EXPLORAREA HEMOSTAZEI FIZIOLOGIE Hemostaza reprezinté totalitatea_mecanismelor care intervin in menfinerea homeostaziei sangelui Hemostaza primara Vasoconstrictia reflexa. Este tranzitorie, cu o duraté de sub 1 minut, find inijiaté de leziunea endotelialé gi stimulaté de mecanisme umorale locale. Vasoconstrictia determind scdderea fluxului sanguin prin vasul lezat. Anumiti mediatori cum sunt tromboxanul A2 (TxA2) eliberat din plachetele sanguine, contribuie la vasoconstrictie. Formarea cheagului alb trombocitar. Leziunea endoteliaia va expune matricea subendoteliala intens trombogenic, avand ca efect initierea aderérii trombocitelor, via interactiunea cu factorul von Willebrand (FvW), 0 protein’ care actioneaza ca o punte de legatura intre receptorii trombocitari de suprafata (glicoproteina Ib - Gplb) si colagenul subendotelial expus. Trombocitele tsi vor schimba forma din discuri netede in sfere cu prelungiri, expunand receptori specifici la suprafala si eliberand continutul granulelor secretori. Astfel, trombocitele devin active. Secrefia continutului celor doud tipuri de granule (granule « si corpi densi) este necesara pentru agregarea plachetara (ADP) si pentru cascada coagulari (calciu). Agregarea plachetara urmeaza dupa aderarea gi secrefia trombocitar’, Agregarea primara stimulat& de ADP si TxA2 este reversibilé. Dupa cateva minute, produsii de sectetie plachetar vor recruta alte trombocite (agregate) pentru a forma cheagul alb trombocitar sia definitiva hemostaza primara. Hemostaza secundara Hemostaza secundara sau coagularea reprezinta un proces prin care filamentele de fibrind creeaza o matrice care leaga elementele figurate ale sangelui, formand un cheag de sénge. Factorii plasmatici ai coagularil sunt proteine prezente in mod normal in sange intr-o forma inactiva. Exist doud cai de activare a coaguléri: calea intrinsecd si calea extrinseca. Calea intrinsecd (mai lent) este activata atunci cand sngele vine in contact cu vasul lezat, in timp ce calea extrinsecd se activeazé atunci cand sangele este expus in vasele sanguine normale, precum si in oprirea nei sangeréri la locul_ le: vasculare. O hemostaza accentuata poarta numele de trombozé. produsior de degradare tisularé, cum este factorul tisular sau tromboplastina. Ambele cai de activare converg catre conversia Factorului X in Factor X activ (Factor Xa) la finalul primei etape a coaguléii Urmatoarele etape reprezinta calea comund si implica conversia enzimaticé a _protrombinei inactive in trombina activa. Aceasta va determina polimerizarea fibrinogenului in filamente de fibrina cu formarea trombului rosu final 1. EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE 4.1, _Numaratoarea de trombocite Reprezinté primul pas in evaluarea disfunctiilor hemostazei primare. Trombocitele sunt cele mai mici elemente figurate sanguine, Metodele traditionale care utiizau un microscop si o camera pentru numératoare au fost inlocuite cu metode automate utiizate de analizoare speciale de hematologie. Indicat * Confirmarea numarului sc&zut de trombocite (trombocitopenia), care poate fi asociat cu sangerarea + Confirmarea numarului crescut de trombocite (trombocitoza), care poate determina tromboza ‘+ Identificarea cauzelor posibile de sangerare anormala, cum ar fi epistaxisul, sanger&ri gingivale, hematurie si menoragie Numératoarea trombocitelor reprezinté un test screening inclus in cadrul hemoleucogramei care face parte din analizele de rutina. VN: 150.000 ~ 450.000/mm? Modificari patologice: Trombocitozé: numarul de trombocite > 450.000/mm! apare in caz de Infectii acute Dupa exerciti fizice (tranzitor) Anemil (posthemoragica, hemolitica, feri-priva) Boli cardiace cronice CirozasTrombocitemie esentiala Leucemii (cronice) Cancer (carcinom, Hodgkin, limfoame) Pancreatita (cronica) Policiteria vera Febra reumatica (acuta) Astrité reumatoida Splenectomie (2 luni post-procedura) Interventii chirurgicale (2 s&ptimani_post- operator) + Traumatism + Tuberculoza + Colité ulcerativa Trombocitopenia: 150.000/mm*. Cauze: in functie de mecanismul responsabil de scaderea trombocitelor: Hipoproliferare megakariocitara: + Toxicitate alcoolica + Anemie aplastica + Boli congenitale (sindrom Fanconi, sindrom Bemard-Soulier, _sindrom — Wiskott-Aldrich, sindrom Chédiak-Higashi) + Toxicitate medicamentoasa Hipoxie prelungité Trombocitopoieza inefectiva: Abuz alcoolic fara malnutritie Anemie feripriva Anemie megaloblastica Hemoglobinurie paroxisticé nocturna Deficit de trombopoietina Infectiivirale Boli care hematogené: © Limfom ‘+ Infectii granulomatoase + Carcinom metastatic + Mietofibroza Pierdere/consum excesiv: * Contact cu suprafete strdine (membrane de dializé, organe artificiale, grefé de organ, proteze) Coagulare intravasculara diseminata Transfuzii excesive Hemoragie severa Purpura trombotica trombocitopenica Uremie numarul de trombocite < afecteazi maduva osoasé + Trombocitopenie indus’ de EDTAul din vacutainer Reactil imune primare: + Boala hemoliticd a nou nascutulul (trombocitele sunt tinta anticorpilor, in locul eritrocitelor) + Purpurd idiopatica trombocitopenica + Reactie refractara la transfuzia plachetara Reactii imune secundare infectie + Infectii bacteriene © Arsuri + Infectii congenitale (citomegalovirus, herpes, sifilis, toxopiasmoza) + Histoplasmoza © Malarie Alte cauze: © Radiafi © Splenomegalie determinata de hepatopatii Un numar anormal de plachete sanguine trebuie confirmat prin numaratoare in camera de numarat sau prin apreciere pe frotiul de sange din sange capilar. 4.2. _ Frotiul de sénge periferic Examinarea frotiului de snge periferic la microscop permite _evidentierea_eritrocitelor, leucocitelor si trombocitelor. Cum numaratoarea de trombocite se face cu ajutorul analizoarelor automate, este important sa examindm frotiul de sange periferic pentru a confirma prezenta trombocitopeniei. Uneori se formeaza coaguli in timpul procedurii de numdrare automata, determinand o falsé_trombocitopenie; ins& cu ajutorul frotiului intins dintr-o picétura de sange capilar se poate evidentia numarul real de trombocite. In caz de disfuncfii plachetare congeritale, pe frotiu apar anomalii morfologice gi de marime. Morfologia celorialte etemente figurate ale séngelui poate fi semnificativa pentru unele meladi trombocitare, de exemplu schizocitele care sunt prezente pe frotiul periferic In caz de purpura trombotica trombocitopenica. 1.3. Testele functiei plachetare a) Timpul de sangerare (TS) Timpul de sangerare reprezinté timpul necesar pentru oprirea unei sangerari cauzate de o incizie standardizata, Este un test screening pentru evaluarea functiei plachetare si a defectelor vasculare. Exist doua procedur+ Tehnica Duke (const i urechii) + Tehnica Ivy (se umfia mangeta tensio-metrului pana la o presiune de 40 mmHg (care se Mentine pe perioada testului). Dispozitivul standard pentru incizie din kit se aplicd usor pe Pielea antebrafului (fard a se exercita 0 Presiune prea mare), dupa care se efectueaza incizia standard la acest nivel si se declangeaza concomitent cronometrul. Din 30 in 30 de secunde se absoarbe cu hartie de filtru picatura de sange care apare spontan. Cand plaga nu mai sangereazé se opreste cronometrul si se noteazi timpul scurs. In cazul in care sangerarea nu se opreste nici dupa 15 minute, testul se intrerupe). VN (tehnica Ivy): 3 -9 min inteparealobului Modificari patologice: Prelungit in + Trombocitopenie Sindrom Bemard-Soutier Boala von Willebrand Inhibarea agregarii plachetare prin consum de aspirind sau alte AINS ‘Trombastenia Glanzmann Telangiectazie ereditara Hepatopatii Macroglobulinemie Unele boli mieloproliferative Afectiuni renale ITS este de regula normal in coagulopatii. b) Teste plachetare speciale ‘Sunt efectuate destul de rar in practica obignuita de laborator, dar sunt obignuite pentru boala von Willebrand (VW), anomalii ale leg&rii fibrinogenului (trombastenia) sau metabolismul —_acidului arahidonic (inhibitia ciclooxigenazei_secundara tratamentul cu aspiring), + Aderare plachetara Aderarea la microbile de sticla este rar efectuata, utilé in boala WW. + Agregare plachetara Cel mai util din testele speciale este efectuat Pe probe proaspete de sange_utilizand agregometre. Agreganti utiizati in mod uzual sunt: adenozin S-difosfat (ADP), colagenul, ristocetina (RIPA) si acidul arahidonic. + Secretia plachetara Sunt utiizate ELISA sau RIA pentru a masura proteinele granulare cum ar fi tromboglobulina (TG) si activitatea neutrali-zanta a heparinei (ANH). Acestia sunt markeri sensibili ai hiperreactivitatii plachetare si in afara ©) Frotiul medular obtinut prin punctie medulara Reprezinté 0 investigatie cheie in hematologie. Este utiizata in scop diagnostic dupa un rezultat anormal al frotiului de sénge periferic. In cadrul evaluarii coagularii, este utilizaté pentru aprecierea productiei de trombocite deoarece aceasta este critica pentru determinarea mecanismelor de trombocito-penie: * cresterea numarului de megakariocite sugereaz8 c& trombocitopenia este rezultatul unui mecanism de distrugere periferica + daca numarul megakariocitelor scade, cauza este scdderea productiei medulare. 2. EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE (COAGULAREA) 2.1, Timpul de tromboplastind partial activata (APTT) APTT este un test screening care masoara timpul de recalcifiere a plasmei dupa incubatie cu un activator, tromboplastine partiale si ioni de calciu. APT evalueaza factorii coaguiarii din calea intrinseca (factorii XII, Xl, IX, VI, X, V, protrombina si fibrinogenul). Alungirea APTT semnifica deficitul unuia din factorii coagularii, inhibarea acestuia sau prezenta unor inhibitor: heparina sau _substante anticoagulante eliberate in lupus. Scurtarea APTT poate s& apara ca rezultat al activarii coagulari prin Venopuncturdi traumatica sau recoltare incorect’. APTT este _utilizat__in general _pentru monitorizarea_heparinoterapiei_cu__heparina standard. Indicati + Detectarea deficitelor congenitale de factori ai Coaguldiri: hemofiia A (factorul Vil) si hemofil B (factorul IX) + Evaluarea raspunsului la terapia anticoagulanta cu heparin standard. Tinta tratamentului cu heparind este alungirea APTT de 1,5-2.5 ori+ Identificarea riscului de sangerare inainte de proceduri chirurgicale, obstetricale, ‘stomatologice sau proceduri imagistice invazive + Identificarea cauzelor de sangerare anormala cum ar fi epistaxisul, hematomul, sangeréirile gingivale, hematuria gi menoragia * Monitorizarea efectelor hemostatice ale unor boli cum sunt hepatopatile, deficitul proteic gi malabsorbtia de lipide. VN: 28- 35 sec. Modificari patologice: Valori crescute: © deficit de factori Vill, IX, X, XI sau XII, kininogen cu greutate moleculara mare, _prekalikrein’, fibrinogen, factor V sau II ‘+ inhibitor’ ai factoritor de mai sus * cD * _tratament cu heparind standard Valori scdzute: + stBrile de hipercoagulabilitate 2.2. pul de Protrombina (PT, fostul timp Quick) PT este un test screening care masoara timpul de coagulare al plasmei citratate dupa adaugarea unui reactiv reprezentat_ de tromboplastina in amestec cu cloruré de calciu. PT evalueaza calea extrinsecé a coagulérii in care intervin factor Vil, _X, V, _protrombina si fibrinogenul. Alungirea PT poate fi determinata de deficitul sau inhibarea acestor factori ai coaguléri PT este mai sensibil decat APTT in hepatopatii sau {in prezenta anticoagulantelor orale, O recoltare incorecta a probei poate determina scurtarea sau alungirea PT. PT_este_utilizat_de_requla_in_monitorizarea ferapiei_cu__anticoaqulante_orale_de_tipul reparatelor__cumarinice _(Trombostop sau Sintrom), Indicati + Diferentierea intre deficitul de factori ll, V, Vil, si X, care alungesc PT; si _coagulopatiile congeritale, cum sunt hemofilia A (factorul VIIl) si hemofilia B (factorul IX), care nu afecteaza PT + Evaluarea réspunsului fa terapia anticoagulant cu derivati cumarinici si ajustarea dozei in vederea obtinerii rezultatelor terapeutice optime + Identificarea cauzelor de sangerare anormala cum ar fi epistaxisul, hematomul, séngerarile gingivale, hematuria si menoragia © Identificarea riscului de s&ngerare inainte de proceduri chirurgicale, obstetricale, stomatologice sau proceduri imagistice invazive ‘+ Monitorizarea efectelor hemostatice ale _unor boli cum sunt hepatopatiile, deficitul proteic si malabsorbtia de lipide Screening pentru deficitul de protrombina Screening pentru defictul de vitamina K. WN: 41 - 13 sec. Modificari patologice: PT este alungit daca nivelele plasmatice ale factorilor VII, X, Il, V gi | (fibrinogen) sunt < 40% din normal Pentru evaiuarea unui dericit ai tactorilor de coagulare, se face de obicei 0 comparatie intre APTT gi PT: + APTT normal cu PT alungit semnificd doar deficit de factor Vit ‘+ APTT alungit cu PT normal poate indica deficit de factori XIl, XI, IX, gi VIll precum si deficit de factor VIll:C (factorul von Willebrand). PT creste in: + Afibrinogenemie, hipofibrinogenemie Obstructie biliara Coagulare diseminata intravascularé Deficit congenital de factori ll, V, VII $i X Hepatopatt Malabsorbjie de lipide (sprue tropical, boala celiac’, diaree cronica) ‘+ Prezenta de anticoagulante circulante * Lupus eritematos sistemic + _ Deficit de vitamina K PT scade ir + Hiperfunctie ovarian * Enterité regionala. disfibrinogenemie sau 2.3. International Normalized Ratio (INR) La ora actual INR este preferat de catre majoritatea laboratoarelor si de cei mai multi linicieni pentru a control nivelul anticoagularii orale la pacientii tratafi cu anticoagulante orale de tipul derivatilor cumarinici. INR reprezinta exprimarea standardizaté a PT ce tine cont de sensibilitatea diferitlor reactivi de tromboplastinasUtiizarea_INR permite clinicianului: sa obtina un nivel optim de anticoagulare independent de reactivul utilizat (deoarece tromboplastina comercial au sensibilitati diferite si influenteaz& valoarea PT) si s& urmareasca indicatiile pentru intensitatea anticoagulari. VN: 0,8-1 la persoanele netratate cu anticoagulante orale. Valori optime la pacienfi tratati cu anticoagulante orale - un control satistécdtor al anticoagularii ‘Inseamna un INR de 2,0 pana la 4,0: + 2,0-3.0 pentru pacientii cu embolie pulmonara, tromboza venoasa profunda, fibrilatie atriala * 2,5-3,5 pentru pacientii cu proteze valvulare sau embolie sistemica recurenta. 2.4. Timpul de trombina (TT) Testul evalueaza faza finala (calea comuna) @ coagularii (capacitatea trombinei de a converti fibrinogenul in fibrind) prin masurarea timpului de coagulare a plasmei citrate sau oxalate dupa adaugarea unei cantit&ti cunoscute de trombina, Testul nu diferentiaza fibrinolizé secundar& (coagularea intravascularé diseminaté - CID) de fibrinoliza primara VN: 20 - 35 sec. Modificari patologice: Valori crescute apar in © deficitul de fibrinogen © inhibitorii de trombina sau fibrinogen (plasmina si in prezenta produsilor de degradare a fibrinei PDF) + cD + heparinoterapie. 2.6. Timpul de repiilazé (RT) Reptilaza este o enzima asemandtoare cu trombina, derivata din veninul de sarpe (Bothrops atrox). Timpul de coagulare al reptilazel poate fi ultiizat in foc de, sau impreund cu timpul de trombing, pentru’ evaluarea fibrinoformarii. El evidentiaz8 de asemenea calea finala a coagularii, adic rata de formare a cheagului de fibrina dupa adaugarea reptilazei la plasma citrata, Spre deosebire de trombind, reptiiaza nu este afectata de prezenta heparinei, heparinoizilor sau a hirudinei si poate fi utilizat pentru evidentierea acestora in plasma. VN: 12-22 sec. Modificari patologic Valori crescute se intalnesc in: * deficitele de fibrinogen congenitale sau dobandite * cresterea produsilor de degradare a fibrinei (POF) + agenti fibrinoltici exogeni Timpul de reptilazé este normal in prezenta heparinei. Un timp de trombina alungit (TT) la un Pacient cu timp de reptilazé normal, orienteaza diagnosticul tre ——heparinoterapie sau contaminarea probei 2.6. Fibrinogenul Fibrinogenul este o proteina _fibrilara sintetizata la nivelul ficatului. In cadrul procesului de coagulare, fibrinogenul se transforma prin polimerizare in fibrina insolubila. De asemenea, este 0 proteina de faz acuta cdrei concentratie reste semnificativ in inflamatie, necroza tisularé si boli vasculare de colagen. Indicati © Diagnosticul de coagulare _intravasculara diseminaté (CID), cand se inregistreaza 0 scdere a concentratiei de fibrinogen + Evaluarea disfibrinogenemillor congenitale sau dobandite * Monitorizarea hemostazei__ in _ afectiuni caracterizate prin concentrafii sc&zute de fibrinogen care predispun la hemoragii sau concentratii crescute de fibrinogen care predispun pacientul la trombozé excesiva VN: 200-400 mg/dL. Modificari patologice: Creste in: * Infarct miocardic acut * Cancer + Eclampsie + Boala Hodgkin + Inflamatie + Mielom muttiplu + Sindrom nefrotic © Sarcina + Necrozé tisulara + Administrare de estrogeni, contraceptive orale. + cid * Disfibrinogenemie© Hepatopatii severe + Fibrinoliza primara Observatie: ‘S-a demonstrat c& nivelele plasmatice crescute de fibrinogen constituie un factor de risc independent pentru dezvoltarea boli coronariene gi a bolilor cerebrovasculare. 2.7. Determinarea factorilor coagularii Se face prin teste specifice care pot evalua anomalile din cascada coagularii dupa efectuarea testelor screening, Indicati + Evidentierea tulburarilor congenitale ale hemostazei + Evidentierea calitativa sau cantitativa a deficitelor factorilor coagulaii + Aceste teste pot fi utile la pacienfii care au testele screening normale, dar la care istoricul familial si examenul clinic sugereaza un deficit uugor al factorilor de coagulare 3. EXPLORAREA FIBRINOLIZE! 3.1. Produsii de degradare e fibrinei (POF) Testul nu face diferenta intre fragmentele de fibrina si fragmentele de fibrinogen, astfel c& nu poate fi diferentiata fibrinoliza primar de fibrinoliza secundara (CID) doar pe baza acestui test. VN < 10 mgiL Modificari patotogi Valori crescute se intalnesc in: + fibrinoliza primara fibrinoliza seoundara (CID) terapia trombolitica sau de defibrinare in prezenta plasminogenului circulant tromboz& embolie pulmonara infarct miocardic. 3.2. D-dimerii D-dimerii_plasmatici reprezinta produsii de degradare a fibrinei cross-linkate. Testul D- dimerilor este uti! pentru diagnosticarea, monitorizarea sau infirmarea prezentei afectiunilor insofite de hipercoagulabilitate, cum sunt tromboza venoasé profunda (TVP) care se caracterizeaza prin formarea de trombi la nivelul venelor profunde ale corpului. Astfel de trombi pot da nastere ‘embolilor care pot obstrua o artera pulmonara cu aparitia emboliei pulmonare. Testul D-dimerilor este util $i in diagnosticul CID. Exist mai multe metode de evidentiere a D-dimerilor: cele cantitative se realizeaz’ cu ajutorul analizoarelor automate de biochimie, in cadrul laboratoarelor clinice, pe cand metodele calitative pot fi realizate la patul bolnavului, VN < 0,5 pg/mL. Modificari patologics Un test pozitiv sau 0 valoare crescuté a D- dimerilor indic& 0 concentratie anormal de crescuta a produsilor de degradare cross-linkati a fibrinei: © TVP sau embolie pulmonara + oD + postoperator = posttraumatic © incaz de infectie + hepatopatie nefropatie sarcing eclemesie cardiopatie = cancer. Reactii false. Terapia anticoagulanté poate determina 0 falsi sc&dere a D-dimerilor. Concentrayia D-dimertor poate sé creasca la varstnici, sau in caz de concentrafii crescute ale factorului reumatoid. —Hiperlipidemia i hiperbilirubinemia_ sau hemoliza pot cauza de asemenea reacti fals pozitive. 4, TESTE DE LABORATOR UTILE IN COAGULOPATII 1. Teste screening de coagulare Interpretare ‘Numul de plachele Numaratoarea de trombocite Frotu din séngele pete Timpul de sényerare (TS) Timpul de protombind (PT) Timpul de trombopiastina paral actvaté (APTI) Timpulde trombina (TT) __| Fibrinofomarea Dupa efectuarea festelor screening, pot s8 apara urmatoarele situati Numrul i morologia cellara Funcfaplachetara Calea extrinsecd Calea intinseca + PT Psi APTT normal Deficit: VilCauze: hepatopatie in stadiu precoce, deficit de vitamina K, warfarina sau dicumarol. + PT? siaPTTt Deficit: 4 X, Il, V, | (fibrinogen) Cauze: deficit singular sau multiply, CID, insuficient& hepatic’, deficit de vitamina K. * PT normal si APTT 7 Deficit: XI, X1, IX, VII Cauze: hemofiie A sau B, boalé von Willebrand, deficit singular sau multiplu, tratament cu heparina, inhibitori nespecifici ai acestor factori (substanfe anticoagulante in lupus). + PT normal si APTT normal Deficit: 4 XIN Cauze: pacient sénatos, anomalii ale functiei plachetare, deficit singular de factor Xill, heparina cu greutate moleculara mica, © CID: numar de trombocite J, fibrinogen J, TT 7, PDF 1, PT 1, APTT 7. + Deficit de vit. K: PT 7, teste specifice pentru factorii Il, Vil, IX, X (1); administrare de vit. K gi repetarea PT dupa 48h, Dacd PT nu se corecteaza, diagnosticul este de hepatopatie, daca PT revine la normal, diagnosticul este deficit de vitamina K (testul Koller). * TS, APTT, PT normale, dar_pacientul prezinté sangerari: probleme chirurgicale (deficit a nivelul suturilor), pacientul este hipotermic. 5, MONITORIZAREA TERAPIEI ANTICOAGULANTE. 5.1. Heparina Standard Ne fractionata) (Heparina Indicatii + Profilaxia si tratamentul pulmonar: © Profilaxia gi tratamentul emboliei pulmonare © Profilaxia trombozei venoase profunde post- operatorii si a emboliei pulmonare la Pacienfi care au suferit _intervenfii trombembolismului chirurgicale majore, sau care prezinta alti factori de risc pentru dezvoltarea boli tromboembolice Prevenirea trombozei in chirurgia arterial si cardiac’. Fibrilatie atrialé cu embolizare Diagnosticul gi _tratamentul intravasculare diseminate. Ca si anticoagulant in transfuzile sanguine, Circulatia extracorporeala, procedurile de dializa iin anumite vacutainere. coagulatii Mecanism de actiune Cresterea efectului inhibitor al antitrombinei asupra_trombinei_serice, factorului_ IXa, factorului Xa, factorului Xla si factorului Xlla, cu ‘fect accentuat asupra trombinei. Clearance-ul heparinei variaza la fiecare in si necesitd monitorizare atenta. id Monitorizare: APTT Testare la 4-6 ore dupa fiecare administrare tn bolus i la 24 de ore dupa aceea Tinta: prelungirea APT de 1,5-2,5 or b. Numéaratoarea de trombocite Zilnic, pentru detectarea induse de heparina lin caz de scadere a numarului de trombocite cu 30-50%, se suspecteazé diagnosticul de trombocitopenie indus& de heparina (TIH), se scoate heparina si se administreaza un anticoagulant alternativ; se fac testele de confirmare pentru TIH. Afectiunea este o trombocitopenie severa posibil fatala, instalandu-se tipic la 2-5 zile de la instituirea heparinoterapiei. In caz de suspiciune cli heparina se inlocuieste cu un inhibitor direct al trombinei, de — tipul Lepirudinei_ sau Argatrobanului, pan& la elucidarea situatiei dlinice. trombocitopeniei Evitarea consumului concomitent de aspiring, dipiridamol, AINS. Aspirina inhiba ireversibil functia plachetara. Studii_ recente demonstreazd c& aspirina creste riscul de sangerare la pacienfi care urmeaza terapie cu heparina.Supradozarea heparinei + Opriti administrarea heparinei si monitorizati APTT. Timpul de Injumatatire pentru heparind este de aproximativ 30 de minute. Daca sangerarea este sever’, se administreaza un antagonist de heparina: sulfat de protamind: 6.2. Trombostop, Warfarina (Cumadin®) Indicatii + Tratamentul trombozei arteriale sau pentru prevenirea emboliei + Profilaxia bolii tromboembolice in trombofiie, fibrilatie atriala, valve cardiace mecanice si chirurgie cu rise crescut. venoase Mecanism de actiune + Inhibarea gama-carboxilarii dependente de Vitamina Ka factorilor I, Vil, IX, si X, proteinelor C gi S, sc&zand astfel productia de trombina. + Necesita 2-7 zile pana la atingerea nivelului terapeutic. Pentru ajungerea la anticoagulare imediata, trebuie utilizata heparina. Monitorizare: INR INR tinta: ‘© tratamentul si profilaxia emboliei: INR 2,0-3,0 + Valve cardiace mecanice: INR 2,5-3,5. 5.3, Heparind cu Greutate Molecular Mi (HGMM) —(Enoxaparin, —Tinzapa-rind, Fondaparinux) Indicatii + Profilaxia gi tratamentul bolii trombo-embolice Mecanism de actiune + Creste efectul inhibitor al antitrombinei asupra trombinei serice si asupra factorului Xa, cu efect accentuat asupra factorului Xa + Clearance-ul HGMM este previzibil si necesita monitorizare minima in tromboza necomplicata (enoxaparina se acumuleaz’ in insuficienta renala), Monitorizare: teste cromogenice care evidentiaza actiunea anti-Xa a heparinei (APTT nu se alungeste) + Nueste necesar la pacientii fara complicati + Este necesar la sugari, copii, obezi, subnutit, in caz de nefropatie, tratament indelungat, sarcind, sangerare sau trombozai 5.4. Inhibitorii directi ai trombi i Lepiruding) (Argatroban Indicat + Inlocuitori ai heparinei in caz de TIH suspectata sau confirmata. Monitorizare: APTT este ultiizat pentru prevenirea sénger&rii sau trombozei + APTT finta: de 1. refe 0 of media intervalului de