SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan/cap jempol dibawah ini:

1. Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Tempat Tinggal :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
:
Umur
:
Tahun
Pekerjaan
:
Tempat Tinggal :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA diatas menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Kami PIHAK PERTAMA telah menghibah/memberikan kepada PIHAK KEDUA sebidang tanah
pertanian (sawah) seluas .. M2 () pada
tahun . Sesuai SPPT Nomor adapun tanah tersebut terletak di
Desa/Kelurahan Loang Maka Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah dengan batas-batas
sebagai berikut:
Sebelah Utara
: ..
Sebelah Selatan : ..

Sebelah Timur : ..
Sebelah Barat : ..

2. PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima penghibahan/pemberian/penyerahan sebidang tanah

pertanian (sawah) seluas .. M2 () pada
tahun
3. Kami PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa hibah/pemberian tanah bersifat permanen/tetap
sehingga kami PIHAK PERTAMA tidak berhak lagi atas tanah tersebut dan selanjutnya tanah
tersebut menjadi milik sah PIHAK KEDUA serta kami PIHAK PERTAMA menyatakan
setuju/tidak keberatan apabila tanah tersebut disertifikatkan menjadi hak milik PIHAK KEDUA.
Demikian kami buat pernyataan ini dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.,..
PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

( )
SAKSI-SAKSI
1. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

( .. )

..
tahun
..
..
..
tahun
..
..

1.

2.

Reg. No.: .
Tanggal :
MENGETAHUI / MEMBENARKAN
KEPALA DESA/LURAH

(..)