Patologia cristalinului

A . Tulburari de transparenta a cristalinului = cataracte

B . Modificari de pozitie = luxatii si subluxatii

Cataracta
Cataracta = opacifierea cristalinului.

Mecanisme:

modificarea continutului in apa al cristalinului;

cresterea concentratiei in ioni de sodiu si calciu;

scaderea concentratiei de potasiu, glutation si a vitaminei C;

scaderea cantitatii de glucoza consumata.

Clasificarea etiologica a cataractei

Cataracta congenitala

Cataracta dobandita:

Cataracta legata de varsta (senila)

Cataracta patologica

Cataracta complicata

Cataracta toxica (iatrogena)

Cataracta traumatica

Opacifierea capsulei posterioare

1. Cataracta congenitala

anomalie de transparenta a cristalinului

apare de la nastere datorita unor procese malformative intrauterine:

separarea incorecta a veziculei cristaliniene

tulburarea rezorbtiei vaselor embrionare care inconjoara cristalinul

incidenta de 1 la 2000 de nou nascuti.

apare in structuri cristaliniene normale sau anormale

unilaterale sau bilaterale,

localizate sau afecteaza intreaga structura cristaliniana.

Se poate insoti si de alte anomalii oculare congenitale:

peristenta membranei pupilare,

opacitati corneene,

colobom irian,

aniridie, etc.

In functie de gravitatea opacifierii si de localizare (cataracta totala si unilaterala) acest tip

de cataracta poate necesita tratament chirurgical de urgenta (in cursul primei luni de viata
).
Etiologie:

factori infectiosi - infectia mamei cu virus:

rubeolic in primul semestru de sarcina (cea mai frecventa cauza ),
rujeolic,
herpetic,
gripal,
urlian,
iradierea gravidei in primul semestru de sarcina;

ingestia de substante medicamentoase (corticosteroizi, sulfonamide etc ) in

timpul sarcinii;

factori carentiali materni (avitaminoze, deficit de acid folic ).

anomalii metabolice ale copilului:

metabolismul glucidic galactozemia, hipo si hiperglicemia,

metabolismul acizilor aminati sd. Lowe (oculocerebrorenal),

hipoparatiroidism,

metabolismul lipidic - boala Fabry (tezaurismoza sfingolipidica)

anomalii ereditare:

sd. Alport (asociaza cataracta congenitala cu nefrita hemoragica si

surditatea),

sd. Cockayne (surditate, retard mental si imbatranire precoce),

trisomia 21 (sd. Down).

Diagnosticul cataractei congenitale

trebuie pus cat mai precoce deoarece exista forme clinice care necesita
tratament chirurgical de urgenta (forma unilaterala si cea bilaterala totala ).

anamneza poate descoperi eventuale antecedente familiale de cataracta

congenitala precum si circumstantele in care s-a derulat sarcina.
2

semne clinice posibile:

leucocorie (pupila de culoare alba),

nistagmus,

strabism,

anomalii de marime si de culoare a ochilor,

absenta reactiei la lumina si a capacitatii de a urmari un obiect.

Tratament

Se recomanda tratamentul chirurgical in urmatoarele cazuri:

cataracta congenitala unilaterala (operatie in prima luna de viata)

cataracta congenitala bilaterala totala sau cu opacitati centrale importante

(operatie pana la varsta de 3 luni, varsta pana la care se formeaza reflexul de
fixare, in absenta caruia se instaleaza nistagmusul definitiv)

celelalte cazuri se vor trata mai tarziu in functie de impactul lor asupra
acuitatii vizuale.

Interventia chirurgicala
1. anestezie generala
2. se aspira continutului cristalinian.
3. in functie de varsta copilului:

se poate implanta un cristalin artificial

in lipsa acestei implantari trebuie realizata corectia rapida a afakiei (lipsa

cristalinului natural):

se realizeaza dupa stabilirea refractiei in functie de varsta copilului:

cu lentile de contact la sugari (cu afakie uni sau bilaterala) si la copiii

mai mari cu afakie unilaterala.

pentru copii mai mari de 1 an cu afakie bilaterala corectia se face cu

ochelari bifocali care corecteaza atat vederea de aproape cat si pe cea
pentru distanta.

in jurul varstei de 5 ani se poate implanta per secundam un cristalin

artificial de camera posterioara.

Prognosticul acuitatii vizuale

este in functie de

varsta la care este operat copilul,

tipul cataractei (uni sau bilaterala),

severitatea opacitatii cristaliniene,

calitatea corectiei afakiei

tratamentul ambliopiei.

cataracta congenitala cu indicatie operatorie care ramane neoperata sau nu

este operata in timp util determina instalarea unei ambliopii profunde si
definitive.

tratamentul chirurgical corect si efectuat la timp poate asigura acuitati vizuale

cuprinse intre 20/20 si 20/40.

2. Cataracta dobandita
a. Cataracta legata de varsta (senila)

cea mai frecventa forma etiologica.

cauzele care duc la opacifierea cristalinului odata cu varsta: cresterea volumului si

ingalbenirea fibrelor cristaliniene datorita hiperhidratarii cristalinului.

clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene:

nucleare care se insotesc de instalarea unei miopii de indice ce are ca efect

imbunatatirea acuitatii vizuale pentru aproape;

corticale care sunt mult timp paucisimptomatice;

subcapsulare posterioare insotite de scaderea progresiva si accentuate a

acuitatii vizuale.

2. Cataracta dobandita
a. Cataracta legata de varsta

cea mai frecventa forma etiologica.

cauzele care duc la opacifierea cristalinului odata cu varsta: cresterea volumului si

ingalbenirea fibrelor cristaliniene datorita hiperhidratarii cristalinului.

clasificarea topografica a opacitatilor cristaliniene:

nucleare care se insotesc de instalarea unei miopii de indice ce are ca efect

imbunatatirea acuitatii vizuale pentru aproape;

corticale care sunt mult timp paucisimptomatice;

subcapsulare posterioare insotite de scaderea progresiva si accentuate a

acuitatii vizuale.

Simptome

scaderea acuitatii vizuale:

rapida (saptamani sau luni in cataracta subcapsulara posterioara)

lenta (in cataracta nucleara si corticala);

fotofobie;

halouri colorate in jurul punctelor luminoase;

instalarea unei miopii de indice in cataractele nucleare care amelioreaza acuitatea

vizuala de aproape a prezbitilor;

uneori acromatopsie si diplopie monoculara;

Evolutie Opacitatile cristaliniene pot ramane stationare sau pot evolua catre urmatoarele
stadii:

cataracta incipienta, corticala sau nucleara;

intumescenta - cristalinul isi mareste volumul si produce o miopizare si bombarea

irisului cu blocaj pupilar (glaucom acut);

maturitate sau de cataracta totala - acuitatea vizuala este redusa la perceptia

luminoasa iar fundul de ochi nu se mai lumineaza;

cataracta morganiana in care cortexul se lichefiaza iar nucleul dur cu tenta

cenusie pluteste in sacul capsular;

cataracta hipermatura - capsula cristaliniana devine permeabila la produsii de

degradare ai cristalinului si se instaleaza diverse complicatii (subluxatii sau luxatii
cristaliniene, cresterea tensiunii oculare, uveita facoantigenica );

cataracta membranoasa - cristalinul se reduce la o capsula retractata, dura.

b. Cataracta patologica

apare in legatura cu divese afectiuni genetice, metabolice si dermatologice de care

sufera pacientul.

1) Afectiuni metabolice

diabetul zaharat determina opacifierea cristalinului la tanar si accelereaza

evolutia cataractei la subiectul varstnic. Aceste cataracte se insotesc si de alte
5

complicatii oculare ale diabetului (retinopatie diabetica, risc hemoragic si infectios

crescut in timpul operatiei de cataracta) .

boala Wilson - degenerescenta hepatolenticulara produce alaturi de inelul Keiser

Fleischer (depozit de oxid de cupru la nivelul membranei Descemet) si opacitati
cristaliniene ca floarea soarelui .

hipoparatiroidia, hipotiroidia.

2) Afectiuni genetice

sd. Down,

sd. Fabry (deficit de alfa galactozidaza),

distrofia miotonica,

sd. Loewe (oculocerebrorenal),

sd. Niemann-Pick (deficit de sfingomielinaza), etc.

3) Afectiuni dermatologice

dermatita atopica,

sd Werner (sclerodermie teleangiectazica), etc.

c. Cataracta complicata

frecvent unilaterala.

apare in urma unor afectiuni oculare:

inflamatorii

keratita infectioasa,
iridociclita cronica.

degenerative

miopia forte,

distrofii retiniene ereditare.

afectiuni ischemice

boala Takayasu,

trombangeita obliteranta.

glaucomul

acut- determina opacitati subcapsulare anterioare in zona pupilara

6

cronic- determina in timp dezvoltarea unei cataracte nucleare

d. Cataracta toxica (iatrogena)

s-a demonstrat ca exista numeroase substante cataractogene:

corticosteroizii in administrare locala sau generala de lunga durata,

substantele miotice (pilocarpina),

amiodarona,

substantele citostatice,

antimalaricele de sinteza,

sulfonamidele,

clorpromazina,

fenotiazina etc

e. Cataracta traumatica

se produce prin actiunea unor agenti mecanici, fizici sau osmotici.

1. cataracta produsa prin contuzie

poate aparea imediat sau la distanta de un traumatism ocular direct sau

indirect (cranian).

tabloul clinic poate contine si alte modificari traumatice, cum ar fi: leziuni
conjunctivale, corneene, hifema, luxatie cristaliniana etc.

2. cataracta produsa prin traumatisme care perforeaza sacul cristalinian se poate

insoti de prezenta intraoculara a unui corp strain care poate influenta mult prognosticul
vizual

situatii particulare de cataracta traumatica insotita de corp strain intraocular:

sideroza - ansamblul leziunilor oculare provocate de difuzia oxizilor metalici

proveniti de la un corp strain intraocular de fier. Cataracta siderotica este
bruna si asociaza heterocromie iriana, midriaza si aspect pigmentat al
fundului de ochi.

calcoza apare prin patrunderea intraoculara a unui corp strain de cupru, iar
cataracta consecutiva are un aspect particular de floarea soarelui.

3. Agentii fizici care pot produce cataracte:

radiatiile X si gamma,

neutronii,

exploziile atomice,

caldura puternica (cataracta sticlarilor),

socul electric.

f. Opacifierea caspulei posterioare

apare dupa chirurgia extracapsulara a cataractei prin opacifierea capsulei

posterioare a cristalinului.

se produce la cateva luni de la operatie printr-un proces de proliferare si de migrare

a celulelor epiteliale de la nivelul capsulei anterioare restante.

tratament - capsulotomie laser Yag.

Tratamentul cataractei adultului

Indicatii:
1.Imbunatatirea acuitatii vizuale
2.Indicatii medicale:

glaucomul facotoxic,

uveita facotoxica,

cristalinul luxat,

cataracta care impiedica vizualizarea fundului de ochi si implicit diagnosticul

si tratamentul altor afectiuni oculare (ex. retinopatia diabetica) .

3.Indicatii cosmetice pentru restabilirea aspectului negru al pupilei unui ochi

nevazator.

Operatia

anestezie locala, topica sau generala

cu ajutorul microscopului operator

extractia extracapsulara a cristalinului cataractat:

8

manual

mai modern prin facoemulsificare cu ajutorul ultrasunetelor:

presupune realizarea unei incizii mici si extractia cristalinului dupa

fragmentarea sa prealabila cu ajutorul ultrasunetelor

avantajele metodei: rapida vindecare a plagii operatorii care nu

necesita sutura si o rata scazuta a complicatiilor postoperatorii.

implantarea in sacul capsular a unui cristalin artificial (siliconic sau acrilic) de

preferinta pliabil (se introduce pliat in sacul capsular si acolo isi reface forma), cu o
putere dioptrica stabilita prin biometrie preoperatorie.

rezultatele chirurgiei cataractei sunt foarte bune, complicatiile fiind de regula

reduse ca incidenta .

Subluxatia si luxatia cristalinului

Pozitia normala a cristalinului este asigurata de fibrele zonulare Zinn.

Cand cristalinul se deplaseaza, dar ramane in campul pupilar se considera subluxat

iar cand nu se mai vizualizeaza in pupila este vorba de luxatie cristaliniana.

Deplasarile cristalinului pot fi :

congenitale (microsferofakie, cistinurie, sd. Marfan)

traumatice

spontane, in cazul unor ochi cu leziuni preexistente (tumori, miopie forte, dezlipire
de retina, buftalmie, etc)

Subluxatia de cristalin se insoteste de:

iridodonezis,

pupila deformata,

hernie de vitros in camera anterioara

Tratamentul este chirurgical.

Luxatia cristalinului

in camera anterioara, produce:

tulburari corneene

glaucom secundar

posterior in vitros, produce:

9

uveita facogena

glaucom secundar

Tratamentul este chirurgical:

1. extractia cristalinului
2. implant de cristalin suturat la sclera .

Glaucomul

notiune generica pentru mai multe afectiuni ce duc in evolutie la distrugerea

celulelor ganglionare retiniene si deci la orbire.

presiunea intraoculara joaca un rol important in patogenia glaucomului, desi nu este

singurul factor responsabil pentru aceasta afectiune.

statistic sunt considerate ca normale valori ale TIO de 9-21mmHg .

Presiunea intraoculara este rezultatul fenomenului de secretie in camera

posterioara de catre procesele ciliare si de eliminare continua in circulatia
perioculara a umorii apoase.

umoarea apoasa

secretata in camera posterioara,

iriga cristalinul si fata posterioara a irisului,

trece prin orificiul pupilar in camera anterioara

se elimina prin structurile unghiului camerular (trabecul si canalul Schlemm)

si ajunge in venele episclerale .
10

Tensiunea intraoculara se determina cu ajutorul tonometrelor.

tonometrie = metode de determinare indirecta si neinvaziva a tensiunii

intraoculare:

1. tonometria prin indentatie care masoara gradul de indentare (adancire) a suprafetei

corneene la o forta constanta si se realizeaza cu tonometrul Schiotz sau mai modern cu
ajutorul tonometrului noncontact cu jet de aer.
2. tonometria prin aplanatie care masoara forta ce produce o aplatizare standard
(aplanotonometrul Goldmann) sau suprafata aplatizata de o forta standard (tonometrul
Maklakoff).

Alte metode de investigatie in glaucom

1.Gonioscopia - examinarea unghiului camerular cu ajutorul unor lentile speciale.

determina gradul de deschidere al acestuia, determina prezenta unor elemente

patologice la acest nivel:
vase de neoformatie,
pigment irian,
sinechii,
membrane congenitale,
tumori.
aprecierea gonioscopica a gradului de deschidere a unghiului camerular permite
evaluarea functionalitatii acestuia si a riscului de inchidere.
Structurile unghiului camerular normal:

linia Schwalbe,
reteaua trabeculara,
pintenul sceral,
11

banda ciliara.

In functie de vizibilitatea diferitelor structuri ale unghiului camerular, gradul de

deschidere al acestuia se clasifica astfel :

Gradul 4 (35-45) cel mai deschis unghi in care se vizualizeaza banda

ciliara; nu se inchide niciodata ;

Gradul 3 (25-35) se vad toate structurile, mai putin banda ciliara; nu se

inchide;

Gradul 2 (20) - se identifica trabeculul; se poate inchide, dar este putin

probabil

Gradul 1 (10) este un unghi foarte ingust in care se vede doar linia
Schwalbe; risc mare de inchidere ;

Gradul 0 (0) este un unghi inchis, irisul vine in contact direct cu corneea .

SL = Schwalbes line, TM = Trabecular meshwork,

SS = Scleral spur, CBB = Ciliary body band

2. Oftalmoscopia

rol esential in diagnosticul si monitorizarea glaucomului.

se examineaza cu atentie papila nervului optic

locul unde converg toate fibrele ganglionare retiniene pentru ca apoi sa

traverseze sclera,

in mod fiziologic poate prezenta o excavatie

reprezinta o mica depresiune palida situata in centrul papilei datorata

absentei fibrelor ganglionare la acest nivel.

12

diametrul acestei excavatii se exprima in raport cu cel al papilei (raport

c/d , in mod normal este < 0.3). In glaucom acest raport creste mult
datorita excavatiei glaucomatoase, expresie a distrugerii a numeroase
fibre ganglionare.

se examineaza si aspectul inelului neural (portiunea din papila cuprinsa

intre marginile excavatiei si conturul ei periferic), care in glaucom este
ingustat si are contur neregulat.

3. Perimetria

metoda subiectiva de determinare a campului vizual

reprezinta aria pe care ochiul o percepe simultan cu fixatia.

Limitele unui camp vizual normal:

superior 50o,

nasal 50o,

inferior 70o

temporal 90o

pata oarba (proiectia papilei nervului optic) se situeaza la 10-20 o de fixatie pe

meridianul de 180o.

Modificari perimetrice in glaucom (apar cand sunt pierdute ~ 40% din fibrele ganglionare):

constrictie generalizata a tuturor izopterelor (modificare precoce, dar nespecifica),

amputatii ale CV in zona supero-nazala,

largirea petei oarbe,

treapta nazala (amputatie nazala a CV),

scotoame paracentrale care prin fuziune formeaza scotoamele arcuate (Seidel,

Bjerrum),

odata cu progresia bolii CV se reduce la o insula centrala (ce permite inca o vedere
buna) si una temporala, pentru ca in stadiile avansate ale bolii sa persiste un timp
doar aceasta ultima insula (pacientul va sesiza scaderea puternica a vederii).

13

Tipuri de perimetrie :

perimetria cinetica

utilizeaza un stimul in miscare de o anumita intensitate si dimensiune care

este prezentat ochiului ce fixeaza centrul unei cupole hemisferice.

folosita de perimetrele manuale (ex. Goldman).

perimetria statica

foloseste stimuli de intensitate variabila situati in pozitii fixe

folosita de aparatele computerizate (Humphrey, Octopus etc.).

Clasificarea glaucoamelor
1) Glaucoame primitive:
a) cu unghi deschis = glaucomul cronic simplu (GCS)

neuropatie bilaterala, cronica si progresiva .

tipul cel mai frecvent intalnit.

Simptomatologie:

absenta pana in fazele avansate ale bolii cand scade acuitatea vizuala.

Diagnosticul

aspectul oftalmoscopic al papilei nervului optic (prezenta excavatiei

glaucomatoase),

valori de obicei mari ale TIO

modificari perimetrice specifice pentru glaucom

14

examen gonioscopic (unghi camerular deschis si normal).

Screeningul

foarte important pentru glaucomul cronic simplu deoarece acesta este o boala
asimptomatica pana in faza terminala si pierderea fibrelor ganglionare este
definitiva.

se realizeaza prin:

tonometrie,

examen oftalmoscopic

perimetrie

vizeaza in primul rand pacientii cu varsta > 60 de ani, pe cei cu antecedente

familiale de glaucom, pacientii cu diabet zaharat, miopie, boli ale retinei.

Patogenia GCS

mecanismele care duc in final la distrugerea completa a celulelor ganglionare

retiniene prin apoptoza (moarte celulara silentioasa din punct de vedere inflamator
ce survine dupa un program genetic care este declansat la un moment dat).

Aceasta distrugere este explicata prin:

teoria ischemica care incrimineaza o presiune de perfuzie oculara scazuta la

bolnavii cu GCS

teoria mecanica care explica producerea leziunilor prin presarea axonilor celulelor
ganglionare de catre TIO crescuta.

Stadializarea GCS:

Stadiul 1

raport cupa / disc ( C/D ) < 0,5,

scotoame paracentrale,

treapta nazala;

Stadiul 2

C/D =0,5-0,8 ,

scotoame arcuate;

Stadiul 3

C/D > 0,8 , scotoame extinse cu o insula reziduala de camp vizual care inca
include fixatia (pacientul vede bine , desi boala este avansata!);

15

Stadiul 4 (terminal)

prabusirea acuitatii vizuale, C/D =1, CV redus la o insula temporala ce

exclude fixatia;

Stadiul de glaucom absolut

pacientul nu mai percepe lumina.

Tratament

GCS este o boala cronica, evolutiva, ce necesita tratament toata viata cu scopul de
a opri sau incetini progresia bolii.

Tratament medicamentos:

Betablocante neselective (timolol 0,25 % sau 0,50%) sau selective (betaxolol

0,50%) administrate local 1 pic./2 ori pe zi.

scad productia de umor apos la nivelul proceselor ciliare

reduc TIO cu 20-30%

contraindicate la pacientii cu bradicardie, blocuri cardiace, insuficienta

cardiaca si astm bronsic.

Analogi de prostaglandine (latanoprost 0,005 %, travoprost 0,004 %) 1 pic. pe zi.

cresc eliminarea umorului apos, mai ales pe calea uveo-sclerala,

scad TIO cu 25-35%.

Inhibitori topici ai anhidrazei carbonice (dorzolamida 2 % si brinzolamida 1%) 1pic.

de 2 ori pe zi.

scad secretia de umor apos si au o eficienta comparabila cu a

betablocantalor.

Substante miotice (pilocarpina 1%, 2%, 4%) 1 pic la 3-4 ore.

parasimpatomimetice care stimuleaza contractia muschiului ciliar si deschid

trabeculul, favorizind astfel eliminarea umorului apos

reduc TIO cu 20-25%.

Aceste medicamente se pot utiliza izolat sau in combinatii diverse.

Tratamentul laser

Trabeculoplastia laser (laser argon sau laser dioda)

16

metoda alternativa la tratamentul chirurgical,

avantaj neinvaziva

dezavantaj principal - rezulatele sunt instabile in timp.

Se aplica ~50 de impulsuri laser la nivelul trabecului pe 180 o.

Efect: cresterea eliminarii de umor apos.

Tratamentul chirurgical

indicat cand

celelalte metode esueaza

complianta pacientului este scazuta.

chirurgia glaucomului include operatii:

perforante - trabeculectomia = operatie ce creeaza o cale de eliminare a

umorului apos din camera anterioara intr-un spatiu protejat de sclera si
conjunctiva numit bula de filtrare,

nepenetrante - sclerectomia profunda,

in cazurile disperate recurge la folosirea unor sisteme artificiale de drenaj.

b . cu inchiderea unghiului:
1. glaucomul cronic prin inchiderea unghiului
2. glaucomul subacut
3. glaucomul acut

1. Glaucomul cronic prin inchiderea unghiului

prezinta toate caracteristicile glaucomului cronic simplu (cu unghi deschis):

TIO crescuta,

modificari perimetrice si papilare sugestive,

singura deosebire fiind unghiul camerular ingust (gr. 1 gonioscopic) care pe o

anumita portiune este inchis (inchidere sinechiala a unghiului) .

tratament

administrarea topica de substante hipotonizante (ca la tratamentul GCS)

practicarea unei iridotomii laser YAG sau in caz de esec in practicarea unei
operatii filtrante.
17

2. Glaucomul subacut (intermitent)

apare la pacienti predispusi (cu unghi camerular ingust sub 20 o).

pacientii prezinta:

episoade repetate de incetosare tranzitorie a vederii,

halouri policrome in jurul punctelor luminoase,

cefalee frontala.

in momentul examinarii de regula pacientul are ochiul linistit, cu TIO de valori

normale

diagnosticul - examinare goniosopica.

tratament

iridectomie profilactica

controlul periodic al TIO (cand creste se instituie tratament hipotonizant).

3. Glaucomul acut primitiv (atacul de glaucom)

urgenta oftalmologica deoarece netratat la timp duce la pierderea vederii.

atacul survine de regula unilateral la un ochi predispus, respectiv cu unghi

camerular ingust (acest lucru se constata prin examinarea gonioscopica a ochiului
congener).

Simptomatologie:

debutul este brusc cu dureri oculare intense, iradiate periocular, uneori sub
forma de hemicranie,

halouri policrome in jurul punctelor luminoase (datorita edemului corneean),

cu scaderea rapida a vederii,

posibil greturi si varsaturi (induc pacientii in eroare).

Obiectiv,

ochiul este congestionat preponderant perikeratic,

prezinta edem cornean,

camera anterioara ingusta,

pupila in midriaza fixa,

TIO este foarte mare ( 40 100 mmHg ).

Diagnosticul diferential
18

glaucomul acut secundar (din cataracta intumescenta),

glaucomul neovascular secundar

iridociclita hipertensiva.

Tratamentul glaucomului acut de urgenta

hipotonizante oculare in administrare pe cale generala

inhibitori de anhidraza carbonica (acetazolamida per os ),

hipotonizante osmotice (manitol sol. 20% intra venos, glicerina sol 50% per
os);

hipotonizante topice pilocarpina 2%, 4%, 1pic. de 4 ori/zi, betablocante 1 pic. de 2

ori/zi;

antiinflamatorii nesteroidiene in administrare topica (diclofenac, ibuprofen);

obiectivul tratamentului medicamentos - scaderea TIO cu scoaterea ochiului din

atac, dupa care urmeaza tratamentul chirurgical. Acesta urmareste crearea unei
comunicari intre camera anterioara si cea posterioara pentru a preveni blocajul
pupilar (iridotomie laser) si corectarea filtrarii trabeculare (trabeculectomie cu
iridectomie periferica).

este obligatoriu tratamentul ochiului congener la care se va practica iridotomie

laser profilactica.

Complicatiile atacului de glaucom:

atrofie optica in atacul prelungit;

ocluzii vasculare in atac;

leziuni ischemice iriene cu atrofii sectoriale,

pareza a sfincterului irian,

leziuni cristaliniene (opacitati subcapsulare anterioare = glaukomflecken);

compromiterea eliminarii umorului apos prin sinechii iriene periferice si evolutia

spre un glaucoma cronic cu unghi ingust .

2. Glaucoame secundare

consecinta altor afectiuni oculare.

de regula unilaterale,

se clasifica patogenic tot in glaucoame cu unghi deschis sau inchis

19

de regula nu raspund la tratament medicamentos.

A. Glaucomul neovascular

cresterea TIO apare in urma unei ischemii retiniene difuze si cronice datorita ocluziei
de vena centrala a retinei, retinopatia diabetica.

ischemia retiniana cronica determina aparitia unor vase de neoformatie, initial la

nivelul marginii pupilare a irisului, care ulterior se extind radiar pe toata suprafata
acestuia pana in unghiul camerular pe care il blocheaza prin formarea de sinechii
fibrovasculare.

tratament - panfotocoagulare retiniana laser argon in scopul regresiei vaselor de

neoformatie. In cazurile avansate tratamentul ramane fara de succes.

B. Glaucoame secundare de cauza inflamatorie

apar datorita blocarii trabeculului cu celule inflamatorii

se insotesc de:

pupila miotica

precipitate endoteliale.

Tratament

antiinflamatorii steroidiene

midriatice.

C. Glaucoame secundare de cauza cristaliniana

1. cataracta intumescenta

cristalinul tumefiat impinge din spate irisul si determina blocaj pupilar si inchiderea
unghiului camerular cu instalarea unui glaucom secundar acut.

tratament administrarea unei medicatii similare cu cea din glaucomul acut prin
inchiderea unghiului in vederea reducerii tensiunii oculare, urmat de extractia
cristalinului.

2. cataracta hipermatura poate determina un glaucom secundar cu unghi deschis

(glaucom facolitic) prin obstructie trabeculara cu proteine cristaliniene care migreaza prin
capsula cristaliniana in umoarea apoasa.

tratamentul este identic cu cel prezentat anterior .

D. Glaucoame secundare de cauza tumorala

tumorile oculare (melanomul coroidian, tumorile metastatice,

retinoblastomul etc ) determina in evolutia lor glaucoame secundare:

20

prin inchiderea compresiva a unghiului camerular,

prin obstruarea trabecului de catre macrofagele ce fagociteaza resturi
tumorale .

3. Glaucoame congenitale
A. Glaucomul congenital primitiv

cea mai frecventa forma de glaucom congenital (1 la 10.000 de nou nascuti).

ereditatea este de tip autozomal recesiv cu penetranta incompleta .

cauza bolii - afectarea sistemului de eliminare a umorului apos datorita unei

malformatii la nivelul trabecului (irisul se insera direct pe suprafata trabecului),
neisotita de alte malformatii oculare .

aspectul clinic este in legatura cu varsta la care debuteaza afectiunea si cu nivelul

TIO.

in 75% din cazuri sunt afectati ambii ochi, de obicei asimetric .

In functie de varsta la care debuteaza boala, glaucomul congenital primitiv se clasifica

astfel :

Glaucom congenital propriu-zis (prezent de la nastere)

TIO este crescuta din timpul vietii intrauterine,

copilul prezinta de la nastere ochii mariti (buftalmie).

Glaucom infantil afectiunea se manifesta dupa nastere pana la varsta de 2-3

ani.

Glaucom juvenil cresterea TIO apare mai tarziu, dar pana la varsta de 16 ani.

simptomatologie

fotofobie,

hiperlacrimare,

blefarospasm.

examenul biomicroscopic - edem cornean

examenul oftalmoscopic - excavatie papilara glaucomatoasa.

masurarea tensiunii oculare se poate face doar cu anestezie generala (se utilizeaza
ketamina deoarece este singurul anestezic care nu scade TIO) si este crescuta dar
nu foarte mult, datorita elasticitatii sclerale mari.

se masoara diametrul cornean in plan vertical si orizontal iar valorile mai mari de 12
mm in primul an de viata sunt considerate patologice.
21

gonioscopia

lipsa benzii ciliare

un iris ce se insera intotdeauna in fata trabecului.

ecografia in modul A poate evidentia un ax antero-posterior crescut

Buftalmia

stare avansata a glaucomului congenital

globul apare deformat,

cornea este marita si edematiata,

cu cristalin subluxat sau luxat,

sclera subtiata cu vizualizarea uveei,

cu functie vizuala scazuta sau pierduta prin atrofie glaucomatoasa

B. Glaucom congenital asociat cu alte anomalii oculare si/ sau sistemice

aniridia,

hipoplazia iriana,

microcorneea,

neurofibromatoza,

rubeola congenitala,

malformatiile vasculare oculodermale

C. Glaucoame congenitale secundare - sunt produse de o serie variata de afectiuni:

retinoblastomul,

xantogranulomatoza juvenila,

retinopatia de prematuritate,

persistenta vitrosului primitiv,etc.

Diagnosticul diferential:

cand exista cornee opaca se vor lua in consideratie:

un traumatism cornean din timpul nasterii,

rubeola congenitala ,
22

anomalii metabolice (mucopolizaharidoze, cistinuria ,etc )

pentru cornea marita ne vom gandi la megalocornee si miopie forte;

hiperlacrimarea trebuie diferentiata de cea din obstructia de canal nazolacrimal.

Tratamentul glaucomului congenital

este prin excelenta chirurgical

goniotomie - se practica o incizie la nivelul unghiului camerular care realizeaza o

comunicare intre camera anterioara si canalul lui Schlemm (daca operatia se
efectueaza in primii 2 ani de viata si corneea este transparenta).

atunci cand corneea este opaca sau goniotomia nu da rezultate se practica

trabeculectomia prin care se excizeaza o portiune din trabecul, permitind astfel
comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm .

prognosticul depinde mult de precocitatea tratamentului iar deficitul vizual se

explica prin gradul de afectare a nervului optic, ambliopia datorata anizometropiei,
cictricilor corneene, subluxatia cristalinului.

23