HIPERPLASIA

ENDOMETRIAL
Por: Andrs Fernando Rodrguez Gutirrez
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Cancerologa
Septiembre de 2013

Hiperplasia Endometrial

DEFINICIN
Adaptacin Celular
HIPERPLASIA

Aumento en el
nmero de clulas
de un tejido

HIPERTROFIA
METAPLASIA
ATROFIA

Fisiolgica

Patolgica

Hiperplasia Endometrial

DEFINICIN
La hiperplasia endometrial es un crecimiento
patolgico de las glndulas endometriales
que genera una relacin glndulas:estroma
aumentada.
Su importancia
Precursor del cncer endometrial
Indicador de cncer endometrial
concomitante
J Minim Invasive Gynecol. 2012;19(5):562-71

ENDOMETRIO
NORMAL
Epitelio
cilndrico simple
2 tipos celulares
C. ciliadas
C. secretoras

C. secretoras
Cubren las
glndulas
endometriales.

ENDOMETRIO
NORMAL
Lmina propia
Capa basal
Capa funcional

Capa basal
Ms celular
Se mantiene con
el ciclo

Capa funcional
Vara su
morfologa con
el ciclo
menstrual

Capa basal

Capa funcional

Hiperplasia Endometrial

HISTOPATOLOGA
CLASIFICACIN OMS-94
Se basa en dos parmetros
Arquitectura glandular
Atipia celular

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
SIMPLE
Sin atipia

Con atipia

COMPLEJA
Sin atipia

Con atipia

HE Simple sin atipia. Riesgo de progresin a CA: 1%

HE compleja sin atipia. Riesgo de progresin a CA: 3%

HE simple con atipia. Riesgo de progresin a CA: 8%

HE compleja con atipia. Riesgo de progresin a CA: 29%

Hiperplasia Endometrial

HISTOPATOLOGA

Hiperplasia Endometrial

PATOFISIOLOGA
Estimulacin estrognica sin
oposicin hormonal (de progesterona)
Estrgenos
Proliferacin endometrial
Progesterona
Apoptosis

Hiperplasia Endometrial

PATOFISIOLOGA
bcl-2
- El bcl-2 tiene un rol anti-apopttico.
- Est aumentado durante la fase
proliferativa del ciclo menstrual normal.
- Disminuye al inicio de la fase secretora.
Su expresin est regulada en parte por
efecto hormonal.
- Aumentado en HE compleja
- Disminuido en HE atpica.

Hiperplasia Endometrial

PATOFISIOLOGA
Fas/FasL
- Fas: de la familia del fator de necrosis
tumoral / factor de crecimiento neural.
- Fas Ligando: inicia cascada de apoptosis.
- En presencia de progesterona
-- Aumenta Fas y disminuye bcl-2

Hiperplasia Endometrial

EPIDEMIOLOGA
PRE-MENOPASICAS ASINTOMTICAS
Incidencia HE sin atipia: < 5%
Incidencia HE con atipia: <1%
PRE-MENOPASICAS CON HUA
Incidencia HE en general: 10%
** Nota: 10 al 20% del CA endometrial ocurre en la
premenopausia (5ta dcada, principalmente)

Hiperplasia Endometrial

EPIDEMIOLOGA
MUJERES CON SOPQ Y OLIGOMENORREA
Incidencia HE: > 20%
POST-MENOPASICAS CON HUA
Incidencia HE sin atipia: 4%
Incidencia HE con atipia: 2%
Incidencia de cncer endometrial: 24%

Hiperplasia Endometrial

EPIDEMIOLOGA

Hiperplasia Endometrial

EPIDEMIOLOGA
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANLISIS DE SERIE DE
CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA
ENDOMETRIAL

Hospital Universitario de Santander

Departamento de patologa de la Universidad
Industrial de Santander (UIS)

Estudio retrospectivo
Biopsias endometriales

Periodo
1ero de enero de 2005 y 31 de diciembre de 2008

Hiperplasia Endometrial

ESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)
Edad promedio de diagnstico: 45 aos
Grupo etario con ms frecuencia de diagnstico:
41 a 50 aos (61%)
Grupo atario con menor frecuencia de diagnstico:
Mayores de 60 aos (2%)

Hiperplasia Endometrial

ESTUDIO UIS
1750 legrados uterinos
168 HE (9,6%)

S: 68%

C: 12%

SA: 4%

CA: 16%

Hiperplasia Endometrial

ESTUDIO UIS

Hiperplasia Endometrial

FACTORES DE RIESGO
Condiciones de ovulacin intermitente o
ausente
Sndrome de ovario poliqustico

Condiciones que aumentan los estrgenos

circulantes
Obesidad
Terapia de reemplazo estrognico

Hiperplasia Endometrial

FACTORES DE RIESGO
OBESIDAD
- General: OR 2.7 (IC 95% 1.5 - 5)
- IMC > 30 kg/m2: 4 veces ms riesgo de HE con atipia
- IMC > 40 kg/m2:
-- Aumenta 13 veces el riesgo de HE con atipia
-- Aumenta 23 veces el riesgo de HE sin atipia

ANOVULACIN CRNICA
- Principalmente sndrome de ovario poliqustico
- Aumenta 3 veces el riesgo de cncer endometrial.
- Disminuye edad de presentacin de la HE con atipia de la quinta a la
3ra y 4ta dcadas de la vida

Hiperplasia Endometrial

FACTORES DE RIESGO
NULIPARIDAD. OR 2.8 (IC 95% 1.1-7.2)
INFERTILIDAD.OR 3.6 (IC 95% 1.3-9.9)
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES
DE ESTRGENOS.
- Tamoxifeno: 2.5 veces ms riesgo.
- Raloxifeno vs Tamoxifeno
--- Riesgo relativo HE: 0.19 (IC 95% 0.12-0.29)
--- Riesgo relativo cncer endometrial: 0.55 (IC 95% 0.360.83)

Hiperplasia Endometrial

FACTORES DE RIESGO
CNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO
POLIPSICO (Lynch)
- Riesgo durante la vida de CA endometrio: 40% a 60%
--- RR: 20

DIABETES
- OR: 2.5 (IC 95% 0.8 - 2.9)

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
Hemorragia Uterina
Anormal

Peri postmenopusia

Pre-menopausia
con FR

Ecografa trans-vaginal
Otros: citologa con clulas glandulares atpicas
- 1.5% riesgo de HE y 3% de CA endometrial

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
ECOGRAFA TRANSVAGINAL
POST-MENOPAUSIA
Rendimiento con 5mm
S = 80,5%; E = 85,3%

Grosor endometrio < 4mm

Riesgo de malignidad < 1%

Limitaciones cuando hay

Miomatosis
Obesidad

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
ECOGRAFA TRANSVAGINAL
PUNTOS DE CORTE
Post-menopausia
5 mm

Pre-menopausia con terapia de reemplazo

hormonal
7 mm

Pre-menopausia
14 mm

Ecografa transvaginal con endometrio normal.

Se observa un endometrio de grosor mnimo

Ecografa transvaginal con grosor endoemtrial

aumentado. Se observa un endometrio de 17 mm.

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
Ecografa trans-vaginal

< 5 mm

>= 5 mm

Observar

Biopsia
endometrial

Persistencia
de HUA

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
HISTEROSCOPIA
Acompaado de dilatacin y curetaje se
considera el estndar de oro de diagnstico
Rendimiento (acompaado de biopsia):

S = 98%
E = 95%
VVP = 96%
VPN = 98%

Permite visualizar otras patologas

Fibroides submucosos
Plipos endometriales
L

Histeroscopia.
Se observa un fibroide
submucoso

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
HISTEROSCOPIA
Dudas respecto a su seguridad
Presin intrauterina aumentada --> diseminacin
celular por va de las trompas uterinas?

Se asocia con riesgo aumentado de

hallazgos citolgicos peritoneales positivos.
No es claro si empeora el pronstico.

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
HISTEROSONOGRAFA
Uso de medio acuoso de contraste dentro
del tero
Permite insuflacin
Uso de solucin salina

Permite evaluar lesiones focales (e.g.

plipos, miomas) sospechadas en la
ecografa transvaginal
Sensibilidad cuando se suma a biopsia
endometrial: 94%

HISTEROSONOGRAFA. Plipos endometriales

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
Biopsia endometrial
Hiperplasia
Dilatacin y
curetaje

Otros
hallazgos
Cncer
Atrofia
Endometrio
proliferativo

Hiperplasia Endometrial

DIAGNSTICO
BIOPSIA A CIEGAS
Rendimiento

Sensibilidad: 87%
Especificidad: 98.5%
Valor Predictivo Positivo: 82%
Valor Predictivo Negativo: 99.1%

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA

HE CON ATIPIA
Deseo de paridad?
S

Hormonoterapia

No

Tratamiento
quirrgico

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA
EL riesgo de progresin a cncer es bajo.
Por tanto, los objetivos teraputicos son:
Alivio de sntomas.
Prevensin de la progresin

MANEJO MDICO
Progestinas
Otros
Anticonceptivos orales combinados
Sensibilizadores a insulina

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
PROGESTINAS
Las progestinas han sido las ms
estudiadas, demostrando eficacia y
seguridad aceptable.
Son la primera lnea de tratamiento

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
PROGESTINAS

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
PROGESTINAS
DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR
DE PROGESTINA
Levonorgestrel
Reservorio: 52 mg
Cambio: cada 5 aos

Concentracin 100 veces mayor que las

progestinas orales.

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
PROGESTINAS
REACCIONES ADVERSAS AL MEDICAMENTO

Naseas
Hipersensibilidad mamaria
Ganancia de peso
Cefalea
Trombosis venosa profunda ???
No es claro si hay aumento del riesgo
La medroxiprogesterona inyectable de depsito
parece aumentar 3 a 4 veces el riesgo.
En personas susceptibles
Mejor uso de DIU liberador de progestinas

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
HE SIN ATIPIA
Progestinas por 3-6 meses
Biopsia

Regresin

Persistencia
Re-intentar
hormonoterapia

Histerectoma

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
HE CON ATIPIA
Dado el alto riesgo de progresin, el
tratamiento debe ser ms radical.

MANEJO QUIRRGICO
Histerectoma

Hiperplasia Endometrial

TRATAMIENTO
HISTERECTOMA
En ausencia de evidencia de cncer
endometrial, se recomiento abdominal total
por cualquier va.
Es recomendable biopsia por congelacin
intraoperatoria
1/3 de las biopsias por congelacin negativas sern
positivas con parafina.

GRACIAS