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http://www.revistanefrologia.com
2014 Revista Nefrologa. rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Nefrologa
Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.), Grupo Espaol de Estudio de la Nefropata Diabtica (GEENDIAB) y Red de Investigacin
Renal (REDinREN)
3
Nefrologia 2014;34(1):34-45
doi:10.3265/Nefrologia.pre2013.Nov.12369
RESUMEN
La enfermedad renal crnica (ERC) y la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) son afecciones crnicas de elevada prevalencia que representan un importante problema de salud pblica y requieren un abordaje interdisciplinario.
La DM2 es la principal causa de ERC en nuestro medio
y tambin constituye una importante comorbilidad de
la nefropata no diabtica. Los pacientes con diabetes
e insuficiencia renal son un grupo de especial riesgo,
pues presentan una mayor morbimortalidad y un superior riesgo de hipoglucemias que los sujetos diabticos
con funcin renal normal. El tratamiento de la DM2 en
los pacientes con ERC resulta controvertido dada la escasez de evidencias disponibles. El presente documento de
consenso pretende facilitar la adecuada eleccin y dosificacin de los frmacos antidiabticos y el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucmico en los
pacientes con ERC.
Introduccin
Correspondencia: Ricardo Gmez Huelgas
Sociedad Espaola de Medicina Interna (SEMI).
ricardogomezhuelgas@hotmail.com
Epidemiologa
La enfermedad renal crnica (ERC) y la diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) son enfermedades crnicas muy prevalentes
* De acuerdo con los autores y los editores, este artculo se publica simultneamente y de forma ntegra en la revista:
Med Clin (Barc) 2014;142(2):85.e185.e10. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.10.011
** Grupo formado por:
Lorenzo Fcila Rubio, Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC); Nieves Martell Claros, Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha
contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA); Jos Javier Mediavilla Bravo, Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN); Carlos Miranda
Fernndez-Santos, Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia (SEMG); Juan Macas Nez, Sociedad Espaola de Medicina Geritrica (SEMEG).
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que representan un importante problema de salud pblica, generan un gran consumo de recursos y requieren para su abordaje una adecuada coordinacin de los diversos profesionales
implicados en su atencin1,2.
La DM2 ha adquirido un carcter pandmico1,3. La prevalencia de diabetes en Espaa se ha estimado cercana al 14 % de
la poblacin adulta4. Asimismo, la ERC es un problema emergente en todo el mundo. En Espaa, el estudio Epidemiologa
de la Insuficiencia Renal Crnica en Espaa EPIRCE estim que aproximadamente el 10 % de la poblacin adulta
sufrira de algn grado de ERC5.
La diabetes es un importante factor de riesgo modificable para
el desarrollo de ERC. La DM2 representa la principal causa de
ERC y es una morbilidad frecuente en la nefropata no diabtica. Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con
DM2 en Espaa presentan ERC6 y que ms del 35 % tienen
microalbuminuria, proteinuria o ERC7. Segn estos datos, en
Espaa existiran cerca de 2 millones de personas con diabetes
y diversos grados de afectacin renal. Estudios realizados en
diferentes pases han encontrado que, en poblacin con DM2,
la prevalencia de microalbuminuria (la manifestacin ms precoz de nefropata diabtica) y de proteinuria es del 27-43 % y
del 7-10 %, respectivamente8-10. La prevalencia de proteinuria
se incrementa de forma significativa a partir de los 15 aos del
diagnstico de la diabetes11. La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal
crnica, siendo la duracin media desde el inicio de la proteinuria hasta la insuficiencia renal terminal de 7 aos12. El riesgo
de aparicin de insuficiencia renal se multiplica por 25 en el
diabtico con respecto a la poblacin no diabtica7. En Espaa,
un 22 % de los pacientes con DM2 presentan una disminucin
del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 13.
Segn datos de la Sociedad Espaola de Nefrologa (S.E.N.)
correspondientes al ao 2010, la diabetes representa la principal causa de ERC avanzada en Espaa y es responsable del
24,7 % de los casos de tratamiento sustitutivo renal, aunque en
algunas regiones, como las Islas Canarias, esta tasa alcanza el
45 %14. En nuestro pas, los pacientes con diabetes y ERC tienen ms edad y presentan una mayor morbilidad cardiovascular (dislipidemia, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca
o enfermedad vascular perifrica) que la poblacin no diabtica
con ERC15, as como una mayor mortalidad, que en el 49 %
de los casos es de causa cardiovascular (datos no publicados
correspondientes al estudio MERENA de la S.E.N.).
Estimacin de la funcin renal y clasificacin de la
enfermedad renal crnica
Dado que la DM2 es un factor de riesgo para el desarrollo de
ERC y que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada
es muy elevada, se recomienda realizar al menos anualmente
un cribado de la funcin renal, mediante la determinacin del
FG y de la albuminuria, en todos los pacientes con DM216,17.
Para evaluar la funcin renal, la estimacin del FG es ms fiable que la medida de la creatinina plasmtica, especialmente
en el paciente con diabetes. La gua Kidney Disease Global
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artculos especiales
artculos especiales
G1
G2
Categoras por
FGe, descripcin
y rango
(ml/min/1,73 m2)
G3a
G3b
Norma o alto
Levemente
disminuido
Descenso
leve-moderado
Descenso
moderado-grave
Normal o
aumento leve
< 30 mg/g
< 30 mg/mmol
Aumento
moderado
20-299 mg/g
3-29 mg/mmol
Aumento
grave
> 300 mg/g
> 30 mg/mmol
> 90
60-89
45-59
30-44
G4
Descenso grave
15-29
G5
Fallo renal
< 15
Figura 1. Estadificacin de la enfermedad renal crnica segn la gua Kidney Disease Global Outcomes 2012.
ERC: enfermedad renal crnica; FGe: filtrado glomerular estimado; KDIGO: Kidney Disease Global Outcomes.
Cociente albmina/creatinina 1 mg/g = 0,113 mg/mmol; 30 mg/g (3,4 mg/mmol).
Los colores mostraran el riesgo relativo ajustado para 5 sucesos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con
dilisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresin de la enfermedad renal) a partir de un metaanlisis de cohortes de poblacin general.
El riesgo menor corresponde al color verde (categora bajo riesgo y si no hay datos de lesin renal no se puede catalogar siquiera como
ERC), seguido del color amarillo (riesgo moderadamente aumentado), naranja (alto riesgo) y rojo (muy alto riesgo), que expresan
riesgos crecientes para los sucesos mencionados. Reproducida con permiso de Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO)2,101.
tante nmero de pacientes con diabetes, se observ una reduccin del 17 % en los episodios cardiovasculares en los
sujetos con ERC, estadios 3, 4 y 5, tratados con simvastatinaezetimiba frente a placebo. Esta reduccin no se observ en
aquellos pacientes con dilisis41.
El frmaco de eleccin es la estatina, sola o asociada a ezetimiba. Las estatinas con escasa eliminacin renal, como
atorvastatina y fluvastatina, no requieren ajuste de dosis en
pacientes con ERC. La dosis de simvastatina y pravastatina
debe reducirse en pacientes con FG < 30 ml/min. Segn su ficha tcnica, rosuvastatina no requiere ajuste de dosis con FG
> 60 ml/min, debe usarse a dosis medias si el FG es < 60 ml/
min, y est contraindicada en pacientes con ERC avanzada.
Pitavastatina debe usarse con precaucin en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, evitando dosis mximas
en estos casos. Ezetimiba no requiere ajuste de dosis.
Para el tratamiento de la hipertrigliceridemia grave se utilizan
fibratos y cidos grasos omega-3. La mayor parte de las guas
recomiendan como fibrato de eleccin el gemfibrozilo, aunque se desaconseja su uso si el FG es < 15 ml/min.
Hay que tener en cuenta que el riesgo de rabdomiolisis por
estatinas se incrementa en pacientes con ERC. El riesgo se incrementa en ms de 5 veces con el tratamiento combinado de
estatinas y fibratos (en esta situacin se debe usar fenofibrato
en vez de gemfibrozilo), por lo que este doble tratamiento debe
usarse con cautela y siguiendo una estrecha monitorizacin.
Antiagregacin en el paciente con diabetes y
enfermedad renal crnica
Las guas KDIGO18 aconsejan el uso de antiagregantes en
pacientes con ERC con riesgo de complicaciones aterosclerticas siempre y cuando su riesgo de sangrado no supere el
beneficio esperado. Esta recomendacin, que se ha generalizado al paciente con diabetes, es de difcil aplicacin clnica
cuando el sujeto presenta un FG < 60 ml/min, dado que en estos casos se cumplen ambas condiciones (aterosclerosis ms
frecuente y riesgo de sangrado por la insuficiencia renal), por
lo que es particularmente importante la individualizacin de
tal indicacin y que la presin arterial est bien controlada
(< 140/90 mmHg). En caso de utilizarse, no deber superarse
la dosis de 100 mg/da de cido acetilsaliclico.
Tratamiento de la hiperglucemia en el
paciente con enfermedad renal crnica
Valoracin del control glucmico en pacientes con
enfermedad renal crnica
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el parmetro de referencia para valorar el control metablico en el paciente con
ERC, aunque en esta existen unas circunstancias que limitan
su precisin. Por un lado, la uremia favorece la formacin de
carbamilato de hemoglobina, que interfiere en la determinacin de la HbA1c cuando se determina mediante cromatografa
lquida de alta presin, dando lugar a niveles falsamente eleNefrologia 2014;34(1):34-45
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vados. Por el contrario, hay otros factores que pueden producir un falso descenso en los niveles de HbA1c, como la menor
vida media de los eritrocitos, las transfusiones y el aumento
de la eritropoyesis tras el tratamiento con eritropoyetina42-47.
Este falso descenso de los valores de HbA1c y la falta de
correlacin con los niveles de glucemia se observan sobre
todo en los pacientes en hemodilisis que estn recibiendo
estimulantes de la eritropoyesis48. Aunque algunos autores
aconsejan utilizar la determinacin de albmina glucosilada
como mtodo de evaluacin del control glucmico49,50, esta
posicin no es la mayoritariamente aceptada. La alternativa
en estos casos sera realizar controles frecuentes de la glucemia capilar.
Hipoglucemia y enfermedad renal crnica
La ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de hipoglucemia. Los pacientes con diabetes y ERC, en comparacin
con los que no presentan ERC, tienen un riesgo doble de sufrir una hipoglucemia grave51.
En la ERC concurren diversas circunstancias predisponentes a
la hipoglucemia. La mayora de los frmacos antidiabticos presentan excrecin renal, por lo que su semivida se incrementa en
pacientes con ERC. Por otro lado, la insulina tiene un aclaramiento renal, por lo que las necesidades de esta suelen reducirse
en presencia de insuficiencia renal (FG < 60 ml/min/1,73 m2)52;
adems, la degradacin de la insulina en los tejidos perifricos
disminuye en pacientes con ERC53. Por ltimo, los pacientes
con uremia frecuentemente presentan hiporexia, desnutricin
y reduccin de los depsitos de glucgeno heptico54, y la gluconeognesis renal disminuye a medida que se reduce la masa
renal53,55. El riesgo de hipoglucemia grave puede ser particularmente alto en pacientes en dilisis y en aquellos que sufren
neuropata autonmica, en los que los sntomas de alarma adrenrgicos suelen estar ausentes.
Por otro lado, el tratamiento intensivo de la DM2 se asocia a
un incremento del riesgo de hipoglucemia grave56. Adems,
los estudios The Action to Control Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD)57, ADVANCE58 y Veterans Affairs Diabetes Trials VADT 59 han demostrado que la hipoglucemia
grave es un marcador de mortalidad cardiovascular y total en
los pacientes con DM2.
En consecuencia, a la hora de planificar el tratamiento antidiabtico en pacientes con ERC es muy importante minimizar
el riesgo de episodios de hipoglucemia mediante el establecimiento de unos objetivos seguros de control glucmico y
una adecuada eleccin y dosificacin de los frmacos antidiabticos.
Objetivos de control glucmico en el paciente con
enfermedad renal crnica
Una de las principales decisiones en el abordaje de la DM2 es
establecer los objetivos de control glucmico. Cada vez se enfatiza ms la necesidad de individualizar los objetivos de HbA1c,
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artculos especiales
vmitos, diarreas u otras causas potenciales de deshidratacin. Cuando se administren contrastes yodados, o frente a
una intervencin quirrgica mayor, se recomienda su suspensin 24 h antes o, si no ha sido posible, retirarla el da de la
prueba o intervencin, y esperar 48 h para su reintroduccin
hasta comprobar la funcin renal del paciente71.
En conclusin, se recomienda:
1. Monitorizar la funcin renal antes de iniciar el tratamiento con metformina y peridicamente tras su instauracin,
especialmente en pacientes con factores de riesgo de deterioro de la funcin renal (diurticos, antiinflamatorios no
esteroideos, contrastes yodados, deshidratacin).
2. Reducir la dosis de metformina cuando el FG est entre
30 y 45 ml/min/1,73 m2 y no utilizarla cuando sea inferior
a 30 ml/min/1,73 m2.
3. Suspender temporalmente la metformina ante circunstancias que pongan en riesgo la funcin renal (vmitos, diarrea, radiocontrastes, ciruga mayor).
Sulfonilureas
Dado que el riesgo de hipoglucemia se incrementa marcadamente
en la ERC, las sulfonilureas no se consideran frmacos de eleccin
en pacientes con insuficiencia renal. En caso de utilizarlas deber
considerarse cuidadosamente su metabolismo y el grado de funcin renal53,72. Las fichas tcnicas de las diferentes sulfonilureas
existentes en el mercado son poco precisas cuando se refieren a
su empleo en pacientes con insuficiencia renal, por lo que el documento de consenso ha optado por realizar las recomendaciones
de uso de las sulfonilureas en base a su diferente farmacocintica.
La glibenclamida y la glimepirida son metabolizadas en el
hgado a metabolitos activos que conservan accin hipoglucemiante y se eliminan por la orina, por lo que se acumulan
en caso de ERC y pueden producir hipoglucemias graves
de duracin prolongada. En particular, el empleo de glibenclamida debe evitarse en pacientes con ERC de cualquier
grado, tal como recoge su ficha tcnica, puesto que es la
sulfonilurea con mayor riesgo de hipoglucemia73,74. La ficha
tcnica de la glimepirida seala que su uso est contraindicado en pacientes con alteraciones graves de la funcin
renal. La recomendacin de este consenso es limitar el uso
de glimepirida, ajustando la dosis, a pacientes con FG > 60
ml/min/1,73 m2 75.
La gliclazida y la glipizida, tras su metabolizacin heptica,
generan metabolitos inactivos que son eliminados en su mayor parte por la orina, por lo que tienen un menor riesgo de
producir hipoglucemias graves. Las fichas tcnicas de ambos
frmacos indican que pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, ajustando la dosis y monitorizando cuidadosamente la funcin renal.
La gliquidona se metaboliza en el hgado y sus metabolitos
inactivos se excretan por la bilis, por lo que no requiere ajuste de dosis ni est contraindicada en pacientes con
ERC76.
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Sin embargo, existen pocas evidencias que avalen el empleo de sulfonilureas en pacientes con ERC grave 77,78, por
lo que la recomendacin de este consenso es limitar su uso
a pacientes con un FG > 45 ml/min/1,73 m2.
Las sulfonilureas se ligan a protenas plasmticas, especialmente a la albmina, por lo que, en caso necesario, no se
pueden eliminar mediante dilisis. Algunos frmacos (betabloqueantes, warfarina, salicilatos, gemfibrozilo, sulfamidas,
tiazidas) pueden desplazarlas de su unin con la albmina
aumentando los niveles del frmaco libre, con el consiguiente
riesgo de hipoglucemia.
En conclusin:
1. El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa
en pacientes con ERC, por lo que, en general, su uso no es
recomendable.
2. Su empleo debera limitarse a pacientes con FG > 45
ml/min/1,73 m2.
3. En caso de utilizarlas, se recomienda el uso (ajustando
dosis) de gliclazida, glipizida o (sin necesidad de ajuste
de dosis) gliquidona.
Glinidas
Las glinidas son frmacos secretagogos, por lo que su uso
puede provocar hipoglucemias79. Al contrario que las sulfonilureas, las glinidas tienen un metabolismo heptico, con menos de un 10 % de eliminacin renal, y su semivida es ms
corta. Aunque algunos estudios no han encontrado diferencias en la tasa de episodios de hipoglucemia entre las glinidas
y otros secretagogos73, en general se acepta que el riesgo de
hipoglucemia asociado al uso de glinidas es menor que con
las sulfonilureas80.
La repaglinida puede utilizarse con cualquier grado de insuficiencia renal, incluso en pacientes en dilisis. A pesar
de ello, es recomendable iniciar el tratamiento con una dosis baja (0,5 mg).
La nateglinida, pese a tener metabolismo heptico, se
degrada a metabolitos activos que se excretan a nivel renal, por lo que no est recomendada en la ERC. Adems,
su potencia hipoglucemiante es muy limitada.
En conclusin, la repaglinida es el secretagogo ms recomendable en los pacientes con ERC.
Glitazonas
Las glitazonas tienen un metabolismo heptico, y su
excrecin por la orina es inferior al 2 %; en consecuencia, no hay acumulacin de metabolitos activos en la
ERC. La farmacocintica de la pioglitazona, la nica
comercializada en Europa en la actualidad, no se ve
afectada por la funcin renal, por lo que no requiere
ajuste de dosis, ni siquiera en pacientes en dilisis, si
bien la experiencia clnica en estos pacientes es muy
limitada.
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artculos especiales
En conclusin:
1. Las gliptinas son frmacos que han demostrado ser eficaces y seguros en pacientes con ERC.
2. Requieren ajuste de dosis, a excepcin de linagliptina.
3. Aunque pueden emplearse en casos de ERC avanzada o terminal, la experiencia de uso en estos casos es an limitada.
Agonistas del receptor del pptido-1 similar al
glucagn
Los glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP1-RA,
agonistas del receptor del GLP-1) actualmente comercializados en Espaa son exenatida, exenatida LAR, lixisenatida y
liraglutida. Los 3 primeros derivan de una protena de origen
animal, la exendina, mientras que liraglutida es un anlogo
del GLP-1 humano. Por su duracin, pueden clasificarse en
GLP1-RA de accin corta y de accin larga. Entre los primeros se incluyen exenatida, que se administra 2 veces al da, y
lixisenatida, que se administra en dosis nica diaria; entre los
de accin larga se encuentran liraglutida, que se administra
una vez al da, y exenatida LAR, de administracin semanal.
Los GLP1-RA, al tratarse de pptidos, se eliminan por filtracin glomerular, seguido de reabsorcin tubular y posterior
degradacin proteoltica, que da como resultado pptidos de
menor tamao y aminocidos, los cuales se reincorporan al
metabolismo de las protenas. Aunque tericamente, al no
sufrir un metabolismo especfico heptico ni renal, ni eliminarse por las heces o la orina, podran ser frmacos seguros y
sin necesidad de ajuste de dosis en pacientes con ERC, su uso
est limitado por los potenciales efectos adversos y la falta de
experiencia clnica en estos casos.
Segn sus respectivas fichas tcnicas, exenatida, exenatida
LAR y lixisenatida pueden usarse sin ajuste de dosis en pacientes con FG > 50 ml/min/1,73 m2. Liraglutida tampoco
requiere ajuste de dosis con FG > 60 ml/min/1,73 m2. Exenatida puede emplearse en pacientes con FG entre 30 y 50
ml/min/1,73 m2, procediendo a una cuidadosa escalada de dosis, siendo la dosis mxima de 5 mg/12 h. Lixisenatida, segn
su ficha tcnica, tambin puede emplearse con precaucin en
estos casos92. Aunque se ha comunicado la eficacia y seguridad de la liraglutida en pacientes con ERC moderada93, la
escasa experiencia clnica justifica que, en la ficha tcnica, no
se recomiende su empleo cuando el FG sea < 60 ml/min/1,73
m2. En pacientes con FG < 30 ml/min/1,73 m2, los GLP1-RA
no deben utilizarse dada la falta de experiencia clnica.
Los GLP1-RA son los nicos frmacos antidiabticos que
inducen una prdida significativa de peso, por lo que pueden estar especialmente indicados en pacientes con DM2 y
obesidad. Adems, no inducen episodios de hipoglucemia,
lo que supone una ventaja en pacientes con alto riesgo de
padecerlos, como ocurre en la ERC. Sin embargo, el tratamiento con GLP1-RA se asocia con frecuencia a efectos
adversos gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea), los
cuales pueden ser ms frecuentes en pacientes con ERC93.
Por ello, cuando usemos GLP1-RA en pacientes con ERC es
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artculos especiales
Insulina
La ERC se asocia a resistencia a la insulina. Sin embargo,
la ERC avanzada produce una disminucin del catabolismo
renal de la insulina, por lo que suele ser necesaria una reduccin de la dosis de esta, siendo posible incluso la interrupcin
del tratamiento insulnico en algunos pacientes con DM2 y
ERC avanzada (burnt-out diabetes)95.
El tratamiento con insulina en pacientes con ERC requiere
una monitorizacin estrecha para ajustar dicho tratamiento,
siendo muy importante asegurar una adecuada educacin
teraputica en diabetes. El rgimen de insulinoterapia se
adaptar a los objetivos de control, pudiendo contemplarse
tanto un tratamiento insulnico convencional como una terapia intensiva.
Como norma general, que deber adaptarse a cada paciente
en base a la monitorizacin de la glucemia, se puede decir
que no se precisa ajuste de la dosis de insulina mientras el
FG no descienda a menos de 60 ml/min/1,73 m2; por debajo
de este FG la dosis debe reducirse en aproximadamente un
25 %, y si baja de 20 ml/min/1,73 m2 se reducir un 50 %96.
La dilisis revierte parcialmente la resistencia a la insulina
y el menor catabolismo de esta asociados a la ERC. Como
resultado de todo ello, las necesidades de insulina en un paciente determinado en programa de dilisis dependern del
balance entre la mejora de la sensibilidad de la insulina y la
normalizacin del metabolismo de la insulina, por lo que la
individualizacin del tratamiento resulta esencial.
Es muy recomendable vigilar la glucemia en el paciente en
hemodilisis y recordar que despus de la sesin este es ms
susceptible de desarrollar hipoglucemia el lquido de dilisis
contiene habitualmente una concentracin de glucosa de 100
mg/dl, por lo que puede ser aconsejable disminuir la dosis de
insulina predilisis y, en cualquier caso, estar prevenidos ante
posibles episodios de hipoglucemia posdilisis97. Se recomienda el uso de insulina de accin larga (glargina, detemir o NPH)
para los requerimientos basales, con la adicin de insulina de
accin rpida antes de las comidas si es necesaria. Los anlogos
basales (glargina, detemir) y rpidos (aspart, lispro, glulisina)
inducen menos hipoglucemias que las insulinas humanas (NPH
o regular), con el inconveniente de tener un coste ms elevado.
En algunos pacientes, con horarios de comidas muy regulares,
pueden utilizarse las insulinas premezcladas. Para pacientes con
DM2 y ERC estadio 5 la dosis inicial total diaria de insulina
suele ser 0,25 UI/kg, con ajustes posteriores individualizados,
en funcin del autocontrol glucmico98. Las particularidades del
tratamiento insulnico en pacientes con dilisis se escapan de los
objetivos del consenso. Hay que enfatizar que no existen pautas
fijas de insulinoterapia y que todas las guas de prctica clnica
recomiendan la individualizacin y contar con el apoyo de un
experto para los casos de diabetes de difcil control.
En pacientes con dilisis peritoneal, la administracin de insulina intraperitoneal puede ser preferible a su administra41
artculos especiales
Estadio 3a
FG 45-60 ml/min
Estadio 3b
FG 30-45 ml/min
Estadios 4-5
FG < 30 ml/min
Insulinaa
Repaglinida
Inhibidores de la DDP4c
Metforminad
Sulfonilurease
Pioglitazonaf
In. glucosidasa
Agonistas GLP1-RAg
SGLT2-inh
n Uso seguro
n Uso no recomendado
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artculos especiales
HbA1c 6,5-8,5 %
FG > 45 ml/min
Metformina
No se alcanza el objetivo de
HbA1c* en 3 meses
Metformina
SUa o repaglinida
IDPP4b
TZD
SGLT2-inhf
Insulina basal
Agonistas GLP1-RA
FG = 30-45 ml/min
Hiperglucemia
sintomtica
FG < 30 ml/min
IDPP4b
o
Repaglinida
o
Metforminae
IDPP4b
o
Repaglinida
o
Metforminae
IDPP4b
Repaglinida
Metforminae
Insulina basal
TZDc
Agonistas GLP1-RAd
Insulina
Figura 3. Algoritmo teraputico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crnica.
FG: filtrado glomerular; GLP1-RA: glucagon-like peptide-1 receptor agonists (agonistas del receptor del pptido-1 similar
al glucagn); HbA1c: hemoglobina glucosilada; IDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4; SGLT2-inh: inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2; SU: sulfonilureas; TZD: tiazolidinedionas.
a
Evitar glibenclamida. Usar gliclazida, glipizida o gliquidona. Usar glimepirida solo si el FG es > 60 ml/min. b Ajustar dosis, salvo
linagliptina. c Vigilar retencin hidrosalina. d Exenatida y lixisenatida: ajustar dosis. e Metformina: no recomendable en general; usar
solo a mitad de dosis y monitorizando funcin renal. f No recomendados si FG < 60 ml/min.
Conflictos de interess
Los autores declaran que no tienen conflictos de inters
potenciales relacionados con los contenidos de este artculo.
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