PJESA E PARE: INFORMACION PER APLIKANTIN KRYESOR

1. MBIEMRI (a)
2. EMRI (b)
3. EMRA TE TJERE TE PERDORUR (c)
4. SEKSI
5. TE DHENA FIZIKE

MASHKULL
Gjatesia
cm

6. DATELINDJA
7. VENDLIDJA (FSHATI, QYTETI)
8. SHTETI I LINDJES
9. SHTETESIA (d)

Dita

10. ADRESA E BANIMIT

11. ADRESA POSTARE (nese perdorni adrese te

ndryshme postare nga ajo ne piken 10)

NUMRI I TELEFONIT (SHTEPI)

NUMRI I FAX (SHTEPI)
NUMRI I TELEFONIT (PUNE)
NUMRI I FAX (PUNE)
NUMRI I CELULARIT
12. STATUSI PERSONAL (e)

13. DATA DHE VENDI I MARTESES

muaji

FEMER
Ngjyra e syve
viti

I pamartuar (asnjehere)
I fejuar
I martuar
Marrdhenie bashkejetese
I ve
I ndare
I divorcuar
Vendi (qyteti, fshati, rrethi, shteti)
Data

Muaji

Viti

___________________________________
a. Shkruaj mbiemrin ashtu sic e ke te shkruar ne pasaporte
b. Shkruaj emrin ashtu sic e ke te shkruar ne pasaporte
c. Shembuj emrash te tjere te perdorur mund te jene per femrat mbiemrat para
martese,ose emri i perdorur para nje ndryshimi te bere ne gjendejn civile(per kete
te fundit duhet paraqitur vendimin e ndryshimit te emrit)
d. Nese jeni shtetas i me shume se nje shteti, shkruaj gjithe shtetet shtetesine e te
cilave ke.
e. Zgjidh me shume se nje mundesi nese eshte e mundshme ne rastin tuaj.
1

14. KAM QENE I MARTUAR ME SHUME

SE NJE HERE

15. BASHKESHORTI/BASHKESHORTJA
JETON ME MUA

PO

JO

Nese po
- Sa here
- Emri i ish bashkeshortes/bashkeshortit
- Data e divorcit
PO
JO
Nese Jo adresa e plote ku jeton
bashkeshorti/bashkeshortja

16. INFORMACION PER BASHKESHORTIN/BASHKESHORTEN DHE

FEMIJET
MBIEMRI EMRI

BASHKESHORTI
BASHKESHORTJA

SEKSI DATA E
LINDJES
Dita muaji
viti

Qyteti dhe
shteti i
lindjes

Do te vi
menjehere
me ju ne
Kanada
Po
Jo

M
F
Gjatesia

FEMIJA (nr.1)

Ngjyra e syve
M F

Gjatesia
FEMIJA (nr.2)

Ngjyra e syve
M F

Gjatesia

Ngjyra e syve

Gjatesia

Ngjyra e syve

Gjatesia

Ngjyra e syve

FEMIJA (nr.3)
FEMIJA (nr.4)
(f)
___________________________________
f. Nese keni me shume se kater femije , bashkengjitni ketij formulari ne nje leter te
vecante te dhenat si me siper per te gjithe femijet e tjere. Perfshini ketu edhe femijet
e adoptuar, femijet e burrit apo gruas, pavaresisht nga mosha ose vendi i banimit.

17. TE DHENAT E PASAPORTES PER VETEB TUAJ (APLIKANTTI KRYSOR),

BASHKESHORTEN/BASHKESHORTIN DHE FEMIJET
Numri i
pasaportes

Shtetas i

Data e
leshimit

Data e
skadences

Numri i cartes se
identitetit

Une (aplikanti
kryesor
Bashkeshorti/
Bashkeshortja
Femija i pare
Femija i dyte
Femija i trete
Femija i katert
(g)
18. GJUHET E HUAJA

E FOLUR

E SHKRUAR

LEXOJ/ KUPTOJ

ANGLISHT
Shume mire
Mire
Pak
Aspak

FRENGJISHT
Shume mire
Mire
Pak
Aspak

Shume mire
Mire
Pak
Aspak

Shume mire
Mire
Pak
Aspak

Shume mire
Mire
Pak
Aspak
GJUHA E NENES

Shume mire
Mire
Pak
Aspak

_______________________________________
(g) Nese ju ose ndonje nga pjesetaret e familjes nuk keni pasaporte, merrni
masat te nxirrni nje te tille. Megjithate , femijet nen moshen 12 vjec mund te
perfshihen ne pasaporten e njerit prej prinderve.

19. SHKOLLIMI ( Aplikanti kryesor)

Numri i viteve te shkolles tete/nente vjecare te perfunduar me sukses
Numri I viteve te shkolles se mesme te perfunduar me sukse
Numri I viteve te shkolles profesionale/kolegjit te perfunduar me sukses
Numri i viteve te Universitetit te perfunduara me sukses
Numri i viteve te studimeve pas universitare te perfunduara me sukses

vite
vite
vite
vite
vite

20. TE DHENA PER ARSIMIN E MESEM DHE TE LARTE

Nga
m/v

Deri
m/v

Emri i Shkolles

Qyteti dhe Shteti ku

gjendet shkolla

Titulli i certificates ose

diplomes se marre

Qyteti dhe Shteti

Titulli i pozicionit te
punes

21. TE DHENA PER PUNESIMIN (h)

Nga
m/v

Deri
m/v

Emri i plote i punedhenesit

_____________________________
(h) Jepni te dhena te plota qe nga data kur keni filluar pune per here te pare (muaji
dhe viti) duke filluar qe nga mosha 18 vjec . Nese keni filluar pune ne pare se 18 vjec,
renditeni dhe ate/ato eksperinca. Mos lini asnje periudhe kohe bosh. Nese nuk keni
qene te punesuar per nje periudhe kohe te cfardoshme shkruani ne kolonen perkatese
I papune, Studente tjera.
22. NJE PERSHKRIM I SHKURTER I POZICIONIT TE PUNES AKTUAL
(DETYRAT DHE PERGJEGJESITE). Nese keni nevoje per me shume vend,
vazhdoni pershkrimin tuaj ne nje flete te vecante.

23. Te Ardhurat Mujore ne Dollare Kanadeze

24.Profesioni i deshiruar ne Kanada

25.Emri i Qytetit ne Kanada ku deshiroj te jetoj
26. Kam nje anetar te familjes ne Kanada

( i)

YES

NO

27. Lidhja e gjakut midis meje dhe ketij personit

28. Adresa e plote te familjarit ne Kanada
29. ADRESAT DUKE FILLUAR NGA MOSHA 18 VJEC
Nga
m/v

Deri
m/v

Numri dhe Rruga

Qyteti

Shteti

______________________________________

(i)

Vetem prinderit, gjyshet , motrat, vellezrit, hallat, tezet, dajat e xhaxhallaret ,

njihen nga emigracioni si familjare. Keta familjare mund te jene nga ana e
bashkeshortit ose e bashkeshortes. Nese keni njeri ne Kanada nga keta te
permendur me siper nje certificate nga gjendja civile per te provuar lidhjen e
gjakut , si dhe dokumenta kanadeze te ketyre personave duhen paraqitur.

30. ANETARESIA NE SHOQATA TE NDRYSHME DUKE FILLUAR NGA

MOSHA 18 VJEC. (Rendisni te gjitha shoqatat profesionale, sportive, artistike etj,
ne te cilat keni qene ose jeni anetare) (j)
Nga
m/v

Deri
m/v

Emri dhe Adresa e Shoqates

Lloji i
Shoqates

Pozicioni(nese keni patur)

31.PRINDERIT
Mbiemri (per
nenen mbiemri
para martese

Emri

Datelindja

Vendlindja

Adresa aktuale ose nese ka

vdekur m jep daten e
vdekjes

Babai
Nena
32. JUVE, GRUAJA OSE FEMIJET TUAJ:

PO

JO

A. Keni patur ndonjehere semundje te rende, mendore ose fizike ?

A.___________
B. Keni qene ndonjehere denuar per ndonje krim ne ndonje shtet ?
B.___________
C. Keni aplikuar ndonjehere per vize emigranti ose vizitori ne Kanada ? C.___________
D. U eshte refuzuar kerkesa per vize Kanadeze ose per ndonje vize tjeter ? D.___________
E. A jeni refuzuar ndonjehere te hyni ne Kanada ose jeni urdheruar te lini E. ___________
Kanadane ?
F.Ne periudha lufte ose paqe,a keni qene ndonjehere pjesemarres ne krime F.____________
lufte ose kunder njerezimit, si psh vrasje me dashje, tortura ose krime te tjera
kunder civileve?
Nese iu pergjigjet po ndonjeres prej pyetjve te mesiperme , jepni shpjegime ketu :

________________________

(j) Perfshi ketu edhe sherbimin ushtarak, vendin e sherbimit, rangun tuaj, njesine e
sherbimit ushtarak.

33. RENDISNI EMRAT E MOTRAVE DHE VELLEZERVE (perfshi dhe

motrat/vellezerit vetem me nene ose me babe ose femijet e njerkut ose njerkes)
Emri i Plote
si ne
pasaporte

Lidhja (psh.
moter,
moter me
nene etj)

Vendlindja
Datelindja

Statusi
personal
(psh e
martuar )

Adresa aktuale

Profesioni

PJESA E DYTE: INFORMACION PER

BASHKESHORTIN/BASHKESHORTEN (Nese e aplikueshme)
34. MBIEMRI
35. EMRI
36. EMRA TE TJERE TE PERDORUR
37. SEX

Mashkull

Femer

38. DATELINDJA
39. VENDLIDJA
40. SHTETAS(E) E
41. ADRESA AKTUALE

ADRESA POSTALE

Numri i telefonit
42.NJOHURITE E GJUHEVE TE HUAJA
E FOLUR

ANGLISHT
Shume mire
Mire
Pak
Aspak

FRENGJISHT
Shume mire
Mire
Pak
Aspak

Shume mire
E
Mire
SHKRUAR Pak
Aspak

Shume mire
Mire
Pak
Aspak

E
LEXUAR

Shume mire
Mire
Pak
Aspak

Shume mire
Mire
Pak
Aspak
GJUHA E NENES

43. SHKOLLIMI (Bashkeshorti/Bashkeshortja e Aplikantit Kryesor)

Numri i viteve te shkolles tete/nente vjecare te perfunduar me sukses
Numri i viteve te shkolles se mesme te perfunduar me sukse
Numri i viteve te shkolles profesionale/kolegjit te perfunduar me sukses
Numri i viteve te Universitetit te perfunduara me sukses
Numri i viteve te studimeve pas universitare te perfunduara me sukses

vite
vite
vite
vite
vite

44. TE DHENA PER ARSIMIN E MESEM DHE TE LARTE

Nga
m/v

Deri
m/v

Emri i Shkolles

Qyteti dhe Shteti ku

gjendet shkolla

Titulli i certificates ose

diplomes se marre

Qyteti dhe Shteti

Titulli i pozicionit te
punes

45. TE DHENA MBI PUNESIMIN (k)

Nga
m/v

Deri
m/v

Emri i plote i punedhenesit

(k) Jepni te dhena te plota qe nga data kur keni filluar pune per here te pare (muaji dhe
viti) duke filluar qe nga mosha 18 vjec . Nese keni filluar pune ne pare se 18 vjec,
renditeni dhe ate/ato eksperinca. Mos lini asnje periudhe kohe bosh. Nese nuk keni
qene te punesuar per nje periudhe kohe te cfardoshme shkruani ne kolonen perkatese I
papune, Studente tjera.
8

46. NJE PERSHKRIM I SHKURTER I POZICIONIT TE PUNES AKTUALE

(DETYRAT DHE PERGJEGJESITE). Nese keni nevoje per me shume vend,
vazhdoni pershkrimin tuaj ne nje flete te vecante.

47. Te Ardhurat Mujore ne Dollare Kanadeze

48. Profesioni i deshiruar ne Kanada

49. ADRESAT DUKE FILLUAR NGA MOSHA 18 VJEC
Nga
m/v

Deri
m/v

Numri dhe Rruga

Qyteti

Shteti

50. ANETARESIA NE SHOQATA TE NDRYSHME DUKE FILLUAR NGA

MOSHA 18 VJEC. (Rendisni te gjitha shoqatat profesionale, sportive, artistike etj,
ne te cilat keni qene ose jeni anetare)
Nga
m/v

Deri
m/v

Emri dhe Adresa e Shoqates

Lloji i
Shoqates

Pozicioni(nese keni patur)

51.PRINDERIT
Mbiemri (per
nenen mbiemri
para martese

Emri

Datelindja

Vendlindja

Adresa aktuale ose nese ka

vdekur m jep daten e
vdekjes

Babai
Nena

52. RENDISNI EMRAT E MOTRAVE DHE VELLEZERVE (perfshi dhe

motrat/vellezerit vetem me nene ose me babe ose femijet e njerkut ose njerkes)
Emri i Plote
si ne
pasaporte

Lidhja (psh.
moter,
moter me
nene etj)

Vendlindja
Datelindja

Statusi
personal
(psh e
martuar )

Adresa aktuale

Profesioni

10

11