Ileus Obstruksi Parsial ec

Susp.Tumor Rekti

Preseptor: Dr. M.Iqbal Rivai,Sp.B-KBD

Oleh:
Flora Oktavia (0910312030)

Tinjauan Pustaka

Definisi
Ileus merupakan gangguan pasase usus
yang termasuk dalam kegawatdaruratan
abdomen.
Ileus dibagi menjadi 2 yaitu ileus obstruktif
dan ileus paralitik.

 Ileus Obstruktif gangguan pasase usus

yang disebabkan oleh sumbatan mekanik
(Thomson , 2005).
Ileus paralitik keadaan dimana usus
gagal/ tidak mampu melakukan kontraksi
peristaltik untuk menyalurkan isinya
(kegagalan neurogenik).

ETIOLOGI
ileus
obstruktif

Beberapa penyebab obstruksi mekanik dari intestinal (Whang et al., 2005) (Thomson,
2005)

Obturasi intraluminal

Lesi Ekstrinsik

Lesi Intrinsik

Benda Asing

Adhesi

Kongenital

Iatrogenik

Benda Asing

atresia, stenosis

Tertelan

Hernia

divertikulum meckel

Batu empedu

Eksternal

Cacing

Internal

ntususepsi

Massa
anomali organ atau pembuluh

divertikulitis

darah

drug induce

organomegali

infeksi

akumulasi cairan

coli ulcer

neoplasma

Pengaruh cairan

Inflamasi

Post operatif

Neoplasma

Barium

tumor jinak

Feses

karsinoma

Mekonium

karsinoid

limpoma

sarcoma

Volvulus

Trauma
-

intramural

hematom

Etiologi Ileus
Paralitik
1. Trauma abdomen
2. Pembedahan perut (laparatomy)
3. Serum elektrolit abnormalitas

Hipokalemia, Hiponatremia, Hipomagnesemia, Hipermagensemia

4. Infeksi, inflamasi atau iritasi

a) Intrathorak
Lower lobus tulang rusuk patah
Infark miokard

b. Intrapelvic (misalnya
penyakit radang panggul )
c. Rongga perut

Radang usus buntu

Divertikulitis
Nefrolisiasis
Kolesistitis
Pankreatitis
Perforasi ulkus duodenum

d. Iskemia usus
Mesenterika emboli, trombosis iskemia

e. Cedera tulang
Patah tulang rusuk
Vertebral Retak (misalnya kompresi
lumbalis Retak )

f. Pengobatan
Narkotika
Fenotiazin
Diltiazem atau verapamil
Clozapine
Obat Anticholinergic

Patofisiologi ileus
obstruktif

Stranggulasi
Obstruksi gelung tertutup
Obstruksi parsial intestinal
Obstruksi colon

Patofisiologi ileus
paralitik

Neurogenik
Hormonal
Inflamasi
farmakologi

Klasifikasi
ileus obstruktif
Ileus obstruktif
Lokasi
Letak tinggi : duodenum-jejunum
Letak tengah : ileum terminal
Letak rendah : kolon, sigmoid rektum

Stadium
Parsial
Simple/komplit
Strangulasi

Ileus neurogenik
Adinamik : ileus paralitik
dinamik : ileus spasmik

Ileus vaskuler : intestinal iskemik

Manifestasi
Klinis ileus
Obstruktif
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif

Nyeri abdomen
Muntah
Distensi
Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)

Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi

tergantung kepada :
Lokasi obstruksi
Lamanya obstruksi
Penyebabnya
Ada atau tidak iskemia usus

Manifestasi
Klinis ileus
Paralitik

Perut kembung tidak disertai kolik abdomen

Anorexia
Mual
Obstipasi
Pada auskultasi suara usus (peristaltik) melemah
atau suara usus menghilang

Diagnosis Ileus
Obstruktif
Anamnesis : sesuai dengan manifestasi klinis
Pemeriksaan fisik :

Inspeksi :
Distensi
Hernia ??
Darm countour (gambaran usus) ??
Darm steifung (pergerakan usus) ??
Perkusi dan palpasi
Tympani didaerah tidak tersumbat
Redup pada daerah tersumbat
Bisa didapatkan defance musculair

 Auskultasi
Bisa terdengar suara
Metalic sound
Borborigmy
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah (DL, elektrolit, BUN,
Kreatinin, amilase)
Pemeriksaan Radiologis
Foto abdomen 3 posisi
USG
Ct-Scan
MRI

Diagnosis Ileus
Paralitik
Anamnesa : sesuai dengan manifestasi klinis
Pemeriksaan fisik :

Inspeksi :
Distensi
Hernia ??
Massa abdomen??
Perkusi dan palpasi
Hipertimpani
Bisa didapatkan defance musculair

 Auskultasi
Bising usus lemah atau tidak ada (silent
abdomen)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah (DL, elektrolit, BUN,
Kreatinin)
Pemeriksaan Radiologis
Foto abdomen 3 posisi (supine,
duduk,lateral AP)
USG
Ct-Scan
MRI

Diagnosis
Banding
Diagnosis banding dari ileus obstruktif,
yaitu (Nobie, 2009)
Ileus paralitik
Appensicitis akut
Kolesistitis, koleliathiasis, dan kolik bilier
Konstipasi
Dysmenorhoe, endometriosis dan torsio
ovarium
Gastroenteritis akut dan inflammatory bowel
disease
Pancreatitis akut

PENATALAKSANAAN
ILEUS OBSTRUKTIF
Pemberian cairan isotonis untuk dehidrasi
Pemasangan foley kateter (pasang DC) monitor
urin output
Antibiotik spektrum luas profilaksis infeksi
Dekompresi pemasangan NGT (Evers, 2004)

 Operasi
Koreksi sederhana (simple correction).
Tindakan operatif by-pass
Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian
proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada
Ca stadium lanjut.
Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan
membuat anastomosis ujung-ujung usus
carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan
sebagainya.

ILEUS PARALITIK
Pengelolaan ileus paralitik bersifat konservatif dan
suportif
Konservatif
Penderita dirawat di rumah sakit.
Penderita dipuasakan
Kontrol status airway, breathing and circulation.
Dekompresi dengan nasogastrictube.
Intravenousfluidsandelectrolyte
Dipasang kateter urin untuk menghitung balance
cairan.

Farmakologis
Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob
dan aerob.
Analgesik apabila nyeri.
Prokinetik: Metaklopromide, cisapride
Parasimpatis stimulasi: bethanecol, neostigmin
Simpatis blokade: alpha 2 adrenergik antagoni
Operatif
Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah
kecuali disertai dengan peritonitis.
Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan
dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis
sekunder atau rupture usus.

 Operasi diawali dengan laparotomi kemudian

disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan
dengan hasil explorasi melalui laparotomi.
o Pintas usus : ileostomi, kolostomi.
o Reseksi usus dengan anastomosis
o Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi

CA RECTI
I. DEFINISI DAN ANATOMI
Ca Rekti adalah kanker yang terjadi pada
rektum. Rektum terletak di anterior sakrum
and coccyx panjangnya kira kira 15 cm.
Rectosigmoid junction terletak pada bagian
akhir mesocolon sigmoid. Bagian sepertiga
atasnya hampir seluruhnya dibungkus oleh
peritoneum. Di setengah bagian bawah
rektum
keseluruhannya
adalah
ektraperitoneral.

Anatomi

Fisiologis
Usus besar atau colon mengabsorbsi 80% sampai
90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa
mengubah kimus dari cairan menjadi massa semi
padat.
Usus besar mengekskresi zat sisa dalam bentuk
feses.
Fungsi utama dari rectum dan canalis anal ialah
untuk mengeluarkan massa feses (defekasi).
Feses masuk ke dalam rectum terjadi
peregangan rectum gelombang peristaltik pada
colon descendens dan colon sigmoid mendorong
feses ke arah anus, sfingter ani internus dihambat
dan sfingter ani internus melemas defekasi.

 Epidemiologi
Di USA Ca kolorektal merupakan kanker
gastrointestinal paling sering terjadi
Ca kolerektal penyebab kematian nomor dua di
negara berkembang
Usia 90% >50 tahun
Laki-Laki : Perempuan 8 : 7

ETIOLOGI
1. Polip
2. Idiopathic Inflammatory Bowel Disease
Ulseratif Kolitis
Penyakit Crohns

3. Faktor Genetik

Riwayat Keluarga
Herediter Kanker Kolorektal
FAP (Familial Adenomatous Polyposis)
HNPCC (Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer)

4. Diet
5. Gaya Hidup
6. Usia

PATOFISIOLOGI
Brunner dan Suddart (2002), menjelaskan patofisiologi terjadinya karsinoma
rektum sebagai berikut :
Polip jinak pada kolon atau rektum
|
menjadi ganas
|
menyusup serta merusak jaringan normal kolon
|
meluas ke dalam struktur sekitarnya
|
bermetastatis dan dapat terlepas dari tumor primer

Penyebaranke bagian tubuh yang lain dengan cara :

1.Limfogen ke kelenjar parailiaka, mesenterium dan paraaorta
2.Hematogen terutama ke hati
3.Perkontinuitatum (menembus ke jaringan sekitar atau organ
sekitarnya)
misalnya : ureter, buli-buli, uterus, vagina, atau prostat dan dapat
mengakibatkan peritonitis karsinomatosa.

GEJALA KLINIS
Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada kanker rektal
antara lain ialah :
Perubahan pada kebiasaan BAB atau adanya darah pada
feses, baik itu darah segar maupun yang berwarna hitam.
Diare, konstipasi atau merasa bahwa isi perut tidak benar
benar kosong saat BAB
Feses yang lebih kecil dari biasanya
Keluhan tidak nyama pada perut seperti sering flatus,
kembung, rasa penuh pada perut atau nyeri
Penurunan berat badan yang tidak diketahui sebabnya
Mual dan muntah,
Rasa letih dan lesu
Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus
urinarius dan nyeri pada daerah gluteus.

DIAGNOSIS DAN STAGING

1. Diagnosis
Ada beberapa tes pada daerah rektum
dan kolon untuk mendeteksi kanker
rektal, diantaranya ialah :
Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan
CEA (Carcinoma Embrionik Antigen) dan Uji
faecal occult blood test (FOBT)

Digital rectal examination (DRE)

 Dapat pula dengan Barium Enema,. yaitu Cairan yang

mengandung barium dimasukkan melalui rektum
kemudian dilakukan seri foto x-rays
Sigmoidoscopy, yaitu sebuah prosedur untuk melihat
bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat
polip kakner atau kelainan lainnya. Alat sigmoidoscope
dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid,
polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.
Colonoscopy yaitu sebuah prosedur untuk melihat
bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat
polip kanker atau kelainan lainnya. Alat colonoscope
dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid,
polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.
Biopsi

2. Staging

2. Staging
Tabel 1. CT Staging System for Rectal Cancer*

Stadium

Deskripsi

T1

Massa polypoid Intraluminal; tidak ada penebalan pada dinding rectum

T2

Penebalan dinding rectum >6 mm; tidak ada perluasan ke perirectal

T3a

Penebalan dinding rectum dan invasi ke otot dan organ yang berdekatan.

T3b

Penebalan dinding rectum dan invasi ke pelvic atau dinding abdominal

T4

Metastasis jauh, biasanya ke liver atau adrenal

Tabel 2. TNM/Modified Dukes Classification System*

Modified Dukes

TNM Stadium

Deskripsi

Stadium

T1 N0 M0

Tumor terbatas pada submucosa

T2 N0 M0

B1

Tumor terbatas pada muscularis propria

T3 N0 M0

B2

Penyebaran transmural

T2 N1 M0

C1

T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0

C2

T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4

C2

Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1

Metastasis jauh

PENATALAKSANAAN
1. Pembedahan

 Tipe pembedahan yang dipakai antara lain :

Eksisi lokal : jika tumor ditemukan pada stadium paling dini, tumor
dapat dihilangkan tanpa tanpa melakukan pembedahan lewat
abdomen. Jika tumor ditemukan dalam bentuk polip, operasinya
dinamakan polypectomy.
Reseksi: jika tumor lebih besar, dilakukan reseksi rektum lalu
dilakukan anastomosis. Juga dilakukan pengambilan limfonodi
disekitan rektum lalu diidentifikasi apakah limfonodi tersebut juga
mengandung sel kanker.

2. Radiasi
Sebagai mana telah disebutkan, untuk banyak kasus
stadium II dan III lanjut, radiasi dapat menyusutkan
ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan.
Peran lain radioterapi adalah sebagai sebagai terapi
tambahan untuk pembedahan pada kasus tumor
lokal yang sudah diangkat melaui pembedahan, dan
untuk penanganan kasus metastasis jauh tertentu.

 Terutama
ketika
digunakan
dalam
kombinasi dengan kemoterapi, radiasi
yang digunakan setelah pembedahan
menunjukkan telah menurunkan resiko
kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46%
dan angka kematian sebesar 29%.
Pada penanganan metastasis jauh, radiasi
telah berguna mengurangi efek lokal dari
metastasis tersebut, misalnya pada otak.
Radioterapi umumnya digunakan sebagai
terapi paliatif pada pasien yang memiliki
tumor lokal yang unresectable

3. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy, (menengani pasien yang
tidak terbukti memiliki penyakit residual tapi
beresiko
tinggi
mengalami
kekambuhan),
dipertimbangkan pada pasien dimana tumornya
menembus sangat dalam atau tumor lokal yang
bergerombol (Stadium II lanjut dan Stadium III).

 Terapi standarnya ialah dengan fluorouracil, (5-FU)

dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka
waktu enam sampai dua belas bulan. 5-FU
merupakan
anti
metabolit
dan
leucovorin
memperbaiki respon. Agen lainnya, levamisole,
(meningkatkan sistem imun, dapat menjadi
substitusi
bagi
leucovorin.
Protopkol
ini
menurunkan angka kekambuhan kira kira 15%
dan menurunkan angka kematian kira kira
sebesar 10%.

PROGNOSIS
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk
kanker rektal adalah sebagai berikut :
Stadium I - 72%
Stadium II - 54%
Stadium III - 39%
Stadium IV - 7%

PROGNOSIS
Lima puluh persen dari seluruh pasien
mengalami kekambuhan yang dapat berupa
kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya.
Kekambuhan lokal lebih sering terjadi pada.
Penyakit kambuh pada 5-30% pasien, biasanya
pada 2 tahu pertama setelah operasi. Faktor
faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi
termasuk kemampuan ahli bedah, stadium tumor,
lokasi, dan kemapuan untuk memperoleh batas batas negatif tumor.

LAPORAN KASUS

Identitas pasien
Nama
: Tn. MA
Jenis kelamin
: Laki-laki
Usia
: 70 th
Tempat tinggal
: Sei.Sariak, Pariaman
Pekerjaan
: Swasta
Tanggal Masuk RS
: 23 Januari 2015

 Seorang pasien laki-laki, usia 70 tahun, datang ke poli

RSUP Dr. M. Djamil dengan
ANAMNESIS
Keluhan utama : Buang air besar sering sejak 3
bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sering buang air besar sejak 3 bulan yang lalu dengan
frekuensi BAB 5-6 kali per hari,namun jumlah sedikitsedikit dengan bentuk tinja kuning kecoklatan seperti
kuah sate padang, terkadang juga disertai darah dan
lendir.

 Pasien merasa walaupun sudah BAB tetapi tetap

merasa banyak isi dalam perut yang sukar keluar
karena seperti ada yang menyumbat, sehingga
tidak puas setiap BAB dan perut terasa sakit.
Perubahan pola BAB pada pasien diakui telah
terjadi sejak 3 bulan terakhir. Sebelumnya pasien
mengaku BAB hanya sekali sehari setiap harinya
dengan bentuk dan konsistensi biasa, namun
sejak 3 bulan terakhir pola BAB pasien berubah
menjadi 5-6 kali setiap harinya.
Riwayat BAB berlendir dan berdarah ada sejak 3
bulan yang lalu.
Nyeri saat BAB disangkal

 Perut Kembung tidak ada

Buang angin ada
Muntah ada beberapa jam sebelum masuk rumah
sakit, sebanyak 1 kali, isi muntah apa yang
dimakan, sebanyak 3-4 sendok makan.
Mual tidak ada
Demam tidak ada
Pasien mengeluh penurunan berat badan yang
cukup drastis dalam setahun ini.
BAK dalam batas normal

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pada pasien sudah pernah dilakukan kolonoskopi
sebelumnya
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan
seperti ini
Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit
keganasan
Riwayat kebiasaan
Pasien jarang memakan sayur dan buah dan
sangat sering makan makanan berlemak

Pemeriksaan Fisik
Tanda vital:
KU
:
Sakit sedang
Kesadaran : CMC
Nadi
: 78x/menit
TD
: 110/70 mmHg
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: 36,8 OC

Status Generalisata
Status Generalis
Kepala
: Normocepal
Mata
: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Thorak :
Jantung : Iktus kordis tidak tampak, teraba pada
RIC V linea midclavicula sinsitra, Irama teratur,
bising (-)
Paru
: Pergerakan dada simetris, fremitus kiri
= kanan, sonor, nafas vasikuler, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)

 Abdomen
: Supel, Hepar dan Lien tidak teraba
Ekstremitas
: Akral hangat, refilling kapiler <
2 detik
Status Lokalis
Regio Abdomen :
Inspeksi
: Distensi (-), DC (-), DS (-)
Auskultasi
: Bising usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), muscle
rigidity (-)
Perkusi
: Timpani

 Pemeriksaan Rectal Touche

Anus tenang, tanda tanda radang (-), sfingter
ani menjepit, ampula lapang, massa (+) ukuran 3
cm dari ACL, sirkuler, konsistensi padat,
permukaan berbenjol-benjol,nyeri.
Sarung tangan : feses (+), lendir (+), darah (-)

Pemeriksaan penunjang:
Labor:
Hb: 11,3gr/dL
Leukosit: 12.300/mm3
Trombosit: 376.000 /mm3
Hematokrit: 47%

Diagnosis: Ileus obstruksi parsial ec. susp. Tumor Recti

 Pemeriksaan Penunjang
CT - scan

Interpretasi
Hepar : dalam batas normal
Kandung empedu : dalam batas normal
Pankreas : dalam batas normal
Lien : dalam batas normal
Kedua ginjal : dalam batas normal
Tidak tampak pelebaran usus, tampak colostomi disisi
kiri
Rectum : tampak massa isodens inhomogen dengan
gambaran udara didalamnya, berbatas tak tegas
dengan tepi ireguler.
Vesica Urinaria : dinding posterior tampak menebal.
Tak tampak batu
Kesan : Massa pada rectosigmoid

 Kolonoskopi
Hasil
: Scope masuk 15 cm tidak bisa
diteruskan karena lumen yang menyempit oleh
masa tumor. Tumor 3 cm dari anal verge sampai
10 cm. Dilakukan biopsi
Kesimpulan
: Tumor rektum 1/3 distal
Diagnosis
Tumor rektum 1/3 distal

Rencana Tatalaksana :
Kolostomi
Pemeriksaan PA
Ket:
Pada tanggal 11/02/2015 : Telah dilakukan
colostomy + biopsi dalam spinal anastesi a.i. ileus
obstruksi parsial ec susp. tumor recti
Hasil Pemeriksaan PA : belum keluar

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : dubia ad bonam

Terima
Kasih