PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN

SOKONGAN YANG LENGKAP SAHAJA YANG AKAN

DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK DIPROSES
OLEH BAHAGIAN INI

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN
Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan
No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62652 Putrajaya
Tel : 03-8880 5200
Faks : 03-8880 5300/5204
www.kkr.gov.my
BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA
Jenis Permohonan (Tandakan X) :
a) Permohonan Baru
b) Pembaharuan

c) TB Luput Melebihi 6 Bulan

d) TB Luput Melebihi 1 Tahun

Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK): .......................................................

Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerajaan (SPKK)
: .......................................................
Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB)
: ........................................................
No. Pendaftaran PPK / SPKK
: .......................................................

A. PERIHAL PERMOHONAN

a) Nama Syarikat:

b) Alamat Berdaftar:

c) Alamat Surat Menyurat/Operasi:

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera:

f) Gred Pendaftaran:

g) No. Telefon : (P)

h) No. Faks:

(HP)

i) Emel:

: B52
:1
:0
:1/9

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:2/9

B. MAKLUMAT SAHAM/EKUITI SYARIKAT

1. Modal (bagi Syarikat Sdn. Bhd./Berhad/Koperasi/Pertubuhan)

a) Jumlah modal dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham (bagi syarikat pemilikan tunggal dan perkongsian)

Bil.

Nama Pemegang Saham

No. Kad
Pengenalan

Keturunan

Jumlah Saham
(RM)

Peratus
Pemilikan
Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

C. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

Bil.

Nama Ahli Lembaga Pengarah

No. Kad
Pengenalan

Keturunan

Jawatan

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:3/9

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

BIL.

KRITERIA PENGIKTIRAFAN
TARAF BUMIPUTERA

1.

Pemilikan Modal (RM)

2.

Ketua Eksekutif

3.

Pengarah Urusan

4.

Ahli Lembaga Pengarah

5.

Penandatangan Cek
(Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6.

Kakitangan dicarum KWSP

7.

Jawatan (key post) :7.1 Pengurus Besar

Pegawai Teknikal dan
Kompeten
Akauntan / Pengurus
7.3
Kewangan
7.2

7.4 Pengurus / Pengarah

7.5

Pengurus / Pengarah
Projek

7.6 Penyelia Projek

7.7

Penolong Pengurus /
Rakan Kongsi

BIL.
BUMIPUTERA
(BP)

BIL.
BUKAN
BUMIPUTERA
(BBP)

BIL.
ASING

CATATAN
PEGAWAI
PKK

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:4/9

LAMPIRAN 1
SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA SYARIKAT

AKAN DITARIK BALIK / DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumatmaklumat tersebut seperti yang diisi di dalam borang B52 serta yang dilampirkan bagi
tujuan permohonan pendaftaran baru dan pembaharuan Taraf Bumiputera.
Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah
Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara
atau denda atau kedua-duanya sekali.
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar
serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

Saya yang benar,

__________________
(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon

: __________________________________________

No.Kad Pengenalan

: ___________________________________

Jawatan

: ___________________________________

Cop Syarikat

Tarikh

: ____________________

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:5/9

LAMPIRAN 2
SURAT KEBENARAN
Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia
Tuan,
KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT
Nama Syarikat

: ___________________________________________

No. Akaun Semasa

: ___________________________________________

Nama dan

: ___________________________________________

Alamat Bank

___________________________________________
___________________________________________

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk
mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa
ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:
(i)
(ii)
(iii)
(iv)
(v)

Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat.

Mendapatkan Penyata Akaun Bank.
Kemudahan yang diberi oleh bank.
Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa.
Ulasan Bank.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

__________________
(Tandatangan Penuh)
Nama Pemohon
No.Kad Pengenalan
Jawatan
Cop Syarikat
Tarikh

: __________________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
:
: ____________________

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:6/9

LAMPIRAN 3
SURAT PENGESAHAN BANK
(Wajib Diisi)
Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia
Tuan,
NAMA BANK

: ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA

: ______________________________________________

NAMA SYARIKAT

: ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA

UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG
DINAMAKAN DI ATAS.
BIL

NAMA

NO. K/P

TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: ______________________________

____________________________________________________________________
Disahkan oleh pihak bank:

______________________
Nama
:
Jawatan
:
Cop
:

__________________
(Tarikh)

CATATAN:
(i) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan.
(ii) Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan.

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:7/9

LAMPIRAN 4
PENAMA DALAM SIJIL
(Wajib Diisi)
Setiausaha Bahagian
Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU)
Kementerian Kerja Raya Malaysia
Tuan,
NAMA BANK

: ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA

: ______________________________________________

NAMA SYARIKAT

: ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT DINAMAKAN DI DALAM

SIJIL TARAF BUMIPUTERA, BPKU MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.
BIL

NAMA

NO. K/P

TANDATANGAN

1.
2.
3.
4.
5.

Disediakan oleh:

______________________
Nama
:
No. K/P
:
Jawatan
:

__________________
(Tarikh)

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:8/9

AKUAN BERKANUN
BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN
NAMA SYARIKAT

...

NO. PENDAFTARAN CIDB

.................

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi ahli pengurusan utama
dan pegawai teknikal/kompeten yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad
pengenalan dan sijil kelahiran bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.
(Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan.

Pilih dan potong sama ada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.
1.

Saya.No.K/P Baru/lama .....

..MENGAKU

SECARA

BERSUMPAH

dengan

sebenarnya

bahawa pada masa ini,

* a)

Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan
Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor seperti
berikut :
Nama Syarikat & Alamat: ........
............
Jawatan: .

* b)

Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu:
Nama
Jab/Majikan/Syarikat:.............
Jawatan:Mulai/sejak:....

* c)

Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :

Nama Jab/Majikan/Syarikat.
Jawatan:Mulai/sejak:....

*d)

Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT/PusatPengajian:.........
Peringkat/Jurusan:............

2.

Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta
Akuan Berkanun 1960.

..
(Tandatangan)
Ditandatangani dan diakui dengan

Di hadapan saya,

sesungguhnya oleh yang bernama

Di atas
Bertarikh

.
Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)

Borang
No. Keluaran
No. Pindaan
Muka Surat

: B52
:1
:0
:9/9

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

SLIP AKUAN TERIMA
No. Daftar Syarikat / Perniagaan /
No. ID SPKK : _________________________
( Nama Syarikat )
Tuan,
Borang permohonan tuan bertarikh
mendapat perhatian.

berserta dokumen telah diterima dan

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha Bahagian

Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan
Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID SPKK (jika ada) di dalam ruang
yang disediakan.
URUSAN SERI PADUKA BAGINDA
Kepada :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)