Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN________DISEMBER__________2014
MAKLUMATPEGAWAI
Nama ( Huruf Besar ) :

JANE FRANCES BINTI ENGELBERT @ SAUNIL

No. Kad Pengenalan :

781212-12-5812

No. Gaji :

10877652

Gred / Kategori /[Kumpulan (*)] :

DGA32

Jawatan :

GURU

No. Akaun Bank (MEPS ) :

1008-0006982-20-7 (CIMB)

No. Tel Bimbit & Emel :

0128697188 ( francesjane12@yahoo.com)

Alamat / Nama Bank :

CIMB INANAM
RM 3350.15

Pendapatan (RM)

RM 908.28
RM 4258.43

Kenderaan

Alamat Pejabat

SK Tombongon Menggatal
Peti Surat 12470
88827 Kota Kinabalu

Alamat Rumah

No.7, Lorong Seri Baru 6,

Taman Seri Baru Menggatal
88450 Kota Kinabalu

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

19
November
2014

6.30 pg

1.00 ptg

Sampai
7.15 pg

1.30 ptg

Menghadiri Kursus
Pemantapan Pedagogi
Pemulihan Program
Linus 2.0 Guru-Guru
Bahasa Inggeris Tahun 3
( Siri 2 ) di Kolej PTPL,
Tingkat 1, Blok E,
Bangunan KWSP

Bortolak balik dari PPD

Kota Kinabalu

Jarak
(K.M.)

43.4KM

43.4 KM

86.8 KM

Tambang

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km pertama

86.8 km x 0.60 sen/km

: RM 52.08

501 km hingga 1000 km

km x

sen/km

: RM

1001 km hingga 1700 km

km x

sen/km

: RM

1701 km dan seterusnya

km x

sen/km

: RM

Jumlah

RM 52.08
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit .)
Bas ( Resit ..)
KeretaApi ( Resit .)
Feri ( Resit )
Lain-lain ( Resit )
Jumlah

: RM
: RM
: RM
: RM
: RM

RM

Tuntutan ElaunMakan / ElaunHarian

X Elaun Harian sebanyak RM

/ hari . RM

X Elaun Makan sebanyak RM

/ hari ..RM

Jumlah

RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM ../ hari : RM

[ Resit ..]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM

x Elaun Lojing sebanyak RM / hari : RM

Jumlah: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Bayaran Penyelia Kawasan / KetuaPengawas / PenolongPengawas

Tol [ Resit ]
: RM
Tempat Letak Kereta [ Resit ]

: RM

Dobi[ Resit ..]

: RM

Pos [ Resit ]

: RM

Telefon, Teleks, Faks [ Resit ...]

: RM

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja ]

RM

JumlahTuntutan : RM 52.08

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.

b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;
c)

Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM .telah sebenarnya dilakukan dan dibayar
oleh saya;

d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atau urusan rasmi dan

e)

Tarikh :

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh : ..

( Tandatangan )

.
( Nama )

.
( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha /
PegawaiPengawal
PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut / Baki di bayar balik

RM

Catatan :
(*) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
(**) Potong mana yang tidak berkenaan.