No.3 Marzg2006. La historia de Josie King + La historia de Josie King Salud bsecretaria de © y CalidadCOMITE EDITORIAL Dr. Enrique Ruelas Baraias Dra. Patiia Pérez Casso Ing, Walter Tovar Vera Directors de Hospiales Capaciados Lider de Calidad Eos. Patcipanies i Enfique Rusia Barjos Dra. OdetSarabia Gonzlez ‘COORDINADOR EDITORIAL Dra. Pata Pérez Casso Porque errr es de humanos ‘asegurar es de sabios (tt eb rer Diseio Medios alterados O La historia de Josie King O Resultado del ejercicio 1__ O Ejercicio 2 editorial La esencia de este ejemplar es la aportacién que hace para ustedes una mujer que transformo su tragedia en trabajo fértil y util para la sociedad. Probablemente algunos de ustedes ya conocen la trayectoria de la sefiora Sorrel King, ella es una figura en el ambito de seguridad del paciente y estamos honrados en poder compartir su historia con ustedes. Nuestra mas sincera gratitud y reconocimiento a la sefiora Sorrel King, por su nobleza de espiritu. Ing. Walter Tovar Vera Dra. Odet Sarabia GonzélezLa historia de Josie King wa No soy ni doctora o enfermera ni de modo alguno una experta en el campo de la Seguridad del Paciente. Soy una madre que ha visto el lado més oscuro de un hospital. Mi hija Josie murié el 22 de Febrero de 2001 por una cascada de errores médicos en uno de los mejores hospitales en el mundo, Johns Hopkins. Mi meta es prevenir que lo que le sucedié a Josie JAMAS vuelva a sucederle a ningtin nifio. En los cuatro afios desde que Josie murié hemos formado una sociedad con Johns Hopkins para hallar maneras de lograr esa meta y ayudar a otros hospitales a convertirse en més seguros, pero el progreso ha sido lento y la gente sigue muriéndose innecesariamente. Espero que al compartir mi historia con ustedes entenderan mejor el problema tal como se ve desde la perspectiva del paciente y quizés darse cuenta de la importancia de encontrar un modo de arreglar este sistema roto que nos decepcioné a mi y a otras 98,000 personas en Estados Unidos de América. Josie tenia 18 meses. Tenia ojos cafés y cabello castatfo claro. Le encantaba bailar y recién habia aprendido a brincar en el trampolin con sus hermanos mayores , Jack, Relly y Eva. En Enero de 2001 Josie fue admitida en Hopkins luego de sutrir quemiaduras de primero y segundo grado por meterse en una tina de agua caliente. Dos dias antes de que fuera a regresar a casa murié por deshidratacion severa y mal uso de nareéticos. Josie pas6 10 dias en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediatrioos. Yo estaba constantemente a su lado y ponta atencién a cada minimo detalle de los cuidados de doctores y enfermeras. Me uni a ellos y estaba en constante asombro de la atencién médica que recibia. Josie estaba sanando maravilosamente y fuimos transferidos al piso de cuidados intermedios con la expectativa, do ser enviados a casa en pocos dias. Jack, Relly y Eva se preparaban para la celebracién de bienvenida a casa. Empecé a notar que cada vez que Josie vela una bebida gritaba por ella y pensé que era extrafo. Se me dijo que no la dejase beber. Mientras que una enfermera y yo le dabamos un bafio, ella chupaba furiosamente una tela de bafio. Esa noche cuando la acosté noté que sus ojos se ponian en blanco. Le pedi a la enfermera llamar al doctor. Ella aseguré que sus signos vitales ‘estaban bien, pedi que otra enfermera la revisara. De nuevo se me aseguré que todo estaba bien y ‘que debia irme a casa a dormir. Liamé en dos ‘ocasiones durante la noche, pero cuando regress a las 5:30 de la mafiana vi que Josie no estaba SEGURIDAD | 2CO ee Ry Re Re eee Aca d Cee Neue eee uct Cau Le Re Ek os Meee rr see Re ec RO LC ee dma ta Ce ce eeu cect DR ed administraran narcéticos. A la 1 p.m. la enfermera Se em wt eC alarmada le dije que existia una orden de NO Dee eee On ne ed Se Re uC Me ee corazén de Josie se detuvo mientras yo le sobaba Coen A Un ted y enfermeras entraron corriendo en la habitacién, Cert eae Ms cucu eee ke Re nd Re ee ee Sew nd Pee Reece ec ees Los miré a sus rostros y dije: “ustedes le hicieron Ce Meee ad eee ee es RS ck ed Ce ey ORC oo Raa Wud Dee ee nd De hee CON ee ua Pn ee oad Por errores en la atencion médica no fue la culpa Cesena aCe Cee Rese a Re ey ee eee ees i a diferentes equipos. Fue el resultado de que los De ene eed Se eT ee Cee oe ed Oe ee etd ee ee oe ed Ce Rea ee a Mr ed Ce eed Cee eed ee ee a eae De Ree ed Ce re ee ee er cnCee eRe) sido distinto. Creo que si hubiese existido en Coenen ee Rees cr) Cee ee hc east en eC) Pe eee cet meen er RR cece OR eee ror delante. Hubo dias en los que todo lo que quise hacer era destruir el hospital y ponerie fin a mi Se ee ee ecm Tc raz6n para salir de cama. Algtn dia les diré cémo Se Da MOR Xe ee eae Se ce Pu ee ee ed Ce ee a Leer ed COR ae Rei acid Hopkins. ee ee eT) Cee a Ry ‘casa para hablar con Tony y conmigo. Dijo: “este eee a mum y Cee ee ec ae Ss Ree on ny Bene eC cue es Ce ne uC a Cs oe cd ee Ue ee Ree ecu one la salud: No se trata de dinero, se trata de tres Cee eam ned CR ee Ue) eR em end SO ee ee ee eu On ee ced odrian ser menos dolorosos para ambas partes. eee OR ee ed SR Ree eR Cd De ead arreglo. Hopkins se disculp, admit sus errores y ie ec rscuct IGURIDAD | 4Quisiera compartir con ustedes algunos de los cambios positives resultantes de la muerte de Josie. La primera cosa que hicimos fue usar el dinero del arreglo para crear el Programa de ‘Seguridad del Paciente Pediatrico Josie King en la UCIP en Hopkins. Este programa fue creado con la ayuda del Dr. Peter Pronovost y esta disefiado para facilitar la comunicacién, mejorar el trabajo de equipo y crear una nueva cultura basada en mantener seguros a los pacientes. Ha estado vigente por tres afios y se ha difundido a otras unidades dentro de Hopkins. Hace algunos afios di un discurso en una cconferencia del IHI. Ocurtié que alguien lo films y Jo convirtié en un video, desde entonces ha sido enviado a cientos de hospitales alrededor del mundo y ha sido traducido a hebreo y castellano. Existen dedicados profesionales de la salud que quieren hacer cambios pero requieren de ayuda, ellos usan esa cinta para inspirar esos cambios. A cambio de las cintas, los hospitales hacen una donacién a la fundacién Josie King, ese dinero se utiliza entonces para iniciativas de Seguridad del Paciente Hemos pasado algin tiempo con estudiantes de medicina, de enfermeria y de leyes y hemos compartido nuestra historia con ellos con la esperanza de que ellos quedaran inspirados para ver, escuchar y comunicar. Una vez di una charla a algunos estudiantes de medicina de Johns Hopkins y les pregunté si alguno de ellos habla escuchado acerca del reporte IOM, “Erar es Humano’, ninguno levanté la mano. Yo estaba azorada. ¢Cémo es que a estos estudiantes se les ensefia a tratar y a curar Diabetes, Céncer, SIDA y enfermedades cardiacas, y sin embargo ‘conocen tan poco acerca de una epidemia tamada errores en la atencién médica la cual es una causa principal de muerte en Estados Unidos de América?. Esta préxima generacién debe tener una profunda comprensién de la seguridad del paciente y de la prevencién de los errores en la atencién médica. Necesitan tomar conciencia de la devastacién que los errores en la atencién médica pueden causar. Hemos trabajado con senadores y legisladores en os niveles local y nacional para enfatizar la necesidad de mejorar la Seguridad del Paciente, inoluyendo la formacion del Acta Josie King, legislacién escrita por el congresista Patrick Kennedy de Rhode Island. Hemos trabajado con Albert Wu en Johns Hopkins para crear un video instructivo acerca de la importancia de la revelacién y de cémo los hospitales deben abordar a las victimas cuando ha ocurrido un error. Trabajamos con el Dr. Peter Provonost para ayudar a hacer de su Programa Comprensivo de ‘Seguridad Basado en Unidad (CUSP) algo que todo hospital en el mundo pueda y deba implementar. Juntos hemos formado el Grupo de ‘Seguridad del Paciente (www:patientsafetygroup.org). EI Grupo de Seguridad del Paciente ofrece una version para computadora del CUSP llamada eCUSP. Esta herramienta habilita a los hospitales para rastrear asuntos de seguridad, monitorear y administrar proyectos de seguridad, mejorar la comunicacién, identificar y arregiar problemas antes de que se conviertan en errores tragicos. Han hecho contacto con nosotros varias familias que han sido afectadas por errores en la atencién. médica, Mi computadora est repleta de historias descorazonadoras. Intentamos hacer lo poco que: podemos para ayudarles, pero esto nunca es suficiente.r Cm cca Se CR eG CSU tea a oe A pe eet CM acd ee Dee ee nC Se eC cum Se re aay im Cc Un cS NC ee eee EC Se s de perder de vista eso, pero algo SORREL KING SEGURIDAD | 6Resultado del ejercicio 1 Como pudieron percatarse en la imagen, las presentaciones son muy similares en cada caso tanto en el envase pléstico como en la ampolleta de cristal pero el uso y resultados de la posible aplicacién de agua inyectable es muy diferente al de la aplicacién del cloruro de potasio. (Piense usted en las posibilidades). O imaginemos que la confusién se da entre el cloruro de potasio y la aminofilina. Las causas que propician dicha confusién son: almacenamiento en sitios contiguos 0 en el mismo espacio, prisa, fatiga, situacién de urgencia (en el carro rojo hay gran nGmero de medicamentos y algunos de presentacién similar) Recomendaciones: i Lea cuidadosamente ol medicamento que va a aplicar Re Se on eae oe 1 Vuolva a verificar. 1 No almacene medicamentos de apariencia similar en Ces Ce Orc mec Poet ee De esta imagen, ¢puede usted observar alguna condicién que pueda ser considerada como inadecuada, peligrosa y/o evitable? [ctoruro de\ potasio