artria
pulmonar no trio esquerdo at a entrada da veia pulmonar no trio direito).
O cor pulmonale agudo secundrio hipertenso pulmonar aguda, geralmente causada por embolia
pulmonar macia.
A prevalncia do cor pulmonale crnico est ligada da afeco primria. uma complicao tardia da
doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sua principal causa, aparecendo em 65% das necrpsias em adultos do
sexo masculino e em 15% dos adultos do sexo feminino, nos pases ocidentais. tambm uma complicao evolutiva
das pneumoconioses graves, principalmente silicose.
Os trabalhadores expostos slica tm grande probabilidade de desenvolver, alm da silicose, DPOC e cor
pulmonale. O tabagismo poder concorrer para o agravamento do processo, mas a exposio ocupacional slica
permanece como causa bsica.
Em trabalhadores expostos poeira de slica e/ou trabalhadores silicticos, o cor pulmonale dever ser
considerado como doena relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificao de Schilling.
O exame clnico no um mtodo sensvel para o diagnstico de cor pulmonale, especialmente em pacientes
com DPOC. Achados sugestivos so:
ingurgitamento jugular;
edema de membros inferiores;
impulso sistlica paraesternal, sopro de regurgitao tricspide e aumento do componente P2 da
segunda bulha.


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Ministrio da Sade do Brasil

Organizao Pan-Americana da Sade/Brasil

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 114

2001. Ministrio da Sade do Brasil

Ministrio da Sade do Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade no Brasil.

O Campo da Sade do Trabalhador ................................................................................................................. 17

A Investigao das Relaes Sade-Trabalho, o Estabelecimento do Nexo Causal da

O Adoecimento dos Trabalhadores e sua Relao com o Trabalho ................................................................ 27

Identificao e Controle dos Fatores de Risco na Perspectiva da

Vigilncia em Sade dos Trabalhadores no SUS ........................................................................................................................... 49

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

SEO II Doenas Relacionadas ao Trabalho ........................................................................................................................ 59

Neoplasias (Tumores) Relacionadas ao Trabalho (Grupo II da CID-10) ........................................................................................ 95

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

Introduo ....................................................................................................................................................... 129

Introduo ....................................................................................................................................................... 153

Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionados ao Trabalho (Grupo V da CID-10) ...................................................... 161

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

11.3 Lista de Doenas do Sistema Nervoso Relacionadas ao

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

13.3.7 Otalgia e Secreo Auditiva (H92.-) ............................................................................................. 270

Pulmo do Granjeiro (ou do Fazendeiro) (J67.0)

Doenas do Sistema Digestivo Relacionadas ao Trabalho (Grupo XI da CID-10) ...................................................................... 363

Outras Alteraes Agudas Especificadas (L56.8)

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

18.3.9 Outras Entesopatias (M77.-):

Anexo I Siglas e Abreviaturas Usadas ................................................................................................................................. 557

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

A edio do livro Doenas Relacionadas ao Trabalho Manual de Procedimentos para os Servios de

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

Elaborao do texto bsico pela equipe de redao

Reviso da Verso I pelo Comit Editorial

Reviso da Verso II por especialistas convidados

Oficina para Aperfeioamento do

Consolidao das sugestes da Oficina de Trabalho

Reviso da Verso IV por Tcnicos da rea de Sade do Trabalhador

Incorporao das sugestes e edio final

Reviso ortogrfica e editorao pelas equipes da

Prof. Dr. Joel Edmur Boteon

Dr. Luiz Carlos Fadel de Vasconcellos

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

ASPECTOS CONCEITUAIS E ESTRATGIAS PARA UMA ATENO

O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS

1.1 O CAMPO DA SADE DO TRABALHADOR*

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

1.3 SITUAO DE SADE DOS TRABALHADORES NO BRASIL

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

As informaes disponveis sobre acidentes de trabalho indicam o predomnio do acidente-tipo, seguido

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

DOENAS RELACIONADAS AO TRABALHO

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