Borang TAPAK: 12/8/11 (01/11) No. Sit angkasa ANGKATAN KOPERAS! KEBANGSAAN MALAYSIA BERHAD BORANG PERMOHONAN TABUNG PINJAMAN PENDIDIKAN ANGKASA (TAPAK) BAGI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUSI PENGAJIAN TINGGI AWAM (IPTA) DAN SWASTA (IPTS) DALAM NEGERI Gambar Bersaiz Pasport ‘Sila tandakan X dalam kotak berkenaian 1. denis tawaran yang dipohon: |_| Pinjaman Pendidikan Bolehubah |_| Blasiswa Kokurkulurn 2.ModPengajan: | | Sepenun Masa |_| Separa Masa |_| Pengajlan Luar Kampus Pengalan Jarak Jauh |__| Lainain (Sila Nyatakan): “TNGKAT 2, MSMAUNGKU A AZ, JALAN SS 8, PET! SURAT 8707 PEJABAT POS KELANA JAVA 46768 PETALING JAVA, SELANGOR ET hau ee Nama Penuh (Sept dalam kad pengonalan) Tarikh Lahir No. Kad Pengenalan Umur tahun (Baru) - ‘Tempat Lahir (Lama) Taraf Perkahwinan B -Bujang_ K - Kahwin Kewarganegaraan Agama Keturunan ‘Alamat Tetap Alamat Surat Menyurat No. Tel. (Rumah) (Tel. Bimbit) E-mel Maklumat Keanggotaan & Kakitangan Koperasi Keanggotaan / Kakitangan Koperasi Nama Koperasi Tarikh Mula Menjadi Anggota / Kakitangan Koperasi Maklumat Kakitangan ANGKASA Kakitangan ANGKASA Nama Koperasi Tarikh Mula Menjadi Kakitangan ANGKASAEEO ne uke UL ka ee tiLUd Nama Universiti ‘Alamat Universiti Kursus Yang Diambil ‘Tempoh Pengajian Fakulti Tarikh Kemasukan Kemudahan Asrama BAHAGIAN III - KELULUSAN AKADEMIK A. Persekolahan dan Peperiksaan - Peringkat Menengah hingga ke Peringkat Universiti (Sila kembarkan salinan sijl dan transkrip yang telah disahkan) Sekolah / Maktab / Universiti Dari | Hingga Kelulusan | Keputusan B. _Butir-Butir Tentang Ibu Bapa / Penjaga (Maklumat Pekerjaan) Butiran Bapa Ibu Nama Penuh Nama Majikan Alamat Majikan No. Telefon Jawatan Pendapatan RM RM “Sila sertakan sekali stip pendapatan bulanan (terkini) dan borang LHDN / E-Filing “Bagi yang bekeria senditi periu mendapatkan pengesafan daripada Penghulu, Pengetua / Guru Besar, Pegawal Kerajaan / Badan Berkanun dalam Kumpulan atau Pengurusan Profesional, Majistet, Peguambela dan Peguamcara atau Pesurunjaya Sumpah (Penglibatan Dalam Koperasi) Butiran Bapa Ibu Nama Koperasi / No. Anggota Koperasi Jawatan ‘Alamat Koperasi Tarikh Mula Menjadi AnggotaC. _Tanggungan Anggota / Kakitangan Koperasi dan ANGKASA Bil Nama Anak / Tanggungan Darjah /Tingkatan Umur | Bersekolah / Bekerja Sila senaraikan nama anak mengikut turutan umur dan nama tanggungan yang lain D. __Biasiswa/ Pinjaman atau Bantuan Pelajaran Yang Diperolehi Bil —_Biasiswa / Pinjaman Jabatan / Syarikat | Tarikh Diperolehi | Tempoh | Jumlah RM RM RM RM EUnet Bil Nama dan Alamat Tempat Kerja Tempoh Jawatan Gaji Sebuian RM RM RM RM Boron Bil Kelab / Persatuan / Sukan Tempoh Jawatan Peringkat Erur Genco hcl Bil, Kelab / Persatuan Tempoh Jawatan PeringkatBAHAGIAN VII - BUTIR-BUTIR PERUJUK Nama Perujuk ‘Alamat Perujuk No, Telefon Umur Hubungan| Nama Majikan ‘Alamat Majikan Jawatan Pendapatan | RM Nama Koperasi Alamat Koperasi EEOC Goad LAMPIRAN 1. Borang permohonan ini hendaklah dipenuhkan dengan menggunakan HURUF BESAR. 2. Sertakan bersama salinan surat beranak, kad pengenalan, keputusan terakhir Diploma / Matrikulasi / STPM / SPM, surat pengesahan masuk universiti dan sijl-sijl yang disahkan oleh Penghulu Pengetua / Guru Besar, Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun dalam Kumpulan atau Pengurusan Profesional, Majistret, Peguambela dan Peguameara atau Pesuruhjaya Sumpah, 3. Pemohon Biasiswa Kokurikulum perlu mendapatkan tandatangan dan cop pengesahan daripada Pengetua / Guru Besar Sekolah berkenaan di salinan sijil keanggotaan koperasi sekolah. 4. Permohonan yang tidak lengkap dan tidak mengikut peraturan tidak akan dipertimbangkan. TARIKH TUTUP PERMOHONAN Tarikh tutup permohonan ialah pada 9 September 2012 MAKLUMAN Pemohon-pemohon yang tidak menerima sebarang jawapan selepas 1 bulan daripada tarikh tutup hendaklah menganggap permohonannya tidak berjaya. PERAKUAN ‘Adalah diakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pinjaman pendidikan ini boleh ditarik balik atau diberhentikan dengan serta-merta, Tandatangan Pemohon Tandatangan Perujuk Tarikt Tarikh: BAHAGIAN IX - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh Penerimaan Pengakuan Penerimaan Tarikh Panggilan Temuduga Tarikh Keputusan Temuduga Tarikh Kelulusan Pinjaman Tarikh Tutup Penerimaan Borang