BAB 2

STATUS PASIEN

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA ACEH UTARA
Nama Mahasiswa : Ulfah Sari
Nim
I.

: 100610001

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Berat Badan
Jenis Kelamin
Agama
Suku
Anak ke
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar

II.

Dokter Pembimbing : dr. Sukardi, Sp.A

: An. A
: 11 tahun
: 30 kg
: Laki-laki
: Islam
: Aceh
: Empat
: Syamtalira arun
: 17 Februari 2015
: 18 Februari 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah :
Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidikan

: Tn. A
: 39 tahun
: Wiraswasta
: SMA

Ibu :
2

Nama
Umur
Pekerjaan
Pendidkan
III.

: Ny. R
: 34 tahun
: IRT
: SMA

DATA DASAR
a. Anamnesis (Alloanamnesis)
Anamnesis dengan orang tua pasien tanggal 18 Februari 2015 pukul 14.00
WIB.
b. Keluhan Utama
: Sesak napas
c. Keluhan Tambahan : Demam, batuk
d. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk dari IGD RSU Cut Meutia dengan keluhan sesak napas

yang dialami sejak sebulan yang lalu dan memberat satu hari sebelum masuk
rumah sakit. Menurut ibunya, saat masuk rumah sakit pasien mengalami sesak
napas yang diikuti bunyi ngik ngik (wheezing) dan sesak napas memberat pada
malam hari. Serangan sesak napas pertama kali muncul saat kelas 1 SD dan sejak
kelas 1 SD dalam sebulan pasien bisa mengalami 1 kali serangan. Saat awal
serangan, pasien hanya rutin berobat ke mantri dan hanya diberikan obat sirup
saja. Pasien pernah berobat ke puskesmas namun tidak sembuh. Menurut ibu
pasien, dalam sebulan terakhir, setiap habis obat selama 3 hari, sesak napas mulai
kambuh selama sekali seminggu. Pasien datang ke rumah sakit karena mengaku
obat mantri tidak dapat menyembuhkan. Pasien mengaku makan es krim dan mie
instan satu hari sebelum masuk rumah sakit dan memicu timbulnya sesak napas.
Pasien juga sering mengalami demam setiap bulannya. Saat timbul demam
biasanya sering diikuti batuk hingga mengakibatkan sesak napas.

Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien sering mengalami bersin-bersin pagi hari dan batuk sejak usia 6
tahun.
e. Riwayat penyakit keluarga
Tidak terdapat riwayat keluarga yang mengalami asma atau alergi
sebelumnya
f. Riwayat penggunaan obat: Sanmol (obat panas)
g. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Riwayat Kehamilan
Pasien adalah anak keempat dari ibu yang berusia 34 tahun dan tidak ada
riwayat keguguran sebelumnya. Ibu pasien sering melakukan pemeriksaan kontrol
kehamilan ke bidan selama masa kehamilanya. Ibu pasien mengaku selama masa
kehamilan tidak ada masalah apa-apa terhadap kehamilannya.
h. Riwayat Kelahiran
Cara persalinan
Tempat kelahiran
Penolong persalinan
Masa gestasi
i. Keadaan Bayi
Berat badan lahir
Panjang badan lahir
Lingkar kepala lahir
Riwaya neonatal
aktif
j. Riwayat Perkembangan

: spontan pervaginam
: rumah bidan
: bidan
: 38 minggu
: ibu lupa
: ibu lupa
: ibu lupa
: anak langsung menangis dan gerak
:

Ibu lupa kapan pasien dapat tiarap, merangkak, duduk, dan berdiri.
Menurut ibunya, pertumbuhan dan perkembangan anak sama dengan teman
sebayanya.
k. Riwayat Imunisasi : lengkap BCG, Polio, Hepatits B, DPT, dan Campak
(tapi ibu lupa kapan umur pasien mendapatkan
imunisasi)
l. Riwayat Makanan
Pasien mendapatkan ASI sejak lahir sampai usia 1 tahun, MPASI sejak
usia 6 bulan berupa susu kadang diselingi dengan nasi bubur dan buah-buahan.
Penderita tidak pernah mengalami gangguan dalam pola makan, Frekuensi makan
3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan ikan.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 18 Februari 2015
a.
b.

Kesan Umum : Kesadaran compos mentis dan keadaan baik

Tanda Vital
Nadi
: 112x/menit, regular
Laju nafas
: 29x/memit
Tekanan darah : tidak dilakukan

Suhu
: 36,3 0 C
c. Data Antropometri
Berat badan : 30 kg
Status Gizi : (BBS/BBI) x 100% = (30/36) x 100% = 83% (Gizi Baik)
d. Status General
Kepala

: Bulat, benjolan (-), luka (-), kesan normochepali

Kulit

: Warna sawo matang, sianosis (-)

Rambut

: Warna hitam, lurus, mudah dicabut (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat (+/+),

isokor, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-)

Hidung

: Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), konka hiperemis (-/-)

Telinga

: Sekret (+/+), bentuk dan ukuran normal

Mulut

: Sianosis (-), sariawan (-)

Tenggorok

: Sulit untuk di nilai

Leher

: Simetris, pembesaran KGB (-)

Axilla

: Pembesaran KGB (-)

Thorax

: normal

Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dan normal
Palpasi : massa (-), fremitus simetris kanan dan kiri tidak
meningkat
Perkusi

: Sonor (+/+)

Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), Wheezing (+/+)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung kiri : ICS 5
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternal
Batas atas
: ICS II linea parasternal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : Bentuk simetris (+), luka (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, soepel (+)
Perkusi : Timpani (+), asites (-)
Auskultasi : Bising usus normal (+)
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genital : Tidak ada kelainan, luka (-), normal
Ekstremitas :

Superior
Akral Dingin
-/Akral Sianosis
-/Oedem
-/ Anggota gerak : Tidak ditemukan kelainan

Inferior
-/-/-/-

Status Neurologis
a.
b.
c.
d.

Tingkat kesadaran : compos mentis

Meningeal sign
: kaku kuduk (-)
Sensorik
: normal
Otonom
: BAB (+), BAK (+)

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Asma bronchial serangan akut sedang derajat persisten ringan

Pneumonia

VI. Diagnosis Kerja

Asma bronchial serangan akut serangan akut sedang derajat persisten
ringan
VII. PENATALAKSANAAN
1. Terapi suportif :
Menghindari allergen seperti debu, udara dingin dan makanan
yang dapat menimbulkan asma serta aktivitas fisik yang
melelahkan.

Makan makanan yang bergizi seperti susu, nasi, buah, sayur

dan ikan.
2. Medikamentosa:
Oksigen 1-2 L/i
IVFD RL 20 gtt/i (makro)
Inj. Ranitidine 15mg/12j
Inj. Dexametasone 1,5mg/12j
Nebule + Ventoline amp, Nacl 0,9% /8 jam
Salbutamol tab 3x1 mg
GG tab 3x tab
3xpulv 1
3. Monitoring : Rawat jalan ke Poli Anak
4. Edukasi :
Hindari dari faktor risiko penyebab asma seperti debu, udara dingin,
allergen makanan dan aktivitas fisik yang melelahkan dan lain-lain serta cara
penanganan jika anak sesak di rumah dan membawa anak ke pelayanan kesehatan
terdekat untuk mendapatkan penanganan utama jika sesak bertambah berat.
VIII. Pemeriksaan Penunjang
HASIL LAB (18 Februari 2015)
Hematologi :
o Hemoglobin : 12,5 g%
o
Eritrosit
: 5,2 x 106/mm3
o
Leukosit
: 13,6 x 106/mm3
o
Hematocrit
: 38,7%
o
MCV
: 74 fl
o
MCH
: 24 pg
o
MCHC
: 32,3 gr%
o
RDW
:14,4%
o
Trombosit
: 299 x 103/mm3
Urin rutin :
Kekeruhan : jernih
Warna
: Kuning muda

Berat jenis : 1,005

PH
:6
Eritrosit : 0-2
Leukosit : 0-2
Epitel
: 5-10

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Qou ad Fungsionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam
X. RESUME
Pasien anak laki-laki umur 11 tahun, berat badan 30 kg, masuk dari IGD
RSU Cut Meutia dengan keluhan sesak napas yang dialami sejak sebulan sebelum
masuk rumah sakit. Saat dibawa ke rumah sakit, pasien masih dalam keadaan
sesak napas yang disertai dengan adanya bunyi ngik-ngik (wheezing (+)), demam
(+) dan batuk pilek (+).
Menurut ibunya, pasien sudah mengalami sesak napas sejak kelas 1 SD
dan serangan akut timbul setelah makan es krim dan mie instan. Sesak napas
dirasakan paling berat pada malam hari. Serangan sesak pertama kali saat kelas 1
SD. Frekuensi sesak mulai dirasakan seminggu sekali dalam sebulan terakhir.
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, frekuensi napas 29
kali/menit, temperature 36,5 0C (axilla)

10

FOLLOW UP HARIAN PASIEN

Tanggal
17/02 2015
Hari 1

Tanggal
18/02 2015
Hari 2

S
Sesak (+ ),
demam (+),
batuk kering
(+), pilek
(+), mual (-),
muntah (-),
pucat (-),
lemas (-),
nafsu makan
(+), BAB
(+), BAK (+)

S
Sesak ( - ),
demam (+),
batuk kering
(+), pilek
(+), mual (-),
muntah (-),
pucat (-),
lemas (-),
nafsu makan
(+), BAB
(+), BAK
(+)

O
KU : Baik
HR : 112x/i
RR: 29x/i
T : 36,30C
Wheezing(+)
Ronkhi (-)
Konjungtiva
anemis (-)

A
Asma
bronkial

O
KU : Baik
HR : 96x/i
RR: 24x/i
T : 36,50C
Wheezing(+)
Ronkhi (-)
Konjungtiva
anemis (-)

A
Asma
bronkial

P
IVFD Ringer
Laktat 20
tetes/menit
O2 1-2 L/i
Nebul ventolin
1A/8j
Inj. Ranitidine
25mg/ 12j
Inj.
Dexametason
A/12 j

P
IVFD Ringer
Laktat 20
tetes/menit
O2 1-2 L/i
Nebul ventolin
1A/8j
Inj. Ranitidine
25mg/ 12j
Inj.
Dexametason
A/12 j