CASO CLNICO

Juan Sebastin Castro, Laura Mara

Garca

Datos de identificacin

Motivo de consulta
Disnea y tos.

Enfermedad actual
Paciente que reingresa 3 das posteriores a
alta hospitalaria el da 30/01/2015 con
diagnstico de neumona. Present cuadro
clnico de 4 das de evolucin caracterizado
por disnea de pequeos esfuerzos, astenia,
adinamia y tos con expectoracin amarilla
espumosa,

Concomitantemente
comienza a notar edema en
miembros
inferiores,
al
parecer de grado 1. Los
siguientes 2 das tambin
present disnea en reposo
que le impedan conciliar el
sueo por lo que consulta
el 2/02/2015 al SES, donde
se hospitaliza y le realizan
EKG, prueba de esfuerzo,
ecocardiograma
y
espirometra.

Actualmente no presenta disnea, tos ni

expectoracin, pero an manifiesta
edema en miembros inferiores.

Revisin por sistemas

Antecedentes patolgicos.
HTA hace un ao.
Enfermedad renal crnica hace 5
aos.

Antecedentes Quirrgicos.
Herniorrafia inguinal hace 5 aos.
Faquectoma bilateral hace 6 aos.

Antecedentes
genitourinarios
No se realiza auto examen de prstata,
pero s controles mdicos, ltimo hace 6
meses con resultados normales. Edad de
inicio de relaciones sexuales a los 13
aos
de edad, ha tenido 10 parejas
Antecedentes
sexuales. Niega ETS.

toxicoalrgicos

Enalapril por tos.

Tabaquismo desde los 12 aos de
edad, de 2-3 paquetes diarios. Lleva
un mes sin fumar. ndice Tabquico:

Antecedentes
farmacolgicos
Presenta frmula con atorvastatina
20mg/da,
enalapril 5
mg/12horas,
furosemida 40 mg/2 veces al da y
espironolactona 25mg/da. Sin embargo
niega tomarse cualquiera de estos
medicamentos.

Antecedentes
heredofamiliares
Ambos padres mueren por infarto, la
madre a los 75 aos y el padre a los 69
aos. Tuvo 12 hermanos de los cuales
uno muri por cncer heptico a los 76
aos y otra hermana por cncer de
estmago, han fallecido siete hermanos
ms pero manifiesta no recordar su
causa de muerte.

Examen fsico
Signos vitales:
TA: Acostado 110/70, Sentado 115/75, Pie 115/75
FC: 78
FP: 78
FR: 18
T: 36c

Evaluacin antropomtrica:
Peso: 83Kg
Talla: 1.79mts
IMC: 25.9 kg/m2

RGANO O
SISTEMA
PIEL

CABEZA, OJOS Y
OIDOS
CUELLO

DESCRIPCIN

Xerodermia generalizada

Facies compuesta, sin disminicion de

agudeza visual presencia de cerumen
bilateral con ocupacion de un 25% del
canal auditivo
Ingurgitacion yugular bilateral

RGANO O
SISTEMA
CARDIO-PULMONAR

ABDOMEN

EXTREMIDADES

DESCRIPCIN

Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia

de soplos. Campos pulmonares con
disminucion del murmullo vesicular
bilateral en las bases

Distendido; sin masas ni megalias;

impresin de onda asctica +; matidez
cambiante segn la postura; peristaltismo
+
Mviles, edema en miembros inferiores
grado I con fovea; adecuada perfusin
distal; sensibilidad conservada, piel fra.

RGANO O
SISTEMA

DESCRIPCIN

Osteoarticular

Con movilidad normal en todas las

articulaciones

Mscular

Sin atrofia aparente

Circunferencia braquial 31cm
Circunferencia pantorrilla 37cm
Ni movimientos involuntarios

Signos articulares

Pulsos
Sensibilidad

Sin dolor, calor, eritema, tumefaccin,

deformidad
Sin soplos

Reflejos patolgicos

Tctil burda, trmica, dolorosa y

propioceptiva: NORMAL
Tono muscular sin alteracin

Negativos

RGANO O SISTEMA
Examen Mental

DESCRIPCIN
Paciente alertado,
conciente, orientado auto
y alopsquicamente,
colaborador, conducta
motora sin alteraciones,
afecto eutmico. Sin
alteraciones en el
proceso del pensamiento
ni en la sensopercepcin
en el momento del
examen.
Sin aletracion en meoria
de corto plazo (trabajo),
ni largo (Episodica,
semantica,procedimental
, funcional)

 Resto de sistemas sin alteraciones al

momento de evaluar al paciente

Escalas Geritricas

Historia funcional

3 veces en el ltimo
mes

Total:
53/64
Alto
miedo a
caer

Escala de Barthel: ABC

Fsico
Independient
e

10
0

Escala de Lawton
NO LO
HACE 0

SIN
DIFICULT
3

CON
DIFICULT
2

SOLO CON
AYUDA
1

NO
EVALUABLE

Salir de casa

caminar por las habitaciones

Usar telfono

X
X
X
X
X
X
X

Tiene
tendencia a
la izquierda
independien
te

Ir de compras
Tomar su propio medicamento
Abrir y cerrar ventanas
Manejar su propio dinero
Encender y apagar la radio y TV
manipular Interruptores
Hacer su propia comida

Manipular llaves

Cortarse las uas

hacer trabajo liviano en casa: lavar

platos planchar

hacer trabajo pesado en casa: arreglar

piso , aspirar

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (NIVEL INSTRUMENTAL) (AVD-I)

Las respuestas estn ordenadas jerrquicamente de completa independencia hasta dependencia
total.
Para cada actividad seale solo una respuesta, la que mas se ajusta a las condiciones del paciente
ESCALA DE LAWTON Y BRODY
1. Usar el
Lo usa por iniciativa propia, busca y marca los nmero, etc
1
telfono
Es capaz de marcar bien algunos nmeros conocidos
1
Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar
1
No utiliza el telfono en absoluto
0
2. Ir de
Realiza todas las compras necesarias independientemente
1
compras
Realiza independientemente pequeas compras
0
Necesita ir acompaado para realizar cualquier compra
0
Totalmente incapaz
0
3. Preparar Organiza, prepara y sirve las comidas por si mismo
1
comida
adecuadamente
Prepara adecuadamente las comidas si se le dan los
0
ingredientes
Prepara, calienta y sirve las comidas pero no sigue una dieta
0
adecuada
Necesita que le preparen y le sirvan las comidas
0
4. Cuidado Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional (para trabajos
1
de la casa pesados)
/Tareas
Realiza tareas domsticas ligeras, como lavar los platos o hacer
1
domestica las camas
s
Idem. anterior, pero no puede mantener un nivel de limpieza
1
aceptable
Necesita ayuda en todas las labores de la casa
0
No participa en ninguna labor de la casa
0
5. Lavado
Lava por s mismo toda su ropa
1
de la ropa
Lava por s mismo pequeas prendas (ropa interior, etc)
1
Todo el lavado de ropa deber ser realizado por otro
0
6. Uso de
Viaja solo en trasporte pblico o conduce su propio coche
1
transporte
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte
1
Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra
1
persona
Utiliza el taxi o el automvil slo con ayuda de otros
0
No viaja en absoluto
0
7.
Es capaz de tomar su medicacin a la hora y dosis correctas
1
Medicaci
Toma su medicacin si se le prepara con antelacin y en dosis
0
n
separadas
No es capaz de administrarse su medicacin
0
8. Manejo
Maneja asuntos financieros con independencia, recoge y conoce
1
de dinero
sus ingresos
Realiza las compras diarias, pero necesita ayuda en grandes
1
compras, bancos
Incapaz de manejar dinero
0
Puntaje total

Puntaje

8/8
Adecuada
independen
cia

Espacio de vida

Total: 70

Cuestionario de apoyo
social MOS

CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL MOS

Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Ud. dispone

1. Aproximadamente , cuntos amigos ntimos o familiares cercanos tiene Ud? (personas con las
que se encuentra a gusto y puede hablar acerca de todo lo que se le ocurre)
Escriba el n. de amigos ntimos y familiares cercanos

Con qu frecuencia dispone Ud. de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita?
Marque con un crculo uno de los nmeros de cada fila

Nunca

Pocas
veces

Buen
soport
e
social

2. Alguien que le ayude cuando tenga que estar en la

cama
3. Alguien con quien pueda contar cuando necesita
hablar
4. Alguien que le aconseje cuando tenga problemas
5. Alguien que le lleve al mdico cuando lo necesita
6. Alguien que le muestre amor y afecto
7. Alguien con quin pasar un buen rato
8. Alguien que le informe y le ayude a entender una
situacin
9. Alguien en quien confiar o con quien hablar de s
mismo y sus preocupaciones
10. Alguien que le abrace
11. Alguien con quien pueda relajarse
12. Alguien que le prepare la comida si no puede
hacerlo
13. Alguien cuyo consejo realmente desee
14. Alguien con quien hacer cosas que le sirvan para
olvidar sus problemas
15. Alguien que le ayude en sus tareas domsticas si
est enfermo
16. Alguien con quien compartir sus temores y
problemas ms ntimos
17. Alguien que le aconseje cmo resolver sus
problemas personales
18. Alguien con quin divertirse
19. Alguien que comprenda sus problemas
20. Alguien a quin amar y hacerle sentirse querido

Algunas
veces

La
mayora
de
veces

Siempre

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

1
1
1

2
2
2

3
3
3

4
4
4

5
5
5

El primer item hace referencia al tamao de la red.

Los 19 restantes a 4 dimensiones del apoyo o soporte social:
1.
Emocional/informacional: como expresin de afecto y comprensin emptica, gua de
consejo e informacin. Consta de 8 items: 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y 19
2.
Instrumental la provisin de ayuda material o tangible que se pueda recibir, formado por 4
items: 2,5,12 y 15
3.
Interaccion social positiva, como la disponibilidad de otras personas para reunirse, divertirse
o pasarlo bien, formado por 4 tems: 7, 11, 14 y 18
4.
Apoyo efectivo con demostraciones reales de amor, cario o empata, formado por 3 items: 6,
10 y 20

Emocional:
39/40
Instrumental:
20/20
Interaccin
social: 20/20
Apoyo
afectivo: 15/15

Comunicacin
COMUNICACIN
SI NO Con dif.

No presenta
Oye bien cuando yo le hablo?
dificultades
Oye bien cuando est en grupo con otras personas ?
Tiene dificultades parapara
ver? la
comunicaci
Puede leer el peridico o un libro? (NOTA:
ncon gafas si usa)
Fcilmente
Con dificultad

No puede leer
No sabe leer

Escala de Yesavage
SI NO
X
X
X
X
X
X

Negativo
Ha abandonado cosas y para
actividades que antes le gustaba?
Siente que su vida esta vaca?
tamizaje
Se aburre con frecuencia?
de
Esta usted de animo la mayor parte del tiempo?
depresi
Siente que algo malo
le va a ocurrir?
Se siente contento la mayor parte del tiempo?
n
Esta usted satisfecho con su vida?

A menudo se siente indefenso?

Prefiere quedarse en la casa mas que salir y hacer cosas nuevas?

Cree usted que tiene menos memoria que el resto de la gente?

Piensa que es maravilloso estar vivo?

Minimental Test de Folstein

ORIENTACION
5

Diga en
que

1. Ao

nos encontramos

2. Mes
3. Da
4. Da/semana
5. Hora (maana, tarde, noche)
5

En que

1.

Pas

2. Departamento
3. Ciudad

TOTAL:
30/30
Sin
deterioro
cognitivo

4. Barrio o vereda

5. Lugar o sitio

MEMORIA
3

Diga tres nombres: casa, mesa, rbol. Un segundo para cada uno. Luego pida al paciente que los repita. Un punto por cada
una. Repitalos hasta que el paciente los registre anote los nmeros de ensayos requeridos__

ATENCION Y CALCULO
5

Restar de 100 7 en forma sucesiva. Pare a la quinta respuesta. Registre un punto por cada respuesta correcta (93, 86, 79,
72, 65) si tiene 100 pesos y se gasta 7, cuanto le queda?

BATERIA CORTA DE EJ ECUCIN FISICA

(Short Physical Performance Battery SPPB)

Medidas de
evaluacin basada
en la ejecucin
MEBE

1. PRUEBA DE EQUILIBRIO

PIES J UNTOS
TANDEM
Mantiene 10 seg:
No mantiene 10 seg:
No lo Intenta:

SEMITANDEM
1punto
0 puntos
0 puntos

Mantiene 10 seg:
No mantiene 10 seg:
No lo Intenta

1punto
0 puntos
0 puntos

Mantiene 10 seg.
Mantiene de 3 - 9.99 seg
Mantiene < 3 seg.
No lo intenta

2 puntos
1 puntos
0 puntos
0 puntos

2. PRUEBA DE VELOCIDAD DE LA MARCHA

Marcha normal. 2 veces

Distancia para la prueba:
Cuatro metros
Tres metros
a. Primera prueba. Tiempo para caminar 3 4 metros ______.
4.0 ______ seg.
b. Segunda prueba. Tiempo para caminar 3 4 metros ______.
4.15 ______ seg.
Ayudas para caminar primera prueba:

Ninguna

Bastn

Otra

Si el participante fue incapaz de caminar: 0 puntos

Para 4 metros
> 8,70 seg:
6,21 a 8,70 seg:
4,82 a 6,20 seg:
< 4,82 seg:

Para 3 metros
1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos

> 6,52 seg:

4,66 a 6,52 seg:
3,62 a 4,65 seg:
< a 3,62 seg:

1 punto
2 puntos
3 puntos
4 puntos

3. PRUEBA DE INCORPORARSE DE UNA SILLA

pretest: 1 repeticin
Incorporarse de forma repetida 5 veces. Se cuenta cuando se sienta

Incapaz de completar 5 o lo completa en >60 seg.

16.70 seg. ms:
13.70 a 16.69 seg.:
11.20 a 13.69 seg.:
11.19 seg. menos

10

0 puntos
1 puntos
2 puntos
3 puntos
4 puntos

PUNTAJ E TOTAL ________ puntos (sume todos los anteriores)

No tiene
compromis
o de la
capacidad
fsica

Alcance Funcional
Intento 1
Inicial: 60cm
Final: 89cm
Total: 29cm

Intento 2
Inicial: 61cm
Final: 90cm
Total: 29cm

Adecuado

Escala de
Braden

Percepcin Exposicin a
sensorial
la humedad

Completam Constantem
ente
ente
limitada
hmeda

Muy
limitada

Hmeda con
frecuencia

Actividad

Movilidad

Nutricin

No presenta
riesgo
deMuy pobre
Completame
Encamado
nte inmvil
desarrollar
ulceras por
Probablemen
En silla
Muy limitada
te
presion inadecuada

Riesgo de lesiones
cutneas

Problema

Problema
potencial

Ligerament
e limitada

Ocasionalm Deambula
Ligeramente
ente
ocasionalme
limitada
hmeda
nte

Adecuada

No existe
problema
aparente

Deambula
Sin
Raramente
Sin
frecuenteme
limitaciones
hmeda
limitaciones
nte

Excelente

Mini Nutritional

Total: 12 Estado
nutricional
normal

Paraclnicos

 Ecografa bilateral de trax que

reporta derrame pleural bilateral. Se
realiza estudio del lquido pleural el
cual es compatible con transudado.

Ecocardiograma: FEVI del 47%, aurcula izquierda

dilatada levemente, VI dilatado levemente con
hipoquinesia y remodelacin de segmentos apicales en
pared anterior, PSAP 50MM, enfermedad coronaria por
alteracin antigua de la motilidad, trombo antiguo en
pex del ventrculo izquierdo que no necesita
anticoagulacin. Insuficiencia mitral y artica leve, HTP
moderada por lo que se realiza test de isonitrilos que
muestra necrosis apical anterior con isquemia reactiva
inferoseptal y otra pequea a nivel posterobasal,
cardiologa sugiri realizacin de cateterismo de forma
ambulatoria el cual est pendiente.

 PSAP 50 mmhg
ECG: ritmo sinusal. FC 100/min, rr
regular QRS estrecho, PR 160 MSEG.
ST isoelctrico. T y QT normales. Se
observa onda QS en AVL y de V1 a
V4 con mala protgresin de la R de
V4 a V5.
ANTHONISEN II . TFG 56

Enfoque
diagnstico

Falla renal
estadio III.

Hipertensi
n
pulmonar

EPOC

Anemia
leve

Core
pulmonar.

Falla
cardiaca
derecha.

FALLA CARDIACA

Factores que causan la IC y varan entre

las distintas partes del mundo.
-Hipertensin arterial (65%-87%).
- Enfermedad coronaria (50%).
- Enfermedad valvular (20%-30%).
- Diabetes mellitus (27%-44%).
- Fibrilacin auricular (31%-43%).
- Enfermedad renal (18%-30%).
- Enfermedad de Chagas.
- Miocardiopata idioptica (31%).
-Otras.

TIPOS

De bajo gasto o alto gasto

Aguda o crnica
Izquierda o Derecha
Antergrada o retrograda
FEVI disminuida o con FEVI
preservada.

EPOC

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
1. Asma Bronquial.
2. Insuficiencia
Cardaca
Congestiva.
3. Bronquiectasias.

4. Tuberculosis.

5. Bronquiolitis
Obliterante.
6. Panbronquiolitis
difusa.

 Criterios de Anthonisen
Incremento de la disnea
Incremento del volumen de esputo
Incremento de la purulencia de
esputo
Clasificacin de Anthonisen
Tipo I:Presencia deuncriterio
Tipo II:Presencia dedoscriterios
Tipo III:Presencia de
lostrescriterios.

INSUFICIENCIA RENAL
CAUSAS PRINCIPALES:
Glomerulpata diabtica
Glomerulonefritis
Nefropata hipertensiva
Poliquistosis renal autosmica
dominante.
Otras nefropatas qusticas u tbulo
intersticiales

ANEMIA

EVALUACIN
GERITRICA
MULTIDIMENSIONAL

No sndromes geritricos:
Declinacin funcional e
inmovilidad:
-No tiene autopercepcin
de frgil
-IMC: 25.9 (sobrepeso)*
-Fuerza de agarre
subjetiva: adecuado
-Vel. Marcha: 1mt/seg.
(adecuado)
-Yesavage: No positivo
para cribaje de depresin.
-Circunferencia braquial:
31cm
-Circunferencia
pantorrilla : 37cm

Comorbilidad:
-Hipertensin pulmonar
-Cor pulmonar
-Anemia leve
-Falla cardiaca
-Falla renal estadio III (??
-Hipertensin arterial
Multimorbilidad:
-No presenta

Morbilidad

Epoc

Cadas y temor a caer:

-No cadas
-Si temor a caer
Deterioro cognoscitivo:
-No delirium
-No demencia
Incontinencia:
-No fecal
-No urinario
Mareos: No

Sndromes
geritricos

Discapacid
ad

No discapacidad:
ABC instrumental:
8/8 (independiente)
ABC fsico: Barthel
100/100
(independiente)
Medidas de
ejecucin fsica: Sin
alteraciones
-No alteracin
en velocidad de
la marcha
-Tndem:
adecuado
-Doble tarea

Potencial Rehabilitatorio

Fsico

Funcional

Social
Buen
o

Cognosci
tivo

Psicolgi
co

PLAN TERAPUETICO
Farmacolgico
Losartan 10 mg 2 veces al da
Furosemida 20 MG DA
Tiotropio en polvo seco 2,5mcg/puf al
da
Salbutamol 2 puf como rescate

NO FARMACOLOGICO
Terapia fsica y respiratoria.
Alimentacin baja en grasas y rica en fibra, frutas y
verduras y ricos en hierro como: organo, albaca, hgado.
Vacunacin anual con influenza
Vacunacin de ttano
Vacunacin contra neumococo una sola dosis.
Tamizaje de CA de clon.
Continuar con los controles peridicos prostticos.
Interconsulta con oftalmologa, nutricionista
Se recomienda valoracion por nutricion con restriccion de
sodio en la dieta
Hacer control de diuresis
Control de peso
Hacer control de liquidos (ingesta no mayor de 2 litros da)

Solicitudes
Paraclnicos de control
Cuadro hemtico
Perfil lipdico
Parcial de orina
Creatina

Control en 3 meses

BIBLIOGRAFA
CHACON-CHAVES, Ronald A. et al.Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC).Acta
md. costarric[online]. 2003, vol.45,
suppl.1 [cited 2015-02-09], pp. 23-28 .
Available from:
<http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S000160022003000500003&lng=en&nrm=iso>.
ISSN 0001-6012.
Principios de medicina interna, Harrison, 18
edicin.