Ver 3

Borang Permohonan
Program Kerjasama JTM Instep Petronas
Kursus Jangka Pendek Pemasangan Paip Gas (Pipeline)
A. Maklumat Diri
Sila isi borang ini dengan menggunakan pen dakwat BIRU atau HITAM
secara terang dan bersih.
Panduan Mengisi
Borang

Borang yang diisi ini adalah dengan kerelaan dan pengakuan yang sebenar
pemohon.
Segala keterangan yang diberi adalah benar dan terkini.

Lekatkan gambar warna terbaru

anda di sini.

Sila serahkan borang tepat pada masa yang ditetapkan beserta maklumat
yang diperlukan.

01. Nama Penuh

02. No Kad Pengenalan :

03. Alamat Tetap

Poskod:
04. No. Telefon

05. Jantina
06. Agama

(Telefon Bimbit)

( Telefon Rumah)

Lelaki

Perempuan

08. Kewarganegaraan
09. Status

07. Bangsa

Berkahwin/ Bujang/Duda/Ibu Tunggal* (potong mana yang TIDAK berkenaan)

10. Ketinggian

(cm)

(kg)

11. Berat Badan

Ada
13. Masalah Kesihatan/Kecacatan
Tiada
(Jika Ada, nyatakan:.)

12. Kumpulan Darah

14. No. NDP

(Jika Ada)

B. Butiran Keluarga / waris

15. Nama Penuh :
Bapa/ Waris
16. No Kad Pengenalan Bapa :
17. Nama Penuh
Ibu/ Waris

18. No Kad Pengenalan Ibu

19. Pekerjaan Bapa/ Waris

20. Bilangan Adik- beradik

21. Alamat Ibubapa/ Waris

22. No. Telefon

orang

C. Taraf Akademik/ Sijil

1. Jurusan:
23. Peringkat Tertinggi

SKM* 1 / 2 / 3
SJP* 1 / 2 / 3

2. Nama Institusi Pengajian:

3. Tarikh Tamat Pengajian:

24. Peringkat
SPM/SPVM Dan Yang
Setaraf

1. Sijil Pelajaran Malaysia/ Sijil Am Pelajaran*

Tahun:

B. Inggeris:

B. Malaysia:

Matematik/ Matematik Tambahan:

Fizik:

Sains:

Kimia:

* Sila potong pada mana-mana yang TIDAK berkenaan dan lampirkan sijil akedemik yang berkaitan dan traskrip keputusan

D. Sumbangan Luar/ Aktiviti Ko-kurikulum/ Persatuan

26. Badan
Beruniform/Persatuan/
Pasukan SukanYang
Disertai

Jawatan:
Jawatan:
Jawatan:
Jawatan:

1
2
3
4

27. Anugerah Yang

Pernah Diterima
Ada

28. Rekod Disiplin

Tiada

Jika ada sila nyatakan: ________________

29. Latihan Dalam Loji (Nyatakan Industri dan Tarikh):

Nama Syarikat

Tarikh/Tempoh

Jenis Perniagaan

Saya mengakui bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak institut/syarikat boleh mengetepikan
permohonan saya sekiranya saya didapati menipu dengan sengaja dan menanggung apa-apa jua kos yang boleh
disabitkan dengan kesalahan tersebut
Tarikh
Tandatangan pemohon

E. Untuk Kegunaan Pejabat

30. Pencapaian Akademik & Sahsiah Diri
A. Pencapaian Akademik

1 - Kurang Memuaskan

2. Disiplin

2 - Memuaskan

3. Keboleharapan / Minat

3 - Baik

4. Komunikasi

/16

4 - Cemerlang

31. Komen Penemuduga

32. Permohonan ini TIDAK LAYAK / LAYAK/ AMAT LAYAK dipertimbangkan.
33. Penarafan Permohonan

Sila tandakan ( ) pada kotak yang berkenaan.

Temuduga dijalankan oleh,

Temuduga dijalankan oleh,

( Tandatangan)

(Tandatangan)

Nama:

Nama:

Jawatan:

Jawatan: