FORMULIR KTA PEMUDA TRIDHARMA INDONESIA

1. NAMA

.
2. NAMA WISUDHI*
:
.
3. JENIS KELAMIN
:
.
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
.
5. GOLONGAN DARAH*
:
.
6. ALAMAT
:
.
KODE POS :.. KOTA/KAB :
.
TELP
:..

7. NAMA AYAH

HP

.
Email
:..
FB
:..
:

.
8. NAMA IBU
:
.
9. NAMA SUAMI/ISTRI*
:
.
10.STATUS DI WIHARA
:
UMAT
PENGURUS PC
PENGURUS PD
PENGURUS PW
POSISI/JABATAN** :

11.PENDIDIKAN TERAKHIR
12.PEKERJAAN

:
SLTP
SLTA
Strata 1

Strata 2
Strata 3

..
..,
.201
3
Tanda Tangan

(
.)
KETERANGAN

LAMPIRAN

*Abaikan jika tidak tahu/belum memiliki

Fotokopi KTP (1 lembar)

**Abaikan jika berstatus sebagai UMAT

Pas foto berwarna 3X4 (1

lembar)
MOHON DIISI DENGAN HURUF BESAR