BORANG PERMOHONAN TINGGAL SERUMAH

KOLEJ KEDIAMAN
BAGI SEMESTER 11 SESI 2013/2014
Nama Kolej Yang Dipohon :
i.

Sila pastikan permohonan dibuat sekali sahaja dan tidak membuat permohonan lebih daripada sekali, untuk
mengelakkan pertindihan nama. Sebarang pertindihan nama pada dua atau lebih borang, pihak kolej berhak untuk
menolak kesemua permohonan.
ii. Pihak kolej berhak merombak permohonan tertakluk kepada keperluan semasa.
iii. Kelulusan permohonan adalah tertakluk kepada keputusan pihak Pentadbiran Kolej.
iv. Sebarang bantahan serta surat menyurat tidak akan dilayan.
BI
L

NAMA PENUH

NO MATRIK

NO
RUMAH
SEMASA

FAKULTI

NEGERI
KELAHIRAN

T/TANG
AN

i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
**

Isi menggunakan huruf besar **

Kami mengaku maklumat di atas adalah benar, dan mengaku bahawa kami seperti nama di atas bersetuju untuk tinggal
bersama. Kami juga akan menerima sebarang keputusan pihak Pentadbiran Kolej sekiranya terdapat perubahan atau
rombakan .
p/s : Hanya pelajar yang berjaya mendapat kolej pada semester hadapan layak untuk mengisi borang ini, dan pada mana-mana pelajar yang mempunyai
penyakit@sakit kronik, sila lampirkan bersama surat sokongan doktor untuk pertimbangan . Tarikh akhir penyerahan borang pada atau sebelum 27 Sept. 2013.