Diagnosis, Diagnosis Differensial dan Penatalaksanaan Immunosupresif dan

Terapi Sumsum Tulang pada Pasien Anemia Aplastik

Thaha*, AA Wiradewi Lestari**, I Wayan Putu Sutirta Yasa**
*Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana
**Bagian Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS. Sanglah Denpasar
ABSTRAK
Anemia aplastik adalah anemia kegagalan sumsum tulang ditandai adanya pansitopenia dengan
sebagian besar kasus terjadi kelainan sumsum tulang hypoplasia. Insidennya adalah 3-6 kasus
per 1 juta penduduk pertahun. Gejala klinis yang timbul akibat anemia aplastik adalah sindrom
anemia, leukopenia yang akan menyebabkan infeksi, dan trombositopenia yang akan
menyebabkan pendarahan. Diagnosis anemia aplastik dibuat berdasarkan adanya bisitopenia atau
pansitopenia tanpa adanya keganasan, infiltrasi, dan supresi pada sumsum tulang.
Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari terapi utama, terapi suportif, dan terapi jangka.
Terapi utama adalah hindari pemaparan lebih lanjut terhadap agen penyebab. Terapi suportif
diberikan sesuai gejalanya yaitu anemia, neutropenia, dan trombositopenia. Terapi jangka
panjang terdiri dari terapi imunosupresif dan terapi transplantasi sumsum tulang.
Kata kunci: anemia, anemia aplastik, pansitopenia

ABSTRACT
Anemia aplastic is anemia with bone marrow failure characterized by pancytopenia and at the
most case with hypoplasia bone marrow. The incidence of anemia aplastic is 3-6 case per 1
million persons per year. Clinical presentations of anemia aplastic are anemia syndrome,
leukopenia will cause infection, and thrombocytopenia will cause bleeding. Diagnosis of anemia
aplastic is based on bicytopenia and pancytopenia without malignancy, infiltration, and
suppression to bone marrow. Treatments for anemia plastic are main therapy, supportive therapy
and long-term therapy. Main therapy is avoiding the caustic agent. Supportive therapy gives
when there is a symptom from anemia, neutropenia and thrombocytopenia. Long-term therapy is
immunosuppressive therapy and bone marrow therapy.
Keyword: anemia, anemia aplastic, pancytopenia

Anemia aplastik ditandai dengan

PENDAHULUAN

adanya aplasia atau hipoplasia tanpa adanya

Anemia adalah suatu keadaan kelainan

infiltrasi, supresi atau pendesakan sumsum

hematologi yang paling sering dijumpai di

tulang, karena sumsum tulang sebagian

klinik atau dilapangan, ditandai dengan

adanya

massa

hemoglobin

yang

eritrosit

atau

massa

tidak

dapat

beredar

besar kasus bersifat hipoplastik, bukan

aplastik total, maka anemia ini disebut juga
anemia hipoplastik1.

memenuhi fungsinya untuk menyediakan

oksigen bagi jaringan tubuh. Menurut
bentuk

eritrositnya

anemia

LATAR BELAKANG

aplastik

Anemia aplastik adalah anemia kegagalan

merupakan anemia normokromik normositer

sumsum tulang ditandai adanya pansitopenia

dan berdasarkan etiopatogenesisnya anemia

dengan sebagian besar kasus terjadi kelainan

aplastik termasuk anemia karena kerusakan

jaringan

sumsum

tulang

yang

sumsum tulang hypoplasia1. Dari tahun 1980

terjadi

sampai tahun 2003 tercatat 235 kasus

pengantian oleh jaringan lemak.

anemia aplastik2. Insidennya adalah 3-6

Anemia aplastik adalah penyakit

kasus per 1 juta penduduk pertahun dan

yang sangat jarang, ditandai dengan adanya

insiden

bisitopenia atau pansitopenia. Pansitopenia

penderita. Laki-laki lebih sering terkena

adalah suatu keadaan yang ditandai oleh

anemia

adanya

dan

wanita1. Kebanyakan kasus anemia aplastik

segala

adalah kasus berat. Angka bertahan hidup

manifestasinya. Hal itu disebabkan oleh

dari 3 bulan, 2 tahun dan 15 tahun adalah

kegagalan

73%,57%, dan 51%2.

anemia,

leukopenia,

trombositopenia,

dengan

sumsum

tulang

untuk

memproduksi komponen darah, atau akibat

meningkat
aplastik

berdasarkan
dibandingkan

umur
dengan

PATOGENESIS

kerusakan komponen darah, atau akibat

kerusakan komponen darah di darah tepi,

Penyebab anemia aplastik sebagian besar

atau akibat maldistribusi komponen darah.

tidak diketahui atau bersifat idiopatik.

Pada anemia aplastik terdapat kegagalan

Kesulitan dalam mencari penyebab penyakit

sumsum

ini disebabkan oleh proses penyakit yang

tulang

untuk

memproduksi

berlangsung perlahan-lahan. Penulusuran

komponen darah.

penyebab
2

dilakukan

melalui

penelitian

epidemiologik1. Penyebab anemia aplastik

hemopoetik

dapat dibagi dua sebagai berikut 1,3-6:

pansitopenia. Pada pansitopenia, eritrosit

menurun

Penyebab Kongenital (20% dari

fanconi

cartilage

Seperti

hypoplasia,

pearson

amegakaryotic

dan

menurun

sindrom
akan

menurun

akan

menyebabkan

pendarahan.1
GEJALA KLINIS

syndrome, diamond blackfan syndrome,

anemia,

menyebabkan

leukosit

trombosit

syndrome,

thrombocytopenia,

aplastic

menyebabkan

menyebabkan tubuh mudah infeksi, dan

hair

scwachman-diamond syndrome, dubowitz

familial

akan

anemia,

kasus) antara lain : (a) anemia fanconi, (b)

non

yang

Gejala klinis yang timbul akibat anemia

(c)

aplastik adalah anemia, leukopenia dan

dyskeratosis congenital.

trombositopenia. Gejala anemia bervariasi

Penyebab yang didapat (80% dari

dari ringan sampai berat. Leukopenia akan

kasus) antara lain : (a) akibat infeksi Seperti

menyebabkan infeksi berupa ulserasi mulut,

virus hepatitis, epstein barr virus, HIV,

febris

parovirus, dan mycobacteria, (b) akibat

Trombositopenia

terpaparnya radiasi, bahan kimia seperti

pendarahan pada kulit seperti petechie dan

Benzene, Chlorinated hycrocarbons, dan

echymosis, perdarahan pada mukosa seperti

organophospates,

(c) akibat pemakaian

epistaksis,

perdarahan

chloramphenicol,

perdarahan

gusi

obat-obatan

seperti

seperti

rheumatoid

arthritis

sepsis

atau
akan

syok

septik.

menyebabkan

subkonjungtiva,

dan

lain-lain.

Tidak

dijumpai adanya organomegali1,3-5.

phenylbutazone, (d) akibat penyakit jaringan

ikat

dan

dan

KELAINAN LABORATORIUM

systemic lupus erythematosus (SLE), dan (e)

akibat kehamilan. Patofisiologi timbulnya

Kelainan laboratorik anemia aplastik antara

anemia dapat digambarkan secara skematik

lain : (a) tampak anemia normokromik

seperti pada Gambar1.

normositer, (b) anemia dengan kadar hb

kurang dari 7g/dl, (c) leukopenia dengan

Seperti dilihat dari Gambar 1, akibat

relatif limfositosis, (d) trombositopenia, (e)

adanya kerusakan sel induk (seed theory),

sumsum tulang hypoplasia, dan (f) besi

kerusakan lingkungan mikro (soil theory),

dan

adanya

menyebabkan

mekanisme
kerusakan

serum

imunologik
sel

normal

atau

meningkat,

normal, HbF meningkat.1,3

induk
3

TIBC

badan yang pendek, hiperpigmentasi kulit,

DIAGNOSIS
Diagnosis

anemia

berdasarkan

adanya

pansitopenia

tanpa

aplastik
bisitopenia
adanya

microcephaly, hipoplasia jari, keabnormalan

dibuat

alat kelamin, keabnormalan mata, kerusakan

atau

struktur ginjal dan retardasi mental. Anemia

keganasan,

fanconi

infiltrasi, dan supresi pada sumsum tulang.

menunjukkan

menurut international agranulocytosis and

setelah

aplastic anemia study group (IAASG)

seperti

kurang dari 10 g/dl, atau hematokrit kurang

(b)

trombosit

kurang

kehancuran

culture

menyebabkan

antara lain : (1) satu dari tiga (a) hemoglobin

30%,

dengan

analisis

sitogenik dari limfosit darah tepi yang

Kriteria diagnosis pada anemia aplastik

dari

terdiagnosis

dengan

khromosom
bahan

pemecahan

diepoxybutane

yang

khromosom
(DEB)

atau

mitomycin C (MMC)4,8.

dari

50x109/L, (c) leukosit kurang dari 3,5x109/L

Paroxysmal

nocturnal

hemoglobinuria

atau netrofil kurang dari 1,5x10 /L, (2)

(PNH). PNH adalah anemia yang terjadi

dengan retikulosit kurang dari 30x10 9/L, dan

akibat

(3) dengan gambaran sumsum tulang yang

hemoglobinuria dengan trombosis vena.

dapat dilihat pada Gambar 21,7

10% sampai 30 % dari pasien anemia

perlu

dipertimbangkan

dan

adanya

aplastik berkembang menjadi PNH. Hal itu

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Yang

hemolisis

menunjukkan kemungkinan anemia aplastik

sebagai

merupakan salah satu penyebab PNH.

diagnosis differensial adalah penyakit lain

Diagnosis PNH ditunjukkan dengan adanya

yang memiliki gejala pansitopenia. Penyakit

penurunan expresi antigen CD59 sel dengan

yang memiliki gejala pansitopenia adalah

tes flow cytometry. Tes seperti sucrose

fanconis anemia, paroxysmal nocturnal

hemolysis dan uji urine dapat melihat

hemoglobinuria

terjadinya hemosiderinuria sebagai salah

(PNH),

myelodysplastic

satu gejala PNH4,9.

syndrome (MDS), myelofibrosis, aleukemic

leukemia, dan pure red cell aplasia 1,4.

Myelodisplastic syndrome(MDS). MDS

Fanconi anemia. Anemia fanconi adalah

adalah

bentuk kongenital dari anemia aplastik

hematopoietic stem cell

dimana 10% dari pasien terjadi saat anak-

adanya

anak. Gejala fisik yang khas adalah tinggi

maturasi
4

kelompok
keabnormalan
dari

penyakit

yang terdapat

differensiasi

sumsum

clonal

tulang,

dan
yang

membawa pada kegagalan sumsum tulang

pasien dengan leukemia, terjadi pada 10%

dengan sitopenia, disfungsi elemen darah,

dari semua penderita leukemia dan biasanya

dan

muncul pada anak yang sangat muda atau

kemungkinan

leukemia.

terjadi

Kegagalan

komplikasi

sumsum

tulang

pada orang tua. Aspirasi sumsum tulang dan

biasanya hiperselular dan normoselular,

biopsy menunjukkan sel blast.

walaupun begitu MDS dapat ditemukan

dengan

hiposelular.

membedakan
anemia

MDS

aplastik

manajemen

untuk

hiposelular

dengan

untuk

dan

membedakan

Penting

Yang

hiposelular

adalah

adanya abnormalitas

jarang dan hanya melibatkan produksi

eritrosit

menentukan

prognosisnya.

MDS

Pure red cell aplasia. Penyakit ini sangat

yang ditandai

dengan adanya

anemia, penghitungan retikulosit kurang dari

1%, dan sumsum tulang yang normoselular
mengandung kurang dari 0,5% eritroblast 4.

clonal cytogenetic

Untuk penyakit lainnya yang dapat

yaitu adanya abnormalitas pada tangan

kromosom 5q, monosomi 7q, dan trisomi 8.

menunjukkan

Pada MDS juga mungkin ditemukan adanya

leukemia

cincin sideroblas (akumulasi besi pada

leukemia ditemukan tidak selalu adanya

mitokondria)4,10.

penurunan

Myelofibrosis.

Ada

nyelofibrosis

yaitu

ciri

extramedullary

medullatory

menyebabkan

tulang

reticulin

dan

terjadinya
megakaryocytes

menunjukkan

fibrosis

kolagen

peningkatan
4,11

terapi

penyakit

utama,

jangka

jumlah

memiliki

pada

Kadar

WBC

pada

normal,

turun,

atau

terapi

gejala

suportif

untuk

timbul

akibat

yang

bisitopenia atau pansitopenia, dan terapi

dengan

panjang

untuk

memberikan

kesembuhan pada sumsum tulang1,4.

yang

dapat

menangani

derajat

Terapi

Aleukemic leukemia4. Aleukemic leukemia

adalah

WBC.

yang

Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari

yang

tidak terjadi pada anemia aplastik. Biopsi

sumsum

dibedakan

seperti

PENATALAKSANAAN

hematopoesis

hepatosplenomegali

sitopenia

meningkat1.

hematopoesis dan fibrosis sumsum tulang.

Extra

dapat

leukemia

utama

gejala

utama

adalah

pemaparan lebih lanjut

ciri

penyebab.

kehilangan sel blast pada darah tepi dari

5

Tetapi

sering

hindari

terhadap

agen

sulit

untuk

mengetahui penyebab karena etiologinya

Terapi jangka panjang terdiri dari : (1)

yang tidak jelas atau idiopatik.

Terapi imunosupresif , dan (2) terapi

transplantasi sumsum tulang.

Terapi suportif diberikan sesuai gejala yang

dapat dijelaskan sebagai berikut : (1)
anemia,

(2)

neutropenia,

dan

Terapi transplantasi sumsum tulang

(3)

lebih

trombositopenia.

sesuai.

muda

pasien

yang

lebih

tua

karena

itu,

terapi

direkomendasikan

pada

walaupun rekomendasi berdasarkan dokter

mempunyai

dan faktor pasiennya, (b) tidak mampu

toleransi kadar hemogoblin sampai 7-8g/dl;

untuk

terapi

pasien : (a) lebih tua dari 40 tahun,

7g/dl, berikan sampai hb 9-10 g/dl1. Pada

lebih

Maka

imunosupresif

packed red cell jika hemoglobin kurang dari

yang

sebagai

pertama, dengan donor keluarga yang

Pada anemia. Pada anemia berikan tranfusi

pasien

direkomendasikan

mentoleransi transplantasi sumsum tulang

kadar

karena masalah penyakit atau usia tua, (c)

hemoglobin dijaga diatas 8g/dl 4.

tidak mempunyai donor yang sesuai, (d)

Pada neutropenia. Pada neutropenia jauhi

akan diterapi tranplantasi sumsum tulang,

buah-buahan segar dan sayur, fokus dalam

tetapi sedang menunggu untuk donor yang

menjaga perawatan higienis mulut dan gigi,

sesuai, dan (e) memilih terapi imunosupresif

cuci tangan yang sering. Jika terjadi infeksi

setelah

maka identifikasi sumbernya, serta berikan

manfaat dari semua pilihan terapi.

antibiotik

spektrum

mendapatkan

kultur

luas
untuk

sebelum

gram

negatif,

atau

anti

thymocyteglobulin

(ATG),

untuk menekan proses imunologik. ALG

dapat

respon terhadap pemberian antibiotik 1,4.

trombositopenia.

dan

kortikosteroid, siklosporin yang bertujuan

dengan

netropenia berat yang tidak memberikan

Pada

resiko

pemberian anti lymphocyte globuline (ALG)

granulosit diberikan pada keadaan sepsis

kuman

faktor

Terapi imunosupresif adalah dengan

mengetahui

bakteri gram positif atau negatif. Tranfusi

berat

menimbang

bekerja

meningkatkan

pelepasan

haemopoetic growth factor. Sekitar 40%Pada

70% dari kasus memberi respon terhadap

trombositopenia berikan tranfusi trombosit

pemberian

jika terdapat pendarahan aktif atau trombosit

menyebabkan reaksi alergi, dengan pasien

kurang dari <20.000/mm31,4.

mengalami demam, athralgia, dan skin rash

6

ALG.

Terapi

ATG

dapat

sehingga sering diberikan bersamaan dengan

pilihan untuk pasien dengan umur dibawah

kortikosteroid.

menghambat

60 tahun (c) jika tidak ada HLA yang cocok

produksi interleukin-2 oleh sel-T serta

dari keluarga, pasien dengan umur di bawah

menghambat ploriferasi sel-T dari respon

40 tahun dapat melakukan transplantasi

oleh interleukin-2. Pasien yang diterapi

sumsum

dengan siklosporin membutuhkan perawatan

keluarga. Jika pasien berumur lebih dari 40

khusus karena obat dapat menyebabkan

tahun maka diberikan terapi imunosupresif,

disfungsi ginjal dan hipertensi serta perlu

(d) adanya resiko graft rejection atau graft

diawasi hubungan interaksi dengan obat

failure

lainnya. Terapi imunosupresif merupakan

ditransplantasi tidak tumbuh dan membuat

pilihan utama untuk pasien diatas 40 tahun.

sel darah untuk tubuh). Menerima banyak

Pada 227 pasien dengan anemia aplastik

tranfusi meningkatkan resiko graft rejection

berat yang diterapi imunosupresif selama 23

karena kekebalan tubuh pasien membuat

tahun (1978 sampai 1991), 78 pasien

antibodi untuk melawan sel sumsum tulang

merespon penuh pengobatan, 23 pasien

yang

merespon kecil, 122 pasien tidak merespon,

meminimalisasi pemberian tranfusi darah,

dan 4 pasien tidak teruji. Dari 122 yang

(e) Diberikan siklosporin A1 atau dosis

tidak merespon meninggal dalam waktu 3

tinggi cyclophosphamide4 untuk mengatasi

bulan setelah dimulainya terapi 1,4,12.

adanya GvHD (graft versus Host Disease).

Siklosporin

Terapi

transplantasi

efek

samping

donor

sumsum

ditransplantasi.

bukan

tulang

Dokter

obat-obatan

yang

harus

tersebut

meningkatkan resiko timbulnya infeksi, (f)

Memberikan kesembuhan 70%-90% dari

kesembuhan, tetapi biayanya sangat mahal,

mempunyai

dengan

(ketika

Pemberian

tulang

merupakan terapi yang memberikan harapan

dan

tulang

kasus, dan (g) Anak-anak mempunyai angka

yang

kesembuhan yang lebih tinggi dibandingkan

mengancam jiwa. Human Leukocyte Antigen

orang dewasa. 1,4,12

(HLA) harus segera dicocokkan antara

pasien dan donor ketika terapi transplantasi

untuk penatalaksanaan terapi jangka panjang

tulang dipilih. Transplantasi sumsum tulang

dapat dijelaskan melalui Gambar 3.

dapat dipertimbangkan menurut : (a) donor

yang terbaik biasanya berasal dari keluarga,
(b) transplantasi sumsum tulang dengan
pencocokan

HLA

keluarga

merupakan
7

subkonjungtiva, perdarahan gusi dan lain-

PROGNOSIS

lain. Diagnosis anemia aplastik dibuat

Sebelum ditemukan adanya transplantasi

sumsum tulang, 25% dari pasien meninggal
dalam waktu 4 bulan dan 50% meninggal

walaupun

20%-30%

adalah
dari

tanpa

terapi

70-90%,

pasien

pansitopenia

bisitopenia
adanya

atau

keganasan,

Penatalaksanaan anemia aplastik terdiri dari

mengalami transplantasi sumsum tulang,

kesembuhannya

adanya

infiltrasi, dan supresi pada sumsum tulang.

dalam waktu 1 tahun. Pada pasien yang

angka

berdasarkan

utama,

menangani

yang

terapi

gejala

suportif

untuk

timbul

akibat

yang

bisitopenia atau pansitopenia, dan terapi

melakukan transplantasi sumsum tulang

jangka

mengalami Graft versus Host Disease

panjang

untuk

memberikan

kesembuhan pada sumsum tulang. Terapi

(GvHD). Pemberian terapi imunosupresif

utama adalah hindari pemaparan lebih lanjut

yang intensif memberikan peningkatan yang

terhadap agen penyebab. Terapi suportif

signifikan pada Blood Countpada 78%

diberikan sesuai gejalanya yaitu anemia,

pasien dalam 1 tahun. Walaupun ada resiko

neutropenia, dan trombositopenia. Terapi

36% dari pasien kambuh setelah 2 tahun 1,4.

jangka

panjang

imunosupresif

terdiri

dan

dari

terapi

terapi

transplantasi

sumsum tulang.

RINGKASAN
Anemia aplastik adalah anemia kegagalan
sumsum tulang ditandai adanya pansitopenia

DAFTAR PUSTAKA

dengan sebagian besar kasus terjadi kelainan

1. Bakta IM : Hematologi Klinik

sumsum tulang hypoplasia. Gejala klinis

ringkas. Penerbit Buku Kedokteran

yang timbul akibat anemia aplastik adalah

EGC Jakarta. 2003; P, 98-109.

anemia, leukopenia dan trombositopenia.

Leukopenia

akan

menyebabkan

2. Montane E, Luisa I, Vidal X,

infeksi

Ballarin E, Puig R, Garcia N,

berupa ulserasi mulut, febris dan sepsis atau

syok

septik.

Trombositopenia

Laporte

akan

prospective

petechie dan echymosis, perdarahan pada

seperti

epistaksis,

CGSAAA

Epidemiology of aplastic anemia: a

menyebabkan pendarahan pada kulit seperti

mukosa

JR,

multicenter

study.

Haematologica. 2008; 98:518-23.

perdarahan
8

3. Sameer

B,

Esteban

Aplastic

9. Emmanuel

Anemia. Emedicine Medscape 2010.

Paroxymal

Nocturnal

Available

Hemoglobinuria.

Emedicine

from

CB,

Ulrich

http://emedicine.medscape.com/articl

Medscape 2009. Available from

e/198759. Accessed on 22 January

http://emedicine.medscape.com/articl

2011

e/207468. Accessed on 23 january

4. Nabiel A, Solveig GE

: Aplastic

2011

Anemia: review of etiology and

10. Emmanuel

CB,

treatment. Hospital physician. 1999;

Myelodysplastic

1:46-52.

Emedicine

5. George BS, Marshall AL : Aplastic

Ulrich

Syndrome.

Medscape

2009.

Available

from

Anemia: acquired and inherited.

http://emedicine.medscape.com/articl

William Hematology. 2010; 34:463-

e/207347. Accessed on 23 January

83.

2011.

6. Neal

SY,

Jaroslaw

The

11. J

Martin

Myelofibrosis.

patophysiology of acquired aplastic

Emedicine

anemia. N Engl J Med 1997;

Available

336:1365-72.

medscape.com/article/956806.

7. Blood Journal : Incidence of aplastic

By

the

from

2009.

http://emedicine.

Accessed on 23 January 2011.

anemia: the relevance of diagnostic

criteria.

Medscape

12. Lemaistre CF, Paul S, Anthony S:

international

Aplastic Anemia (severe). National

agranulocytosis and aplastic anemia

Marrow

study. Blood Journal. 1987; 70:1718-

Available

21.

http://www.marrow.org/PATIENT/U

8. Blanche PA, Jeffrey ML : Fanconi

Donor

Program

2010.
from

ndrstnd_Disease_Treat/

Anemia. Emedicine Medscape 2009.

Lrn_about_Disease/Aplastic_Anemi

Available

a/index.html.

from

http://emedicine.medscape.com/articl

January

e/960401. Accessed on 22 January

2011.

Accessed

on

23
2011.

Gambar 1 menunjukkan kerusakan sel induk

hemopoetik menyebabkan gejala pansitopenia 1.

Gambar

menunjukkan

sumsum

tulang

penderita tampak hipoplasia dengan penggantian

jaringan lemak (kiri) dibandingkan dengan
sumsum tulang normal (kanan)1,7.
10

Gambar 3 menunjukkan indikasi terapi jangka

terapi imunosupresif. Umur 40 tahun masih

panjang. Bagi yang diatas umur 60 tahun jika

dapat melakukan tranplantasi tulang dari donor

tidak mempunyai donor keluarga akan memilih

yang bukan keluarga4.

11