UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

din
Bucuresti

ISCHEMIA, LEZIUNEA I NECROZA

2012

Cardiopatia ischemica
(Ischemic heart disease)
Angina pectorala stabila
Sindrom coronarian acut
- cu supradenivelare ST - STEMI
- fara supradenivelare ST NSTEMI
- angina instabila
Insuficienta cardiaca
Tulburari de ritm
Moarte subita

Cauzele ischemiei

Stenoza coronariana 90 % din cazuri

Spasm vascular
Embolie
Compresiune extrinseca
Disfunctie microvasculara
Ishemie relativa - hipertrofie pereti

Date clinice
ANAMNEZA
-Durerea 1. localizare; iradiere
- centrifuga
- centripeta
2. conditii de producere:
efort,frig,emotii, scaun ,.
3. durata
4. disparitie

 Anamneza
Alte fenomene : - anxietate
- transpiratii
- lipotimii
- palpitatii
Echivalente de angor: dispnee la efort,
(mai ales la diabetici)

Clasificarea (Gradarea)
Canadiana a anginei
Clasa I Eforturile obisnuite NU
Eforturile mari, sustinute Da
Clasa II Limitarea eforturilor obisnuite:
urcare scarilor,pantelor in ritm alert,2-3
etaje, >two blocks - Da
Clasa III Limitrea marcata a activitatii : 1
etaj,1 block Da
Clasa IV La repaus, sau mic efort -DA

Diagnosticul diferential al durerii

Cauze cardiace necoronariene: St Ao.
cCMH, Prolaps VM, Disectia de Ao,
pericardita
Neuromusculare, scheletice cele mai
frecvente
Respiratorii: pleurale, pneumotorax..
Gastrointestinale: spasm/ruptura
esofagiana, ulcer, colecistita.
Psihogenice: anxietate, depresie

Clasificarea clinica
Angina tipica (definita): 3 criterii:
1.durere retrosternala tipica
2.provocata de efort sau
echivalent
3.dispare la repaus sau NG
Angina atipca (probabila): 2 criterii
Durere necardiaca: 1 criteriu,sau nici unul

Explorari

Electrocardiograma la efort
Monitorizare Ecg
Rx nu aduce date pentru diag.
Ecocardiografia- de obiceie este normala
- in criza tulburari de contractilitate
- semne de afectare anterioara (infarct)
- elimina alte cauze de durere:disectia
de Ao.,pericardita, leziuni valvulare, CMH
Eco-Stress farmacologic

Explorari (3)
Scintigrma miocardica la repaus
- la effort

Tomografia computerizata
inca in studiu

Rezonata magnetica ,angio

Rm

Explorari invazive

Coronarografia
Ecografia
intravasculara (
IVUS)

Biomarkerii cardiaci
CK-MB de 2 X normalul la 6 ore, peak la
12 ore
Troponina la 6 ore, se mentine crescuta
7-10 zile
Un singur set de biomarkeri normali nu
exclud IMA

Stratificarea riscului
Date cinice: - Comorbiditati : ex diabet,
- Clasa Anginei
- Durata siptomelor - luni,ani
- Modificari ecg de ST
-Functia VS
- Proba de efort
- Nr. si tipul leziunilor
coronariene

Tratament
Tratament non farmacologic

f.

important
-oprire fumatului
- efort fizic
- alimentatie
- reducerea
greutatii

Tratament

Tratament farmacologic:
- Tramentul factorilor de risc :
HTA,dislipidemia, diabet
- Tratament antiischemic
- beta bocante:metoprolol
sucinat,atenolol,nebivolol
- nitrati- NG in criza anginoasa
- adminstrare continuaeficienta mica
- inhibitori canale If(produc
bradicardie) Ivabradine

 Tratamenta antiagregant :
- aspirina-aspenter,tromboass,aspirina
(80300mg)
- clopidogrel ( PLAVIX 75mg
Tratament anticoagulant: la cei care nu
tolereaza aspirina sau clopidogrel, cei cu
fi. Atriala,proteze
Blocanti ai canalelor de Ca.: dilzem,
verapamil
Inhibitori ai enzimei de
conversie:perindopril

 Revascularizare miocardica
- trialul COURAGE nu arata avantaje fata
de tratamentul medical in agina stabila
Ce se face:
-Angioplastia coronariana+/- stent
- Revascularizare chirurgicala- bypass
Alte proceduri:- revacularizatie laser,
- angiogeneza the future

ISCHEMIA
-este expresia unei hipoxii moderate

altereaz
doar
procesul
repolarizrii rapide (unda T).
Depolarizarea se desfoar normal
- la nivelul zonei afectate se
formeaz vectorul de ischemie,
orientat dinspre zona ischemic
(electronegativ)
spre
zonele
normale
din
jur
(devenite
electropozitive prin repolarizare).

- n ischemie se modific aspectul

undei T, care devine simetric.
- ishemia n teritorii ntinse creeaz
vectori patologici de sens opus,
care
se
anuleaz,
aspectul
electrocardiografic fiind normal!

19

ISCHEMIE SEVER ANTEROLATERAL

20

LEZIUNEA
- este expresia unei hipoxii severe
- altereaza ambele componente
electrogenezei
(
depolarizarea
repolarizarea)

ale
i

- n diastol - zona de leziune este relativ

negativ fa de teritoriile vecine
(electropozitive) - curent diastolic de
leziune - dinspre zona lezat ctre
teritoriile indemne din jur.
- n sistol - miocardul normal se
depolarizeaz devenind electronegativ, n
timp ce zona de leziune se depolarizeaz
incomplet,
devenind
mai
puin
electronegativ curent sistolic de
leziune orientat dinspre teritoriile vecine
indemne ctre zona de leziune.
- curentul sistolic de leziune, care persist la nceputul repolarizrii, determin
supra- sau subdenivelarea segmentului ST
- leziunea subepicardic determin supradenivelarea, iar cea endocardic
21
subdenivelarea segmentului ST

NECROZA

- este expresia suprimrii aportului de oxigen la nivelul esutului

miocardic, la nivelul cruia procesele electrogenetice nceteaz.
- pe EKG se nscrie unda Q patologic (profunzime mai mare de 2530 % din amplitudinea undei R a aceluiai complex i durat crescut
22
peste 0,04 sec.)

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE

ACUT SUBEPICARDIC
Leziunea subepicardic
Supradenivelarea
segmentului ST

- corespunde situaiilor n care focarul de ischemie-leziune este

situat n straturile externe ale miocardului sau n toate straturile
miocardice (ischemie-leziune transmural).

- nu se produc fenomene de necroz, fie pentru c nu exist

23
focare de necroz, fie pentru c ele sunt reduse ca dimensiuni.

Caracteristicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subepicardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz
2.exist modificri ale complexului ST-T de tip leziune i
ischemie
-imagine direct:
ST supradenivelat
T negativ simetric, ascuit, uneori foarte amplu (T
coronarian)
-imagine invers:
ST subdenivelat
T pozitiv simetric, ascuit, adeseori mai amplu dect
normal

3.modificrile complexului ST-T au o evoluie n dinamic,

24
asemntoare cu cea din infarctul miocardic

SINDROMUL EKG DE ISCHEMIE-LEZIUNE

ACUT SUBENDOCARDIC

Leziunea subendocardic
subdenivelarea
segmentului ST

- corespunde situaiilor n care zona de ischemie-leziune

intereseaz straturile profunde ale peretelui ventricular;
- uneori poate exista o zon apreciabil de necroz n straturile
subendocardice, dar fiind limitat la zona mut nu d semne
EKG de necroz, ci doar de ischemie-leziune
25
subendocardic.

Caracterisicile sindromului EKG de ischemieleziune acut subendocardic

1.lipsesc modificrile EKG de necroz
2.exist modificri ale complexului ST-T de tip invers celor
din sindromul de ischemie-leziune acut subepicardic
-imagine direct:
-ST subdenivelat
-T pozitiv, mai simetric i ascuit, de amplitudine variat
-imagine invers:
-ST supradenivelat
-T negativ, mai ascuit i simetric i uneori mai amplu
3.aspectul ST-T are o evoluie dinamic timp de zile sau chiar
cteva sptmni
26

EVOLUIA ASPECTULUI EKG N IMA

Foarte rar, n primele minute, pn la prima jumtate de or de

la debutul IMA, pot fi surprinse pe EKG doar semnele de
ischemie, reprezentate prin apariia unor unde T
hiperacute, ascuite, hipervoltate, simetrice

27

1. STADIUL I (PRECOCE)

Leziunea subepicardic
Supradenivelarea
segmentului ST
(NU EXISTA UNDA T)

-primele 24 de ore de la debutul IMA

-iniial domin aspectul de leziune subepicardic, tradus prin
supradenivelare de ST, care ia natere aproape sau chiar din
vrful undei R (marea und monofazic)
-stadiul I se ncheie cu apariia primei schie de und T

28

2. STADIUL II (INTERMEDIAR)
Stadiul II Supradenivelarea
segmentului ST cu unda T negativa
(complex Pardee)

prima sptmn de evoluie a IMA

dureaz pn cnd segmentul ST revine la linia izoelectric
(sfritul primei sptmni)
aspectul EKG este format din : complex QR, segment ST nc
supradenivelat i unda T negativ, simetric i ascuit
(complex Pardee)
dac segmentul ST se menine supradenivelat mai mult de 10
29 zile, poate fi semn de instalare a unei complicaii a IMA
anevrismul ventricular

3. STADIUL III (TARDIV)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,

unda T negativa, ascutita

-corespunde evoluiei aspectului EKG n urmtoarele 2-3

sptmni de la debutul IMA

-aspect EKG: unda Q patologic, ST izoelectric i und T

30
negativ, ascuit, hipervoltat

4. STADIUL IV (SECHELAR)

Stadiul III unda Q, ST izoelelctric,

unda T orice aspect

se instaleaz dup 4 sptmni de la debutul bolii

aspect EKG: und Q stabilizat, STizoelectric, unda T poate

prezenta orice aspect (pozitiv, negativ, bifazic)
31

Caracteristicile modificarilor
EKG in ischemie leziune infarct

32

SUBDENIVELAREA SEGMENTULUI
ST (STD)
STD este un semn EKG de ischemie subendocardic, sau
poate apare ca modificare reciproc, n oglind , pentru
supradenivelarea ST
chiar i o subdenivelare de 0,5 mm de la linia izoelectric
reprezint un semn de prognostic nefavorabil
pot apare concomitent unde T inversate; de obicei unda T
este pozitiv n derivaiile DI, DII, V3-V6 i este negativ n
aVR
n orice situaie n care unda T este anormal inversat i n
prezena simptomelor, asemenea unde T sunt semne de
33
ischemie.

DIAGNOSTICUL EKG TOPOGRAFIC AL

IMA
Poriunea de miocard care se infarcteaz poate avea diferite
localizri i extinderi n pereii ventriculari.

n sistemul celor 12 derivaii uzuale, n unele vor apare

imagini directe de infarct, n altele imagini inverse i n rest
imagini indiferente.
Formele topografice de IMA corespund n general
infarctizrii unei anumite poriuni din miocardul VS i unei
anumite ramuri coronariene, dar fr o foarte mare exactitate
din cauza variabilitii distribuiei ramurilor coronariene i a
teritoriilor aferente.
34

Distribuia arterelor coronare

35

Artera stng descendent anterioar

(LAD)
este ramura principal a arterei coronare stngi
irig:
cea mai mare parte a feei anterioare a VS
versantul anterior al feei laterale
vrful inimii
o mic fie din peretele anterior al VD
2/3 anterioare i apicale ale SIV (sept interventricular)
infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite anterioare,
antero-septale i antero-laterale
36

Artera circumflex stng (CX)

cealalt ramur important a coronarei stngi

irig:
versantul posterior al marginii stngi a inimii
poriunea superioar a feei posterioare a VS

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite laterale

37

Artera coronar dreapt (ACD)

irig:
peretele liber al VD
partea posterioar i inferioar a VS
treimea postero-inferioar a SIV

infarctele n teritoriul acestei artere sunt denumite posterioare

i inferioare
38

39

IMA ANTERIOR

40

IMA INFERIOR

41

IMA INFERIOR

42

IMA LATERAL

43

IMA SEPTAL

44

Alte forme de ischemie cronica

Agina vasospastica sau Angina
Prinzmetal
- apare la repaus
- durata scurta
- ritm circadian-apare la aceeasi
ora
- ecg supradenivelare ST ce dispare
rapid
- cauza: vasospasm coronarian
- prognostic: depinde de durata
bolii,de nr de vase afectate,varsta
bolnavului

 Angina cu coronare permeabilemicrovasculara.

Deci: -angina tipica
- modificari ecg la repau sau effort
-coronare, angiografic, permeabile
- lipsa spasmului arterial
Prognostic mai bun
Tratament:betablocante,antiagregante,IECA,
blocante canale de calciu

IMA cu supradenivelare ST (STEMI)

IMA fara supradenivelare ST

IMA INFERIOR

IMA LATERAL

IMA SEPTAL

Infarct inferior, BRD i Flutter atrial

IMA antero-septal

BRS

 Deoarece BRS poate s nu permita

diagnosticul de IMA, n prezent American
College of Cardiology/American Heart
Association recomand terapie de
reperfuzie tuturor pacientilor cu BRS i
simptomatologie sugestiv de IMA.

BAV grad II Mobitz 1 i IMA inferior

IMA antero-lateral
IMA antero-lateral

IMA antero-septal i lateral

HVS i sechel de IMA inferior

Artera coronar

Localizarea IMA

II, III, aVF

ACD 80%

IMA inferior

II, III, aVF plus V1, V4R

ACD proximal

IMA inferior i de VD

II, II, aVF plus STD n V1-V4

ACD
CX

IMA infero-posterior

II, III, aVF plus I, aVL i/sau V5,V6

CX
ACD-rr.laterale

IMA infero-lateral

II, III, aVF plus V5, V6 i/sau I, aVL

i STD n oricare din V1-V6

ACD, ramuri laterale

CX

IMA infero-postero-lateral

V2-V4

LAD

IMA anterior

I, aVL,V5 i /sau V6

LAD
CX

IMA lateral

V1-V3, uneori pn la V5, cu

V1>V2>V3>V4>V5

ACD

IMA VD

V1-V4

LAD

IMA antero-septal

V1-V6, I, aVL

LAD proximal

IMA antero-septal-lateral

V1-V4

CX, ACD

IMA posterior

V1R-V6R, mai ales V4R