NO SIRI : F24/2015

ACIS/UPZ
UNIT PENGURUSAN ZAKAT
AKADEMI PENGAJIAN ISLAM KONTEMPORARI (ACIS)
UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA ( PAHANG)
26400 BANDAR TUN ABD RAZAK JENGKA , PAHANG
TEL: 09-4602128/2418/2443/2288 FAX: 09-4602392

BORANG PERMOHONAN BANTUAN ZAKAT (BANTUAN

YURAN)
PEMOHON KALI KE :
PROGRAM

24FASA

: DIPLOMA

IJAZAH SARJANA MUDA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KIRAAN HAD KIFAYAH

CADANGAN ASNAF
FAQIR
MISKIN
FISABILILLAH

* Borang ini hanya untuk bantuan yuran sahaja. Sila pastikan anda menggunakan borang
yang betul

BUTIRAN PERIBADI
Nama

: ____________________________________________________________

No. K/P

: ________________________________________

No Pelajar

: ________________________________________

Fakulti

____________________________________________________________
Kod Kursus
Taraf Perkahwinan
Jantina

: __________________
:

Bujang
:

Semester/Bahagian

No Tel. Bimbit
Kahwin

Lelaki

: _____________

: __________________
Duda

Perempuan
Sesi

______________________________
Keputusan Terkini
Negeri Asal

: CGPA : ___________

CPA : _____________

: ___________________

Alamat Semasa Surat Menyurat (Kolej/Rumah Sewa):

BORANG ZAKAT UiTM PAHANG

Janda

BUTIR-BUTIR KETUA KELUARGA (IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ketua Keluarga

_____________________________________________________________
Pekerjaan

_____________________________________________________________
Hubungan

: _____________________ No Telefon :

__________________________
Status Perkahwinan

: _________________________________ (contoh : ibu tunggal)

Alamat Surat Menyurat

_____________________________________________________________

Pendapatan Bulanan :Bapa/Penjaga RM _____________

Ibu

RM_____________

Lain-lain

RM_____________ Jumlah RM

SENARAI TANGGUNGAN IBU BAPA/PENJAGA

BI
L

NAMA

HUBUNG
AN

UMU
R

STATUS
PEKERJA
AN

BORANG ZAKAT UiTM PAHANG

STATUS
PERKAHWIN
AN

PEKERJA
AN

JABATA
N

*Sila tambah lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi

PENGESAHAN BAHAGIAN TATATERTIB HEP

Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini dikenakan/tidak dikenakan
*tindakan tatatertib oleh pihak Universiti. Saya menyokong / tidak menyokong *
permohonan ini.
Ulasan : _________________________________________________________________________________
Tandatangan &

Tarikh :

__________________________
Cop Rasmi : ______________________________
*potong mana tidak berkenaan

PENGESAHAN BAHAGIAN PINJAMAN DAN DERMASISWA,

HEP
Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa pelajar ini mendapat/tidak mendapat
bantuan kewangan daripada mana-mana institusi. Saya menyokong / tidak
menyokong * permohonan ini.
Ulasan : _________________________________________________________________________________
Tandatangan &

Tarikh :

__________________________
Cop Rasmi : ______________________________
*potong mana tidak berkenaan

PENGAKUAN PEMOHON
Adalah saya (Nama) _________________________________________ dengan ini mengaku
dengan nama ALLAH bahawa segala maklumat dan keterangan yang diberikan di atas
adalah benar.Unit Pengurusan Zakat berhak membatalkan dan menarik balik bantuan
zakat sekiranya didapati saya berbohong dan memberikan maklumat palsu.
3

BORANG ZAKAT UiTM PAHANG

Tandatangan : ____________________________

Tarikh :

__________________________

PENGESAHAN
1- SOKONGAN OLEH KETUA PUSAT PENGAJIAN / PENSYARAH

SAYA MENYOKONG / TIDAK MENYOKONG * PERMOHONAN INI.(*)potong mana yang tidak

berkenaan

Nyatakan sebab :

___________________________________________________________________________

____________________________

Tarikh :

__________________________
Tandatangan / Cop Rasmi

LAPORAN SIASATAN
ULASAN PENEMUDUGA :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_____________

BORANG ZAKAT UiTM PAHANG

TANDATANGAN PENEMUDUGA : ______________________________

_______________________

TARIKH :

PERINGATAN
Sila isikan borang dengan lengkap dan sertakan dokumen-dokumen
yang diperlukan seperti berikut :
Salinan kad pengenalan penjaga (ibu/bapa) & adik beradik yang
masih belajar tanggungan penjaga/ salinan sijil kematian (jika
berkaitan).
Salinan slip penyata yuran pengajian
Salinan slip keputusan terkini.
Salinan intensif makan.
Salinan slip pendapatan gaji penjaga/slip pencen.
Salinan muka depan akaun Bank Islam.
* salinan-salinan perlu mendapatkan pengesahan.

BORANG ZAKAT UiTM PAHANG