PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO:

/VER-J/VL/X/2014

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH

PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR KAWASAN PELABUHAN melalui
suratnya tanggal 1 Oktober 2014, Nomor: VER/05/X/2014/Reskrim, yang ditandatangani
oleh Ferry Siswara, NRP 74110031, pangkat Inspektur Polisi Satu dan diterima tanggal 1
Oktober 2014, jam 11.00 WIB, maka dengan ini saya dr. M. Ainurrofiq, Sp.K.F, M.H, sebagai
dokter yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum
Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 1 Oktober 2014,
pukul 14.05 WIB, di Instalasi Pemulasaraan jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden
Mattaher Jambi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Asun Salam, umur 35 tahun, jenis kelamin lakilaki, pekerjaan manajer PT. Sabang Raya, alamat Sp 3 Kebon Kopi Kel. Handil Jaya Kec.
Jelutung Jambi. Berdasarkan surat permintaan di atas, jenazah ditemukan di sungai batang
hari di samping tongkang Palladium-22 di dok APN (Armada Prima Nusantara) pada hari
rabu tanggal 1 Oktober 2014 pukul 10.00 WIB, diduga meninggal dunia akibat tenggelam di
air tawar.-------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut diatas
ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ---------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH---------------------1.Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------1. Jenis Kelamin : laki-laki------------------------------------------------------------------2. Umur : kurang lebih tiga puluh lima tahun---------------------------------------------3. Panjang Badan : seratus enam puluh tujuh sentimeter--------------------------------1

4. Berat Badan : delapan puluh lima kilogram--------------------------------------------5. Warna Kulit : putih------------------------------------------------------------------------6. Warna Pelangi Mata : hitam--------------------------------------------------------------7. Ciri Rambut : hitam, lurus----------------------------------------------------------------8. Golongan darah : tidak diperiksa--------------------------------------------------------9. Kesan Gizi : gizi lebih--------------------------------------------------------------------10. Ciri ciri lain : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------2.Identitas Khusus Jenazah :----------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------b. Jaringan Parut : ---------------------------------------------------------------------------- Anggota gerak atas :
Kanan :
o Lengan bawah : Terdapat sebuah jaringan parut di lengan bawah
bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak tiga sentimeter di
bawah lipat siku, bentuk oval, ukuran panjang tiga sentimeter
dan lebar dua sentimeter, warna putih, pada perabaan lebih
menonjol dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan.------------------------------------------------------------------o Tangan : Terdapat dua buah jaringan parut di punggung tangan.
Jaringan parut pertama terletak di punggung tangan diantara sela
jari kedua dan ketiga, titik pusat jaringan parut terletak tujuh
sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk oval, ukuran
panjang nol koma enam sentimeter dan lebar nol koma dua
sentimeter, berwarna putih, pada perabaan lebih menonjol dari
daerah sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan. Jaringan
parut kedua terletak di punggung tangan diantara sela jari ke tiga
dan ke empat, titik pusat jaringan parut enam sentimeter di
bawah pergelangan tangan, bentuk oval, ukuran panjang nol
koma delapan sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter,
berwarna putih, pada perabaan lebih menonjol dari daerah
sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.---------------------- Kiri:
o Lengan bawah: Terdapat sebuah jaringan parut di lengan bawah
bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak tiga sentimeter di
bawah lipat siku, bentuk oval, ukuran panjang empat sentimeter
dan lebar tiga sentimeter, berwarna kecoklatan, pada perabaan
lebih kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan.------------------------------------------------------------------o Siku : Terdapat sebuah jaringan parut di lipatan siku bagian luar,
bentuk oval, ukuran panjang enam sentimeter dan lebar dua
sentimeter, berwarna hitam, pada perabaan lebih kasar dari kulit
sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.----------------------o Tangan :
o Terdapat sebuah jaringan parut di pergelangan tangan bagian
luar, titik pusat jaringan parut terletak dua sentimeter di atas
pergelangan tangan bagian luar, bentuk oval, ukuran panjang nol
2

koma tujuh sentimeter sentimeter dan lebar nol koma empat

sentimeter, warna lebih terang dari daerah sekitar, pada perabaan
kasar dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.----o Terdapat sebuah jaringan parut tepat di pergelangan tangan
bagian belakang, bentuk oval, ukuran diameter dua sentimeter,
warna lebih terang dari daerah sekitar, pada perabaan lebih kasar
dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat kelainan.-----------Anggota gerak bawah:
Kanan :
o Tungkai bawah : terdapat banyak jaringan parut pada tungkai
bawah kanan.
o Jaringan parut terbesar terdapat pada tungkai bawah
kanan bagian depan, titik pusat jaringan parut terletak
empat puluh sentimeter di bawah lutut, bentuk garis lurus,
ukuran panjang dua koma lima sentimeter dan lebar nol
koma lima sentimeter, warna lebih terang dari kulit
sekitar, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar,
daerah sekitar tidak ada kelainan.----------------------------o Jaringan parut terkecil terdapat pada tungkai bawah
bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak tiga puluh
enam sentimeter di bawah lutut, bentuk garis lurus,
ukuran panjang nol koma dua sentimeter dan lebar nol
koma satu sentimeter, berwarna lebih terang dari kulit
sekitar, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar,
daerah sekitar tidak ada kelainan.----------------------------o Lutut : Terdapat banyak jaringan parut.
o Jaringan parut terbesar terdapat di lutut, bentuk tidak
beraturan, ukuran panjang satu koma dua sentimeter dan
lebar satu sentimeter, berwarna lebih terang dari kulit
sekitar, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar,
daerah sekitar tidak ada kelainan.----------------------------o Jaringan parut terkecil terdapat pada lutut, bentuk
jaringan parut tidak beraturan, ukuran panjang nol koma
satu sentimeter dan lebar satu sentimeter, berwarna lebih
terang dari kulit sekitar, pada perabaan lebih menonjol
dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak ada kelainan.-------o Kaki kanan : Terdapat sebuah jaringan parut di telapak kaki
kanan, titik pusat jaringan parut terletak tiga belas sentimeter dari
tumit, bentuk tidak beraturan, ukuran panjang empat sentimeter
dan lebar enam sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar,
pada perabaan lebih cekung dari kulit sekitar, daerah di sekitar
tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------Kiri :
o Lutut : Terdapat beberapa jaringan parut di lutut-------------------o Jaringan parut terbesar tepat pada lutut bagian tengah,
bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima sentimeter dan
lebar tiga sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar,
pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah di sekitar
tidak ada kelainan.-------------------------------------------------3

o Jaringan parut terkecil terdapat pada lutut bagian tengah,

bentuk oval, ukuran panjang nol koma tiga sentimeter, lebar
nol koma satu sentimeter, warna lebih terang dari kulit
sekitar, pada perabaan lebih kasar dari kulit sekitar, daerah di
sekitar tidak ada kelainan--------------------------------------o Tungkai kiri bawah : terdapat banyak jaringan parut di tungkai
kiri bawah.
o Jaringan parut terbesar terletak pada tungkai kiri bawah
bagian luar, titik pusat jaringan parut terletak dua puluh satu
sentimeter di bawah lutut, bentuk oval, ukuran panjang nol
koma delapan sentimeter dan lebar nol koma lima
sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar, pada
perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah di sekitar tidak ada
kelainan.--------------------------------------------------------o Jaringan parut terkecil terletak pada tungkai kiri bawah
bagian luar, titik pusat jaringan parut terletak delapan
sentimeter di bawah lutut, bentuk bulat, diameter nol koma
satu sentimeter, berwarna lebih gelap dari kulit sekitar, pada
perabaan rata dengan kulit sekitar, daerah di sekitar tidak ada
kelainan.-------------------------------------------------------- Perut : Terdapat sebuah jaringan parut di perut bagian kiri atas, Titik
pusat jaringan parut terletak dua sentimeter di sebelah kiri garis tengah
tubuh dan terletak tujuh sentimeter di atas garis mendatar yang melewati
pusat, bentuk tidak teratur, ukuran panjang nol koma lima sentimeter,
lebar nol koma satu sentimeter, warna lebih terang dari kulit sekitar,
pada perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah di sekitar tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------c. Tahi lalat : Terdapat sebuah tahi lalat di telapak tangan kiri, titik pusat tahi lalat
lima sentimeter di bawah pergelangan tangan, berbentuk bulat dengan diameter
nol koma satu, berwarna hitam, pada perabaan sama dengan kulit sekitar, daerah
di sekitar tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------d. Cacat Fisik : tidak ada---------------------------------------------------------------------e. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah baju lengan pendek, berkerah, berbahan kaos, berwarna
abu-abu bermotif garis, pada bagian depan terdapat kancing sebanyak
tiga buah, dan satu buah kantong di dada sebelah kiri, isi kantung
terdapat beberapa pecahan kayu berwarna hitam, merk sudah pudar tapi
masih terbaca tulisan ORIGINAL BRAND EST. 1968, ukuran tidak
diketahui.--------------------------------------------------------------------------- Terdapat sebuah celana panjang berbahan dasar jeans, berwarna biru
dongker, terdapat dua buah kantong pada sisi kanan dan kiri depan, isi
kantong kosong. Terdapat kantung pada sisi kanan dan kiri belakang, isi
kantung kosong. Pada bagian dalam celana di bagian belakang kantong
sisi kiri depan terdapat tulisan CARDINAL LIMITED EDITION,
ukuran
tidak
diketahui.------------------------------------------------------------ Terdapat sebuah celana dalam berwarna hijau tua polos, tidak memiliki
merk, ukuran tidak diketahui.----------------------------------------------------4

f.
g.
h.
i.
j.
i.

Terdapat sebuah ikat pinggang berbahan kulit dengan warna dasar hitam,
kepala ikat pinggat berbahan besi dengan bentuk persegi panjang
berwarna perak dan terdapat tulisan CROCODILE.-----------------------Kantung Jenazah : berbahan plastik, berwarna hitam, ukuran panjang seratus
sembilan lima sentimeter dan lebar delapan puluh sentimeter dan terdapat tulisan
FORENSIK-------------------------------------------------------------------------------Penutup jenazah : tidak ada---------------------------------------------------------------Alas Jenazah : tidak ada------------------------------------------------------------------Benda disamping jenazah : tidak ada---------------------------------------------------Perhiasan : Terdapat sebuah cincin pada tangan kiri, jari ke empat, berwarna
kuning bermata berlian sebanyak empat buah, pada bagian sisi dalam cincin
terdapat tulisan SUSANTI.------------------------------------------------------------Lain Lain : tidak ada---------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN---1. Suhu rektal mayat : tidak diperiksa------------------------------------------------------------2. Lebam Mayat : terdapat pada wajah, leher, lengan kanan dan kiri, punggung bagian
atas, berwarna keunguan, tidak hilang pada penekanan------------------------------------3. Kaku Mayat : terdapat pada kelopak mata, rahang bawah, lengan, siku, pergelangan
tangan dan jari, sukar dilawan -----------------------------------------------------------------4. Pembusukan
:
tidak
ada--------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------- Daerah Berambut : Terdapat sebuah luka memar pada kepala bagian belakang
bawah, titik pusat luka terletak enam sentimeter di sebelah kiri garis tengah
tubuh dan terletak tujuh belas sentimeter dari liang telinga kiri, bentuk luka
oval, ukuran panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter, berwarna
merah keunguan, pada perabaan lebih menonjol dari kulit sekitar, daerah
sekitar luka tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------- Bentuk Kepala : simetris----------------------------------------------------------------- Wajah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------b. Leher : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------b. Bahu : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------c. Dada: tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------d. Punggung : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------e. Perut : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------f. Bokong:--------------------------------------------------------------------------------------- Bokong kanan : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------- Bokong kiri : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------- Dubur : ------------------------------------------------------------------------------------ Lingkar dubur : diameter satu sentimeter, tidak ada kelainan------------------- Liang
dubur
:
pada
liang
dubur
terdapat
daging
tumbuh------------------------g. Anggota gerak :------------------------------------------------------------------------------ Anggota gerak atas :----------------------------------------------------------------------

- Kanan : Terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah bagian depan, titik
pusat luka terletak tujuh koma lima sentimeter di bawah lipat siku, bentuk
luka oval, ukuran panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga
sentimeter, berwarna hijau keunguan, pada perabaan sama dengan
permukaan kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan. Bagian ujung
jari tangan mengkerut. Ujung jari dan jaringan di bawah kuku tampak
berwarna kebiruan.--------------------------------------------------------------------- Kiri : Terdapat sebuah luka lecet di punggung tangan, titik pusat luka
terletak delapan koma lima sentimeter di bawah pergelangan tangan, bentuk
luka seperti bulan sabit, ukuran panjang satu sentimeter dan lebar nol koma
dua sentimeter, warna luka merah kecoklatan, pada perabaan sama dengan
kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan.----------------------------- Anggota gerak bawah :------------------------------------------------------------------- Kanan : Terdapat sebuah luka lecet di tungkai bawah bagian depan, titik
pusat luka terletak dua puluh sentimeter di bawah lutut, bentuk luka bulat
dengan diameter nol koma lima sentimeter, berwarna merah keunguan, pada
perabaan lebih cekung dari daerah sekitar, daerah sekitar luka tidak ada
kelainan. Bagian ujung jari kaki mengkerut. Ujung jari dan jaringan di
bawah kuku tampak berwarna kebiruan.-------------------------------------------- Kiri : terdapat dua buah luka lecet pada kaki kiri
o Luka pertama, sebuah luka lecet pada punggung kaki bagian luar, titik
pusat luka terletak empat sentimeter sejajar dengan tumit, bentuk tidak
teratur, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar nol koma empat
sentimeter, berwarna merah, pada perabaan permukaan rata dengan
kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan.------------------------o Luka kedua, sebuah luka lecet di kaki bagian luar, titik pusat luka
terletak tujuh sentimeter di bawah pergelangan kaki, bentuk bulat,
diameter nol koma satu sentimeter, warna luka merah, pada perabaan
rata dengan kulit sekitar, daerah sekitar luka tidak ada kelainan.---------2.

Bagian Tubuh Tertentu :--------------------------------------------------------------------a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------- Alis

mata :--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : berwarna hitam, tipis, tidak ada kelainan------------------------------- Kiri : berwarna hitam, tipis, tidak ada kelainan------------------------------- Bulu mata :--------------------------------------------------------------------------------- Kanan : berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter------------ Kiri : berwarna hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter---------- Kelopak mata : --------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat bintik-bintik perdarahan----------------------------------------- Kiri : terdapat bintik-bintik perdarahan------------------------------------------- Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------ Kanan : terdapat bintik-bintik perdarahan----------------------------------------- Kiri : terdapat bintik-bintik perdarahan---------------------------------------- Selaput biji mata :------------------------------------------------------------------------- Kanan : terdapat bintik- bintik perdarahan---------------------------------------- Kiri
: terdapat bintik-bintik perdarahan ---------------------------------------6

b.

c.

d.

e.

Selaput bening mata:--------------------------------------------------------------------- Kanan : keruh------------------------------------------------------------------------- Kiri

: keruh------------------------------------------------------------------------ Pupil mata :-------------------------------------------------------------------------------- Kanan : diameter nol koma empat sentimeter------------------------------------ Kiri
: diameter nol koma empat sentimeter----------------------------------- Pelangi
mata :------------------------------------------------------------------------------ Kanan : hitam------------------------------------------------------------------------- Kiri
: hitam------------------------------------------------------------------------Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------ Bentuk hidung : sedang, simetris, tidak ada kelainan---------------------------------- Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Lubang hidung : terdapat cairan berwarna merah disertai buih halus yang keluar
dari
lubang
hidung---------------------------------------------------------------------------Telinga:------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga : oval, tidak ada kelainan------------------------------------------------- Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan-------------------------------------------- Lubang telinga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------Mulut :-------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas : tampak pucat, tidak ada kelainan------------------------------------------- Bibir bawah : tampak pucat, tidak ada kelainan----------------------------------------- Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan------------------------------------------------- Lidah : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------- Rongga mulut : terdapat cairan berwarna merah disertai buih halus yang keluar
dari rongga mulut, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------- Gigi geligi :--------------------------------------------------------------------------------- Rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh.------------------------------------------------------------------------------------ Rahang Bawah : tidak lengkap, gigi geraham depan kedua kanan tidak ada,
gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.----------------------Alat Kelamin : --------------------------------------------------------------------------------- Rambut kemaluan : keriting, berwarna hitam, panjang tujuh
sentimeter-------- Pelir :
belum
disunat,
tidak
ada
kelainan.-------------------------------------------- Biji pelir : pada perabaan terdapat dua buah biji pelir, tidak ada
kelainan.-------

3. Tulang Tulang : ------------------------------------------------------------------------------

Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------Tulang belakang: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------Tulang-tulang dada: tidak ada kelainan----------------------------------------------------Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan.---------------------------------------------7

 Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.----------------------------------------------- Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan.-------------------------------------------------KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih tiga puluh lima tahun,
warna kulit putih, kesan gizi lebih. Dari pemeriksaan luar ditemukan tanda-tanda kekerasan
tumpul berupa luka memar pada kepala, lengan kanan, luka lecet di punggung tangan kiri,
tungkai bawah kanan, tungkai bawah kiri dan ditemukan tanda-tanda tenggelam serta tandatanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dengan pemeriksaan yang telah
dilakukan.---------------------------------------------------------------------------------------------------PENUTUP:------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------Jambi, 1 Oktober 2014
Tanda Tangan
dr. Ainurrofiq, Sp.KF, MH
NRPTT. 131 030 985