Dif 332 09 Er

Resumen de Evidencias
y Recomendaciones
Evaluacin diagnstica
del nio con parlisis cerebral
en el tercer nivel de atencin
GPC
Gua de Prctica Clnica
Catlogo Maestro:DIF-332-09
Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud bajo la coordinacin del Centro
Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurar que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que
asume la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las
recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades
especficas y las preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o
rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Evaluacin Diagnstica del nio con parlisis cerebral en el tercer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2009.
Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trmite
G80 PARLISIS CEREBRAL
Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral

en el tercer nivel de atencin
Autores:
Dra. Irma Cruz Valdovinos Lpez
Mdico Rehabilitador
Sistema Nacional DIF
Supervisor
Brimmer.
Dr. Julio Daniel Reyes Quintero
Mdico Neuropediatra
Mdico Adscrito. CNMAICRIE Gaby Brimmer.
Dra. Ivonne Franck Rodrguez
Mdico Rehabilitador
Mdico Adscrito. Subdireccin de Unidades

Operativas en los Estados. Direccin General de
Rehabilitacin y Asistencia Social.
Dra. Leticia Berenice Arteaga Aguilar
Mdico Rehabilitador
Mdico Adscrito. CNMAICRIL Iztapalapa.
Lic. T.F. Gabriela Virginia Nagore Hernndez
Licenciada en Terapia Fsica

Terapista Profesional en Rehabilitacin.

Subdireccin de Unidades Operativas en los
Estados. Direccin General de Rehabilitacin y
Asistencia Social
Terapista Profesional en Rehabilitacin.

Subdireccin de Enseanza e Investigacin.
Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia
Social.
Psiclogo Clnico. Subdireccin de Unidades

Operativas en los Estados. Direccin General de
Rehabilitacin y Asistencia Social.
Lic. T.F. Josefina Lara Morales
Lic. Psic. Alberta Jos Tapia
Licenciada en Terapia Fsica
Psicloga social
mdico.
CNMAICRIE
Gaby
Validacin Interna:
Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega
Mdico
Rehabilitador
subespecialidad en Rehabilitacin
Peditrica
Validacin Externa
Academia Nacional de Medicina
Mdico Adscrito. Subdireccin de Enseanza e

Investigacin. Direccin General de Rehabilitacin y
Asistencia Social.
NDICE
1. Clasificacin
2. Preguntas a responder por esta Gua.
3. Aspectos generales
3.1 Justificacin.
3.2 Objetivo.
3.3 Definicin.
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Diagnstico
4.1.1 Parmetros diagnsticos
4.1.1.1 Parmetros bioqumicos
4.1.1.1.1 Acidosis metablica
4.1.1.1.2 ndice lactato/creatinina
4.1.1.1.3 Lactato deshidrogenasa (LDH) aspartato aminotransferasa (AST) hidroxibutirato deshidrogenasa
(HBDH)
4.1.1.1.4 Aminocidos excitadores
4.1.1.2 Parmetros hematolgicos
4.1.1.3 Parmetros inmunolgicos
4.1.1.3.1 Citocinas
4.1.1.3.2 Interferon alfa, beta y gamma
4.1.1.4 Otros Parmetros
4.1.1.4.1 Ventilacin mecnica
4.1.2 Estudios de gabinete
4.1.2.1 Neuroimagen
4.1.2.1.1 Neuroimagen estructural
4.1.2.1.1.1 Ultrasonido transfontanelar
4.1.2.1.1.2 Tomografa computarizada
4.1.2.1.1.3 Resonancia magntica
4.1.3 Patologas asociadas
5. Definiciones operativas
6. Anexos
6.1 Sistema de Clasificacin de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones
6.2 Protocolo de bsqueda
6.3 Flujogramas
7. Bibliografa
8. Agradecimientos
9. Comit Acadmico
10. Directorio Sectorial
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
5
6
7
7
8
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10
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11
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20
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30
32
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: DIF-332-09
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN SALUD
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN Y
ADECUACIN
CONFLICTO DE INTERS
REGISTRO Y ACTUALIZACIN
Rehabilitador Peditrico, Rehabilitador, Neurlogo Pediatra, Radilogo, Mdico en Comunicacin Audiologa y Foniatra, Oftalmlogo, Ortopedista, Genetista,
Neurofisilogo, Mdico Familiar, Terapista Fsico, Terapista Ocupacional, Terapista de lenguaje, Pedagogo, Psiclogo, Nutrilogo, Trabajador social, Enfermera.
G80 PARLISIS CEREBRAL de acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud. Dcima revisin, CIE 10
Tercer nivel de atencin
Mdico rehabilitador
Mdico neurlogo
Mdico radilogo
Mdico pediatra
Mdico genetista
Mdico oftalmlogo
Mdico en comunicacin, audiologa y foniatra
Evaluacin Diagnstica
Mdico neurofisilogo
Mdico familiar
Mdico general Terapista fsico, ocupacional y de lenguaje.
Enfermera
Trabajador social
Psiclogo
Pedagogo
Personal mdico en formacin
Personal paramdico en formacin
Paciente
Familiar
Cuidador
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Nios con parlisis cerebral.
Gobierno Federal
Secretara de Salud
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Screening metablico
Pruebas de coagulacin
Pruebas inmunolgicas
Estudios genticos
Electroencefalograma
Potenciales evocados visuales y auditivos
Ultrasonido transfontanelar
Tomografa computada de crneo
Imagen de Resonancia Magntica de crneo
CIE 9: 87.03, 88.97, 89.14, 99.06, 94.01, 95.02, 95.43,
Diagnstico temprano.
Prevencin.
Disminuir tiempos de tratamiento.
Disminuir costos en la atencin.
Tratamiento oportuno.
Canalizacin oportuna de pacientes.
Elevar la calidad de los servicios de salud.
Mejorar el apoyo psicoteraputico familiar.
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales Revisin sistemtica de la literatura
Seleccin de las guas con mayores puntajes
Construccin de la gua para su validacin
Criterios de evidencia y recomendaciones, de acuerdo a lo establecido en las guas seleccionadas como referencia
Validacin del protocolo de bsqueda: Coordinacin Hospital General de Mxico, S.S. Validacin: Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga.
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Dr. Enrique Eduardo Ortiz Ortega, DIF Nacional.
Validacin Externa:
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
REGISTRO: Catlogo Maestro: DIF-332-09. FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal:
http://cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cmo se define la Parlisis Cerebral (PC)?

2. Cul es la incidencia de la PC?
3. Cules son los riesgos ms frecuentes para presentar PC?
4. Qu lesiones son ms frecuentes en cada uno de los periodos crticos del desarrollo cerebral?
5. Cul es la etapa ms susceptible para la presentacin de disgenesias cerebrales?
6. Qu alteraciones anatomopatolgicas produce la hipoperfusin en el cerebro inmaduro?
7. Cul es la etapa ms susceptible de lesin para el preoligodendrocito?
8. Cul es el papel que tiene el glutamato en la excitotoxicidad?
9. Qu factor se relaciona con la lesin del preoligodendrocito?
10. Cul es la clasificacin de Papile para la hemorragia intraventricular?
11. Cmo se realiza el diagnstico de PC?
12. Qu estudios bioqumicos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC?
13. Qu estudios hematolgicos se pueden realizar en el nio con riesgo para PC?
14. Qu estudios inmunolgicos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC?
15. Qu estudios genticos se pueden realizar en el nio con riesgo para encefalopata hipxico isqumica y PC?
16. Cul es el riesgo de la ventilacin mecnica en la gnesis de la PC?
17. Qu estudios de neuroimagen deben realizarse en los nios con PC?
18. Qu patologas se asocian con la PC?
19. Cul es la prevalencia de las patologas asociadas?
20. Cundo est indicado la realizacin de electroencefalograma en nios con PC?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La Parlisis Cerebral (PC) es un problema comn a nivel mundial, la incidencia es de 2 a 2.5 casos por cada 1,000 nacidos vivos.
Los varones se ven afectados ms frecuentemente. La PC se presenta en todos los pases y grupos tnicos, existiendo diferencias
mediadas por bajo peso al nacer, factores maternos, obsttricos y consanguinidad. Existen estudios que han demostrado que la
incidencia de PC es mayor en grupos de bajo nivel socioeconmico, particularmente en el subgrupo del recin nacidos de peso
normal.
En Mxico de acuerdo a datos emitidos por la Secretara de Salud entre los aos 1998 a 2002 se reporta una tasa de 3 casos nuevos
de parlisis cerebral espstica por cada 10,000 nacidos vivos en el pas. En el Sistema Nacional Para el Desarrollo Integral de la
Familia (SNDIF), se atendieron en el periodo del 2000 al 2008, 22,213 pacientes con parlisis cerebral, ocupando la novena causa
de atencin.
Por lo anterior, es necesario realizar una evaluacin diagnstica oportuna para determinar la etiologa en el nio con PC, con
objeto de establecer el pronstico, tratamiento y seguimiento mdico de las condiciones asociadas; evitando con esto el dispendio
de recursos humanos, materiales y econmicos.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica Evaluacin Diagnstica del nio con Parlisis Cerebral en el tercer nivel de atencin,
forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en
recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta Gua pone a disposicin del personal del tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia
disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Determinar los estudios necesarios para establecer la etiologa de la Parlisis Cerebral (PC).
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al
bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3 3.Definicin
La Parlisis Cerebral (CIE 10 G80 Parlisis Cerebral) describe un grupo de trastornos permanentes del desarrollo, movimiento y
postura, atribuibles a alteraciones no progresivas que ocurren durante el desarrollo cerebral del feto o del nio hasta los 3 aos de
edad, secundarias a lesin o disfuncin del Sistema Nervioso Central (SNC). La alteracin cerebral puede presentarse en la etapa
prenatal, perinatal o postnatal; las que ocurren despus de esta edad hasta la edad adulta con manifestaciones clnicas semejantes
a PC, por definicin deben excluirse.
El trastorno motor de la PC generalmente se acompaa de epilepsia, alteraciones sensoriales, perceptuales, cognitivas y de
comunicacin.
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas
mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura.
La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin
disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados
de los estudios que las originaron.
Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada
citando entre parntesis su significado. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas,
en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E
R
Evidencia
Recomendacin
4.1 DIAGNSTICO DE PARLISIS CEREBRAL.

4.1.1 PARAMETROS DIAGNSTICOS
4.1.1.1 Parmetros Bioqumicos
4.1.1.1.1 Acidosis metablica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La relacin entre el cido lctico en la sangre venosa

umbilical con el pH y el exceso de base en prematuros, es
marcador de hipoxia.
1++
(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o
ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo)
Legido-Katsetos 2003
(SIGN)
A
A todos los prematuros se les debe determinar la relacin (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
cido lctico y pH.
clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por
estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre
ellos)
Yazawa 2005
Evidencia de acidosis metablica en la sangre arterial del
cordn umbilical obtenida al nacimiento, 2 desviaciones
estndar por debajo de la media para neonatos normales,
permite identificar a los recin nacidos con riesgo para
desarrollar PC.
1++
(SIGN)
A
(Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
En todos los prematuros debe determinarse el pH clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
sanguneo.
ellos)
Yazawa 2005
10
4.1.1.1.2 ndice lactato/creatinina

Nivel / Grado
1++
Un ndice de cido lctico/creatinina urinaria mayor o igual a

0.64 en las primeras 6 horas de vida permite identificar a los
recin nacidos con alto riesgo para desarrollar EHI y predecir
el pronstico evolutivo. Este estudio tiene una sensibilidad
del 94% y especificidad del 100%.

Castro-Gago 200 1
(SIGN)
A
En recin nacidos con alto riesgo para desarrollar EHI, deben (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
determinarse los niveles de cido lctico en sangre y lquido clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
cefalorraqudeo como marcador de hipoxia en las primeras 6
horas de vida.
ellos.)
Huang 1999
4.1.1.1.3 Lactato deshidrogenasa (LDH), Aspartato aminotransferasa (AST), Hidroxibutirato deshidrogenasa (HBDH).
Nivel / Grado
Si al menos una de las tres enzimas (LDH, AST, HBDH), esta

aumentada a las 24 hrs. de vida, se incrementa el riesgo para
encefalopata hipxico isqumica o hemorragia peri o
intraventricular con una sensibilidad de 90% y una
especificidad 71%.
1+
ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Lackmann G., Tllner 1995
(SIGN)
En todos los recin nacidos de trmino con asfixia deben

A
determinarse en las primeras 72 hrs. los niveles enzimticos (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
de LDH, AST y HBDH en la sangre de cordn umbilical
ellos).
Nelson 1977
4.1.1.1.4 Aminocidos excitadores

11
Nivel / Grado
La concentracin en lquido cefalorraqudeo de los

aminocidos excitadores: glutamato de 2.7 y aspartato de 1.0
en las primeras 32 horas de vida, son indicadores de EHI.
1++
Castro-Gago 200 1
(SIGN)
En recin nacidos con asfixia deben determinarse los niveles

A
de glutamato y aspartato en LCR en las primeras 32 horas de (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
vida.
ellos.)
Castro-Gago 2001
12
4.1.1.2 Parmetros hematolgicos
Nivel / Grado
El conteo de normoblastos se encuentra elevado como

respuesta a hipoxia tisular y se asocia con niveles altos de
eritropoyetina como marcador de hipoxia-isquemia perinatal.
1+
Gea- Araujo 2007
(SIGN)
En recin nacidos con riesgo para desarrollar EHI, deben

A
determinarse el conteo de normoblastos en sangre como (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
marcador de hipoxia.
ellos.)
Gea- Araujo 2007
4.1.1.3 Parmetros inmunolgicos
4.1.1.3.1 Citocinas
Nivel / Grado
Existe activacin y liberacin de interleucina-1 (IL-1), 6 (IL-6)

y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa).durante las
primeras 72 horas de vida en el LCR.
1++
Castro-Gago 2001
(SIGN)
A
En recin nacidos con hipoxia debe determinarse IL-6 en las
primeras 72 horas de vida.
ellos)
13
Folkerth 2006
Nivel / Grado
Los niveles sanguneos de las interleucinas IL-1, IL-8, IL-9 y

factor de necrosis tumoral alfa se encuentran elevadas en
nios con PC, con sensibilidad y especificidad diagnstica del
100%.
1++
Castro-Gago 2001
(SIGN)
A
En todos los nios con sospecha de PC deben determinarse, (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
los niveles de IL-1, IL-8, IL-9 y factor de necrosis tumoral alfa. clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
ellos)
Folkerth 2006
4.1.1.3.2 Interferon alfa, beta y gamma
Nivel / Grado
Las concentraciones neonatales de interferones alfa, beta y

gamma por arriba de los rangos normales se relacionan con
dipleja espstica.
1(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o

ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo)
Grether 1999
(SIGN)
Se deben determinar las concentraciones de los interferones

A
alfa, beta y gamma a todos los neonatos.
ellos)
Grether 1999
4.1.1.4 Otros Parmetros

4.1.1.4 Ventilacin mecnica
14
Nivel / Grado
El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17

mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor
predictivo en la ecografa para el diagnstico de PC.
1+
ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo)
(SIGN)
Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan recibido

A
ventilacin mecnica en los tres primeros das de vida.
ellos)
Graziani 1992
15
4.1.2 ESTUDIOS DE GABINETE

4.1.2.1 Neuroimagen
4.1.2.1.1 Neuroimagen estructural.
4.1.2.1.1.1 Ultrasonido transfontanelar (USTF)
Nivel / Grado
El USTF es una tcnica no invasiva de eleccin para el

diagnstico de lesiones cerebrales en el prematuro de bajo
peso para detectar hemorragia grados III y IV, LPV o Infarto
Focal. Se realiza una vez a la semana hasta la semana 40
corregida.
1+
ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo)
Hernndez 2009
(SIGN)
En todos los recin nacidos prematuros de bajo peso debe

A
realizarse USTF una vez a la semana hasta la semana 40 (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
corregida.
ellos)
Daz 2009
16
4.1.2.1.1.2 Tomografa computarizada (TC).
E
R
Nivel / Grado

mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor
1++
ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.)
Ashwal 2004
(SIGN)
A
ellos)
Ashwal 2004
A
mmHg en los tres primeros das de vida muestra un valor (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
ellos)
Ashwal 2004
A
ellos)
Ashwal 2004
17
4.1.2.1.1.1 Resonancia Magntica (RM).
Nivel / Grado
La RM se realiza en nios con antecedentes de

complicaciones durante el embarazo, trabajo de parto y parto
en prematuros menores de 32 semanas de gestacin o cuando
en el examen neurolgico se observan signos de alteracin,
para determinar si existe lesin cerebral.
1++
Ashwal 2004
(SIGN)
En todos los neonatos con antecedente de lesin cerebral

A
traumtica aguda, se debe de realizar la RM.
ellos)
Shimony 2008
A
En todos los nios con antecedentes de riesgo se debe de
realizar RM para determinar lesin neuroestructural.
ellos)
Shimony 2008
18
Nivel / Grado
La RM tiene una mayor sensibilidad sobre la TC para

determinar la etiologa y la etapa en que se produce la lesin
al sistema nervioso.
1++
Ashwal 2004
(SIGN)
A
ellos)
Shimony 2008
Preferir RM cuando est disponible sobre TC.
A
En todos los nios con el diagnostico de PC se debe de (Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico
realizar RM para determinar la etiologa.
ellos)
Shimony 2008
19
4.1.3 PATOLOGAS ASOCIADAS.
Nivel / Grado
Los nios con PC cursan con patologas asociadas tales como:

Epilepsia, retraso mental, alteraciones oftalmolgicas, del
habla y del lenguaje, y auditivas.
1++
Redn 2006
(SIGN)
Los nios con PC deben de ser valorados para determinar la

A
presencia de patologas asociadas.
ellos)
Redn 2006
20
5. DEFINICIONES OPERATIVAS
Acidosis Metablica: Alteracin del equilibrio cido-bsico corporal que produce acidez excesiva en la sangre.
Acido lctico: Producto intermedio del metabolismo, principalmente del ciclo de los carbohidratos y deriva de las clulas musculares.
Asfixia: Falta de suministro de oxigeno a los tejidos.
Citocinas: son factores solubles no antgeno especficos que son producidos mayoritariamente por leucocitos e intervienen en la regulacin de
las clulas del sistema inmune y los procesos inflamatorios.
Encefalopata Hipxica: Sndrome producido por disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo sanguneo
cerebral al encfalo.
Hipoxia: Disminucin en el aporte de oxgeno a los tejidos.
Interferon alfa, beta, gamma:
Interleucina: Conjunto de protenas que son expresadas por los leucocitos que tienen como funcin la intercomunicacin (mensajeros)
entre las distintas subpoblaciones leucocitarias, participando en la respuesta del sistema inmunitario.
Normoblastos: Eritrocitos que no tienen un ncleo sino un pseudoncleo.
Perinatal: Relativo o perteneciente al momento y al proceso del parto y del nacimiento.
Ventilacin mecnica: Procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la funcin ventilatoria de los
msculos inspiratorios.
21
6. ANEXOS
6.1 Anexo I
Sistema de Clasificacin de niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones

Criterios para gradar la evidencia
Existen diferentes formas de gradar la evidenciai, se presenta a continuacin el modelo del Scotish Intercollegiate Guidelines
Network (SIGN) Grading System.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE SIGN, TRADUCIDA Y MODIFICADA PARA INCLUIR LOS
ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS
1++
1+
12++
2+
23
4
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo.
Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios
de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una
moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
Grados de recomendacin
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin
diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la
Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la
Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.
-Consenso del equipo redactor.
22
6.2 Anexo II.
PROTOCOLO DE BSQUEDA
Descripcin del proceso
Se realiz una revisin de la literatura con la asistencia de Hospital General de Mxico de los artculos relevantes publicados 20002009 en la base de datos Pub Med, en ingls y espaol utilizando las siguientes palabras claves: Cerebral Palsy, definition,
incidence, diagnosis, etiology, risk factor, classification, clinical manifestion and patological associations. Se revisaron 123
resmenes y artculos. Se revisaron en su contenido, buscando establecieran la etiologa de la PC. Se excluyeron 86 si se indicaron
con otro fin, que no fuera el de establecer la etiologa o sin significancia estadstica.
Cada artculo fue revisado, resumido, clasificado y gradado por los miembros del comit. La informacin extrada incluy los tres
primeros autores, ao, revista, diseo del estudio, resultado de las pruebas y medicin de los resultados.
Estrategia de bsqueda
"Cerebral Palsy/diagnosis"[Mesh] AND (("2003"[PDAT] : "2009"[PDAT]) AND "humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND systematic[sb] OR (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Guideline[ptyp]) AND ("infant"[MeSH
Terms] OR "child"[MeSH Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]))
Algoritmo de bsqueda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Cerebral Palsy[Mesh]
diagnosis[Subheading]
#1 AND #2
2003"[PDAT] : "2009"[PDAT]
#3 AND #4
humans"[MeSH Terms]
#5 AND #6
English[lang]
Spanish[lang]
#8 OR #9
#7 AND #10
systematic[sb]
Meta-Analysis[ptyp]
Practice Guideline[ptyp]
Guideline[ptyp]
#12 OR #13 OR #14 OR #15
#11 AND #16
infant"[MeSH Terms]
"child"[MeSH Terms]
23
20.
21.
22.
23.
24.
"adolescent"[MeSH Terms]
#18 OR #19 OR #20
#17 AND 21
#1 AND #2 AND #4 AND #6 AND #10 AND #16 AND #21
#1 AND #2 AND #4 AND #6 AND (#8 OR #9) AND (#12 OR #13 OR #14 OR #15) AND (#18 OR #19 OR #20)
24
6.3 Flujogramas
Figura N 1.- Algoritmo para la evaluacin del neonato con riesgo para Parlisis cerebral
Elaboracin de la Historia
clnica
Neonato con historia clnica y

examen neurolgico con
riesgo para PC
Establecer etiologa
pH <7 y un dficit de
base >12 mmol/L
Parmetros bioqumicos las

primeras 72 hrs.
No
ndice de cido
lctico/creatinina>0.
64
No
Determinacin LDH, AST

y HBDH con un
incremento de alguna
de las 3 enzimas
No
Valores de glutamato
>2.7 y aspartato
>1.0
Si
Hipoxia como causa de

PC
25
No
Valores de 10
normoblastos por cada
100 leucocitos por campo
No
Interferones alfa, beta y

gamma por arriba de los
rangos normales
Figura N 2.- Algoritmo para la evaluacin diagnstica del nio con Parlisis cerebral.
Historia clnica y examen neurlogico en el

infante que apoya el diagnstico de PC
No
Si
Trastorno motor
progresivo
Canalizacin al servicio de neurologa
Establecer etiologa
Neuroimagen
estructural
No
Diagnstico de parlisis cerebral

por clnica
Si
Ultrasonografa
transfontanelar
Tomografa computarizada de
crneo
Resonancia magntica de crneo
Alteracin estructural enceflica

como causa de parlisis cerebral
26
7. BIBLIOGRAFA
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28
8. AGRADECIMIENTOS.
Se agradece a las autoridades de la Direccin General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional DIF, por las
gestiones realizadas para que el personal adscrito al Centro o Grupo Trabajo que desarroll la presente Gua; asistiera a los eventos
de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica
en Salud.
Se agradece al Depto. de Enseanza del Hospital General de Mxico, S.S.A., por el apoyo recibido por el Lic. Enrique Jurez
Snchez, Lic. Bibliotecologa y del C. Alejandro Gutirrez Carrasco, para la realizacin del protocolo de bsqueda, as como al
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga por la Validacin de este protocolo.
Se agradece al Lic. Salvador Martnez Capistrn y la C. Cristina Nezquiz por el apoyo recibido para la bsqueda de artculos, as
como la revisin editorial del presente documento.
29
9. COMIT ACADMICO
CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

M. en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Dr. Esteban Hernndez San Romn
M. en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez
Dr. Hctor Gonzlez Jcome
Dr. Domingo Antonio Ocampo
Dra. Lorraine Crdenas Hernndez
Dr. Luis Agero y Reyes
Dr. Erick Romero Arredondo
Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa
Lic. Ana Mara Otero Prieto
Lic. Margarita Isela Ramos
Directora General
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud
Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica
Subdirector de Guas de Prctica Clnica
Asesores de Guas de Prctica Clnica
Investigacin documental
Comunicacin y logstica
Diseo Grfico
SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA

Mara de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social
DIRECCIN GENERAL DE REHABILITACIN Y ASISTENCIA SOCIAL
Lic. Jos Antonio Pita Gmez

Lic. Amalia L. Mndez Lemus
Dra. Virginia Rico Martnez
Dra. Susana Gonzlez Ramrez
Dra. Mara del Carmen Daz Peralta
Dr. Enrique E. Ortiz Ortega
Director de Rehabilitacin
Subdirectora de Unidades Operativas en los Estados
Subdirectora de Enseanza e Investigacin
Directora del CNMAIC RIE Gaby Brimmer
Directora del CNMAIC RIL Iztapalapa
Mdico especialista en Rehabilitacin
30
10. DIRECTORIO SECTORIAL E INSTITUCIONAL

Secretaria de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social /IMSS
Mto. Daniel Karam Toumeh
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado /ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche
Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles
Gonzlez Garza
Director General
Secretaria de Marina
Almirante Mariano Francisco
Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaria de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de
Salubridad General
31
11. COMIT NACIONAL DE GUAS DE PRCTICA CLNICA

Dra. Maki Esther Ortiz Dominguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionalesde Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Represent ante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Int erino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de PrestacionesMdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Socialesde losTrabajadoresdel Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Inst itut o de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Serviciosde Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
President e de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
President e de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
President e Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
President e de la Asociacin Mexicana de Facult ades y Escuelasde Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
President e de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
President e de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
President e de la Sociedad Mexicana de Calidad de At encin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
32
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

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Resumen de Evidencias

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:

G80 PARLISIS CEREBRAL

Evaluacin diagnstica del nio con parlisis cerebral

Sistema Nacional DIF

Dr. Julio Daniel Reyes Quintero

Sistema Nacional DIF

Mdico Adscrito. CNMAICRIE Gaby Brimmer.

Dra. Ivonne Franck Rodrguez

Sistema Nacional DIF

Mdico Adscrito. Subdireccin de Unidades

Dra. Leticia Berenice Arteaga Aguilar

Sistema Nacional DIF

Mdico Adscrito. CNMAICRIL Iztapalapa.

Lic. T.F. Gabriela Virginia Nagore Hernndez

Licenciada en Terapia Fsica

Terapista Profesional en Rehabilitacin.

Sistema Nacional DIF

Terapista Profesional en Rehabilitacin.

Sistema Nacional DIF

Psiclogo Clnico. Subdireccin de Unidades

Lic. T.F. Josefina Lara Morales

Lic. Psic. Alberta Jos Tapia

Licenciada en Terapia Fsica

Sistema Nacional DIF

Mdico Adscrito. Subdireccin de Enseanza e

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cmo se define la Parlisis Cerebral (PC)?

3.2 Objetivo de esta Gua

4.1 DIAGNSTICO DE PARLISIS CEREBRAL.

La relacin entre el cido lctico en la sangre venosa

4.1.1.1.2 ndice lactato/creatinina

Un ndice de cido lctico/creatinina urinaria mayor o igual a

(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o

Si al menos una de las tres enzimas (LDH, AST, HBDH), esta

En todos los recin nacidos de trmino con asfixia deben

4.1.1.1.4 Aminocidos excitadores

La concentracin en lquido cefalorraqudeo de los

En recin nacidos con asfixia deben determinarse los niveles

4.1.1.2 Parmetros hematolgicos

El conteo de normoblastos se encuentra elevado como

En recin nacidos con riesgo para desarrollar EHI, deben

4.1.1.3 Parmetros inmunolgicos

Existe activacin y liberacin de interleucina-1 (IL-1), 6 (IL-6)

Los niveles sanguneos de las interleucinas IL-1, IL-8, IL-9 y

Las concentraciones neonatales de interferones alfa, beta y

1(Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o

Se deben determinar las concentraciones de los interferones

4.1.1.4 Otros Parmetros

El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17

Realizar ecografa a todos los prematuros que hayan recibido

4.1.2 ESTUDIOS DE GABINETE

El USTF es una tcnica no invasiva de eleccin para el

En todos los recin nacidos prematuros de bajo peso debe

4.1.2.1.1.2 Tomografa computarizada (TC).

El uso de ventilador mecnico con una Pa CO2 menor de 17

4.1.2.1.1.1 Resonancia Magntica (RM).

La RM se realiza en nios con antecedentes de

En todos los neonatos con antecedente de lesin cerebral

La RM tiene una mayor sensibilidad sobre la TC para

Preferir RM cuando est disponible sobre TC.