GGPS1

PS1

versija

0044

DA I VA M I LK I NT I EN
(Vardas, pavard)

I AUL I A I ,

SOD I N I NK

G .

1 7

(Adresas praymo pateikimo metu)

2 5 9 # 1 1 # 1 6 9 1 4 # 1 7 # #
(Adreso identifikatorius)
Gyvenamosios vietos savivaldyb, jos kodas (prajusi met gruodio 31 d.)

2 9

I AUL I

M .

SAV .

Asmens kodas

4 6 5 0 7 1 0 1 0 6 9

Telefono nr.

8 6 1 1 7 0 1 3 8

Asmens socialinio draudimo numeris arba valstybinio

socialinio draudimo paymjimo serija ir numeris (pildoma tik
neturint asmens kodo)

SD

8 1 0 0 5 4

Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

2 9

I AUL I

SKYR I U I
PRAYMAS DL LIGOS PAALPOS SKYRIMO
2 0 1 2 - 1 0 - 3 0

Praau skirti ligos paalp u

vis nepertraukiam laikinojo nedarbingumo laikotarp, prasidjus

x laikinojo nedarbingumo laikotarpius su pertraukomis, buvusius
nuo

Nepageidauju gauti paalpos u laikotarp*

2 0 1 2 - 0 5 - 0 3

nuo

iki

2 0 1 2 - 1 0 - 3 0

iki

* nurodomas laikinojo nedarbingumo laikotarpis, u kur paalpos nepraoma

1. PAALP PRAAU PERVESTI MANO ASMENIN SSKAIT. NURODAU:
Kredito staigos pavadinim
Sskaitos arba kortels sskaitos
numer (20 simboli)

SWE DBANK ,

AB

L T 8 4 7 3 0 0 0 1 0 0 1 3 2 9 0 1 6 3

TVIRTINU, kad pateikta informacija yra teisinga.

SUTINKU, kad Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos teritoriniai skyriai, administruodami paalpos pagal praym skyrim, mokjim ir/ar iiekojim i treij asmen,
tvarkyt (skaitant duomen teikim tretiesiems asmenims) mano asmens duomenis (skaitant ypatingus asmens duomenis).
SIPAREIGOJU grinti susidariusi paalpos permok, paaikjus aplinkybms, takojusioms paalpos dyd ar/ir jos mokjim pagal Ligos ir motinysts socialinio draudimo paalp
nuostat 63 punkt.
INAU, kad permoktos paalp sumos statym nustatyta tvarka bus iiekomos i asmen, dl kuri kalts neteistai imoktos paalpos apdraustiesiems (Ligos ir motinysts
socialinio draudimo paalp nuostat 70, 71 punktai).
PRAAU informacij apie ligos paalpos sum Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos nustatyta tvarka pateikti darbovietei, kurioje mokestiniu laikotarpiu man yra taikomas
neapmokestinamasis pajam dydis (NPD) ir/arba papildomas neapmokestinamasis pajam dydis (PNPD):

LOPE L I S - DAR E L I S
(Pavadinimas)

" E ER L I S "

8 4 1 5 2 3 8 2 7
(Telefono nr.)

GPS1

versija

04

2. LAIKINAI NEDARBINGU TAPAU DL KITO ASMENS VEIKSM: (ymima tik

esant emiau nurodytoms aplinkybms)

Eismo vykio metu

Dl smurtini kito asmens veiksm

Ar dl minto vykio kreipts teissaugos institucijas?

Taip

Ne

Jeigu taip, nurodykite institucijas:

3. * MOKYMSI DIENINIAME SKYRIUJE BAIGIAU:

Data

Pridedu tai rodanius dokumentus

Taip

Ne

* klausim atsako tik asmenys iki 26 m. amiaus, dirbantys pagal darbo sutart ar valstybs tarnyboje ir neturintys reikiamo 3 mnesi per paskutinius 12 mnesi arba 6 mnesi per
paskutinius 24 mnesius ligos ir motinysts socialinio draudimo stao. Reikia pateikti mokslo dieniniame skyriuje baigimo dat rodanius dokumentus.

4. ** BUVAU PAREIGNAS / PROFESINS KARO TARNYBOS KARYS / STATUTINIS VALSTYBS TARNAUTOJAS IKI:
Data

Pridedu tai rodant dokument

Taip

Ne

** klausim atsako tik buv pareignai, profesins karo tarnybos kariai ir statutiniai valstybs tarnautojai, dirbantys pagal darbo sutart ar valstybs tarnyboje ir neturintys reikiamo 3
mnesi per paskutinius 12 mnesi arba 6 mnesi per paskutinius 24 mnesius ligos ir motinysts socialinio draudimo stao. Reikia pateikti paym apie tarnybos pabaigos dat.