INDICACIONES DE CIRUGA EN LA PARLISIS CEREBRAL SEGN LOS

HALLAZGOS EN LA MARCHA.
Traducido por los Drs.: Alejandro de la Maza, Mariana Haro y Monica Morante de parte de la
publicacin: Optimization of Walking Ability of Children with Cerebral Palsy
Jon R. Davids, MD, Sylvia unpuu, MSC, Peter A. DeLuca, MD and Roy B. Davis, PHD
The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:2224-2234 (2003)

Presentado en el Primer Encuentro Nacional de Mdicos Fisiatras y Ortopedistas,

Institutos Teletn Chile 2006, por el Dr. Leonardo Pavesi
INTRODUCCIN
Con el uso de una matriz de diagnostico, es
posible identificar las indicaciones para la
seleccin de intervenciones quirrgicas
msculo esquelticas y as optimizar la marcha
de nios con parlisis cerebral.

ALARGAMIENTO ILIOPSOAS
Historia clnica: El sntoma ms comn que indica la necesidad por este procedimiento es la
incapacidad estar de pie derecho y caminar con el cuerpo superior erguido.
Examen fsico: Una contractura en flexin de la cadera (> 30) es una indicacin para el
alargamiento del iliopsoas. El paciente se debe examinar en la posicin supina (prueba de Thomas)
y en la posicin prona (prueba de Staheli). Se sobrestima frecuentemente la magnitud de una
contractura en flexin de la cadera, por estas tcnicas a causa de la dificultad en estabilizar la
pelvis, y las medidas son incoherentes a causa de variabilidad de la posicin pelviana. La
recomendacin actual es posicionar la pelvis de tal forma que la lnea que une a la espina antero
superior con la espina pstero superior sea vertical. Esta tcnica facilita la posicin en forma ms
consistente de la pelvis y asegura que el ngulo que se midi durante el examen clnico es el mismo
que el que se us en el modelo kinemtico en anlisis de marcha por el clculo de movimiento de la
cadera en el plano sagital. Observar al nio mientras l o ella camina arrodillado (ver dibujo
andando de rodillas) quita la influencia de los tendones isquiotibiales en la alineacin pelviana
(figs. 2-A y 2-B). Este signo desenmascarar cualquier retraccin de los flexores de la cadera.

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De: Optimization of Walking Ability of Children with Cerebral Palsy
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Fig. 2-A Una vista del plano sagital de un

sujeto que anda con un patrn tipo crouch.
Note la flexin muy aumentada de
cadera, la inclinacin plvica anterior, y la
inclinacin anterior de tronco. Fig. 2B
Vista en el plano sagital del mismo sujeto
que realiza una marcha de rodillas. Note
la mejor alineacin de las caderas, de
pelvis, y del tronco. Esta mejora sugiere
que estas desviaciones son
compensatorias.

Diagnostico por imgenes: No se requieren estudios de imgenes.

Anlisis de marcha cuantitativo: Con este anlisis que identifica indicadores cinemticos y
cinticos (figs. 3-A, 3-B, y 3-C), el movimiento plvico en el plano sagital muestra una inclinacin
anterior con un patern de onda "doble montculo" durante la fase de apoyo. El movimiento de la
cadera en el plano sagital muestra una disminucin en la extensin en el termino del apoyo, con
una disminucin del rango dinmico en todo el ciclo de la marcha. El anlisis cintico del momento
de la cadera en el plano sagital muestra un aumento del momento de la extensin interna en apoyo
medio, con un retardo del crossover (cambio) a un momento de flexin interna en el apoyo medio o
al final del apoyo.
Figuras 3-A, 3-B y 3-C Signos de un anlisis cuantitativo
de marcha que sirve como indicadores para la tenotomia
de iliopsoas en el borde plvico. La desviacin normal de
los datos cinemticos y cinticos para la pelvis y la cadera
son indicadas por la banda gris en cada grafico. Fig. 3A Un
anlisis cinemtico de la inclinacin plvica en el plano
sagital. Note la inclinacin anterior con un doble montculo
de la forma de ondas durante el apoyo (flechas).

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Fig. 3-B El anlisis cinemtico de la flexin-extensin de

cadera en las muestra en el plano sagital disminuy la
extensin en el apoyo terminal (flecha), con una
disminucin del rango dinmico a travs de todo el ciclo de
la marcha.

Fig: 3 C El anlisis cintico del momento de la cadera en

el plano sagital muestra un aumento del momento de
extensin interno en el apoyo medio (la flecha 1), con un
retardo en el paso a un momento de flexin interna en el
apoyo medio o al final del apoyo (la flecha 2).

Examen con el paciente bajo anestesia: Se requiere esto frecuentemente para resolver los roles de
la deformidad dinmica y por retraccin del msculo flexor de la cadera.
Manejo: Hay una controversia considerable acerca de las indicaciones apropiadas para el
alargamiento del iliopsoas y as mejorar la marcha en nios con parlisis cerebral. Una
comprensin mejor de la biomecnica de la cadera, la pelvis, y el movimiento del tronco se necesita
para clarificar las indicaciones para este procedimiento en estos nios. Cuando la contractura en
flexin de la cadera esta presente, es un problema importante para un nio con parlisis cerebral
quien puede caminar. Adems, frecuentemente se sobrestiman en examen clnico estas contracturas.
Las variables cinticas y cinemticas identificadas como indicaciones por este procedimiento es
frecuentemente la consecuencia de otro dficit primario de la marcha, que es la debilidad de los
msculos extensores de la cadera, el dao en el equilibrio y el sentido de la posicin. Perfiles
similares pueden ser vistos como desviaciones compensatorias, tal como en una severa marcha en
crouch debido a insuficiencia de los flexores plantares del tobillo y la sobre actividad de los
flexores de la rodilla. Estos desordenes aumentan la flexin de la cadera y posiblemente la
inclinacin anterior pelviana, cambiando el centro de gravedad del cuerpo, envindolo ms adelante
que el centro de la cadera, aumentando el momento flexor externo de la cadera y retardando el
cambio del momento flexor a extensor en fase de apoyo. Estos tipos de marcha compensatorios se
resuelven espontneamente al corregir los dficit primarios o secundarios.

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LA OSTEOTOMA FEMORAL DERROTADORA

La historia Clnica: Los pacientes que pueden ser candidatos para este procedimiento son los que
(ellos o sus padres) dicen presentar marcha con los pies para adentro, golpes en rodillas y tropiezos
El examen fsico: El paciente tiene aumentada la anteversin femoral, que se aprecia mejor cuando
l o ella son examinados en la posicin prona con la cadera en extensin completa. La rotacin de la
cadera es anormal, con rotacin interna aumentada y la rotacin externa limitada, por lo que se
considera que el paciente tiene aumentada la anteversin femoral. El valor de otra maniobra fsica
de examen, la prueba del ngulo de la prominencia del trocanter (test de Gage), se ha publicado
recientemente estar limitado por la obesidad, cicatrices en relacin a cirugas previas y con la
alineacin variable del trocanter ms grande con respecto al eje del cuello femoral. El anlisis de
marcha visual puede revelar rotacin interna de la patela relativa a la lnea de progresin de marcha
del nio. Esta evaluacin visual a menudo es confundida por la rotacin plvica, asimtrica durante
el ciclo de la marcha.
Diagnostico por imgenes: El scanner puede ser utilizado para evaluar la anteversin femoral
cuando el examen clnico esta comprometido confuso. La tcnica ms aceptada es la realizada,
tanto dos como por tres dimensiones (volumtrico).
Anlisis de marcha cuantitativo: Se aprecia en la cinemtica en aumento de la rotacin interna de
cadera en todo el ciclo de la marcha. (Fig. 4).
Fig 4 Las conclusiones en el anlisis cuantitativo de
la marcha que sirve como indicadores para la
osteotoma femoral derrotadora. El anlisis
cinemtico de la rotacin de cadera en el plano
transverso muestra un aumento de la rotacin interna
de cadera en todo el ciclo de la marcha. El
movimiento normal de la cadera es indicado por la
banda gris.

El examen con el paciente bajo anestesia: La anestesia puede ser necesaria para evaluar a un
paciente con sospecha de anteversin femoral. La rotacin interno-externo relativa de la cadera se
prueba como fue descrita anteriormente, y cundo se necesita el examen puede ser mejorado por el
uso de fluoroscopa para observar la alineacin de la cabeza y el cuello femoral.
El manejo: Hay una relacin entre la anteversin femoral aumentada (una deformidad esqueltica,
estructural y constante) y la rotacin interna aumentada de cadera (una desviacin dinmica de la
marcha). Esto ltimo ocurre como una compensacin para restaurar el brazo de palanca disponible
para los msculos abductores de cadera, que estn disminuidos por lo anterior. Cuando ambas estn
presentes, la ciruga correctora de la anteversin femoral aumentada tendr como resultado la
resolucin de la desviacin de la marcha y la normalizacin de la rotacin de cadera durante la
marcha. No todos los nios con Parlisis Cerebral y con anteversin femoral aumentada, muestran
rotacin interna de cadera al andar, y no todos los nios con la Parlisis Cerebral y con aumento de
la rotacin interna de cadera durante el ciclo de la marcha, presentan una anteversin femoral
aumentada.

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ALARGAMIENTO O ELONGACIN DE ISQUIOTIBIALES MEDIALES

Historia clnica: El paciente o sus padres pueden quejarse de que el nio no puede pararse erecto,
camina con las rodillas flectadas y tiene dolor anterior de rodillas, con fatiga cuando camina una
distancia.
Examen fsico: La elevacin de la pierna extendida est limitada (<60), el ngulo poplteo est
disminuido (<130 cuando es medido dentro o detrs del espacio poplteo), y hay respuesta
espstica a un estiramiento rpido de los isquiotibiales.
Diagnstico de imgenes: La patela alta con elongacin y fragmentacin del polo inferior de la
rtula es frecuentemente visto en radiografas laterales de la rodilla. Estos cambios son
presumiblemente una consecuencia de la sobrecarga crnica del mecanismo extensor, debido a un
aumento y prolongacin del momento de flexin de rodilla externo, que ocurre a travs de la fase de
apoyo.
Anlisis de marcha cuantitativo: Cinemtica, kintica y electromiografa dinmica, son datos
tiles. (Figs. 5-A, 5-B, and 5-C). El movimiento de la rodilla, en el plano sagital, muestra aumento
de la flexin de rodilla durante la respuesta a la carga, alineamiento de rodilla variable, en el apoyo
medio y terminal y disminucin de la extensin de rodilla, en el balanceo terminal. El momento de
rodilla, en el plano sagital, muestra un momento extensor interno aumentado, a travs de la fase de
apoyo. La electromiografa dinmica, muestra actividad prolongada de los isquiotibiales mediales,
en el apoyo medio.

Figs. 5-A, 5-B, and 5-C Hallazgos del anlisis de marcha cuantitativo
que sirve como indicador de elongacin de isquiotibiales mediales. Los
rangos normales de la cinemtica y kintica de rodilla son indicados
por la lnea gris. Fig. 5-A El anlisis cinemtico de la flexo-extensin
de rodilla, en el plano sagital, muestra aumento de la flexin de rodilla,
en el contacto inicial.(flecha 1), alineamiento de rodilla variable, en el
apoyo medio y apoyo terminal (flecha 2), y disminucin de la
extensin de rodilla, en el balanceo terminal (flecha 3).

Fig. 5-B El anlisis kintico del momento de rodilla, en el

plano sagital muestra un aumento del momento de extensin
interno, a travs de la fase de apoyo (flecha).

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Fig: 5-C Electromiografa dinmica de

los msculos, alrededor de la rodilla, en
tres ciclos de marcha, muestra actividad
prolongada de los isquiotibiales
mediales en el apoyo medio. (crculos).

Examen del paciente bajo anestesia: La contribucin relativa de los componentes miotticos y
dinmicos de la deformidad de los isquiotibiales es determinada con este examen. Se realiza mejor
midiendo el ngulo poplteo, con palpacin directa de los isquiotibiales mediales y laterales.
Manejo: Los isquiotibiales cruzan tanto la cadera como la rodilla, el alargamiento apropiado de los
isquiotibiales mediales mejorar la extensin de la rodilla, en el contacto inicial y en el balanceo
terminal. El tilt plvico anterior aumentado no se ve seguido al alargamiento de los isquiotibiales bi
unilaterales. El alargamiento de los isquiotibiales laterales, es necesario solo en adolescentes con
severo crouch (>40 de flexin de rodilla, en el apoyo) y debe otras veces ser evitado para
minimizar el riesgo de excesiva debilidad siguiente a la ciruga. La severa rigidez de los
isquiotibiales puede causar tilt plvico posterior. En esta situacin, el aumento del tilt plvico
anterior que puede ocurrir seguido al alargamiento de los isquiotibiales laterales y mediales no es
daino. Las contracturas en flexin de la rodilla, que existen despus del alargamiento de los
isquiotibiales son mejor corregidas por el uso de yesos seriados, en el perodo post-operatorio.
TRANSFERENCIA DE RECTUS FEMORIS
Historia clnica: El paciente o sus padres se quejan que el nio tiene las rodillas rgidas, arrastra los
ortejos y se tropieza.
Examen fsico: El paciente tiene una prueba positiva en prono (Duncan-Ely test). El nio se ubica
en la posicin prona con las caderas y rodillas completamente extendidas. La prueba se considera
positiva cuando la pelvis se eleva (como resultado de la flexin de la cadera) a medida que la
rodilla es lentamente flectada y/o hay un enganche en la flexin rpida de la rodilla.
Diagnstico de imagen: No hay estudios de imagen.
Anlisis cuantitativo de la marcha: cinemtica, electromiografa dinmica son tiles. (Figs. 6-A
and 6-B). El movimiento de la rodilla en el plano sagital muestra un rango dinmico disminuido
(<80% de lo normal), retraso y disminucin del peak de flexin en el balanceo y depresin
(blunting) de la onda de flexin, en el balanceo. La electromiografa dinmica muestra una
inapropiada fase de balanceo medio del recto anterior. La co activacin del vasto lateral en el apoyo
medio puede o no estar presente y no parece afectar el resultado del la transferencia del recto
anterior.

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Figs. 6-A and 6-B Los hallazgos del anlisis de marcha

cuantitativo que sirven como indicadores para
transferencia del rectus femoris. El movimiento normal
de rodilla es indicado por la banda gris, en cada punto.
Fig. 6-A El anlisis kinemtico de flexo-extensin en el
plano sagital muestra un rango dinmico disminuido
(<80% of normal), retraso y disminucin del peak de
flexin en la fase de balanceo (flecha 1), y una depresin
(blunting) de la onda de flexin en la fase de balanceo
(flecha 2).

Fig. 6-B Electromiografa

dinmica de los msculos
alrededor de la rodilla en 3
ciclos de marcha, muestra
actividad inapropiada del
rectus femoris en el balanceo
medio.

Examen con paciente anestesiado: No aporta informacin adicional.

Manejo: Disminucin y retardo del peak de flexin de rodilla en el balanceo puede ser la
consecuencia de velocidad reducida y largo del paso disminuido. Adems, una combinacin de
factores que ocurren durante la fase de apoyo, en el intervalo apoyo a balanceo, tanto como la
actividad anormal del rectus femoris en el balanceo medio, todos pueden contribuir a la alteracin
de la flexin de rodilla en el balanceo. Corrientemente, la transferencia del rectus femoris est
indicada para mantener o mejorar la magnitud y el timing del peak de flexin de rodilla en el
balanceo cuando el alargamiento de los hamstring est siendo realizado. La transferencia de rectus
femoris es mejor realizada en el tiempo del alargamiento de los isquiotibiales, pero ello puede
tambin ser realizado despus del inapropiado alargamiento de isquiotibiales aislado que ha
resultado en un modelo de marcha con rodilla rgida. Aunque se considera un componente del grupo
cuadriceps femoral, el rectus femoris es un msculo biarticular (los otros 3 componentes son
monoarticulares) cuyo timing de activacin e importancia funcional durante la marcha es distinto de
los del resto del cuadriceps. Por esta razn, la transferencia de rectus femoris no compromete la
funcin extensora en la fase de apoyo.
ALARGAMIENTO DEL GASTROCNEMIO
Historia clnica: Los pacientes y sus familias refieren marcha en puntas de pies, arrastre de los
pies, tropiezos frecuentes y marcha con rotacin interna de los pies.
Examen fsico: El paciente tiene disminuido el rango pasivo de dorsiflexin del tobillo, una
respuesta espstica sostenida a la aplicacin de un estiramiento rpido del msculo gastrocnemio
(clonus), y un reflejo tendinoso profundo del tobillo aumentado, es til considerar el tobillo y pie
constituido por tres segmentos (retropie, medio pie, y antepie) y dos columnas (medial y lateral). El
alineamiento de cada segmento se describe en relacin al segmento proximal adyacente. Los tres
patrones ms comunes de mal alineamiento de los segmentos del tobillo y pie en nios con parlisis
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cerebral son equino (visto mas comnmente en nios ms pequeos), planovalgo (visto ms
fecuentemente en nios con diplejia espstica), y equinovaro (visto ms frecuentemente en nios
con hemiplegia espstica). Mal alineamiento en equino consiste en flexin plantar del retropie, con
los otros segmentos en alineamiento normal y teniendo las columnas un largo apropiado. El mal
alineamiento en planovalgo consiste en flexin plantar y eversin del retropie, pronacin del medio
pie y supinacin del antepie. La columna lateral es funcionalmente ms corta que la columna
medial. El mal alineamiento en equinovaro consiste en equino e inversin del retropie, supinacin
del mediopi y pronacin del antepi. La columna lateral es funcionalmente ms larga que la
columna medial.
Diagnstico por imgenes: Radiografas con carga de peso del tobillo y pie son utilizadas
rutinariamente. Cuando se encuentra mal alineamiento en el examen fsico, este se evala
adicionalmente con las radiografas para ver las anormalidades estructurales.
Anlisis cuantitativo de la marcha: Kinemtica, kintica, y electromiografa dinmica son
obtenidas rutinariamente ( figuras 7-A, 7-B, 7-C, 7-D). El movimiento del tobillo en el plano sagital
muestra excesiva flexin plantar en las fases de apoyo y balanceo. Los tres rocker (balancn) en la
fase de apoyo estn alterados, con ausencia del primer rocker (taln), aplanamiento o inversin del
segundo rocker (tobillo), y un prematuro y disminuido tercer rocker (antepie). El momento del
tobillo en el plano sagital muestra una ausencia de momento interno dorsiflexor en la fase de
respuesta a la carga, un aumento del momento interno flexor plantar en el apoyo medio (con patrn
en doble joroba) y una disminucin del momento interno flexor plantar en el apoyo terminal. Las
potencias del tobillo en el plano sagital muestran prematura generacin de potencia en el apoyo
medio y disminucin de la generacin de potencia en el apoyo terminal. La electromiografa
dinmica del gastrocnemio muestra una activacin prematura de la descarga en la fase de apoyo,
comenzando en el contacto inicial o en el balanceo terminal.
Figs.7-A a la 7-D hallazgos en el anlisis cuantitativo de la
marcha que sirven como indicadores de reseccin del
gastrocnemio.
Los valores normales para el tobillo estn representados por
la franja de color gris en cada grfico.
Fig. 7-A Anlisis kinemtico de la flexion plantardorsiflexin del tobillo en el plano sagital muestra excesiva
de flexin plantar en las fases de apoyo y balanceo (flechas).

Fig. 7-B Anlisis kintico de los momentos a nivel

del tobillo en el plano sagital muestra una ausencia
de momento interno dorsiflexor en la fase de
respuesta a la carga (flecha 1), un momento flexor
plantar aumentado en el apoyo medio (el patrn en
doble joroba, flecha 2), una disminucin del
momento interno flexor plantar en el apoyo terminal
(flecha 3).

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7-C Anlisis de potencias del tobillo en el plano

sagital muestra generacin de potencia
prematura en el apoyo medio (flecha 1) y
disminucin de la generacin de potencia en el
apoyo terminal (flecha 2).

7-D Electromiografia
dinmica de los msculos
alrededor del tobillo en tres
ciclos de la marcha muestra
prematura activacin del
gastrocnemio en el balanceo
terminal, con actividad
prematura en la fase de
respuesta a la carga
(crculos).
Examen con el paciente bajo anestesia: Las contribuciones relativas de los msculos
gastrocnemio y sleo al acortamiento de los flexores plantares es mejor determinada con el examen
bajo anestesia. Estas contribuciones son evaluadas midiendo la dorsiflexin del tobillo con la rodilla
flectada (lo cual relaja el gastrocnemio y permite la evaluacin del sleo) y extendida (mayor
reduccin en el movimiento de dorsiflexin del tobillo con la rodilla extendida, comparado con el
movimiento cuando la rodilla est flectada, es atribuido a una deformidad miottica retraccin del
gastrocnemius).
Manejo: Discrepancias entre el rango pasivo de movimiento del tobillo notadas al examen fsico y
el movimiento dinmico del tobillo medido durante el ciclo de la marcha puede ser la consecuencia
de (1) una respuesta espstica aumentada siguiendo un primer rocker alterado, lo cual limita
adicionalmente el rango dinmico de movimiento del tobillo en el segundo rocker; (2) El hecho de
que fuerzas externas aplicadas en el tobillo durante la marcha ( particularmente en los aos de la
pubertad y adolescencia, primariamente como resultado del incremento en el peso corporal) son
mayores que los aplicados por el examinador durante la evaluacin clnica; o (3) El hecho de que el
segmento tobillo-pie durante el examen puede no ser consistente con el alineamiento segmentario
dinmico del tobillo y pie durante la marcha (debido al alineamiento variable de los brazos de
palanca). Discrepancias entre los hallazgos del anlisis observacional y los del anlisis cuantitativo
de la marcha en el tobillo y pie pueden ser el resultado de asumir que un contacto inicial con la
punta del pie, fcilmente apreciado visualmente, implica una aumentada o excesiva flexin plantar.
Por otra parte, una flexin de rodilla aumentada, con el tobillo en posicin neutral tambin resulta
en un patrn en punta en el contacto inicial. Anlisis cuantitativo de la marcha (datos kinemticos)
efectivamente documentan la ausencia o presencia de excesiva flexin plantar en esta situacin.

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