Bank Pilihan Anda

BORANG PERMOHONAN KAD CO-OP TANPA CIP

CHIPLESS CO-OP CARD APPLICATION FORM
Untuk Kegunaan Bank
For Banks Use only

No. Kad / Card No

5 8 9 2 6 7 4
Butiran Pelanggan /Customer Particulars
1.

Gelaran / Title Encik /

Mr Puan / Mrs Lain-lain (Sila Nyatakan) ________________

2.

Nama / Name

3.

No.Pengenalan Diri / ID No

4.

Alamat / Address

Kad Pengenalan Lama/Kp Tentera/Kp Polis/lain-lain

Old IC/Army IC/Police IC/Others
Poskod / Postcode

Bandar / City
Negeri / State
5.

No. Tel / Tel No

Kediaman / House
Pejabat / Office
Bimbit / Handphone

6.

Majikan / Employer
Kerajaan
Below RM1, 000

7.
/

Julat Pendapatan / Range Of Income

Government

Swasta / Private

Co.

Berniaga
Bekerja Sendiri /

Sendiri /Own Business

Self Employee

1 Bawah RM 1,000 /

2 RM 1,000 RM 3,000
3 RM 3,001 RM 5,000
4 Melebihi RM 5,000 / Above RM 5,000
5 Tidak berkenaan / Not Applicable

Butiran Kad / Card Particulars

Nama Pada Kad / Name on Card

_________________________________________________________________

Nama Koperasi / Cooperative Name : _________________________________________________________________________

Akaun / Declaration
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat adalah benar, tepat dan lengkap.
I hereby declare and affirm that the given information is valid and complete.
Saya bersetuju bahawa penggunaan Kad CO-OP Tanpa Chip ini adalah tertakluk kepada terma-terma dan syarat-syarat Bank Rakyat.
I shall be bound by Terms and Conditions governing the use of Bank Rakyat Chipless Co-op Card
______________________________
Tandatangan Pemohon / Signature

Tarikh / Date: _______________________