KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH Komplek Kemdikbud Gd. D Lt.12 Jl. Jenderal Suditman — Pintu 1 Senayan 10270 ‘Telp : (021) 57974109 Fax : (021) 57974113, 57974109 Nomor — : 0632/D5.4/LU/2015 22 Januari 2015 Lampiran : 4 (empat) berkas Perihal : Program Dana Bantuan Pasca Sarjana Pendidikan (S2) Yth, Rektor pada Universitas {sebagaimana daftar terlampir) Di Tempat Dengan hormat kami informasikan bahwa, salah satu tugas dan fungsi Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan adalah mengembangkan sistem pembinaan peningkatan kualifikasi dan karir pendidik dan tenaga kependicikan pendidikan menengah. Berkaitan dengan hal tersebut, Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah (Dit. P2TK Dikmen), Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, pada Tahun Anggaran 2015 akan memberikan bantuan dana pendidikan kepada Gury Pendidikan Khusus, Guru Inklusi, dan Guru daerah 3T pada Pendidikan Menengah. ‘Sehubungan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk dapat menginformasikan kepada Guru yang sedang menempuh studi program Pasca Sarjana (S-2) dengan persyaratar/ketentuan sebagai berikut 1. = Prioritas pertama di berikan kepada Guru SMALB/SMKLB dan Guru SMA penyelenggara Inkiusi di daerah 3T (daerah terlampir); = Prioritas Kedua di berikan kepada Guru SMALB/SMKLB, dan Guru ‘SMA penyelenggara Inklusi; ~ Prioritas Ketiga di berikan kepada Guru SMA dan SMK yang ‘mengambil mata kuliah Program Studi Pendidikan Luar Biasa (PLB). 2. Guru yang berstatus aktif mengajar baik Negeri atau Swasta dibuktikan dengan SK terakhir Wajib mempunyai IUPTK sebagai guru Dikmen; 4. Guru yang sedang menempuhimengikuti program pendidikan Pasca Sarjana (S-2) pada perguruan tinggi yang terakreditasi Minimal 8 dengan program studi ilmu pendidikan; 5. Diprioritaskan bagi guru yang saat ini sedang melaksanakan Penyelesaian tugas akhir, calon yang sedang melaksanakan penulisan10. tesis, harus melampirkan judul tesis yang disetujildiketahui oleh Pembimbingnya dan disyahkan oleh pimpinan jurusan/program studi: Belum danfatau tidek sedang menerima bantuan pendidikan dari lembaga/pinak iain, Diusuikan oleh Dinas Pendidikan UPTD/Kabupaten/Keta/Provinsi setempat; Peserta yang diusulkan harus mengisiimenyertakan: Isian Biodata (format terlampic); ‘Surat aktif mengajar dar kepala sekolah: SK mengajar, ‘Surat Tugas Belajarijin belajar dari Dinas Pendidikan; ‘Surat akti kuiah atau surat lulus seleksi dari perguruan tinggi; KRS dan atau Transkrp Nill (kartu hasil stu) terakhir Foto Copy kartu mahasiswa yang masih beriaku; ‘Surat akti kuliah cibuat minimal bulan November 2014; Melampirkan foto copy jasah $1 i. Melampirkan foto copy buku rekening yang masin aktif (foto copy diperbesar) untuk menghindari kesalahan data nama dan nomor ‘ekening di perjelas dengan tulisan tangan. Divajbkan menggunakan bank pemerintah non syariah (BR, BNI, Bank Mandir) yang telah ‘memilki akses on-line untuk mempermudah dan mempercepat dalam pencairan dana bantuan; k. Foto copy NPWP Pribac; |. Berkas usuian beasiswa $2 dijiid dengan cover hijau Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, akan melakukan seleksi terhadap calon peserta penerima bantuan dana pendidikan yang dikirim oleh Dinas Pendidikan UPTD/Kabupaten/Kota/Provinsi dengan ‘merujuk pada kriteria dan persyaratan/ketentuan yang ditetapkan; Peserta yang telah dinyatakan lulus seleksi dan terpllh sebagai penerima bantuan pendidikan S2 harus menandatangani surat perjanian bermaterai, Surat Perjanjian akan dikiim langsung ke alamat sekolah peserta terpiin untuk ditandatangani dan dikembalikan secepatnya ke Subdit Pendidk dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus (PTK PKLK) Direktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah11. Bagi peserta penerima bantuan dana pendidikan yang dinyatakan mendapat bantuan dana pendidikan harus membuat laporan Pertanggungjawaban penggunaan bantuan dana pendidikan paling lambat 1 (satu) bulan sotelah dana diterima. Daftar usulan calon peserta penerima bantuan dana pendidikan S-2 dimaksud, sudah kami terima paling lambat tanggal 30 Juli 2015 atau dapat di tutup sebelum tanggal tersebut bila kuota penerima bantuan sudah terpenuhi Berkas dapat dikiim ke alamat ‘Subdit PTK PK&LK Up. Eddy K. L. Gao! Diroktorat Pembinaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan Pendidikan Menengah, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Komplek Kemendikbud, Gedung D Lantal 12, Jalan Pintu 1 Senayan Jakarta, 10270. ‘Atas perhatian Saudara dan kerjasama yang balk kami ucapkan terima kasin Tembusan: 1, Direktur Jenderal Dikmen (sebagai laporan); 2. Kasub Bag. Tata Usaha, Dit P2TK Dikmen; 3. Dinas Pendidikan ProvinsiLampiran 1: DAFTAR UNIVERSITAS No | Jabatan Instansi Provi : 1. |Rektor [Universitas Negeri Jakarta Okt Jakarta 2. |Rektor | Universitas Pendidikan Indonesia _| Jawa Barat 3. [Rektor | Universitas Negeri Semarang Jawa Tengah 4. | Rektor Universitas Negeri Yogyakarta ‘Yogyakarta 5. |Rektor | Universitas Negeri Surabaya Jawa Timur i 6. | Rektor | Universitas Negeri Malang Jawa Timur 7. |Rektor | Universitas Terbuka Banten 8. |Rektor | Universitas Jember Jawa Timur 9. | Rektor | Universitas Sultan Agung Tirtayasa | Banten 10. Rektor | Universitas Negeri Medan Sumatera Utara 11,| Rektor | universtas Negeri Padang Sumatera Barat 12,| Rektor | Universitas Lampung =| Lampung =| 13.| Rektor | Universitas Bengkulu _[pengkutu 14,| Rektor | Universitas Sriiaya Sumatera Selatan |15.|Rektor | Universitas Syah Kuala ‘Aceh 16. | Rektor | Universitas Pendidikan Ganesha | Bali 17. | Rektor | Universitas Nusa Cendana Nusa Tenggara Timur 18.| Rektor | Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat 19.| Rektor | Universitas Palangkaraya Kalimantan Tengah 20,| Rektor | Universitas Tanjung Pura Kalimantan Barat 21.| ektor | Universitas Mulawarman Kalimantan Timur 22. | Rektor | Universitas Lambung Mangkurat Kalimantan SelatanUniversitas. Negeri Manado Sulawesi Utara | 24. | Rektor | Universitas Negeri Makassar SulawesiSelatan 25. | Rektor Universitas Negeri Gorontalo Gorontalo 27. | Rektor | Universitas Neger Papua Papua | 28, | Rektor | Universitas Tadulako Sulawesi Tengah |Lampiran 2: BIODATA CALON PENERIMA DANA BANTUAN PENDIDIKAN PASCA SARJANA (5-2) BAGI GURU PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS PADA PENDIDIKAN MENENGAH ‘A. IDENTITAS DIRT NAMA, JENIS KELAMIN ‘TEMPAT TGL LAHIR AGAMA a STATUS MARITAL 3. Nikah—b. Belumjtidak nikah PENDIDIKAN TERAKHIR (S1) : tahun Universitas : Jurusan/spesialsasi: PEKERIAAN/JABATAN a. Guru_b. Kepsek ¢, eee ean STATUS KEPEGAWAIAN —: a, PNS b. Non-PNS. NIP NUPTK (waiib diisi) PANGKAT/GOL. ‘TMT JABATAN GURU « MASA KERA so th, buian STATUS TUGAS $a Guru kelas Guru mata pelajaran NAMA SEKOLAH ALAMAT SEKOLAH KECAMATAN ... KABUPATEN/KOTA PROVINSI.. TEL. (FAX) ALAMAT RUMAH Te. HP EmailJENJANG/STRATA NAMA PERGURUAN TINGGI Kora FAKULTAS TELEPON JURUSAN/PROGRAM STUDI NILAT AKREDITASI JURUSAN SEMESTER ‘SKS YANG TELAH DITEMPUH, 10. PENULISAN TESIS 41, JUDULTESIS, + a. Belum PENDIDIKAN YANG SEDANG DIIKUTI 82 aA b.B CC d.Belumterakreditas! sn SKS, IPK: b. Sedang c. Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informa yang tertulis di atas adalah benar, MENGETAHUI, KEPALA SEKOLAH NIP 2015 Yang membuat, NIP/NUPTKueyIpipued seura eyoy//uaredngey HVONANAW NYMIGION3d Vavd SNSNHY NVAIGIGNad MIND (ZS) YNVCavS YOSvd NYMIGIGNAd VNVC NYNINVa WY¥9O'd VLU3S3d NOT~O NYTNsN ISvINLIdvsy sg uendweyLampiran 4 AB, Daerah 3 T (Terluar, Terdepan, Tertinggal) Provinsi KABUPATEN ADMINISTRAS! KEPULAUAN SERIBU ‘DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, 1 [2 [aasuearen suxasum TAWA BARAT 3 [RABUPATEN Ges a JaWA TIMUR 4 kas eaTeN sumenEP “AWA TIMUR 5 | KABUPATEN ACEH BESAR ACEH 6 | KABUPATEN ACEH SELATAN f ACEH 7 | KABUPATEN ACEH SINGKIL : ACEH my 8 | KABUPATEN ACEH TENGAH ACEH _ ‘9 | KABUPATEN ACEH TENGGARA ‘ACEH = 10 | KABUPATEN ACEH TIMUR. 7 ACEH 7 2 11 | KABUPATEN ACEH UTARA ae ACEH 12 | KABUPATEN BENER MERIAH = ‘ACEH 7 13 | KABUPATEN GAYO LUES ACEH a | 14 | KABUPATEN SIMEULUE. e 7 ACEH on 3 | ABUPATEN MANDALUNG NATAL SUMATERA UTARA e 16 | KABUPATEN NIAS a 'SUMATERA UTARA - 17 | KABUPATEN NIAS SELATAN 7 'SUMATERA UTARA il 18 | KABUPATEN Was UTARA SUMATERA UTARA 19 | KABUPATEN KEPULAUAN MENTAWAI SUMATERA BARAT 20 | KABUPATEN SOLOK ‘SUMATERA BARAT 21 | KABUPATEN SOLOK SELATAN a SUMATERABARAT | 722 | KABUPATEN BANYUASIN. ~~ [SUMATERA SELATAN = 23 | KABUPATEN MUSI RAWAS 'SUMATERA SELATAN. al 2a | KABUPATEN OGAN KOMERING LR SUMATERA SELATAN B 25 | FABUPATEN OGAN KOMERING ULV SELATAN SUMATERA SELATAN 26 | ABUPATEN LAMPUNG BARAT a LaMPUNG 27 [ABUPATEN MESUI taMPUNG 28 | KASUPATEN PESAWARAN taMpunc "23 | KABUPATEN TULANG BAWANG LaMouns 30 | ABUPATEN WAY KANAN LAMPUNG 31 | FABUPATEN BENGKAYANG aa KALIMANTAN BARAT - 32 | FABUPATEN KAPUAS HULU KAUMANTAN BARAT 33 [FABUPATEN KAYONG UTARA | KALIMANTAN gaRAT [38 | ABUATEN KETAPANG KAUMANTAN BARAT 35 | ABUPATEN KUBU RAVA KAUMANTAN BARAT 36 | FABUPATEN MELAW —Frauinanran eanar 37 | KABUPATEN saMBAS ~~ Prauianran sana 3 | FABUPATEN SANGGAU —[eatimanan Bana 59 | FABUPATEN sINTANG KAUMANTAN BARAT 120 | KaBUPATeW BaniTo SeAATAN KAUMANTAN TENGAW “| KaBUPATEW GUNUNG MAS KALIMANTAN TENGAH a2 KABUPATEN KATINGAN KALIMANTAN TENGAHja KAB. Daerah 3 T (Terluar, Terdepan, Tertinggal) Provinsi KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT KALIMANTAN TENGAH KABUPATENLAMANDAU KABUPATEN MURUNG RAYA KALIMANTAN TENGAH KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN PULANG PISAU KALIMANTAN TENGAH KABUPATEN BANIAR KALIMANTAN SELATAN KABUPATEN BARITO KUALA KALIMANTAN SELATAN KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN KALIMANTAN SELATAN KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA KALIMANTAN SELATAN KABUPATEN KOTABARU KALIMANTAN SELATAN KABUPATEN BERAU KALIMANTAN TIMUR sa KABUPATEN KEPULAUAN SANGIRE ‘KABUPATEN KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO. SULAWESI UTARA SULAWESI UTARA KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD SULAWESI UTARA KABUPATEN BANGGAILAUT SULAWESI TENGAH KABUPATEN BUOL SULAWESI TENGAH KABUPATEN MOROWAUL SULAWESI TENGAH KABUPATEN ENREKANG SULAWESI SELATAN. KABUPATEN GOWA SULAWESI SELATAN. KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR KABUPATEN LUWU [SULAWESI SELATAN. _ | sutawesi SELATAN, KABUPATEN LUWU UTARA SULAWESI SELATAN KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN SULAWESI SELATAY KABLPATEN TAKALAR SULAWESI SELATAN KABUPATEN TANA TORAIA KABUPATEN TORAIA UTARA KABUPATEN BOMBANA SULAWESI SELATAN SULAWESI SELATAN. SULAWESI TENGGARA KABUPATEN BUTON SULAWESI TENGGARA KABUPATEN BUTON UTARA | SULAWESI TENGGARA KABUPATEN KOLAKA SULAWESI TENGGARA KABUPATEN KOLAKA TIMUR SULAWESI TENGGARA 73 | ABUPATEN KONAWE | SULAWESITENGGARA 78 | ABUPATEN KONAWE KEPULAUAN SULAWESITENGGARA 75 | KABUPATEN KONAWE SELATAN SULAWESITENGGARA 76 | KABUPATEN KONAWE UTARA ~[SuLAWESITENGGARA 77 | KABUPATEN MUNA | surawestTeNGGaRa 7a | KABUPATEN WAKATOBI SULAWESI TENGGARA =| 79 | KABUPATEN BURU MaLuKy {80 | KASUPATEN BURU SELATAN MALuKU 81 | KASUPATEN KEPULAUAN ARU = ‘MaLuKu 82 | KABUPATEN MALUKU BARAT 0 e MALUKU '83 | KASUPATEN MALUKU TENGAH MALUKU {4 | KASUPATEN MALUKU TENGGARA -MALUKU KASUPATEN MALUKU TENGGARA SARAT ‘| MALUKU | atu 87 | KASUPATEN SERAM SAGIAN TIMUR MALU KOTATUAL MALUKUKAB, Daerah 3 T (Terluar, Terdepan, Tertinggal) Provinsi No. 39 | KABUPATEW own NUSA TENGGARA BARAT | 90 | KABUPATEN LOMBOK TIMUR NUSATENGGARA BARAT 91 | KABUPATEN ALOR musa TeNaRa Tur 92 | KABUPATEN BELU NUSA TENGGARA TIMUR | 93 | KABUPATEN ENDE : NUSATENGGARATIMUR | 94 | KABUPATEN FLORES TIMUR NUSATENGGARATIMUR | 95 | KARUPATEN RUPANG MUSA TENGGARATIMUR 96 | KABUPATEN LEMBATA MUSA Tear TIMUR 97 | KABUPATEN MANGGARAL USATENGGARATIMUR 96 | KABUPATEN MANGGARAL BARAT USA TENGGARATIMUR 99 | KABUPATEN MANGGARAI TIMUR NUSA TENGGARA TIMUR J 100 | KABUPATEN NGADA AUSATENGGARA TIMUR | 101 | KABUPATEN ROTE NDAD USA TENGGARA TIMUR [02 | KAS PATEN saau nawuA USA TENGGARA TIMUR 103 | KABUPATEN SUMBA BARAT NUSA TENGGARA TIMUR, a 108 | KABUPATEN SUMBA BARAT OAYA us tenscana riwur 105 | KABUPATEN SUMBA TIMUR USA TENGGARA TIMUR 106 | KABUPATEN TIMOR TENGAN SELATAN [usa tenccarariwua | 107 | RABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA MUSA TENGGARATIMUR 108 | KABUPATENASMAT zi PAPUA z =| 106 | KABUPATEN BAK NUMFOR Papua 110 | KASUPATEN OVEN DIGoEL——— ia PAG 111 | RABUPATEN AYAURA = PAPUA | 12 | RABUPATEN AVAWUAVA ——Trarua z 13 | RABUPATEN KEEROM Papua am 118 | KABUPATEN KEPULAUAN VADEN PAPUA 15 | KABUPATEN MERAUKE parva [ais [ kaueaTen Mimika = PAPUA iz 17 | ABUPATEN NABIRE - PAPUA 18 | KABUPATEN NDUGA PAPUA =| [19 [kaBueareN pawl = PAPUA aa 120 | KABUPATEN PSGUNUNGAN BNTANG Papua [aa [kaaueaTenpuncac ; papua 122 | KABUPATEN PUNCAK AVA i PAPUA = 123 [ RABUPATEN saRM : Papua 14 | KABUPATEN SUPIOR ji Papua Hl 15 | FARUPATEN TOUKARA = PAPUA 126 | KABUPATEN WAROPEN ~[rapua = 127 | KABUPATEN vanUxiMo = Papua 128 | KOTAJAVAPURA PAPUA 129 | KABUPATEN BENGKULU UTARA “Tornckutu 150 | KABUPATEN MUKOMUKO E [aencxuwy 131 |KABUPATEN HALMAHERA BARAT MALUKU UTARA 132, KABUPATEN HALMAHERA SELATAN MALUKU UTARA 133, KABUPATEN HALMAHERA TENGAH, 134) KABUPATEN HALMAHERA TIMUR 'MALUKU UTARA MALUKU UTARA