Carol Stanciu Marioara Stan Lector: Dr. Florentina Popa CURS DE . SEMIOLOGIE MEDICALA ——________. Aparatul cardiovascular © Editura Junimea TEI ’ Editura Junimea — Iasi ISBN 973-37-0711-2 PRINTED IN ROMANIA. wnMotto: “Seniiologia este disciplina care se ocupi cu “iudiul, descrierea si interpretarea simpromelor jiasemnetor pe care le prezinté omul bolnay.” I. HatieganuINTRODUCERE Preocuparea sustinuti a unei parti din cadrele didactice in pstrarea si continvarea predarii Semiologiei medicale, acum, in mileniul trei, cand optiunile privind aceasta disciplina sunt controversate, poate pares neavenita, Motivarea consti insa in notiunile de baz pe care studentul de anul tei si le insuseste la aceasti disciplina, invitarea terminologie medicale, acomodarea cu mediul spitalicesc si chiar obisnuirea cu o anumita responsabilitate, foarte important& in cariera unui medic. Fard disciplind si studiu continue, studentul in medicind se poate compara cu un sportiv fara antrenament. Evident e& nofiunile invatate se vor repeta la niveluri din ce in ce mai elevate in anii urmétori, dar sensibilizarea la anumite notiuni, la modul de examinare corect al unui bolnav. Ia obisnuinta de a face 0 anamnezi corecti ,care nu costa bani” toate acestea sunt necesare acum, Ta wecerea de la preclinic ta clinic, sedimentarea nojiun'lor ficandu-se numai in timp, Este un secol al vitezei gi poate sunt colegi cirora li se pare inutilé aceasté munc& migiloasé cu studenfii anului III la disciplina de Semiologie medical4, dar considerim, si experienta anilor a verificat acest lucru, c& este perioada in cate dac& au invijat si-si insuseasci notiunile teoretice parale! cu exeminatea bolnavului, anii viitori nu vor avea decat de cladit pe acest schele: inceput in anul II]. De la relatia cu bolnavul, pana ta relatia cu persoralul auxiliar si chiar cu asistentul de grup, totul trebuie indrumat si invata. Rostul Semiologiei medicale este de a invita studentii sa recunoasca limitele dintre normal si patologic, limite dificil de definit uneori, mai ales fa bolnavii in varst Incidenta crescutd a bolilor degenerative vasculare care aléturi de cancer reprezinta cauza principal’ de deces. a impus in ultimii 20 de ani studi ample, in special asupra hipertensiunii arteriale si_cardiopatiei iechernice. Unele afecyiuni cardiovasculare. printr-o bund profilaxie, sunt astizi in declin, cum ar fi cardita reumatismali. S-au introdus tehnici noi in diagnosticul afectiunilor cardiace, cum ar fi ecocardiografia, scintigrafia, studii electrofiziologice, si a luat avant chirurgia cardiovascular’,Progresele uriase cute in diagnosticul si tratamentul bolilor cardiovasculare, nu au umbrit nici pe departe importanfa anamnezei. Anamneza riméne esentialé chiar si in aceasti perioadd de maxima tehnologizare a medicinii, existand afectiuni cardio-vasculare in care diagnosticul se poate suspiciona doar printr-o anamneza corectd (cum ar fi angina pectorald, astmul cardiac, arteritele), mai ales pentru medieii care mt dispun de metode sofisticate de investigare. Existenta afectiunilor cardiace asimptomatice, descoperite la_un consult de rutina sau evolutia latenté a unor afectiuni vasculare, pani la bolnavi care exagereazi cu buna stiinta simptomatologia sunt doar citeva modalitifi de exprimare a unei afectiuni pe care noi trebuie s& invatam si le depistim inainte ca boala s fie prea avansata si beneficiul diagnosticului in raport cu tratamentul sé fie nul Aceast8 carte este dedicatd studentilor nostri si autorii speri cd 0 vor kisi folositoare in pregatirea lor, att la examenul de Semiologie medical cat si mai departe, in viitoarea lor nobila profesiune. Autorit CAPITOLULI PARTICULARITATILE ANAMNEZEI ‘Anamneza minutioasé, condusd sistematic, cu rabdare are 0 deosebita valoare si in bolile cardiovasculare, unde ne poate oferi date referitoare la boali si ne ajuta in cunoasterea personalitatii bolnavului. Din aceste motive anamneza incepe cu intrebari care precizeaza starea civila a bolnavului, varsta, sexul, profesia actuala (si eventual cele ante- rioare), trecutul patologic, istoricul bolii, conditiile de viata si: muni. simptomele care [-au determinat pe bolnay sa se prezinte la medic. Varsta. Avem in vedere atat varsta actuald cat si varsta Ia care au aparut primele manifestari ale bolii, a} tulburdrile cardiace care apar de la nastere. sau remarcate de parinti in primele luni sau ani de viat& indruma diagnosticul spre 0 cardiopatie congenital: bi la. scolari si adolescenti sunt freevente _cardiopatiile reumatismale si reumatismul articular acut; ©) hipertensiumea arteriala si valvulopatiile reumatismale apar mai ales la cdultul tanae: i dupa 40-50 de ani intalnim cardiopatia ischemicd ateroscle- rotic’, cardiopatia hipertensiva, coral pulmonar cronic. Sexul. Afectiunile cardiovasculare care predomina la femei sunt stenoza mitrala (70% din cazuri). iar la barbati ateroscleroza, cardiopatia ischemica, cordul pulmonar cronic. trombangeita obliterantd. ‘Antecedentele personale sunt necesare pentru” a aprecia daca bolnavul a suferit de boli capabile si determine leziuni cardiovasculare. In acest sens o atentie deosebita trebuie acordata urmétoarelor afectiuni: a reumatismul articular acut determina in peste 1/3 din cazuti o cardiopatie valvulari (reumatismul .linge atticulagiile si muse’ inima”);b) bolile infectioase (difterie, scarlatini, febra tifoida, uncle viroze) sunt implicate in etiologia miocarditei acute: ) Iuesul poate determina o aortité specified si complicatiile acesteia: insuficienta aorticé Iueticd, anevrismul aortic, insuficiemta cardiaca i tuberculoza in antecedente poate justifica aparitia unei pericardite cronice constrictive sau a unei pericardite acute exudative: ¢) bolile cronice ale aparatului respirator (bronsita cronic emfizemal pulmonar) pot evohta spre cord pulmonar cronic: )bolile endocrine: ~ hipertiroidism —+ fibrilatie auriculara —> insuficienta cardiaca: = hipotiroidism —> cardiopatie mixedematoasi — insuficienti cardiac’: g) nefropatiile cronice evolueazi deseori eu _hipertensiune arteriald. urmata de eardiopatie hipertensiva si in final de insuficienga cardinct: ) diabetul zaharat, obezitatea, favorizeaz’ aparitia car ischemice, Momentele fiziologice de raspantie ale vietii (pubertatea. menopauza) si sareina pot agrava evolutia unei cardiopatii bine suportata in prealabil. ‘Antecedentele eredo-colaterale. Factorul genetic are rol important in determinismul unor boli cardiovasculare cum sunt hipertensiunea arterial’. angina pectoralé, infarctul de miocard, ateroscleroza, Se vor avea in vedere istoricul si antecedentele de tuberculozi. lues, afectiuni ce pot determina atingeri cardiovasculare (pericardits. valvulopati). Istoricul bolii la pacientii cu afectiuni cardiovasculare este foarte important. Unele afectiuni prezinté 0 simptomatologie tipica ineat recu- noasterea lor poate preciza diagnosticul (angina pectorala, infarctul miocardic. reumatismul articular acu). Debutul bolii poate fi bruse (infarct miocardic acut, edem pulmonar acut, hipertensiune artcriald. reumatism articular acut), insidios (afectitnile cardiage congenitale, valvulopatil. insuficienta cardiacd), uncori inaparent (valvulopatii, endocardita subacutd. cardiopatia ischemicd cronica nedu- reroasa) Se continua apoi cu evolutia bolii in timp (limitarea eforturilor fizice din copitirie la bolnavii cu afectiuni cardiace congenitale). de ta debut si pind la adresabilitatea Ia medic. Se noteazd in afara de evohitia bolit investigatiile efectuate intre timp. tratamentul urmat, spitalizarile. Istoricul se incheie cu motivatia internarii actuale, simptomele dominante. patie’ 10 De mentionat c unii bolnavi preferd sf ignore simptomele importante de boala (astm cardiac, hipertensiune arterial’ paroxistic, tulburdri de ritm paroxistice) si se prezinta la medic cdnd boala a devenit grava. Din contra, pacienti eu simptomatologie usoari sau chiar inofensivi exagereaz’ simptomele si diferenta de o adevarata suferinga este grea. Conditit de viata si muned. Deosebit de importantd este precizarea “factorilor de rise” ai aterosclerozei — alimentatia nerationala (excesul de ‘grisimi si glucide favorizeaza oberitatea si ateroseleroza: excesul de sare fivorizearé hipertensiunea arteriala care poate determina insuficient cardiacd), abuzul de tutun, alcool si cafea (prin talburdrile induse in ‘metabolismul lipidic) si sedentarismul, in privint profesiunii, se tine seama de influenta: - 12) locului de munca (pozitii fortate, cdldurd excesiva care pot avea influente negative asupra aparatului cardiovascular): - b) specificul activitatii (mediul rece si umed favorizeaza reumatismul 2) noxelor care rezulta din poluarea locului de munca (la mineri ~ inhalarea de pulberi — silicoza —+ cord pulmonar cronic). De mentionat cA profesiile care impun 0 suprasolicitare psihicd si cele de inalta rispundere (medici. oameni de afaceri) favorizeazi aparitia hipertensiunii arteriale si eardiopatie ischemica (infarct miocardic). uCAPITOLUL IIT SIMPTOMELE MAJORE DUREREA PRECORDIALA Durerea precordial este simptomul freevent, predominant sau chiar unic, revelator pentru o cardiopatie. Dupa cauze, caractere si semnificatie, durerea precordial poate fi de origine: 1. cardiaca: IL. extracardiaca. 1. Durerea precordiala de origine cardiac poate fi 1, organica (leziuni ale cordului si vaselor mari}: 2. functionalé (vegetativa). 1. Durerea precordiala de natura organicd (este ubtinvl fenomen ce apare in cascada ischemica”) este definitd ca neconcordanta dintre nevoile in oxigen ale miocardului si irigatia efectiva pe care 0 poate asigura sistemul arterelor coronare. Neconcordanta se poate produce fie prin sciderea debitului coronarian. fie prin cresterea excesiva a nevoilor miocardice, rezultatul fiind 0 ischemic (hipoxie) a miocardului in cursul eareia procesele biochimice desfaisurate determiné aparitia unor metaboliti patologici ai acidozei locale cause coustituie stimuli chimici ai durerii. in imensa majoritate a cazurilor, cauza insuficientei coronariene este ateroscleroza coronariand. Deoarece durerea precordial’ cea mai caracteristied din aceasta categorie este cumoscuté sub numele de angini pectoral. pentru toate durerile produse prin mecanismul insuficientei coronariene se utilizeaz’ termenul genetic de dureri anginoase, Durerile anginouse se pot inti in: > angina pectoral’; > infarctal miocardic: > sindroamele coronariene intermediare: > cardiopatii de alt naturds % modificéri functionale ale circulayiei (anemic, tulburéri de rity) a) Durerea din angina pectorala (fig.1) are sediul precordial sau rettosternal, iradiazd in umarul sténg. membrul superior sting, pe marginea intern’ a bratului, antebragului si ultimele doud degete ale mainii stingi. caracter constrictiv (ca 0 gheara), se acompaniaza de anxietate (senzatie de moarte iminentd), apare de regula {a efort, are o duratd scurta (obisnuit 3-3 ‘minute; mu depaseste 20 de minute) si cedeaza la repaus si la administrarea sublinguela de nitroglicerina. Fig. 1: Iradierea durerii in angina pectoral 1, Iradierea obignuita (spre stinga); 2. Iradieri mai putin obignuite: 2.2 2.c, epigastric: 2d. interscapular. ‘spre dreapta; 2.b. in mandibula ctere generale ca b) Durerea din infaretul miocardie are aceleasi car si durerea din angina pectoraki, dar intensitatea si durata sunt mai mari {peste 30 de minute) si nu se calmeaza ta yepaus sau la administrarea de nitroglicerina (cedeazd la morfina) (tabel 1). ‘e) Durerea din sindroamele coronariene intermediare are caractere -intermediare” intre cele ale anginei pectorale de efort si cele ale infarctutui miocard ¢, - d) Durerile anginoase in alte cardiopatii ~ stenoza mitrala (durere interscapulovertebral sting datoritd dilatarii auriculare stingi, de intensitate medie, provocata de efort — junghiul atrial al lui Vaquez), stenoza aorticl. insuficienta aortic€) Durerile anginoase din unele star circulatorii finctionale (angina pectoralé functional”): anemiile severe (produc sciderea continutului in oxigen al singelui), tahicardia paroxisticd (determind reducerea relativa a debitului cardiac). ) Durerea precordialé din pericardita acutd ~ durere precordial’ de intensitate vatiata. perceputa pe o suprafatd mai mare a regiunii precordiate, accentuaté in decubit dorsal si lateral, amelioraté cand bolnavul sti cu {eunchiut ridicat sau aplecat inainte si cénd apare revarsatul lichidian. g) Durerea precordiala din botile aortei poate fi de tipul anginei pectorale sau sub forma unor dureri atroce care iradiaza in spate, de-a ungul Coloanei vertebrate in anevrismul disecant al aortei (intensitatea durerii este mare, atroce, insofita uneori de sincop’: poate fi confundata cu durerea din infarctul miocardic acut) Tabel 1: Diagnostic diferential intre durerea din angina pectoralé si infarctul de miocard Durere ‘Angina pectoral | Infarct miocardic acut Localizarea | = precordial ~ precordial durerit = retrosternal = retrosternal Tradierea | - winat sting ~ uma sting, durerit = membru superior sting | - membru superior sting - margine cubitalé a bratului | - margine cubitald a brayului - ultimele dowd degete - ultimele dowd degete = membru superior drept ~ laterocervieal - epigastra - submandibular = retroauricular Caracter | = constrictiv "|= transfixiant = loviturd de pumnal Aparitie = efort ~repaus Durata 3-5 minute > 30 minute =< 20 minute = morfind Condifii de | ~ repau sparitie _ | - nitroglicerina 2 Durerea precordialé de natura .functionala” apare in stirile de nevroza, in absenfa oricdrei cardiopatii. Se prezinta ca 0 intepatura localizaté. punetiform la apex (aritata cu un singur deget), de foarte scurtd durata (céteva secunde), fara legitura cu efortul fizic, apirnd obistmit in stiri de emotie sau de surmengj si fiind insotitd de alte simptome majore ale nevrozei (iritabilitate si labilitate nervoasi, valuri de caldura, cefalee, insomnii. astenie). IL, Durerea precordiali de origine extracardiacd se intalneste in: 1. Afectiuni ale structurilor peretelui toracie: hh) tegumente: celulite, zona zoster: i) muschi: miozite, mialgii: 4) nervi: nevralgii intercostale; k) coaste: fracturi, osteite 1) anticulati: artrte si artroze condrocostale Durerea precordiali din aceste afectiuni prezinta_urmatoarele caracteristici: este influentaté de migcirile respiratorii, se accentueazA la apisarea regiunit dureroase, se extinde adeseori si in afara regiunii precordial. Afectiunile coloanei vertebrate dorsale (spondilita. spondiloza. hernia de disc, traumatismul), Durerea precordiala prezintd aceleasi carac~ tere descrise la punctul | 2. Afectiunile umarului (periartrita scapulo-humerali, nevralgia plexului trahial) produc rareori dureri cu itadiere in regiunea precordial 4, Afectiunile pleuro-pulmonare (pleurita, pleurezia sting, pneumopatia acuti, infarctul pulmonar sting) pot determina durere precordiald, dar aceasta are caracter de junghi, este exacerbati de migcirile respirator si dureaza mai mult (zile): in plus, existi alte semne ale afectiunii pleuro-pulmonave. 5. Afectiunile digestive: esofagita si hernia hiatala se insotese de dureri retrosternale cu caracter de arsura (pirozis); ulcerul gastric, litiaza biliaré si pancreatita acuta pot determina dureri cu iradiere in regiunea precordialRetrosternal: ischemie miocardica mar “dureri perieardiee =ischemie miocardie’: “dureri esofagiene: pericardit “disscte de aoe “Teziuni mediastinal: ~embotie pulmonard, bees subdiatragmatic: pleuresie: loan cervical = ureri acute musculoscheletale Interscapular: ischemie miocardica ae “dureri musculoscheletale: eee “afectiuné ale veziculei biiare: | ~ coloand cervicalivdorsata “afetunpantetiee | iy be. Peretetvacte anterior sing: nevtalgie intereostal Infaret spon ages subdliatragmatic Perete traci anterior drept ra 1 “afeetiani ale veziculel bist! “tect heptie “pacumone/pleutete: “hse subnsgmati TEmboie pons Epigastra: emioziti, Fechemie mieardik “hater pericardis “dure esolagiene: “afeetiunigastrce / duodenale: “afectioni ale veziculeibiliare: + afectiunihepatice: * aectiuni pancreatice -pneumonie/pleuree. -traumatisme toracies Fig, 2: Cauzele durerit toracice (cardiace yi extencardiatce) DISPNEEA Dispneca reprezinta o tulburare 2 respiratiei cure subiectiv se traduce prin senzatia .lipsei de aer”. iar obiectiv prin modificarea paramerrilor migcdtilor respirator (frecvent8, ritm, amplitudine) La bolnavii cardiac intdlnim urmatoarele tipuri de dispnee Lade efort: 2. de reputs: 3. paroxistica 4. periodica de tip Cheyne-Stakes: 5. de cauze extracardiace. 1. Dispneea de efort (progresiva) apare in timpul unui efort fizic, se accentueazi pe misuri ce efortul se intensifici si retrocedeazi dupa incetarea Tui, Anamneza evidenfiaz4 un element important, si anume cd dispneea apare la eforturi care in urma cui un anumit timp erau bine tolerate de bolnay (deci. dispneea are un mers progresiv). Dispneea de efort este mai evidenta in orele de seard, dupa o zi de muncé (dispneea vesperala). Obiectiv, dispneea de efort este de tip inspirator/expirator si se manifest prin tahipnee. Cauze: 4a) insuficienta ventriculara sténgds b) hipertensiunea arteriala pulmonar’; ¢) stenoza mitrala; 4) insuficienta cardiaca global 2. Dispneea de repaus (permanent) se manifesti in repaus, eforturile cele mai mici (inclusiv conversatia) determinand accentuarea ei; obiectiv, dispneea este de tip tahipnee inspiratorie-expiratorie, Pe mésurd ce dispneea dz repaus se accentueazs, bolnavul ere tendinta la ortopnee. in Clinostatism, chiar la individul sindtos, ventilatia si circulatia pulmonar sunt mai dificile decat in ortostatism; la bolnavii cu insuficienta ventriculara sting’, din cauza stazei pulmonare, situafia este incomparabil mai grava; pare dispncea si bolnavul se ridicd instinctiv in gezut pentru ameliorates et (Gn aceasta pozitie staza pulmonard diminua prin descdrcarea gravitational 2 circulatiei pulmonare). Aparitia ortopneei trideaza 0 faz avansata de insuficienti ventriculard sting’. Cauze: a) insuficienta cardiacd stan; b} pericardita exudativa Dispneea de efort si dispneea de repaus se produe prin doud mecanisme principale: 1. staze venoasa pulmonard (stenozi mitrala, insuficient& ventriculara stinga); orice efort fizic, din cauza sciderii capacitatii de propulsie a Ventricul'ui sting, produce o acumulare de singe in rejeuuu venoasi pulmoneré care determina tulburéri in schimburile gazoase pulmonare, cu hipoxie si acidoz, iar acestea, mai departe, excité centrul respirator; > acurnularea de produsi acizi rezultasi din catabolismul anaerob al muschilor, 3. Dispneea paroxisticd. Exist dow’ forme principale de dispnee paroxistie’ de origine cardiacs BI. Astinal cardiac: sdemul pulmonar acut.3, Astmul cardiac se manifesta printr-un atac bruse de dispnee (noaptea sau la scurt timp dup efort fizic), forfind bolnavul sé ia pozitie de ortopnee. Se insofeste deseori de tuse seacd sau cu foarte putind expectoratie mucoasé. Examenul obiectiv’ pulmonar este pormal sa evidenfiaza cel mult efteva subcrepitante bazale, Atecul dureazd cateva minute (rareori depiseste 30 de minute). Reprezintd o forma particulard de dispnee paroxisticd in care poate s apara reflex fi spasmul bronsic obiectivat prin wheezing, caracterul expitator al Sispneii si prezenfa de raluri bronsice, cind diagnosticul diferential cu fstmul brongic este dificil de ficut. Obstructia bronsied se explics print-o reactivitate exagerata a mnusculaturi si edem bronsic(tabel 2) Tabel 2: Diagnostic diferential intre astmul cardiac si astmrul bronsi ‘Astm cardiac “Astin bronsic Dispnee paroxistic’ |= paroxistic’ ~ inspiratorie ~expiratorie - polipnee, bradipnee, Durata = minute ore Tuse ~seact = sput_ .perlata” Examen fizie pulmonar | ~ normal ~raluri bronsice “uneori suberepitante | - wheezing bazal Bt Examen aparat Tzgomole de galop | hipotensiune arterial cardiovascular + tahicardie ~bradicardie = tahiaritmii 32. Edemul pulmonar acut reprezinti forma cea mai gravé 3 dispnesi de repaus si 0 mare urgent medicala. Apare bruse, ip timpul opti (dar si ziua dupa efor), obligind bolnavul sé adopte pozitie de srtgpnee, Bolnavl este anxios,agitat,palid, cu buzele si extremititle Aigoreianotice, eu sranspirafi reci (Feactie simpatica). La tneeput tusee Gere seacd, apoi ctiza de dispnee se intensified rapid, apare expectoratia abundentd, spumoasd, seroasd, care la wn. moment dat cage ca un suvoi continu din gura bolnavului; in cele din um sputa devine rozati (prezenta singelui transvazat in alveolele pulmonare), Le examenul cordului se constata tahicardie, zeomot de galop, diverse fmitmii, iar la ascultatia toracelui ~ raluri umede, suberepitante si crepitante, care ure de Ia baze cltre virfurile pulmonare oda eu progresia crizei Cauzele dispneei paroxistice sunt cardiopatile care evlueaza cu eziuni ale inimii stingi: insuficienta ventriculara stanga (in cardiopatit hipertensive, ischemice, aortice) si leziunile valvulare mitrale (mai ales stenoza mitrala). Edemul pulmonar acut apare datoriti cresterii brutale a presiunii in capilarele pulmonare cu transsudarea lichidului in interstitin si alyeolele pulmonate. Factorii care favorizeaz& cresterea presitinit in capilarele pulmonare sunt: a) cresterea brutald a intoarcerii venoase, pe care cordul sting nu o poate prelua (exemplu: efort in stenoza mitral), ’b) incarcarea brutal a ventriculului sting (exemplu: hipertensiunea arterial); ¢) sclderea bruscd a forlei ventriculare (exemplu: infarctul miocardic acut). 4, Dispneea periodica de tip Cheyne-Stokes se caracterizeazd prin alternarea unor perioade de respiratii freevente si ample, cu scurte perioade de apnee Se intilneste la botnavi cu insuficienta ventricularé: stingt (hipertensivi, cotonarieni) si se datoreaz’ unei stiri de excitabilitare scazut ‘a centrulai respirator (ischemie a centrului respirator). Hiperventilatia pulmonari din timpul perioadelor de t2hipnee determina eliminarea unei cantitati mari de CO: si sedderea concentratiei sale sanguine pind cand atinge un anumit prag sub care nu se mai stimuleazi centrul respirator; apare astfel faza de apnee in timpul careia se acumuleazd CO2 in singe cu stimularea consecutivd a centrului respirator. Intrucat activitatea centrului respirator depinde si de controlul scoarfei cerebrale, este explicabil de ce dispneea seriodicd apare mai ales in timpul somnului ', Dispneea de cauze extracardiace, care survine ca un fenomen asociat laun bolnay cardiac, apare tn: ‘a) boli ale aparatului respirator (emfizem, astm, fibrozi pulnonara); b) anemii severe: ¢) obezitate: d) nevroze: dispneea din nevroze se ponte prezenta sub mai multe forme: senzafie de nod in gt, respiratie incompleta (tendinta de a ,ofta"), dispneea te ,demaraj” (apare la inceputul efortului si extrasistolia; > fibrilagia auricular; > fhutterul atrial; > tahicardia paroxisticd supraventriculard; > tuhjaritmiile ventriculare. 2. extracardiace. > afectiuni pleuropulmonare (pleurezia masiva); > digestive (colecistopatii, hernia hiatala); > mediastinale: > palpitatile se intéinese freevent la nevropati (palpita insotite de senzatia de nod in git, neliniste, oftat) Palpitatile se pot prezenta in practicd sub una din urmatoarele forme: 1. palpitagié intermitente (exteasistole), 2 palpitatii paroxistice, survin in atacuri, apar brusc, dureazi ore sou zie si se termind bruse (tahicardie paroxistica, fibrilayie atrial paroxistic§); 3. palpitatii pei nimi, hipertiroidism. anemie, insuficient le sunt jistente in afectiuni valvulare sau congenitale ale aortic, tahicardie sinusala. ALTE SIMPTOME 1. Hepatalgia — durere difuzi in hipocondrul drept si epigastru, secundara stazei hepatice din insuficienja ventriculara dreapts. 2. Simptome pulmonare: 1) Durerile toraco-bazale de efort apar ca urmare a congestic pasive @ pliménilor in cazuri de insuficientd ventriculard stanga si stenv2i mitral +) Tusea in bolile de inima se produce prin doud mecanisme: > staza pulmonard cronic& (valvulopatii mitrale, insuficient’ Ventricular sting), care favorizeaza suprainfectia brosihiilor, ajungéndu-se in cele din urma la o bronsiti de staza, in care tusea apare in cursul unui efort fizic (.tuse de efor”), aseménitoare cu dispneea de efort; > compresiune mediastinala: in stenoza mitvalé atriul sting Gilatat comprima nervul recurent, determinand 0 tuse iritativa: 21prin acelasi mecanism se produce tusea si in alte cardiopatii cu dilatare cardica excesiva ©) Hemoptizia este consecutiv’: > hipertensiunii pulmonare (stenoza mitrald), } trombozelor arteriale pulmonare si emboliilor pulmonare uurmate de infarcte pulmonate: > anevrismmului aortic rupt tntr-o bronhie sau trahee. 4) Expectoratia poate fi: spumoast si rozaté (edemul pulmonar ‘ncut), sero-mucoasd (bronsitil cardiaca prin staza pulmonarii cronica) sau muco-purulentd (infectie secundara). 3. Epistaxisul apare: > la copii si adolescent in atacurile de reumatism articular acut; > la adult in hipertensiunea arterial’; > in supradozarea’ unui tratament cu anticoagulante aplicat in unele afectiuni cardiace (infarct miocardic). 4. Raguseala — vocea poate deveni voalaté sau rigusita, uneori bitonald, prin compresiunea nervului recurent de tre un atriu sting excesiv rmirit (stenozd mitrala) 5. Simptome digestive a) inaperenta, greturile si varsditurife apar in: > insuficienta ventriculard dreapté (staza portald si hepatica); > supradozarea de digital’; > accidentele vasculare cerebrale secundare unor boli cardiovasculare (hipertensiune arterial); > infarctul de miocard, b)disfagia apare in compresiuni asupra esofagului prin dilatarea masiva a atriului sting (stenoz3 mitrala) sau in caz de anevrism de aorta. ‘o) sughiful sugereazd compresiune mediastinal (anevrism de aorta, stenoza mitral cu atriu sting mare, pericardita exudativa), 4) durerite abdominale: > localizarea epigastricd a durerii din cardiopatia ischemic& dureroasa (angina pectorala, infarctul de miocard); > hepatalgia descrisé anterior; > embolia arterial a unui ram arterial abdominal (stenoza mitral); ¥ anevrismal disecant al aortei > angor abdominal prin arterité mezenteric’. e)meteorismul este ftecvent intalnit in insuficienta cardiacd congestiva. 6. Tulburari auditive ~ perceperes unor zgomote anormale (ivituri si pocnituri) in hipertensiunea arterial. 7, Tulburari de vedere ~ muste zburitoate, hemianopsie, amauroza, cecitate, in hipertensiunea arteriald si emboliile cerebrale (valvulopatii, endocardita bacterian), 8, Tulburdvi ale somnutui a) insomnia survine in aceleasi conditii ca si dispneea noctum’ a cardiacitor: Dyhipersomnia este caracteristica cordului pulmonar cronic (contrasteazi insomnia nocturné cu somnolenta_excesiva si ineoereibila diuma); hipersomnia este freevent intélnité in sindromul Pickwick (cordul pulmonar cronic la marii obezi). 9. Cefaleea se intdlneste in > hipertensiunea arterialas > accidentele vasculare cerebrale; > arterita temporala de tip Horton (cefalee intensé si roseatd pe trajectul unei artere temporale): + cord pulmonar cronie: cefalee difuzi si adesea cu caracter bifazic ~ apare sau se accentueaza in jurul miezului noptii si din nou spre dimineata. Se datoreaza hipoxemiei 10, Ameteala (vertijul) este senzatia subiectivé de pierdere a echilibrului, de .invartire” a obiectelor din jur, de nesiguranta staticd si tendinta la cadere (hipertensiune arteriala, hipotensiune arteriald, stenoza si insuficienta aortica, tulburarile de ritm cardiac). 11. Lipotimia si sineopa. Elementul comun al acestor dou fenomene este pierderea cunostinfei pentru o durata scurta de timp (secunde sau 1-3 minute), ca o consecingé a insuficienfei acute a irjgatiei cerebrale. in cazul lipotimiei, functia cardiacd este pastrati, dar debitul sanguin cerebral este insuficient. in sincopa se produce o oprire tranzitorie a functiei de pompa a inimii ou: bradicardie importantd pand la oprirea inimii; absenta pulsulut periteric; bradipnee pana la stop respirator: > scdderea tensiunii arterale. Dureazi 3-4 minute, peste 5 minute producandu-se decerebrarea, Semiologic. sincopele si lipotimiile se pot sistematiza astfel: aide efort - apar in afectiunile in care Ia un efort fizic nu poate fi crescut imediat debitul-bataie (stenoza aortic’ si pulmonard st hipe-tensiunea arterial pulmonard excesiv’); b) spontane (tahicardie paroxisticd, bloc atrioventricular total); vy©) prin accidente vasculare cerebrale (complicatii ale stenozei mitrale), hemoragii, tromboze si spasmne vasculare cerebrale (complicatii ale hipertensiunii arteriale); d)posturale sau ortostatice prin hipotensiune arterial in ortostatism (diabet zaharat, ateroscletoza avansata). 12, Simptome generale a) Febra. Relatia dintre febra si afectiunile cardio-vasculare poate fi sistematizata astfe!: % febri apartindnd bolii de bazd. care in evolutia ei poate prezenta si determinari cardio-vasculare (bolile infectioase, septicemiile acute si reumatismul articular acut); > febra care insoteste boala cardiovasculara in mod obisnuit (infarctul de miocard, pericardita acuta, tromboflebita); % febra care indicd 0 complicatie a bolii cardiovasculare (endocardité bacteriand subacutd), b) Scdderea in greutate in: hipertiroidism (cauza freeventa de tulburari de ritm cardiace), endocardite subacute, miocardite, insuficientd eardiacd. CAPITOLUL III EXAMENUL OBIECTIV EXAMENUL GENERAL I. Atitudinea bolnavului poate fi evocatoare pentru o afectiune cardiaca, 1. Ortopneea este comun bolilor cu staz4 venoasi pulmonaré accentuaté: insuficienfa ventricular sting& (din _cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice) si stenoza mitral& stransa, conditit in care incoleranja la pozitia orizontala se datoreste cresterii fluxului venos spre in ma stnga si consecutiv, accentuatii stazei pulmonere. 2.Insuficienta ventricular dreapta permite bolnavului s4 adopte pozitia orizontala, fara ca aceasta sf accentueze dispneea. Asa este cazul bolnavilor suferind de cord pulmonar conic la care contrasteazé toleranta pozitici orizontale cu cianoza, edemele masive si dispneea. | Pocitia genu-pectorali, de ,.rugdciune mahomedand", se fntdlneste in pericardita acuta exudativa 4, Positia , sezand pe vine” din cardiopatile congenitale cianogene (etralogia Fallot) reface hemodinamica dinainte de efort si dispneea cedeaza 3. Pozitia »spectatorutud de vitrin. IL Faciesul 1. Facies mitral, in stenoza mitral, caracterizat prin cianoza pometior, nasului, buzelor gi urechilor. in contrast cu restul fetei care poate fi palida. 2. Facies edematiat, cu cearcine, in insuficienta cardiacé congestivd avansata, 3. Facies edematiat, albastrui-violacet, cu cianozi mai accentuatd la buze, urechi, nas si pometi, se intalneste in cordul pulmonar cronic. 4. Faciesul hipertiroidian (basedowian) in hipertiroidism. ” din an; ina pectoral.8. n curdiopatiile congenitale cianogene (complexe Fallot. la culoarea cianotici a tegumentelor se adaugé cresterea de volum a buzelor (din cauza cresterii numérului si calibrului capilarelor), de unde aspectul aseméndtor unui aftican, 6. in edemul pulmonar acut, faciesul bolnavului exprima anxietate, spaima, groaza, generatd de senzatia de asfixie 7. Hippustl ~ alternanja de mioz8 cu midriazé — in insuficienga aorticd. IIL. Cianoza — coloratia albastruie a tegumentelor si mmucoaselor apare cand concentratia de hemoglobin redus depageste 52%. Cianoza prin exces de hemoglobin’ redusa (cianoza adevarati) poate fi centrala, perifericd, mixta. 1. Cianoza central (prin deficit de oxigenare a singelui in plaman) de natura cardiaca apare in: a) afectiuni cardiace eu staza pulmonar insuficienta cardiaca dreapta; > insuficienta cardiacd globala: > stenoza mitral > importamd v pericardita constrictiva; insuficienta tricuspidian’; > swenoza arterei pulmonare. ) afectiuni cardiace congenitale cu sunt dreapta-stanga, in care singele venos, bogat in hemoglobin inima stanga > atvezia tricuspidiants > tetralogia Fallot > pentalogia Fallot; > defect septal ventricular Cianoza centrala se caracterizeazé prin temperatura. cutanaté normal sau erescuti, interesarea limbii si mucoasei bucale, nu dispare Ja masajul lobului urechii 2. Cianoca periferica (vasculard) determinata de utilizarea crescura a oxigenului ta nivelul fesuturilor poate fi: a) generalizaré: staza venoasi din insuficienta cardiacd; ) localizat > tulburdri de reglare a circulatiei periferice; > obliterare arteriala; > obliterare venoasé. Tulburarile de circulatie arteriala determina aparitia cianozei atunci redusi trece din inima dreapta in cand: > scade debitul arterial: 26 + arterita Birger: + arterita ateroscleroticas = embolii arteriale; + trombore arteriale > in soc, faza decompensata Tulburdrile de circulatie venoasi se asociazd cu o cianoz’ rosie- violacee gi se intdlneste in: > tulburdri vasculare functionale; = acrocianoza (Intilnitd in distonii neurovegetative); = sindiom Raynaud (cianoza extremititilor alterneazd cu paliditate); ~ tulburfri vasomotorii secundare afectiunilor neurologice (mori cerebrale, polinevrite, paralizit infantile): > obstructii venoase datorate: = compresiunii venei cave superioare la nivelul mediastinului asociata cu cianoza extremitatii cefalice (,cianoza in pelerina”); = trombozei sau compresiunii venoase tumorale, cianoz’ ta care se asociazi edem. 1V. Edemul eardiae poate fi generalizat sau localizat. 1. Edemul generalizat, Aparitia edemului cardiac generalizat, de staza, se datoreazi: a) cresterii presiunii venoase; ») cresterii presiunii hidrostatice: ¢) cresterii presiunit capilare secundave anoxiei: 4) deficitului de exeretie a apei si sodiului Cauzete care duc la aparitia edemului cardiac sunt: 1. insuficienta cardiacd dreaptt; cord pulmonar cronic decompensat . stenoza tricuspidiand, insuficienta tricuspidiand pericardita cronica constricuva. Edemul cardiac intereseaza intotdeauna regiunile declive. Caracteristici: > apare la nivelul maleoletor. gambelor: > este intermitent, are caracter vesperal: > dispare in repaus; > are caracter progresiv pand devine permanent, > este simetrie, dar se modifica functie de pozitia bolnavului (favorizat de gravitatie); & este alb, moale in staditle in> este cianotic, ferm, dureros in stadiile avansate: > poate evolua spre anasarca, > coexisti cu cianoza, dispnee, hepatomegalie dureroasi, jugulare. turgescente, prezenja refluxului hepato-jugulir ceresterea presiunii venoase, oligurie. 2, Edemul localizat apare in afectiunile vasculare periferice (vomboflebita profunda): edem alb al unui membru inferior (phlegmasia iba dolens) sau cianotic, marmorat, elastic si, uneori, voluminos {phlegmasia cerulea dolens) prin staal si dilatarea refelei venoase Superficiale; Ia palpare, in unele cazuri se constaté cordonul venos indurat si dureros, V. Transpiratiile reei apar in starile de soc si colaps (infaretul de miocard, tahicardii paroxistice, cordul pulmonar acut). Insuficiente Tespiratorie din cordul pulmonar cronic, unele cazuri de insufictenté aortic $i hipertiroidismul determina apartia unor transpiraii abundente, posse, care siroiese pe tegumente. VI. Alte tulburd 1. Paloarea fegumentelor poste fi a) generatizata i: anemii’ ( endocarditele acute si, mai ales, cele subacute bacteriene); > stitile de soe si colaps (infarct miocardic, embolii si tromboze ale marilor vase); > unele cazuri de hipertensiune arteriala (,HTA" palid); > insuficienta aortic’. b) localizaré (Segmentari) Ia extremita circulatiei arteriate, care poate fi > persistent ~ in arterite (Burger, aterosclerotiew > intermitenta (sindrom Raynaud), 2, Erupfiile eutanate si nodulii subeutanati: 4) efitem marginat (reumatism articular aeut): by petesii si echimoze (puseuri de reumatism articular acut endocardita Yenta); ‘) noduli subcutanati reumatici (reumatism articular acut); 4) noduli Osler (endocardita lenta); fe) eritem nodos (reumatism articular acu). Modificirite de culoare si temperatura ale tegumentelo a) paloarea si riceala sunt secundare reducertiirigatie cutanate (vasoconstrictie) $i apar in starile de soc si colaps; aceste manifestink pot fi locafizate Ia un membru in cazul unui obstacol fn cireulatia in tulburirile 28 arteria.a locala (tromboze, embolii, arterite) sau @ unui spasm arterial (sindrom Raynaud); b) roseata si edldura apar consecutiv cresterii irigatiei cutanate (vasodilataie) si pot fiz primitive (expunere la caldura) sau secundare cresterii debitului cardiac (sarcina, hipertiroidism). 4, Subicterul (foarte rar ieterul) apare tn: 3) endocardita bacteriana subacuta ~ prin hemoliza; >) insuficienta cardiac’ global — prin alterarea parenchimului hepatis secundar stazei hepatice severe si de lung durata. Modificari pleuro-pulinonare: {) semnele ficice ale stazei pulmonare (insuficienga ventriculara stingl, stenoza mitrala): raluri de stazi de tip subcrepitant, localizate la bazale pulmonate: b) colectia de lichid in cavitdzile pleurale: hidrotoraxul in insufigienta cardiacd congestiva si pleurezia sting& in infarcrul miocardic. 6. Tulburarile digestive: a) hepatomegalia de stazd recenta (Sicatul moderat marit de Volum, moale, cu marginea inferioara rotunjité, suprafaja regulaté, sensibil la palpare), sau veche, cu evolufie indelungaté (ficatul mult mérit, dur, cu marginea inferioaré ascutit, suprafata regulatd, insensibil la palpare), se intdlneste in insuficienta ventricular stén insuficienta sau stenoza tricuspidian’ decompensatd si_pericardita cronied constrictiva; prezenta refluxului —hepato-jugular si eversibilitatea sub tratament cu tonice cardiace _reprezinté carac-eristici importante ale hepatomegaliei de stazis b)ascita pate staza portal excesiva (insuficienta ventriculara sting, stenozi tricuspidiand), pericardita cronica constrictiva si procesele trombotice portale sau mezenterice 7.Hipocratismul digital se intélneste in: endocardita bacteriand subacuti, cardiopatile congenitale cianogenc si cordul pulmonar cronic {secundar unor afectiuni pulmonate). 8. Tipul constitutional, Nenismmul (dezvolterea staturala deficitar’), infantilismul (dezvoltarea intarziata si insuficienté a caracterelor sexuale secundare) si gracilitatea (dezvoltarea staturala gi a caracterelor sexuale in limite normale, dar aspect general de fiinta delicat apropiaté de ceea ce se observ la copii) apar in cardiopatiile congenitale (mai ales in cele care evolueaza cu ciano2a de la nastere) si in stenozele mitrale strinse prezente din primul deceniu de viats. Sindromul Marfan (extremitati lungi, subjiri si fusiforme (arahnodactilie), articulatii laxe si . firava, mai 29hiperflexibile, diverse deformatii toracice) si sindromul Klinefelter (barbati inalfi, cu membre lungi si ginecomastie) se insofesc frecvent de cardiopatii congenitale, In unele cazuri de coarctatie de aorta, jumatatea superioard a corpului este bine dezvoltaté, in contrast cu jumdtatea inferioard, insuficient dezvoltat EXAMENUL LOCAL INSPECTIA TORACELUI $1.4 REGIUNIT PRECORDIALE Modificarile de forma ale toracelui si regiunii precordiale 1. Deformarile de forma globale ale intcegului torace nu sunt datorate niciodati unei cardiopatii, ci fie unor boli ale scheletului toracic (cifoscolioza), fie unor afectiuni respiratorii (emfizem pulmonar): pentra diagnosticul bolilor cardiace aceste deformati toracice prezinti important in sensul od atrag atentia asupra unor cauze de cord pulmonar cronic. 2. Deformivile partiale ale foracelui pot fi secundare unor boli de inima. a) bombarea regiuni precordiale exprima dilatarea_si/sau hipertrofia (,tndrirea") inimii si apare in cardiopatii congenitale, valvulopatii severe si pericardita exudativa, daca se indeplinese doud conditi: > afectiunea cardiaca sf fie intr-un stadiu avansat: > afectiunea cardiacd si debuteze in primii ani de viata (cind scheletul toracie poate fi deformat). bb) bombari strict limitare, cu aspect de tumora animata de pulsatii, situati in spatiul intercostal (sp.i.c.) Il saw LLL drept, parasternal; apar in anevrismul aortei ascendente sau crosei. ¢) retractia (infundarea) regiunii precordiale se observa in: > simfiza pericardic’ (profilul inerucisat al lui Wenckebach ~ la inspir profund, profilul sternal in loc s& se deplaseze anterior si sd fie convex in totalitatea sa, se incruciseazd la unirea 1/3 inferioare cu cele 2/3 superioare din cauza retractiei posterioare a apendicelui xifoid): > simfizele pleurale stingi intinse. 30 Moditicarile circulatiei superficiale a toracelui 1. Circulatia colateralé venoasit care predominant toracele, exprim& existenta unui obstacol pe vena cavi superioara; ea se poate insofi de ,edem in pelerina” si ,.cianoza in pelerina” 2. Circulatia colaterala arteriala se prezint& sub forma de cordoane procminente, animate de pulsati, situate in jurul umarului, scapulei, partile superioare ale peretelui anterior si lateral al toraceluis apar in coarctatia de 2ort. intereseazd numai sau Pulsatii vizibile in regiunea precordiala 1. Socul apexian defineste migcarile pulsatile situate intr-o regiune foarte limitata, corespunzitoare varfului inimii a) Normal, sediul soculuiapexian este sp.V icc inauntrul liniei medioclavieulare. > mai sus (sp. IV i.c.): la pienici si in toate cazurile in care diafragmul este mai ridicat (obezi, gravide, pacienti cu ascita in cantitate mare); > mai jos (sp.VIi.c.): Ia astenici b) Vizibititatea socului apexian depinde de caracterele contractici ventriculare si de unele proprieiii ale peretelui toracie (in special de grosimea si elasticitatea acestuia). Astfel, este: > grou vizibil la: = obezi emfizematosi; = persoane cu musehii pectorali foarte bine dezvoltais = femei cu sani voluminosi. se vede foarte bine la: = copii: = persoane cu perete toracie subtire. > socul apexian poate fi complet mascat numai cind sediul stu este in dreptul unei coaste proprietate importanta a socului apexian este mobilitatea sa. Astfel. socul apexian va fi deplasat: ayla dreapta, in > pozitie laterala dreapta; > simfiza pleurala dreapté; > pleurezie masiva stangi. sting, putinb) la stanga, in: > pozitie laterald stngs (cu aproximativ 2 em); > simfizd pleurala sting’; > pleurezie masiva dreapti. ) in jos si spre sténga in matirea ventriculului sting; 4) lipsa de mobilitate a socului apexian este un semn caracteristic pentru simfizele pericardice. 2. Pulsatii datorate hipertrofiei si dilatirii ventriculilor. a) Marirea ventriculului sténg se manifesta prin; > deplasarea in jos si in afard a socului apexian; > cresterea amplitudinii pulsatillor si a suprafetei care pulseaza {insuficienta aortic’), b) Marirea ventriculului drept se manifesta prin pulsatii vizibile in unghiul epigastric, 1a baza apendicelui xifoid (semnul Hartzer). 3, Pulsatile arterelor mari (careori vizibile in mod normal) devin viaibile cand acestea sunt mult dilatate: ‘) artera pulmonerd in sp. IIT ic. stang; ») aorta in sp. IT i.e. drept, parasternal. 4. Retractiile sau depresiunile sistolice din tegiunea precordial’ se intdlnese in pericardita adeziva (semnul Broadbent). PALPAREA REGIUNII PRECORDIALE Tehnica, Cu bolnavul plasat in decubit dorsal, apoi in decubit lateral stang si in ortostatism, palparea se face mai intai cu intreaga palma aplicata (fig. 3 a) pe regiunea precordialA si cu doua degete (arititor si mediu) pentra obfinerea detaliilor (fig. 3 b). Palparea regiunii precordiale pune in evidenté 1. vaeful inimiis 2. pulsagii anormale in regiunea toracied anterioara si regiunea precordialas 3. socuri si clacment 4, freamdt, corespunzator suflurilor cardiace sau frecdturilor pericardice. 1. Socul apexian. Palparea oferd uncle informatii suplimentare fat de inspectie cu privire la socul apexian, Normal, gocul apexian se palpeazi in sp. V ic. sting (a copii, in sp. IV), pe linia medio-claviculard, aria palpatorie fiind punetiforma (in nici un caz nu depiseste 2 em), dar sediul Siu variazd cu pozitia bolnavului: in decubit lateral stang se deplaseazd cu 2 cm inafard, iar in decubit lateral drept cu 1 cm iniuntru. Uneori, chiar in conditii normale, socul apexian nu este perceptibil (bitaia varfului cade pe 32, fata posterioard a coastei, sini voluminosi la femeie, obezitate, emfizs pulmonar), Fig, 3: Paiparea inimi cu toatd palma; byeu dowd degere. Modificari patologice: ‘) abolirea socului apexian in pericardita exudativas ) deplasarea socului apexian: ‘> in jos si in afar, in hipertrofia ventricular stngas in afara, in hipertrofia ventriculard dreapt&; in sp. VI- Vil ic. in cardiomegalia global; spre stnga, in pleurezia dreapta; spre dreapta, in pleurezia sting masiva; fn jos la cei cu emfizem pulmonar: jn ‘sus in tumori abdominale gigante i ascita; } fixitatea socului apexian sugereaza simfiza pericardica. ) intensitatea socului apexian este: ‘> diminuata in: obezitate, emfizem pulmonar, pericardita ‘exudativa, stiri de soc, miocardite, infarct de miocard; vyvvyyyY 33> erescut in: boli febrile acute, tireotoxicoz’, hipertrofie ventriculard stnga; in insuficienta aortica existd atét o crestere a intensititii (,choe en déme”) cét si a suprafetei de perceptie (choc en masse”). 2. Pulsatile anormale in regiunea toracica anterioara si regiunea precordial’ se pot datora: ‘) pulsatiilor vaselor gétului (In fosele supraciaviculare); b) pulsatiilor arcului aortic (in foseta suprasternala); ) pulsatiilor vaselor mari (aorté si pulmonara in caz de dilatatie (anevrism) in sp. Iie. drept gi respectiy, IIT icc. sting; 4) pulsatiilor regiunii epigastrice, imediat sub apendicele xifoid, in hipertrofia ventriculara dreapt 3. Socurile palpabile in regiunea precordialé corespund, de reguli, inchiderii mai violente a unor valve ale inimii, in urmatoarele conditii patologice: ‘)stenoza mitral — soc sistolic, corespunzitor zgomotului accentuat, secundar inchiderii violente a valvulei mitrale sclerozate (ca un oblon batut de vant"); 'b) hipertensiunea arterial pulmonara - soc diastolic perceput in sp. II sau Il i.c. stang, parasternal (Inchiderea zgomotoasa a sigmoidelor pulmonare); c) hipertensiunea arteriala sistemica si insuficienfa aorticd ~ soc diastolic in sp. IL ic. drept, parasternal (Inchiderea sub presiune si cu zgomot a sigmoidelor sortie). 4, Freamatul palpabil in regiunea precordial a) Freamitul corespunzitor suflurilor cardiace. Freamavul (tl) este o senzatie de vibratie patologic’ perceputi la palpare, intr-o portiune limitaté a regiunii precordiale (corespondentul palpator al unui suflu perceptibil la ascultatie) si a fost descris prima daté de Laénnec ca .freamat catar". Termenul indic& aseménarea cu senzatia simtité cand aplicam mana pe spatele unei pisici care toarce. Palparea unui freamat este un semn mai sigur de afecune cardiaca decat ascultarea unui suf. Freamatul poate fi: > sistolic, perceput in stenoza aorticd (sp. II i.c. drept), stenoza pulmonara (sp. I ic. sting), insuficienja mitrala (apex), anevrismul aortei si pulmonarei, defectul septal ventricular (zona mezocardiact);, > diastolic, in stenoza mitralé (In zona apexiana); > continun, sistolo-diastolic, in persistenta canalului arterial (op. IFIIL i.c. stang, parasternal). &) Freamitul corespuncitor frecdturii pericardice se poate palpia ‘icardite uscate, mai ales la baza inimii, si mai bine in expir PERCUTIA REGIUNH PRECORDIALE Determinarea matititii cardiace si cardio-hepatice si-a pierdut din valoarea stribuitd in trecut din doug motive 1, sezultatele depind de mai roulti factori (cardiaci si extracardiaci) si sunt imprecise; 2. examenele imagistice (radiologice, ecografice) oferi informatii mult mai exacte si cu mai multe detali. fin consecinté mu se mai practicd decét foarte rar (pericardita exudativa). Totusi, avand in vedere faptul c& metoda poate fi efectuata in orice conditii (in particular, cele din ambulator), 0 descriem sumar. Percutia digito-digitald in regiunea precordiald detimiteaza asa-numita arie a matitati cardice relative (fig. 4-b) formatd dintr-o zond central maté (aria matitatii cardiace absolute) (fig.4-a) corespunzitoare portiunii din cord care vine in contact remijlocit cu peretele toracie si 0 zond perifericd submati, corespunzatoare partilor laterale ale inimii acoperite de lama pulmonara, unghi cardio-hepatic, Fig. 4: Percutia cordului 4a) arie de matitate absolutt; 1) arie de matitate retativa. 35Cu bolnavl plasat in decubit dorsal si examinatorul la dreapta acestuia, se determina marginea superioara a ficatului, percutind de sus in jos pe linia parasternal sau medioclaviculara dreapta (normal, sp. V ic.) $1 aceasta se uneste cu socul apexian (apreciat prin palpare) obtinnd linia hepato-apexiand care reprezinti limita inferioari a matititii cardiace si corespunde in mare mésuri cordului drept. Limita dreapti a matititii cardiace se obtine percutind dinspre linia axilara spre marginea dreaptl a sternului (sp. IEIV-V i.e.) normal, ea este reprezentati de marginea dreaptd a sternului si formeaz& cu marginea superioard a ficatului un unghi de 90°, numit unghiul cardio-hepatic. Marginea sting a matitajii cardiace se determina printr-o perentie efectuata radiar dinspre axila spre stern i urmeaz3 o curb spre sténga din sp. III i.c. sting pana la nivelul socului apexian, ASCULTATIA INIMI ‘Ascultatia este cea mai important’ metoda clinicd de examinare a inimii, Urechea reprezinté un receptor de vibratii neegalat ined de nici un microfon si de aceea, tehnicile moderne de fonografie nu inlocuiese ascultatia inimii Cum aseuttion inima? 1. Metoda: 4) imediatd (prin aplicarea urechii direct pe torace), nu se mai utilizeazd din motive estetice si de comoditate; 'b) mediatd, prin intermediul stetoscopului (fig. 5). Un stetoscop bun indeplineste urmétoarele conditi: + este previzut atat cu clopot, in palnie (diametrul 2,5 em) si cu diaftagm (membrana), > piesele auriculare sunt comode si de dimensiunile canalului auditiv extern pentru adaptare cit mal etans&s % cele doui tuburi Mevibile cu 0 lungime de diameteu interior de 3 mm, 2. Tehnica ascultatiei corecte a inimii comport: 2) evitarea interferentei cu alte zgomote, examenul efectudndu-se in perfect liniste: >) examinatorul si stea la dreapta bolnavului: it -30 de em si un 36 Fig, 5: Stetoscop biauricular c) examenul s& se faca in trei poziti % decubit dorsal (fig. 6 a): > decubit lateral sting (fig. 6 b) (pentra leziunile mitraley: > in sezut, putin aplecat inaime (fig. 6 ¢) si in apnee Ascultagia inimi 4a) in decubit dorsal (focarui mitratei) +b) in decubit lateral stang (focaru mitralei) ©) in sect aplecat inainte (focaru! aortei)38 4) reperarea varfului inimii prin palpare; @) reperatea in timp a celor dou pauze ~ sistolica si diastolica — pentru a integra zgomotele supraadaugate si suflurile; { fixarea zgomotelor gi suflurilor prin raportare la pulsul earotidian sau radials g) analiz intensitate): h) cercetarea influentei respiratici si efortului; j) urmarirea metodica a unei succesiuni precise a focarclor de calitétii zgomotelor si suflurilor (freeventé, durata si acultatie rile in ascultatia inimii recunose mai multe cauze: a) cunostiinte insuficiente; ») lipsa unei metode riguroase de ascultatie; ¢) stetoscop necorespunzator; 4) conditii neprielnice pentru actul auditiv: ¢) interpretarea gresitd a fenomenelor acustice prin falsé integrare in mecanica cardiac’; f) sciderea auzului; g) graba si superficialitatea. FOCARELE $I ARIILE DE ASCULTATIE A INIMIL 1. Focarele clasice de ascultatie: 1. Focarul mitral: la apex (fig. 7-1): 2. Focarul tricuspidian: la baza apendicelui xifoid (fig. 7-2): 3. Focarul pulmonar: la extremitatea sternala a sp. Il i.c. sting (fig. 7-3); 4, Focarul aortic: la extremitatea sternald a sp. Il i.c. drept (fig. 7-4). ‘Se mai admit inca doud focare de ascultatie: 8. Focarul lui Erb: la extremitatea sternali a sp. Ill ic. sting (pentru orificiul aortic) (Fig. 7-5); 6. Focarul mezocardiac la extremitatea stemald a sp. IV icc. sting (pentru orificiul mitral). Unghivt ui Luis Fig. 7: Focarele de ascultatie ate ininti Il, Ariile de aseultatie Ascultarea numai a focarelor clasice, concepute ca zone foarte limitate, duce uneori la grave confuzii, intrucat fenomenele acustice se percep pe suprafefe mai intinse, corespunzitoare cavitatilor inimii si arterelor mari, numite ari de ascultatie: 1. Aria ventriculard stanga sitwati in jurul sediului soci apex an; aici se asculta cu maxim de intensitate zgomotele si suflurile care au nastere in ventriculul sting (inclusiv aparatul valvular mitral) 2. Avia ventriculard dreapta cuprinde 1/3 inferioar& a sternului sio zona de 2 cm la dreapta gi la stinga acestuia; aici se asculta cu maxim de intensitate zgomotele si suflurile care iau nastere in ventticulul drept (inelusiv aparatul valvular tricuspidian), 3. Aria aortica se intinde de la sp. I i.¢. drept pana la punctul Erb (sp. Ill ic. stng, parasternal); aici se percep cu maxim de intensitate suflurile valvulopatiilor aortice. ‘4. Aria pulmonard este situati in sp. Ill i.c. sting parastemal; aici se asculta mai bine suflurile valvulopatiilor pulmonare. ‘ZGOMOTELE CARDIACE NORMALE, Zgomotele cardiace (Z) sunt vibratii sonore, neregulate rezultate din activitatea inimii (fig 8). In mod normal, la ascultatia inimii percepem doud zgomote: 1. 2; (sistolie) si Z> (diastolic), realizénd un ritm in doi ts 2. intre Z; si Zz exista o pauza mica (sistota); 3. intre Zo $1 Z; 0 pauzd mai mare (diastole). 39La copii si tineri se mai aude gi un al treilea zgomot (Zs), iar in unele situati si al patrulea zgomot (Z.). Diferenirea clinica a celor dow zgomote cardiace se face prin: a) la ascultafia inimii Z; este concomitent cu unda de radiala sau carotid’; mus aia by succesiunea lor fn timp: Z; se aude dupa pauza diastolick lungs (.marea cere"), iar Z; dupa pauza diastolied scurtd (mica ticere"). De notat ins cA. la freevente de peste 110-120 batdi/min, raportul Zy-Zs/Z-Z1 care normal este 2/3, se schimba, diferenticrea fiind din ce in ce mai anevoioasi. Dificultati creeaza si tulburarile de ritm, ce de exem oe , ca de exemplu fibrilagia Fig. 8: Zgomote cardiace normale ¢) caracterele lor fizice: Z; este mai intens la vif, de duraté mai mare si tonalitate mai joasd, in timp ce Z> este mai intens la baza, de duratd mai scurta si tonalitate mai inalta Zgomotal I: "> marcheaza inceputul sistolei ventriculare; > este un sunet cu tonalitate mai joasd si durat& mai fungi (0,10- 0.16 secunde pe fonocardiograma). fn geneza sa intervin: L factori valvutari Gnchiderea valvulelor atrioventriculare): 2.museulari (contractia muschiului ventricular); 3. vaseulari (distensia aortei si pulmonarei); 4. sanguini (vibratii ale coloanei de singe). Zgomorul I: este produs de inchiderea valvulelor sigmoide aortice si pulmonare; > dureaza 0,09-0,10 secundes > marcheaza sfirsitul sistolei gi inceputul diastolei ventriculare: > se aude mai bine la baza inimii (sp. IT ic. sting si drept), 1. Componenta aorticd a Zp este expresia unor vibratii ale aortei ascedente si valvulelor sigmoide aortice, care apar imediat dupa ce acestea din urmd s-au inchis. 40 petrece la nivelul valvulei sigmoide pulmonate. 3. in mod normal si in mara majoritate a cazurilor patologice, prima componenti a Z> este cea aortica, iar a doua cea pulmonar’. 4, Distanta dintre cele doui componente creste in inspir si scade in expir. Cand distanfa dintre ele depigeste 0,02-0.03 secunde, se poate percepe cu urechea 0 dedublare a Z: Zgomotul IH: > coincide cu faza de umplere rapidd a ventriculilor, la inceputul diastolei: > se datoreazi vibratiilor produse in peretii ventricular > se aude mumai la copii si tineri pana la varsta de 20-25 de ani. cu perete toracie mai subtire. Zaomotul LV sats .2gomorul atrial coincide cu sistola atrial; > se procluce tardiv in diastola ventriculard (mai exact, presistolic): } se datoreazi vibrafiilor produse in ventriculi in timpul sistolei atriale gi se percepe la tineri, ins mult mai rar decat Z; fiziologic. in mod obignuit, 1a ascultatia inimii trebuie si se perceapa intotdeauna 2, si Zn, zgomotele fundumentale ale inimii, Diferite manuale au incercat si propund anumite onomatopee pentru a reda zgomotele cardiace fundamentale insé, orice imitatie a acestora rmane aproximativa. 2. Componenta pulmonard a Z, este un fenomen similar, care se MODIFICKRILE ZGOMOTELOR CARDIACE FUNDAMENTALE, L.Diminuarea intensitiqii =gomotelor cardiace se datorexzi urmatoarelor cauze: ab extracardiace: > emfizem pulmonar: > pleurezie sting’; > obezitate: muscubaturd dezvoltath; femei cu sini voluminosi. ste situatii diminud proportional intensitatea ambelor zgomote. t) cardiace, prin modificdri in contractia miocardului sau in functia aparatelor valvulare, Caracteristic, aceste cauze produc, numai diminuarea unui anumit zgomot, predominanta fa un anumit focar de ascultati. 4Diminuarea intensitapii Z; apare: } cand scade forta de contractie a inimii (miocardite acute, infarct. de miocard, insuficienfa cardiack severd, colaps posthemoragic): > in incapacitatea valvulelor mitrale de a se inchide (insuficienté mitrala); > in blocul de ramura stingé. Diminuarea intensitdtii Z apare in cuz de semilunare (stenoza aortic, stenoza pulmonara). Exceptie de la aceasti reguld face pericardita exudativa in care diminud mult intensitatea ambelor zgomote cardiace. lezare a valvulelor 2. Accentuarea intensitatii zgomotelor cardiace a)accentuarea intensitatii ambelor zgomote se tntalneste, in general, in stirile de activitate crescuta a inimii din cauze fiziologice (efort, emotii, sarcina) sau patologice (hipertiroidism, boli febrile). b) accentuarea Z; apare in: > stenoza mitrald (cénd valva mitral este scleroasi, dar inca mobil, incat punerea ei in tensiune la inceputul sistolei di nastere unor vibratii mai intense); > tahicardii (diferite cauze): > extrasistole (situatii in care ventriculul se contracté pe un continut ceva mai mic, cu alte cuvinte, cand umplerea diastolica a ventriculilor este insuficient8); > bloc atrioventricular total (,zgomot de tun” prin suprapunerea intermitenté a contractiei auriculare cu cea ventricular’). ©) accentuarea Z, se datoreaza: > hipertensiunii din aorta sau artera pulmonara; > modificdrii elasticitatii peretilor arterelor mari. cul. accentuarea Z; in aria aorticd (si mai ales a componentei aortice) apare in: > hipertensiunea arterial sistemica, > aortita tueticd (aici imbracd adesea un caracter metalic, clanguros): > insuficienta aortic > anevrismul aortei ascendente. €.2. aecentuarea Zz in aria pulmonara (si mai ales a componentei pulmonare) se intalneste in prezenta unei hipertensiuni arteriale pulmonate de diferite cauze: > stenoza mitrala: > cardiopatii congenitale cu sunt stinga-dreapta. 3.Dedublarea zgomotelor cardiace. Prin dedublare se intelege perceperea, in loc de un singur zgomot, a dous zgomote foarte apropiate intre ele, Fiziopatologic, ca dedublare trebuie definite numai situatiite cdnd existi 0 mica separare in timp a dowd componente care iau parte in mod obignuit la producerea ansamblului de vibrafii care constituie un zgomot catdiac. a) Dedublarea Z; este expresia unui asineronism intre inchiderea valvulei mitrale si tricuspide si apare in: > insuficienta aortieas extrasistole; > stenoza mitralas > bloc de ramurs; > fiziotogic ta copii, b) Dedublarea Z:. Normal (fig. 9-A), in inspir, exist o dedublare a Z. explicati prin cresterea reintoarcerii venoase (datorit’ presiunii negative intratoracice) si consecutiv a volumului sistolic a ventriculului drept, cu intarzierea tnchiderii sigmoidelor pulmonare. ‘Aceasti dedublare fiziologica a Z; se caracterizeazi prin trei elemente I. precesiunea componentei aortice (A) (mai puternica) fata de cea pulmonara (P) (mai slaba); 2. distant micd intre cele doud componente ale Z2 (A si P): 3. variabilitatea acestor distante cu respiratia. t ‘8 Fig, 9-Az Dedublarea normali' a zgomotului IL v AM > Dedublarea patologicé, largé a 22 (persisté si in expir dar este mai mare in inspir), apare prin intarzievea inchiderii sigmoidelor pulmonare, se constata in afectiuni ale inimii_ drepte (bloc de ramurd dreapta, stenoza pulmonara) si stangi (insuficienti mitral’, defect septal ventricular). 43> Dedublarea fixd a Zz (lig. 9-B), cand intervalul dintre cele dou’ : Componente (A si P) nu este influentat de respratie, pare indefect] | ‘ZGOMOTELE CARDIACE SUPRAADAUGATE septal atrial, anomalie care anuleaz’ efectele normale ale respiraticl i Fenomenele acustice cardiace anormale care se percep pe lingi a consecinta, suprimindu-se zgomotele cardiace fundamentale, de unde si etichetarea lor ca zgomote asupra umplerii cclor dou’ atrii cnineronismul fiziologic ventricular produs de respirayie, dedublarea Saath game ramine fix") 1. elacmente si clicuri 2. rgomote de galop AP 3. sufluri cardiace a frse_f- -E sk Hei 1. Clacmentele si clicurile reprezinta zgomote cardiace ew durata ces eso-|}— fi mai seurti (0,02-0,05 secunde), care dau senzatia auditiv’ de pocnet sau ! twosniturd (de unde si numele de ,clic”) 1 Clacmentele 8) Clacmentul (poenitura) de deschidere a mitratiei (CDM) (fig. 10) se percepe ca un zgomot protodiastolic seurt, sec, intens. 9 C). O intirziere in inchidere: cu un timbru particular poenit, avand zona de ascultatie maxima intre apex gi xifoid. Este separat de Zz printr-un interval liber, clar perceptibil (pentru cei neavizati poate apare ca o dedublare a Z>. dar aceasta este mai strinsi si se percepe mai bine in focarul Fig, 9-B: Dedublarea fix a > Dedublarea paradoxala (is. Sigmoidelor aortice determina 0 situatie paradoxald in care componenta pulmonar o precede pe cea aorticd: astfel, in inspir, cele dou’ componente se apropie sau chiur se contopesc, iar in expit : . sorte. se distanteaza. Cauzele cele mai freevente ale dedublarii paradoxale .tasturnate™) sunt: > blocul de ramurd sting’; stenoza aortic’; > persistenta canalului arterial: > mai rar | S i 1 ~ eriza de anginii pectoral ‘9 792 com ~ hipertensiunea arteriala severd: = cardiomiopati ; t t bal SA, Fig, 10: Clacment de desehidere al mitraed c i Mecanismul de producere a clacmentului de deschidere al mitralei este 4 motild, de unde comparatia cu un ,oblon batut de vant”. Clacmental de deschidere al mitralei poate dispare in caz de calcificdri extensive ale | valvulei sau in stenoza mitrald foarte stransi din cauza pierderii complete @ mobilitatii. Prezenfa clacmentului de deschidere al mitralei reprezinti un ars-f+-—i- atribuit migedrii de deschidere a valvulei mitrale, care este sclerozata, dar Fig, 9-C: Dedublarea paradoxald a zgomotulai H 45 44criteriu foarte important pentru diagnosticul stenozei mitrale cat si pentru aprecierea modificdrilor structurale (cu cat gradul stenozei este mai mare, intervalul Z-CDM este mai scurt, iar in formele severe clacmentul se suprapune cu Z,). Clacmentul de deschidere af mitralei se poate percepe, pe Langa stenoza mitral’, in orice conditie care realizeazi un gradient de presiune crescut intre atriul sting si ventriculul stang: > tumori ale atriului stdng; persistenta canalului arterial; defect septal atrial; defect septal ventricular: insuficienta mitral, b) Clacmentul (pocnitura) de deschidere a tricuspidei se percepe in unele cazuri de stenozd tricuspida, avind acelasi mecanism de producere si aceleasi particularitati acustice ca si clacmentul de deschidere al mitralei (dar de intensitate mai mica si de tonalitate mai joasa). Se aseulté parasternal stang inferior. 1.2, Clicurite a) Clicurile sistolice apar fie in protosistolé (precoce), fie mezotelesistold (tardive). > Clicurile protosistolice se pot datora: ‘© pocniturii de deschidere a valvutelor semilunare (clic de deschiderey, ‘© punerii sub tensiune, la inceputul ejectiei, a originei aortei sau pulmonarei (clic de distensie). clicul de ejectie aortic se percepe la baza inimii gi la apex, este situat la inceputul sistolei, la scurt timp dupa Z; si se intalneste tn stenoza aortic’; clicul de ejectie pulmonar se percepe numai in focarul pulmonarei, prezinta modificari de intensitate (scade sau dispare in inspir) si se intdlneste in cazuri de dilatare sau stenoza a arterei pulmonare. > Clicurile mezotelesistotice percepute la apex sunt: + inocente (accidentale): © martorul unei insuficiente mitrale prin disfunctia muschilor papilari (in acest caz insotesc un suflu telesistolic); ‘© martorul unui-prolaps de valva mitrala (sindromul clic~ suflu telesistotic).. b) Clicurile diastolice survin, de reguli, numai la inceputul acestei faze. Un clic pulmonar protodiastolic se poate constata dupa vv 46 Zz in aria pulmonard in caz de dilatatie excesiva a arterei pulmonare, iar un clic pericardic protodiastolic tradeaza existenta unei pericardite constrictive. 2. Zgomotele de galop (termen mai sispandit: itm de galop”) reprezinti 0 constatare ascultatorie de ritm in ‘rei timpi la care, in afara de cele dou zgomote cardiace normale, se percepe un zgomot intens (Z. sau Z,) in aga fel incat avem impresia alopului produs de un cal care alearya Se pot distinge urmatoarete forme de galop: 24. Galopul protodiastolic sau ventricular reprezinta un rit in trei timpi prin aparitia unui Z, patologic (are aceleasi caracteristici ascultatorii ca si Zs fiziologic care se aude la copii si adolescenti cu perete toracie subtire), in conditiile unei tahicardii (90-130 batai/min), fn prezenta saw absenta ritmului sinusal 1) Galopul ventricular sting se percepe mai bine le apex, in decubit lateral stng si nu prezintd variatit respiratorii b) Galopul ventricular drept se percepe pe marginea stings a sternului, inferior si la apendicele xifoid gi devine mai intens in inspir. Zo 2 Ly 2 AHA 2 Giatop auricuar Zs Zs Zu Z b AAA AHA b) Galop ventricular Zs zs Za LZ 2 ©) Galop de sumatie Gs Fig 11: Zgomote de galop Ca mecanism de aparitie, galopul ventricular poate fi conditionat de: > reducerea elasticitatit ventriculare (galop organic); > oresterea umplerii ventriculare rapide protodiastolice (galop functional). in general ins, traduce o grav insuficienta a miocardului. Galopul ventricular poate fi intilnit in conditii in care existi: 4) 0 suprainedrcare diastolicd a ventriculilor cum ar fi > insuficienté mitrala (care supraincarcd ventriculul stang); 47> insuficienta tricuspidiana si defect septal atrial cu sunt larg (ambele suprainearcd ventriculul drept); > hipertiroidisnmul, unele aritmii cu tahicardie (care supraincarca proportional ambii ventriculi) b) insuficienta ventricular > miocardite acute: > infarct miocardie: + catdiopatie hipertensiva: > insuficienta ventriculara stanga 2.2. Galopul presistolic sau atrial reprezint& un ritm in teei timpi prin aparitia unui Z, patologic (are aceleasi caractere ascultatorii ca si Z, fiziologic care se aude foarte rar si numai la copii). Se percepe la sfirsitul diastolei ventriculare (presistola) > la apex sau jumatatea distanfei dintre apex si apendicele xifoid: pentru galopul atrial sting: + la apendicele xifoid (cu intensificare in respiratie): pentru alopul atrial drept. Pozitia gatopului presistolic este determinaté de contractia auriculard; ‘cdnnd aceasta dispare (cxemplu: fibrilatie atriala), galopul nu se mai produce, Galopul atrial se intalneste in conditii in care exist 2) supraincdrcare ventriculara sistolica stenozd aorticd: > stenozi pulmonar; % cardiopatie hipertensiva. by) insuficient’ ventricular > miocardite acute: > infarct miocardic. De notat c& Z, poate fi auzit uneori si in conditii care nu au semnificatie clinica de galop, adica fara si existe o suprainedreare a inimii Astfel, in caz de bloc atrioventricular (grad 1, I si III), Zs poate deveni audibil ca unure a indepartiri sou separirii de 2 2.3. Galopul mezodiastolic sau de sumatie reprezint& sumarea prin coincident a Zs si Zs patologice, ciclul cardiac constind din trei intervale aproape egale. Se poate produce in dou’ imprejurari: a) prin scurtarea excesivd a diastole’, in cuz de tahicardie severd, astfel inet Z, survine din ce in ce mai devreme in diastola, pind cand se suprapune cu momentul Z; al ciclului precedent: ) prin aluigirea conducerii atrio-ventriculare (bloc atrio- ventricular grad 1) caz in care diastola ventriculara are o durat aproximativ normald, iar sistola atrial’ se distanteazd de sistola Ventriculatd. ajungind in cele din urm& si coincida cu faza de 48 umplere rapida a ciclului cardiac precedent, de unde sumarea Z5 cw Zs, Semnificatia galopului de sumatie este aceeasi ca gi in cazul celorlalte galopuri, a caror sumatic 0 reprezintd, 3. Suflurile cardiace sunt fenomene acustice produse de vibratii cu freeventa variabil&, care iau nastere in inima si vasele mari si care se aud pe Langa zgomotele cardice fundamentale Studi experimentale au demonstrat e& scurgerea lichidului prin tuburi lastice este liniar’ si poate fi exprimatd printr-o formula (Reynolds): diametrul tubului x viteza de circulatie vefi¢ientul Reynolds vascozitatea lichidului circulant Uriatoarele mecanisme (fig. 12) sunt implicate in producerea suflurilor cardiace: 2) cresterea vitezei fluxului sanguin si/sau a volumului sistolic prin valve normale (fig. 12-ay: bb) trecerea fluxului sanguin printr-un orificiu stramtorat (fig 12-b.1; b.2), valve perforate sau fatr-un vas ori compartiment dilatat (fig. 12-b.3); ¢) regurgitarea fluxului sanguin printr-o valva incompetent (fig 12-c.1), defect septal sau canal arterial (fig. 12-c.2). Fig, 12: Mecanisme de producere ale sufturitor cardiace a, cresterea vitecei fluxului sanguin; BL, trecerea fluxului sanguin printr-un orificiu stramtorat; 1.2; trecerea fluxului sanguin prin valve perforate; b.3} trecerea fluxului sanguin printr-wrt vas ori compartiment dilatat; el, regurgitarea flucului sanguin printr-o valvit incompetent; 2; regurgitarea fluxului sanguin printr-un defect septal sau canal arterial. 49Deseori acesti factori se combina incat' nu se poate vorbi de un mecanism nic. Oricum rezultatul este transformarea unui flux. laminar (curent linear) in unul turbulent, cu formarea de vartejuri intr-un anumit sector al sistemului cardio-vascular. Modificarea curentulai sanguin poate fi datorata unor factori: 2) anatomici: > sirdmtorare (care determina o trecere bruse& dintr-o portiune mai larga intr-o portiune mult mai strinsa): © dilatare (adicd o trecere brusca dintr-o portiune mai strinsé © portiune mai larga. by finerionali: > cresterea vitezei curentului sanguin (efort, febra, emotii); > sclderea viscozititi singelui (anemii). intr. Caracterele semiologice ale suflurilor in cazul perceperii unui suflu, trebuie stabilite urmatoarele caractere semiologice: sitwatia in cietul cardiac: durata; distributia: caracterele acustice: conditiile care il modified. 1. Situayia suflurilor in ciclul cardiac. Dupa raporturile pe care le au cu Z; 51 Zs, suflurile pot fi grupate tn: 1. sistolice. care apat fntre Zi si Z: 1.2 diastolice, eare apar intre Z2 $i Zi: 13. sistolo-diastolice, care se aud atat in sistold cat si in diastola (sulluri continui). Ascultaia inimii concomitent cu palparea pulsului carotidian sau radial (corespunde cu Zs) sau reperarea Zs, permite 0 localizare precisa a sufluritor in ciclul cardiac. 1.1, Suflurile sistolice (fig. 13) ~ dupa mecanismul de producere pot pe REN > sufluri de regurgitare: sunt de regulé pansistolice, datorate unei comunicari intre dou’ compartimente cu diferente mari de presiune (ventricul-atriu, veniricul sing-ventricul drept). Se aseultS in: = insuficienta mitrali; ~ insuficienta tricuspidian - defectul septal ventricular. > sufluri de ejectic mezosistolice sau holosistolice. Pe fonocardiograma prezinti un aspect romboidal, fuziform sau in diamant”, de tip ,ctescendo-descrescendo”, exemplul clasic fiind cel din stenoza aortica si stenoza pulmonara [diene anne below fone [te estezene rane Fig, 13: Suflurile sistolice 1.2 Suflurile diastolice (fig. 14) pot fi grupate, in functie de ‘mecanismul Jor de producere, in sufluri de umplere, de regurgitare gi de ejectie atriata > suflurile diastolice de umplere (rulmente sau uruituci diastolice). Cauza lor este disproportia dintre viteza si volumul Auxului si suprafata orificiului atrioventricular. La geneza lor participa urmatoarele mecanisme: = flux. sanguin prin valve atrio-ventriculare stenotice (stenoza mitrala, stenoza tricuspidiana); + flux atrioventricular normal in ventricul sting dilatat (culmentul Austin Flint din insuficienta aortic’), > sufturile diastolice de regurgitare. Mecanismal lor are la baz regurgitarea sangelui din vasele mari — aorta sau pulmonara — in ventriculul respectiv ca urmare a incompetentei valvulelor sigmoide (insuficienta aorticd, insuficienta pulmonard). > suflurile de efectie atrial sunt situate la sfarsitul diastolei si sunt prodduse de accelerarea fluxului sanguin, consecutiv sistolei atriale, printrin orificiu atrio-ventricular strémtat (stenozi mitrala si stenoza tricuspidiana in ritm sinusal). 31| Hj || suo mesoanate Hite Suftuhdodintoic 2 a [aad Sosa Fig 14: Sufluri diastolice 1.3, Suflurite continue (fig. 15) (sufturi .de locomotiva”) exprimé un flux continuu, conditionat de existenfa unei comunicari anormale (Gira prezenfa nei valve) intre un sistem de presiune inalta si unul ‘cu presiune joas’, cu gradient intre cele dowd sisteme, prezent in fntregul ciclu cardiac. Cea mai frecventi cauzi este persistenta canalului arterial, suflul continu fiind perceput in focarul wl Fig, 15: Suflu continu 2, Durata suflurilor. Din acest punet de vedere suflurile pot a) Sufluri lungi, atunci efnd se intind de la un zgomot cardiac Ja celalalt, ocupnd in intregime sistola sau diastola. Suflurile care ocupa toata sistola, incepand cu Z; si terminandu-se la Zz se numese holosistolice sau pansistolice (ex: suflul sistolic din insuficienta mitrala si insuficienfa tricuspidiana). ’b) Sufluri scurte, atunci cand ocupa doar o parte din sistola sau diastola. > Suflurile scurte sistolice pot fi = protosistolice, situate Ta inceputul sistolei, conti- nufindu-se nemijlocit cu Zi: = telesistolice, situate la sfarsitul sistolei, conti- nudindu-se nemijlocit cu Zo; mezosistolice, situate in mijlocul sistolei, fiind arate printr-o scurté (dar neta) pauza atit de Z1 cat side Zs > Suflurile scurte diastolice pot = protodiastolice, cand incep imediat dupa Z2 * mezodiastolice. situate in mijlocul diastole = presistolice, situate Ia sfasitul diastolei (in presistol’), foarte aproape sau lipite de Z; urmitor. Cénd nw putem preciza unde este situat suflul in sistolé sau diastola vorbim de sufluri merosistolice sau merodiastolice. 3, Distribusia sufluritor, in acest sens trebuie precizate sediul st iradierea suflurilor 3.1, Sedind suflului (localizarea) inseanina precizarea locului in care faczsta este perceput cu. maxim de intensitate. De obicei. sedivl corespunde cu focarele de ascultatie, 3.2. Iradierea suflului. Exista sufluri fara iradiere, care se aud doar jn zone limitate ale regiunii precordiale, dar majoritatea suflurilor iradiazi in diferite directii caracteristice pentru anumite afectiuni cardiace. 4, Caracterele acustice ale suflurilor “4.1. Tonalitarea (freeventa vibratiilor). Dac& predomina freeventele joase, suflul este denumit uruiturd (rulment), cum este cazul uruiturit Giastolice din stenoza mitral. Alteori predomind freeventele mai Sralte, care dau caracter suflant fenomenelor acustice. © categorie aparte o formeaza suflurite muzicale, in care predomina vibratii cu 0 Gnumitd freevent& pe care urechea le percepe ca pe o noté muzicald distineta. 42. Intensitatea (amplitudinea vibratiilor). Cea mai acceptata asificare a intensitifii suflurilor cuprinde sase grade: » gradul I: suflul cel mai slab perceptibil (se aude numai ups ascultarea cu atentie a mai multor cicluri cardiace): = gradul I: suffu slab (cel mai slab, care se auce incé din primal cielu cardise ascultat); ‘gradul II}: suflu moderat; = gradul IV: suflu intens: * gradul V: suflu foarte intens (se aude chiar daca stetoscopul este situat la cétiva milimetri de piele); = gradul VI: suflul cel mai intens posibilSuflurile de gradul IV, V sau VI se insotese de freamat la palpare. Cu cat intensitatea suflului este mai mare, cu atét mai probabild este natura sa organica, Dupi modul in care evolueaz& intensitatea unui suflu, se pot distinge > sufluri_continue (in platou") care isi_mentin aceeasi intensitate de la inceput pand la sfarsit (ex: insuficienta mitrala); > sufluri descrescendo (insuficienta aorticd) sau crescendo a cdror intensitate scade sau creste progresiv de la inceputul pind la sfirsitul suflului; > sufluri romboidale (.fusiforme”, in diamant") in care intensitatea int@icreste pana la un maxim, apoi desereste. Deoarece ele se produc numai in calea de iesire a ventriculilor, la nivelul otificiilor gi trunchiului arterelor mari, ele se mai numese $i ,sufluri de ejectie” (sunt caracteristice pentru stenoza aortic’ si stenoza pulmonar). 4.3. Timbrul suflurilor este conditionat de: frecventa oscilatiilor de baa - _amplitudinea oscilatiilor de bazi; = regularitatea oscilatiilor de baza; = suprapunerea oscilatiilor armonice Un suflu poate fi dulee (oscilatii de frecventa inalta si amplitudine mic) sau aspru (oscilatii de freeventa joasd si amplitudine mare). 5. Conditiile care modified suflurite 5.1. Posifia bolnavului: unele sufluri se aud mai bine (mai tare) in pozitia culeatd (suflul sistolic din insuficienta mitrala), altele in pozitie ridicaté si cu trunchiul aplecat inainte (suflul diastolic din , insuficienta aortica). Uruitura diastolica din stenoza mitrala se aude cel mai bine in decubit lateral stang. 5.2. Fazele respiratiei: suflurite produse in inima sting’ se aud mai intens la sfirgitul expirajiei (cénd lama pulmonara care acoperd inima se retrage partial, dezvelind inima pe o suprafsa mai mare). Suflurile produse in inima dreapta se aud mai tare la sfarsitul inspiratiei (cdnd creste afluxul venos spre atriul drept), 5.3. Testele farmacodinamice: inhalarea nitritului de amil scade intensitatea sufturilor sistolice si diastolice de regurgitare si creste intensitatea suflurilor sistolice de tip ejectional, a uruiturii diastotice din stenoza mitrala sia suflului diastolic din insuficienta pulmonara 4 . Natura suflurilor eardiace * jn finctie de semnificatia lor clinicd, suflurile pot fi clasificate in patologice (organice si anorganice) si nepatologice (finctionale si accidentale).. 1. Suflurite patotogice a) Suflurite organice sunt 0 consecinth direct& @ unui defect structural: leziuni valvulare dobindite sau congenitale, defecte ‘congenitale cu sunt ventricular sau vascular. b) Suflurile organo-fincfionale sunt 0 consecinta indirect’ a tune cardiopatii organice, care are drept urmare: % cresterea fluxului sanguin printr-un orifici valvular normal: % dilatarea supra sa/si infravalvulard a cavitatilor eardiace sau a vaselor mari: > dilatarea unei cavitati insotita de dilatarea inelului valvular, inedt valva normal nu poate inchide orificiul si devine relativ insuficient’. Disiinctia dintre suflurile organice si cele organo-functionale este de multe oi foarte di In general, suflurile sistolice organice sunt holosistolice, au timbru aspru, se transmit la distanta si se Insotese uneori de freamat, Suflurile organo-functionale se deosebese de cele organice printr-o intensitate mai mic, duratd mai scurfa, transmisie moderata si absenja freamatului, 2. Suflurile nepatologice (inocente, functionale, anorganice, accidentale) sunt sufluri sistolice care apar in absenta unei cardiopatit organice, Aceste sufluri ocupa partial sistola, au o intensitate slaba, absenta freamitulti, nu iradiazé la distantd, se modifica cu pozitia, au timbre dulee, ‘uneori muzical. intensitatea suflului se modifica im timp.s Suflurile nepatologice sunt clasificate in doua categorii a). Sufluri fnctionale (anorganice) care ia nastere intracardiac sau intravasal, datorit unor factor’ varia: cresterea fluxului sanguin sauisi a volumului sistolic (tahicardie, anemie), scdderea rezistentelor periferice, scdderea vascozititi singelui (anemii). b) Sufluri accidentale, produse de activitatea cardiac’, ins generate in afara aparatului cardio-vascular. Aga sunt suflurile cardiopulmonare care iau nastere in alveole si brongiole.a generale de ineadrare a semnificafiei suflurilor 1. Criterii de apreciere a suflurilor organice sau organo functional > exist anumite particularititi ale suflului insusi, de exemplu: suflurile diastolice, cele continui si cele holosistolice sunt, cu rare except, intotdeauna organice; > coexist adesea gi alte modificari stetacustice corespunzitoare (accentuarea sau diminuarea Z, sat Z2, clacmente); > modificari de mirime si forma ale inimii; > modificdri in sectorul extracardiac al circulatiei (modificari ale pulsului, tensiunii arteriale): > context etiologic (reumatism articular acut, infectii) 2. Criteriile de apreciere ale suflurilor finctionale sau accidentale: > caractere proprii ale suflului: sunt aproape intotdeauna sistolice, de reguld scurte, nu se propagd, se percep pe o arie limitata, au intensitate mica, deseori sunt variabile (apar si dispar, se accentueazi si diminua); > lipsese alte semne stetacustice care si pledeze pentru o cardiopatie organica; > lipsese otice indicii pentru 0 boalé cardinc& organica (toleranta Ja efort normal, electrocardiograma si examen radiologic normale); > absenta contextului etiologic (reumatism articular acut, lues, cardiopatii congenitale) care sf puna problema unei cardiopatit organice; > existi in schimb conditii etiologice care pot justifica prezenta acestor sufluri (copii si adolescenti, tahicardie, anemie, sarcin’, hipertiroidie). Examenul ecocardiografic poate preciza cu certitudine natura suflulu 4. Frecitura pericardicd se datoreste fiecirii celor dou’ foite pericardice (viscerala si parietald) intre ele, in cursul contractiilor cardiace. Apare in pericardita uscati si in pericardita exudativé (inaintea instalarii exudatului si la retragerea acestuia). Se recunoaste ugor dupa urmatoarele caractere: a) instabilitate si mobilitate in timp (de la 0 or’ ta alta sau de la zi laalta): 56 b) insiabititate si mobilitate de loc (isi modified sediul ascultatiei); ©) s¢ aude aproape de ureche (,naste $i moare pe loc”); 4) este “cilare” pe sistold si diastold (.pluteste peste zgomotele cardiace”); e) mu iradiazit f) sediul freevent de ascultatie: marginea stng@ a sternului (mediosternal) Principala problema de diferentiere este cu frecaturile plew-opericardice, care sunt de origine pleurald, dar ritmate de bataile inimii, Acestea se recunose prin faptul c& sunt influentate net de resp rie si se pot extinde si in afara ariei precordiale, ca frecdturi pleurale proprit-zise. 37CAPITOLUL IV EXAMENUL VASELOR |. EXAMENUL ARTERELOR Particularitatile anamnezei in arteriopat Bolile arterelor (arteriopatiile) se caracterizeazi prin modificari morfologice si funcfionale ale peretelui arterial care determina diminuarea calibrului vascular (fig. 16) (pana la obliterarea completa), rezultatul fiind irigatia insuficienti (pana la lipsa de irigare) a jesuturilor tributare trunchiului arterial respectiv i) Fig, 16: Obsiructie arterialé purtiald cu diminuarea fluculut ‘arterial subiacent ~ schema Sunt citiva factori care intervin in aceasti patologie si anume: Sexul: artetiopatiiie cronice obliterante si trombangeita obliteranta Birger sunt mult mai freevente la birbati, iar boala Raynaud si acrocianoza predomin’ net la femeile tinere. ‘Varsta: arteriopatiile sunt inexistente in copilirie, rare Ja. tineri (arterite infectioase, trombangeita obliteranta) si frecvente la batrani (ateroscleroza este cauza a 95% dintre arteriopatiile cronice obstructive periferice). 38 Antecedentele heredo-colaterale: suferinjele arteriale sunt treevent semnalate la rudele bolnavului "Antecedente personale: intereseaza in special factorit cu potential aneriotrep (diabet zaharat, Iues, hipertensiune arteriala, degeraturi, rickettsicze) Conditii de viata si munca: fumatul ate o actiune arteriotropa nociva de prim ordin (trombangeita obliterant# apare numai la fumatori). Mediu! uumed si rece favorizeaz aparitia sindromului Raynaud Principalele manifestari clinice in arteriopatii 1. Durerea este simptomul dominant si imbracd dou’ forme: 1) Durerea paroxisticd intermitenta sat claudicafia intermitenta apare la efortul de mers si dispare la repaus, este intensd, cu caracter constrictiv, descrisS de bolnav ca o cramp violent, localizata. la hivelul musculaturit posterioare a gambei (in molet). Duresea obliga bolnavul si se opreascd din mers si, dupa o perioada variabila (minute), dispare, bolnavul putdndu-si relua mersul pentru ca, dup’ o anumita distanfd si fie nevoit sa se opreascd din nou (se atinge ,pragul de claudicatie”). Este de fapt echivalentul periferie al durerii coronariene din angina pectoral’, Mecanismul de producere al durerii este ischemia musculard. Durerea intermitenti la nivelul mainilor sau _picioareior dependenti de temperaturd (expunere la frig), este intilnitd in sindromul si boala Raynaud. b) Durerea de repaus, persistent si cu exacerbari_intermitente, mai ales nocturn, se intilneste intr-un stadia mai avansat_al areriopatiei, cénd circulatia prin artera afectatd este total compromis4 ‘© durere violent, instalati bruse, la un membru inferior sau superior, insotita de absenfa pulsului arterial, racirea tegumentelor si péloarea lor progresiva, sugereazi instalarea unei embolii arteriale (alvulopatii mitrale complicate cu fibrilatie atrial’, endocarditd becteriana), 2 Alte simptome: parestezii sub formi de amorteli, furniedturi, senzatie de riceala la nivelul membrului inferior. Examenul obiectiv I. Inspectia Inspectia urmareste: 'a) Modificdrile de culoare ale tegumentelor care diferd dupa sgadul obliterdrii arteriale si statea circulatiei colaterale. Paloarea apare cand circulatia arterialé este mult diminuata, iar cianoza cand 5960 exist o dilatare paraliticd a venelor mici. Cianoza poate altema cu paloarea, realizdnd un aspect ,marmorat™, Modificarile imtermitente de culoare ale tegumentelor extremitatilor sunt caracteristice fenomenului Raynaud (sindrom si boal): expunerea la frig determina aparitia palorii urmaté de cianoz& si, eventual, de roseati intens& (pentru teproducerea acestor modificri este suficienta imersia mainilor in apa rece). b) Modificdrile de temperatura tegumentelor, usor de sesizat prin palpare. ©) Tulburarile trofice pot fi minore (atrofia pielii $i disparitia pilozitatii) sau majore (atrofia musculaturii, ulceratii si gangrend). d) In mod normal, si doar dupa eforturi sau bai fierbinti, sunt vizibile numai asterele temporale. constau in racirea Modifiedri patologice: a) arterele mari — aorta si pulmonara — sunt vizibile in caz de dilatare (ectaziere) si anevrism, sub forma unor bombéri (tumori) pulsatile in sp. I-IIT ic, parasternal drept si, respectiv, sting; b) in arterioscleroza, arterele temporale sunt vizibile sub forma unor cordoane sinuoase, ingrosate, pulsatile; ©) pulsatile aortei abdominale se observa in anevrismul acestei Portiuni a aortei (dar si normal, fa indiviaii slabi); 4) pulsatiile ample ale catotidelor si humeralelor, sincrone cu batdile inimii, se intélnese in insuficienta aorticd (dans arterial) Uneori, pulsatiile carotidelor sunt atat de accentuate incat imprima capului miscari ritmice (semnul Musset); ) pulsul capilar (semnul Quincke) consta intr-o altemanti de roseafi si paloare a unghiilor sinerona cu contractiile inimii (semnul se pune in evident& dacd se exerciti o presiune ujoari asupra varfului unghiei; se observa in insuficienfa aortic’); 1) pulsul amigdalian si pulsul tuetei (semnul Miller) Amigdalele se apropie in timpul sistolei si se indeparteaza in diastola, iar lueta prezinté pulsatii si modificdri de culoare alternative, in raport cu sistola si diastola (insuficienta aortica) Il. Palparea arterelor. Pulsul arterial Unda de puls corespunde unei unde de presiune, unui impuls generat de sistola ventriculului sting si transmis prin masa de singe si peretii sistemului arterial. Posibilitatea de a palpa pulsul unei artere depinde de trei factori marimea (diametrul) arterei; situatia sa superficial 3. raportul sdu cu un plan subiacent mai dur. in mod obignuit se utilizeaz’ palparea pulsului arterelor radiale - pulsul radial - \a nivelul epifizei distale a radiusului. Inregistrarea graficd a undei de ouls - sfigmografia - permite sesizarea cu mai multd finete si exactitate a unor particularitati ale undei de puls, dar metoda nu este prea des utilizard in practica, ‘Tebniea palpirii pulsului (fig. 17): > reperarea prin inspectie si palpare a locului exact in care se poate simti artera care urmeaza si fie palpatd; > palparea pulsului se face exercitind o usoara presiune pe arter’, cu 2-3 degete si nu cu unul singer; > palparea arterelor se face comparativ, cu examenul arterei omploge (cu ambele maini, concomitent), Caracterele pulsului arterial 1. Simetria si sincronismud pulsului diferitetor artere Normal, la palparea comparativa (cu ambele maini concomitent) a unor puncee arteriale simetrice (de exemplu a arterelor radiale) se constatd ci unda de puls are in cele dowd puncte aceeasi amplitudine si survine in acelasi moment. in acest sens se vorbeste de simetria (egalitatea) si sincronisnd undei de puls. Asincronismul undei de puls, prin intarzierea sa la una dintre arterele simetrice, este intotdeauna patologic. El se insojeste obligatoriu si de inegalitatea pulsului si se intilneste in: anevrismul aortic, tumorile sau adenopatiie care comprima un trunchi arterial mare, coarctatia aortei (0 Intirziere a pulsutui in jumstatea inferioard a corpului in raport cu jumatatea superioar3i, De notat ins, cl in unele cazuri, anumite variante anatomice de rime sau de traiect ale uneia dintre arterele simetrice, pot determina 0 inegalitate de mérime a pulsului, dar in nici un caz un asincronism. 612. Tensiunea undei de puls se apreciazé dupa forta utilizata pentru a comprima artera si pentru a obfine disparitia pulsului. Din acest punct de vedere distingem: a). puls dur, tare (pulsus fortis, durus) in > insuficienta aortica; > hipertensiunea arterials, b) puts moate, slab, depresibil (pulsus debilis) in insuficienta cardiaca gravis; tahicardie paroxistica; colaps: stiri febrile. in aceste imprejurati pulsul este mie, moale si tahicardic (pals filiform”), 3. Volumul pulsului (marimea, amplitudinea) este in raport cu forta de contractie a miocardului, presiunea sanguina si debitul bataie. Din acest punet de vedere putem intalni a) puls de volum mare (pulsus magnus, pulsus altus) in insuficienta aorticd, hipertensiunea arterial; b) puds de volum mie (pulsus parvus) in stiri de soc si tahicardii (cu cét frecventa este mai mare, cu atét pulsul este mai mic, deoarece umplerea diastolic este mai redus8). 4, Ritmul pulsutud exprima ritmul batailor cardiace. Ritrmul poate fi: a) regulat, end pulsatiile se succed in mod regulat, ritmic, la acelasi interval de timp (este pulsul persoanelor sdnétoase): b) _neregulat (aritmie) care se poate prezenta sub doua forme: > neregularitate (aritmie) completa sau absolut ca in cazul fibrilatiei atrial > neregularitate (aritmie) intermitenté in care, pe un fond de ritm regulat, intervin din timp in timp unele neregularitagi izolate, fie sub forma unor batai precoce (extrasistole), fie sub forma fipsei unei batdi (puls cu i"), cum se observa in: ~ blocul sino-atrial; = blocul atrio-ventricular de grad mic. vy v 62 Fig, 17: Tehniea palpitii putsulut: a carotidian; b ~ radial; ¢ = pedios. ‘Ancmalia de ritm a pulsului poate surveni insa si [a intervale regulate, egale, dird o aloritmie (,aritmie regulata”) sau aritmie cadenjatd cum este azul bigeminismului (o bataie a ritmului de baza si una extrasistolied) sau a trigeminismului (doud bati ale ritmului de baza si una extrasistolica). 5. Frecventa pulsului este in raport cu frecventa batdilor cardiace, exceptie ficdnd doar unele aritmii (fibrilatia atriala, extrasistolia), Frecventa pulsului se apreciazd numarand pulsul pe un minut si variazi intre 70-80 Ditdi/minut. Cresterea frecventei peste 100 bitdi/minut se numeste tahicardie, iar sciderea frecventei sub 50 batai/minut se numeste bradicardie 636. Forma sau tipul undei de puls (fig. 18) rezulté din combinarea mai multor particularititi ale amplitudinii, duratei, vitezei de ascensiune si de cidere a undei de puls. Forma undei de puls se poate analiza cel mai bine pe sfigmograma. Lr ‘puis normal puis in patou "puis oliernont pals dicrol Dot AS pals Bigeninat puis enoaraic ‘pals CORRIGAN pole bisferiens Fig, 18: Tipuri de puls a) Pulsul Corrigan este un puls magnus et celer (celeritatea exprimé viteza cu care apare si dispare unda pulsatila). Pulsul celer se caracterizeaz printt-o und8 care se desfagoara rapid. Cu alte cuvinte are o amplitudine mare, iar viteza sa de ascensiune si, mai ales, de cAdere este mare. De aici si numele de puls ,siltéret si depresibil”. Se intalneste in: > insuficienta aortic’; } stiri in care tensiunea diferentiala este mare: = anevrism arteriovenos; = coarctatia aort = anemii severe. De notat cd in orice tahicardie panta de ascensiune si de coborire a undei de puls tinde si se verticalizeze. Astfel, in tahicardiile pronunfate, cu puls filiform, acesta poate fi etichetat ca puls celer et parvus (mic), cu alte cuvinte, unda de puls creste gi cade repede, dar este de amplitudine micd, semanand cu un ,puls Corrigan in miniatura b) Pulsul in platou se intalneste in stenoza aortica si este opusul celui din insuficienta aortica: este un puls parvus et tardus, adicd este un puls mic, dur si tardiv. ©) Pulsul dicrot este 0 exagerare a undei dicrote fiziologice care no-mal nu se palpeaza. In conditii patologice (febra tifoidi, anemii). pe ling’ pulsatia normala (sistolici) se palpeaz’ si unda dicroté (diastolica) ca a doua pulsatie d) Pulsul anacrotie apare in cazurile rare cand unda anacrc ‘ied bombare pe partea ascendenta a undei de puls) se poate accentua foarte mult si devine palpabila (stenoza aortic’). Atat pulsul dicrot cAt sicel anacrot au valoare semiologied minima t) Pulsul bisferiens se caracterizeaza prin dou’ unde sistolice palpabile, Nu trebuie confundat cu pulsul dicrot, in cure cea de-a doua pulsatie survine in diastola. Se intlneste in: > stenoz aortic’ (mai ales subvalvulard); % arteriosclerozi; > nefritd eronied cu hipertensiune arteriala, 1) Pulsul alternant (pulsus alternans) se caracterizeaz printr-un puls regulat ca rtm, dar amplitudinea undelor atemeaza: dupa fiecare pulsatic normal’ urmeazi una mai slabs si mai mied de volum, la intervale perfect regulate, Pulsul alternant > exprima o leziune cardiac sever’: ~ insuticienfd cardiac’ acuta: = cardiopatii ischemice: = cardiopatie hipertensiva. > se intilneste si in unele tahicardii paroxistice sau in Supradozarea de digitalé (Fird ca in aceste ultime doud cazuri si fie vorba de o leziune cardiacd sever’); > se percepe mai bine daca bolnavul este in ortostatism seu in pozitie seznds. 2) Pulsul bigeminat 6 caracterizeaz’ prin succesiunea alternativa a doud unde de puls, una mai mare si cealalta mai mica. suparate intre ele de o scurtd pauza diastolicd, Inegalitatea pauzclor intre bitdile de puls (inegale si ele ca marime). diferentiazi pulsul tigeminat de cel alternant, in primwl putindu-se descrie tret timpi: "> unda pulsatila mai mic; > unda pulsatila normals > pauza. Pulsul bigeminat se intdlneste in extrasistolele bigemtinate. pulsul mare corespunzand bataii ritmului de baz, iar pulsul mic 6566 extrasistolei care, survenind mai precoce, are 0 umplere diastolic’ si tun debit-bitaie mai mic. hh) Pulsul paradoxal (Kiissmaul) (fig. 19) se earacterizeaza prin diminuarea pana la disparitie a amplitudinii pulsului in cursul inspirafiei. Se intalneste i > pericardita exudativa; pericardita constrictiva; tumori mediastinale; simfize pleurale mari pe partea sting obstructii laringo-traheale. in toate aceste cazuri, in cursul inspiragiei se produce o scadere mportanta a presiunii in torace si, consecutiv, o acumulare crescuti de singe in marile vene si in ati, cu sciderea debitului cardiae si, deci, a undelor de pals. v vyvv Fig. 19: Puls paradoxal expir inspir Ill, Ascultatia arterelor Se pot asculta cu stetoscopul urmatoarele artere: > carotida (de-a fungul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian): > subelaviculara (in unghiul item — al fosei supraclaviculare); > hhumerala (la plica cotului) > femurata (Ja baza triunghiului Scarpa). a) Zgomotele arteriale ascultate in condifii normale: > la nivelul arterelor carotide gi subclaviculare se pot auzi, pentru fiecare ciclu cardiac, cate dowd zgomote: -un cardiac, > lanivelul arterelor humerale si femurale, mai indepartate de inimé, nu se aude decat primul zgomot. Printr-o usoari comprimare a arterei cu stetoscopul, se poate provoca aparitia anui suflu sistolic arterial, produs prin stenoza arterial creat de compresiune (se infelege cf perceperea unui suflu sistolic la nivelul unei artere, fird si o comprimam, demonstreaz& prezenfa unei stenoze arteriale). b) Suflurile si zgomotele percepute la nivelul arterelor in conditii patologice sunt de doua feluri > suflurile produse in inimd si care se propaga ta nivelul arterelor periferice: + in inguficienta aorticd , la nivelul arterelor femurale se poate auzi, fri compresiune, un dublu zgomot sistolie si diastolic (,dublu ton arterial Traube™), iar daci aceste artere se comprima progresiv se aude un suflu sistolic $i unul diastolic (,dublu suflu arterial Durozie2"), Acelasi fenomen se poate intalni si in alte stiri hiperkinetice insotite de cresteri_ale tensiunii diferengiale (febra, hipertiroidism, anemii grave); - in stenoza aorticd, la nivelul caratidelor, se percepe un suflu sistolic aspru, rugos, propagat de Ia orificiul sigmoidian. > suflurle si zgomotele care iau nastere chiar in arterd sunt percepute intr-un sector limitat al arborelui arterial: + suflu sistolic in anevrismul sorte’ (datorat vartejurilor din sacul anevrismal); = suflu continu —sistolo-diastolic_in__fistulele arteriovenoase. In ambele cazuri (anevrism, fistule), in acelasi loc unde se aude suflul se palpeazi si un freamat. Important diagnostici 0 are perceperea unui suflu sistolic in regiunea lombar& sau paraombilicald, care semnificd o stenozi a arterei renale care poate fi la originea unei hipertensiuni arteriale maligne. Metode suplimentare de explorare in arteriopatii 1. Oscilometria permite evidenticrea pulsatiilor arteriale Ia un segment de membru si masurarea amplitudinii lor. Metoda este orientativé, folosind pentra masurarea amplitudinii pulsatilor arteriale oscilometrul Pachon. orFig, 20: Oscilometru Pachon Tehnied: manseta oscilometrului (Pachon) (fig. 20) se aplied succesiv pe 1/3 inferioard a gambei, 1/3 superioari a gambei si 1/3 inferioara a Coapsei, determingrile ficdndu-se intotdeauna comparativ dreapta-stinga, Se pompeaza aer in mangeta aparatului (20-30 mmHg peste tensiunea arteriala Eistolied), apoi se decomprima lent, timp in care urmarim oscilatiile acului Sscilometrului, care devin din ce in ce mai ample pand ating un maxim acesta fiind indicele oscilomettic cafe ne intereseazd), dupa care scad in intensitate pand la disparitie. Determinarea indicelui oscilometric se face comparativ si la membral opus. Valorile normale ale indicelui oscilometrie sunt (fig, 21): 5 la coapsa; ~ 54 in 1/3 superioar’ a gambei; - 23 in 1/3 inferioard a gambei. indice escilometric we ne av weg BISHUBIZTS & Gamba dreapta | inferioara - patologic @pese 21098 Gamba sting V3 inferioari - normal Fig, 21: Indicele oscilometric 68 2. Arteriografia consti in injectarea direct a unei substante de contrast inlr-o arterd (femurald, brahiala) si efectuarea de radiografii, Este indicat iraintea interventiei chirurgicale pentru precizarea sediului si intinderii obliterarii arteriae. 3. Termografia reprezinta inregistrarea radiatiei infrarosii, care este proportional cu conginutal in singe al fesuturitor. 4. Utrasonografia Doppler permite misurarea vitezei de circulatie six prin determinari comparative, localizarea stenozei sau obstructiei arteriale. in obsiructia femuropoplitee examenul Doppler evalueazi importanja circulatiei colaterale. Ecografia vasculara este examenul de prima intentie in precizarea leziunilor anatomice, deseriind tei tipuri de leziuni obsiructive arterial: > leziuni anevrismale: > obstructie areriala pe perete vascular indemn; > transformare ateroscleratica fibrocaleard a peretelui vascular. Rezonanta magnetick: metoda de explorare neinvaziv’ care poate stabili exisienta unei ingustiri sau unui obstacol la nivelul arterelor. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICA Bolile arterelor periferice (termenul se refera la arterele membrelor, indeosebi inferioare) au ca substrat commun stenozarea sau obliterarea (organic sau functionala) a lumenului arterial si drept consecind un sindrom de ischemie perifericd acu sau cronic. SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICA ACUTA Se realizeaza prin obliterarea unei artere printr-un embol (a cirui sursi poate fi: stenoza mitralé insotita de fibrilatie atriald, endocardita bacteriand) sau, mai rar, prin tromboza arterial Consecinfa obliteririi arteriale este scdderea brusci a debitului sanguin distal de obstacol. irigarea (esuturilor aferente arterei respective fiicindu-se numai pe seama circulatiei prin arterele colaterale, adesea total ineficienta Clinic, nts-0 prima faza, bolnavul prezintS o durere violenta la nivelul membrului inferior afectat, paloarea si rdcirea tegumentelor situate distal de obstacolul arterial, absenta pulsului la pedioasd, tibiala posterioard, poplitee sau fenmurali (in functie de sediul obstacolului) si impotenta functionals. 0Ulerior, apare cianoza tegumentelor ischemiate si, in cele din uma, se instaleaza gangrena, Dintre investigatiile complementare, importanta deosebita prezinta: > oscilometria (disparitia indicelui oscilometric); > arteriografia (precizeaz’sediul, intinderea si natura obstacolului, precum si starea circulatiei colaterale); > examenul Doppler. - SINDROMUL DE ISCHEMIE PERIFERICA CRONICA Se realizeaza prin procese arteriale care determina, in mod progresiv, obliterarea vasului. Principala cauzi este arterioscleroza, urmati de arteriopatia diabeticd, trombangeita obliteranta (la varste mai tinere), arteritele infectioase (Iues) si colagenozele (periarterita nodoas8). Tulburirile fiziopatologice sunt urmarea ischemiei in jesuturile irigate de vasul afectat Simptomele par in repaus cdnd lumenul vascular este tngustat cu peste 75% din diametrul siu (in schimb, la efort, 0 obliterare de 60% este suficientd pentru instalarea simptomelor). fn primele stadii, simptomul dominant este claudicatia intermitenta, la care se adaugit paresteziile (amorjeli, furnicaturi, senzatie de rdcealé la nivelul membrului). Intr-o faza mai avansatd, durerea devine continua (deci si in repaus), accentuat& in timpul noptii si ameliorata partial in pozitie decliva cu gambele atémnand la marginea patului. Examenul obiectiy evidentiaza, la inspectia membrelor inferioare, paloarea accentuaté 2 gambei si/sau piciorului, cianozi (in stadiul de necroza) si tulburari trofice (piele lucioasd si subtiata cu pilozitate redust sau disparut8, ulceratii si, in faza finala, gangrena uscati sau umeda). Modificarite de culoare descrise pot fi accentuate prin ,testul de postura’ bolnavul fn decubit dorsal isi ridica membrele inferioare e&t mai aproape de pozitia verticala, mentine aceasta pozitie pind la aparitia palorii Ia nivelul plantelor si coboara apoi bruse la pozitia decliva. Se noteaz’ timpul de recolorare. Normal, pielea isi recapata coloratia anterioara in mai putin de 10 secunde. in arteriopatiile organice, revenirea la normal a coloratiei se face cu intirziere, dupa 15-30 de secunde). Inspectia mai poate evidentia uneori in segmentul afectat atrofia musculaturii, prezenta edemului (prin interesarea sectonului venos si/sau limfatic) si tromboflebita superficiald (in trombangeita obliteranta).. 70 La alpare se evidentiazd, distal de obstacol, ricirea tegumentelor gi reducerea pind la disparijie a pulsului, Ascultatia arterelor releva sufluri sistolice lanivelul stenozei Bolravii cu sindrom de ischemie periferied cronicd pot fi impartiti, dup& severitatea simptomelor si semnelor clinice, in patru stadii (clasificarca Leriche-Fontaine): 1. Siadiul 1 - absenta oricdrui simptom de ischemie, singurul semn de boala este obstructia vasculari diagnosticaté. clinic sau prin examen Doppler. 2. Siadiut I~ ischemie de efort cu claudicatie intermitents + claudicatie la peste 200m de mers; + claudicatie sub 200m de mers 3. Siadiut IIT ischemie de repaus: dureri tn decubit 4, Siadiu! IV — ischemie de repaus: dureri in decubit si tulburari trofice cutanate cu ulcerafii, necroza, gangrend la varful degetelor sau picior (fig. 22) Fig. 22: Gangrend in arteriopatia diabetiod Investigatii paractinice: 1. Oscilometrie: diminuarea sau anularea indicelui oscilometric de partea afectatd; 2. Arteriografia: ofera informatii privind sediul, intinderea si natura obstacolulsi si permite aprecierea starii circulatiei colaterale: 3. Rezonanja magneticd: relevi cu mare precizie leziuni de dimensiuni mici; 4. Computer tomografie: 5. Termografia, ecografia, ultrasonografia Doppler. nTENSIUNEA ARTERIALA Masurartea tensiunii arteriale este 0 metodal de investigatie care trebuie facd parte din minimul necesar i obligatoriu de investigatii al oriedrui examen clinie general, oricdt de sumar ar fi PRINCIPII TEHNICE $I CONDITII DE MASURARE CORECTA, A TENSIUNII ARTERIALE ) se face cu ajutorul unui aubry) sau cu coloand ietri Hg. Metoda cea Masurarea tensiunii arteriale (fig sfigmomanometru (tensiometrtt) aneroid (Vaquez- de mercur (Riva-Rocei), gradat in milimetri sau cen mai freevent folosité este cea ascultatorie (tensiunea aretriala sistolica se poate aprecia si palpator, valorile fiind cu aproximativ 10 mmHg mai mici decat prin metoda ascultatorie). Fig, 23: Masurarea tensiunti arteriale Conditii in care se desfisoara determinarea tensiunii arterial: 2) Conditié referitoare fa aparat: aparat bun, verificat periodic: b) Conditit referitoare ta pacient: tensiunea arteriala se misoard in repaus (macar 5 minute de repaus). Efortul, emofiile fae sé creased debitul cardiac si modifica tensiunea arterialé: R ©) Conditii de tehnica propriu-cist: > se aplicd mangeta aparatului (12-14 em lafime) in jurul bratului, astfel incat marginea ei inferioard sd fie la 2-3 em deasupra plicii cotului (niciodata nu trebuie aplicaté peste lenjerie): > inainte de a pompa aer in mangeta, se repereaz prin palpare artera humerala la plica cotului in locul unde urmeazii sd se aplice stetoscopul; > se ridicd presiunea in mangetd relativ repede prin pompare de aer cu para de cauciue in timp ce se palpeaza pulsul radial Se creste presiunea din mansetd cu 20-30 mmHg peste nivelul Ia care dispare pulsul (la acelasi nivel ar trebui si dispara si zgomotele cardiace: > plasarea stetoscopului pe artera humerala (plica cotului) gi decomprimarea mansonutui incet si uniform; > tensiunea arteriald sistolicd (sau maxima) se apreciaza la valoarea presiunii la care apar primele zgomote arteriale (sau la valoarea la care reapare pulsul prin metoda palpatorie): > tensiunea arteriala diastolica (sau minima) se apreciaz’ ta valoatea de presiune la care dispar zgomotele arteriale; > tensiunea arteriald se masoara atét in clino- cat si in ortostatism, braful la care se face masurarea trebuie si fie totdeauna la acelasi nivel cu inima pacientului (indiferent daca acesta este culcat sau in picioare), deci nu cu braful atarndnd in jos: > masurarea tensiunii arteriale tebuie repetatd de 2-3 ori consecutiv, pentru verificare si inldturarea eventualelor reactii vasomotorii secundare anxietati Dine factorii de eroure pentru valorile tensiunii arteriale menioném intAlnitd la unii hipertensivi si care const in disparitia tre tensiunea arteriala gaura ascultatorie zgomotelor arteriale intre anumite valori cuprinse sistolica gi cea diastolic’, PARAMETRII TENSIUNII ARTERIALE 1. Tensiunea arteriald sistolicd sau maxima este cea mai mare valoare a tensiunii din cursul unui ciclu cardiac si corespunde siventriculare. Tensiunea arteriala sistolica depinde de presiunea dezvoltata de conttactia ventriculului sting si de volumul de singe (debitul-bataie) propulsat de acesta. 2. Tensiunea arterial diastolied sau minima este cea mai joasi valoare a tensiunii in cursul unui ciel cardiac si corespunde nivelului de presiune arteriala in timpul diastolei ventriculului sting; aceasté valoare depinde de rezistenta periferica pe care 0 opune sistemul arteriolar in calea progresiunii undei de singe prin arborele circulator. 3. Tensiunea arteriald medie sau efectiva este 0 valoare intermediara a tensiunii arteriale, ceva mai mick decét media aritmetica a valorilor tensiunii sistolice si diastolice. I se spune ,efectiva” deoarece de valoarea ei depinde debitul de singe care curge prin arterd. 4. Tensiunea arteriali diferentiati rezult& din diferenta dintre tensiunea arteriala sistolicd si tensiunea arteriala diastolic’, LIMITELE VALORILOR NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE, Valorile normale ale tensiunii arteriale se considera intre anumite limite stabilite prin metode stastistice pe loturi mari de populatie. Ultimul raport OMS publicat (1993) considera ca valoti normale ale tensiunii arteriale valorile situate intre 110 si 130 mmHg, pentru tensiunea arteriala sistolica, si intre 65 si 85 mmHg, pentru tensiunea arterialé diastolica, Hipertensiunea arterial este definiti ca o crestere persistent @ tensiunii arteriale sistolice si diastolice peste valorile de 140/90 mmHg. MODIFICARILE TENSIUNII ARTERIALE a) Hipertensiunea arterial defineste cresterea valorilor tensiunii arteriale sistolice si sau diastolice peste valorile limitelor normale. b) Hipotensiunea arterial defineste scaderea tensiunii arteriale sistolice sub 110 mmillg la barbati si sub 100 mmHg Ia femei (nu conteaza prea mult valoarea tensiunii arteriale diastolice). - 4 Tabei ‘lasificarea hipertensiunii arteriale in functie de valorile tensionale (la adult ” Categorie TA sistolich__|__TA diastolick Optimé, <120 <80, ‘Normala <130 <85 Timitd superioard normal 130 — 139 35-89 HTA stadiul I (usoara) 140 — 159. 90 =99- HTA siadiul Il (moderata) 160— 179 T00= 105, HTA siadiul Ill (severd) > 180 > 110 HITA stadiul IV (foarte severd) 5210 > 120 Talore tersiuni arcerile sunt exprimate fa mimFlg ©) Modificatile tensiunii arteriale diferentiale sunt in doud sensuri > cresterea tensiunii arteriale diferentiale (, formula tensionalit divergentd’): tensiunea arterial sistolicd este normala sau creste. iat cea diastolica scade (apare in insuficienta aortica); > sciderea tensiunii arteriale diferentiale (formula tensionalé convergenta”): tensiunea arteriala sistolicd scade, in timp ce tersiunea arterial diastolicd ramine nemodificatd sau, uneori, reste. Se intalneste in afectiuni miocardice cu insuficienté cardiac si in unele cazuri de hipertensiune arteriala (hipertensiune arteriala ndecapitata”), % mai exist un al treilea tip de formuld sfigmomanometrica, zisi ,concordanta”, cu ctesteri sau scaderiproportionale ale ambelor tensiuni (sistolicd si diastolied), tensiunea arteriala diferentiala rméndnd in limite normale. Apare in hipertensiunea arteriala esentiald ll. EXAMENUL VENELOR: Particularitatile anamnezei in bolile venelor 1, Varsta: bolile venelor (boala varicoasé, tromboflebitele) sunt caracterist ce adulflor gi varstnicilor. 2. Sexul: patologia venoasd predomind net la fee, 3. Antecedentele personale: rise major de tromboflebita il prezinta imterventiile chirurgicale, bolile hematologice (Ieucemia, poliglobulia) si 8cardiace (insuficienele cardiace), ultimele prin imobilizarea indelungata pe care 0 determina, Cancerul visceral (pancreatic, gastric) se insoteste adesea de tromboflebite ,migratorii” (repetate, cu localizéi diferite. 4. Conditiile de viati si muned: profesiunile care impun 0 pozitie ortostaticd indelungata (stomatologi, frizeri) reprezintd factori favorizangi pentru boala varicoasa. Principalele simptome gi semne in bolile venelor 1. Durerea spontand in tromboflebite se manifest ca 0 senzatie de greutate, de tensive muscular’, localizaté la nivelul waiectului_venos interesat, exacerbat de miscare. in bola varicoasa, durerea poate lipsi sau apate dupa ortostatism prelungit 2. Durerea provocata: > palparea compresivi a moletului provoaca durere vie in tromboflebita profunda a gambei; > semnul Homans (fig. 24): in tromboflebita profund’, flexia dorsala by molet 3. Manifestari de ordin general: febra moderata (neinsoyit de frison) si tahicardia se intalnese constant in tromboflebita a labei piciorului este limitatd gi determina dureri in durere Fig, 24: Semmul Homans Examenul obiectiv A. Inspeetia. La subiectii sanatosi, venele superficiale se observa la plica cotului si pe faja dorsal’ a méinilor si picioarelor. in conditii patologice, inspectia venelor releva: 1. in tromboflebita superficiald — traicctul venei_bolnave sub forma unsi cordon dur, de culoare rosie, cu tegumentele limitrofe rosii, edematiate si ealde (edem inflamator). 2, in tromboflebita profunda — edem de stazi localizat subjacent zonei obstruate, apoi se extinde la intregul membru (fig. 25), de consistent moale sau ca de ceara, sensibil si cu o culoare palida (phlegmasia alba dolens) seu albastra (phlegmasia caerulea dolens). Fig. 25: Tromboflebita profand— edem la nivelul gambei stingt 3. Cireulatia colateraté: (fig. 26) de tip port cay inferior, Cee al cay, cav superior gi y I si NY ye » Fig, 26: Circularia colaterald de tip: a-cay inferior; b-cav superior; e-portocav °) e 74, Varicele membrelor inferioare — vene dilatate (fig. 27), cu aspect mamelonat, de culoare violacee, frecvent localizate pe fata posterioari a gambelor. Sunt insotite de obicei de edem dur, dermatita pigmentaré (tegumente brun-cianotice) gi tulburari trofice (ulcer varicos) (fig. 28), Fig. 27: Varice membrele inferioare Fig, 28: Ulcer varicos 5. Turgescenta jugularelor (fig. 29). Cresterea presiunii venoase in sistemul venelor cave ia cei cu insuficient’ cardiacs dreaptd, se oglindeste Ja nivetul jugularelor prin turgescenta, adic& prin dilatarea si punerea lor sub anumitd tensiune. Fig. 29: Turgescenta jugularelor Se adtite referinta) a presi in sistemul_venos. valoarea relativé zero (punctul de i este echivalenté cu cea din atriul drept. Aceasta 8 corespunde in general unui nivel orizontal care trece printr-un punct situat fa unirea a 2/3 posterioare cu 1/3 anterioara a liniei sterno-vertebrale daci subiectul se afla in decubit dorsal si unui plan care trece prin sp. IV i.e. dacd subjectul este in ortostatism (fig. 30-2). vetoes vemoret Ung ert Fig. 30-a: Aprecierea presiunii venoase la nivelul jugularelor (modificat dupa Best si Taylor) in ortostatism, in virtutea gravitatiei, venele juglare, aflate deasupra atriului drept sunt colabate si, in consecing’, nu sunt vizibile deasupra claviculelor. in decubit dorsal, venele jugulare se vad pline numai in 1/3 inferioard ceea ce corespunde nivelului zero al presiunii venoase. Ridicdnd progresit trunchiul, nivelul pana ta care se vad venele pline seade treptat incat in apropierea pozitiei verticale, turgescenta dispare sub nivelul claviculeior (fig. 30-b). As30" B: 60° c:90" Fig. 30- b: Modificarea presiunii venoase in functie de pozitie Similar, acest lucru se vede bine la venele superficiale ale membrelor superioare sau inferioare. Cand acestea sunt intr-o pozitie sub nivelul inimii ele devit turgescente (destinse, pline) si invers, ridicarea mainilor sau a membrelor inferioare deasupra nivelului inimii face ca turgescenta acestor vene si dispara imediat 19in caz de presiune venoasi crescutd, turgescenja venelor jugulare apare $i in ortostatism sau depageste 1/3 inferioard cand bolnavul este decubit dorsal 6. Pulsagiite venoase (pulsul venos) reprezinté 0 altemanti de dilatari si colabari ale venelor, datorate oscilatiilor nivelului coloanei de singe pe care o contin, Pulsajiile venelor jugulare se pot vedea bine, se pot si palpa, dar aprecierea lor se face obisnuit numai prin inspectie intrucdt, spre deosebire de pulsul arterial, cel venos este un puls de volum si nu de presiune. Aceste pulsafii venoase trebuie deoscbite de pulsatiile transmise de la arterele carotide (acestea sunt bruste, neinfluentate de pozitie si bine palpabile). Pulsul venos diminu& mult in ortostatism si invers, se observa mult mai bine in decubit dorsal (pulsul carotidian raméne neinfluentat de pozitia corpului). Pulsatiile venoase pot fi foarte slabe sau absente atunci cand refntoarcerea venoasd este impiedicat (insuficient’ cardiacé hipodiastolica), cum este cazul in pericardita constrictiva (semnul Cyril- Ogle) sau in tamponada cardiaca. in insuficienta tricuspidiand se constata 0 accentuare deosebitd a amplitudinii undei sistolice a pulsului jugular — asa numitel ,puls venos pozitiv” (deoarece in mod normal, in sistola ventriculara, predomina colabarea undei de puls venos — .puls venos, negativ” Cresterea presiunii venoase in timpul sistolei ventriculare se datoreste undei de regurgitare in atriul drept. in flutterul atrial, pulsatiile venoase (corespunzatoare contractiilor atriale) sunt de doua, tei sau patra ori mai frecvente decit contractile ventriculare. in stenoza tricuspidiana, din cauza obstacolului orificial, se amplificd mult unda presistolic® a pulsului venos jugular (corespunzatoare undei .a” din jugulograma). in caz de fibrilatie ‘atriala, unda pozitiva presistolicd a pulsului jugular lipseste. In prezenta urgescenfei jugularelor ca urmate a unor compresiuni sau tromboze pe venele mari, pulsafiile jugulare lipsese, deoarece se interpune un baraj intre cle si atriul drept, locui de unde se nase undele pulsatile venoase. 7. Refluxul hepato-jugular este intalnit in insuficienta cardiacé Greapti sau global, cand compresiunea progresiva a ficatului determina turgescenta venelor jugulare, Accasté manevrd stabileste natura cardiac a uunei hepatomegalii, B. Palparea venelor este utili in tromboflebitele superficiale (cordonul venos este dur si dureros) si profunde (edem venos dur, eu godeu minim sau absent). C. Ascultafia venelor are valoare redusa. in anemiile severe, la nivelul venelor jugulare se poate percepe cu stetoscopul un suflu mai intens ‘in diastold (..zgomot de dramba”), 80 Mijloace de explorare paraciinica Misurarea presiunii venoase 1. Metode: a) Indirecte ~ sunt inexacte si au doar un caracter orientativ: ridicdnd membrul superior al bolnavului aflat in decubit dorsal, se noteazd inalfimea la care apare colabarea venelor fefei dorsale a ‘méini., Diferenta in centimetri intre acest nivel gi nivelul atriului drept corespunde presiunii venoase in emH20 (Gaertner). b) Directe ~ sunt singerinde, prin punctie venoasa (de regula 0 vena de la plica cotului) si racordarea acului la un manometra cu coloani de mercur sau aneroid (Claude) sau cu un sistem piezoelectric. Misurarea presiunii venoase centrale se face prin pozitionarea unui cateter intr-o vend centrala sau in atriul drept. 2. Conditii tehnice pentru masurarea presiunii venoase: a) pacientul va fi asezat pe un plan dur (masa de examinare sau pat de lemn): b) repaus cel pujin 15 minute inainte de masurare; ©) garoul aplicat in vederea punctionarii venei se menfine cat mai putin posibil; d) dupa puncfionare se asteaptd pand la un minut si curgé singe pe ac (pentru a dispare usoara hipertensiune venoasd produsi de garou) apoi se face racordarea cu manometrul, 3. Valorile normale ale presiunii venoase sunt cuprinse intre 4 si 10 cmH3O. Se vorbeste de hipertensiune venoasa cénd valorile depasese 12- 14 emH,0. 4, Cauze care produc cresterea presiunii venoase si turgescenfa venelor jugulare a) crestereapresiunit intratoracice (emfizemul pulmonar obstructiv); | b) cauze care produc cresterea generald a presiunti venoase > insuficienta ventriculara dreapt > leziunile tricuspidel (insuficienta si mai ales stenoza); | > pericardita constrictiv si tamponada _pericardica (pericardite exudative abundente, hemopericard). in toate aceste situafii nu exist circulaie colaterala venoasa, deoarece presiunea este crescutd proportional in toate sectoarele venoase, ©) cauze de crestere localizaté (regional) a presiunii venoase side turgescenti a jugularelor: % tromboza sau compresiunea venei cave superioare (in ambele cazuri, cresterea presiunii se face simetric, de ambele parti); 81> tromboza sau compresiunea unilaterald a trunchiului venos brahiocefalic sau a unei vene jugulare comune (cresterea presiunii si turgescenta venelor superficiale numai de partea | obstacolului). in toate imprejurarile de mai sus, hipertensiunea fiind localizata numai ‘intraun sector venos, se creazi un gradient de presiune fata de celelalte sectoare conexe si astfel se dezvolti o circulatie colaterala venoasé, 4) obstacole pe alte traiecte venoase (la membrele superioare sau inferioare) determina turgescenta venelor regionale si o erestere a presiunii venoase misurate numai in teritoriul situat distal de obstacol. Se dezvolté si o citculayie colaterali superficiald, la marginile zonei de obstacol, Il, Flebografia (venografia) ascendenti conventional cw substanti de contrast este metoda de detectie a obstructiei venelor profunde ale membrelor si a venelor cave; este o metoda invaziva, dureroasé, ce poate fi urmata de complicati (lebite, intoleranta la substanta de contrast) IIL. Rezonanta magnetic’. — metod’ neinvaziva ce stabileste localizarea si apreciaza intinderea unui trombus intr-o vend profunda, cu posibilitatea diferentierii unei modificari acute de una cronicé. IV. Tomografia computerizata detecteaza_trombozele abdominale si pelvine, diferentiind un trombus recent de unul vechi. V.Ecografia bidimensionali cu compresie detecteazi zone de ecogenitate crescuta (trrombusul), mai ales la venele poplitee si femurald ‘comuna. VI. Ecografia Doppler color detecteazd sistemul venos profund si permite aprecierea exact a vitezei fluxului sanguin, sensul si amploarea acestuia. VIL. Scintigrama cu radiofibrinogen uman (marcat cu 1'°* si 1") poste detecta tromboza situati la nivelul membrelor. Rezultatul in 12-24 de ore limiteaza utilizarea metodei venelor SINDROMUL CLINIC DIN TROMBOFLEBITE Definitie: tromboflebitele reprezintiafectiuni_ ale _venelor, caracterizate prin prezenfa unui tromb intraluminal, cu inflamatia peretelui vascular. Termeni de trombofiebita si flebotromboza, folositi dupa procesul primar si dominant (inflamator in tromboflebiti si trombotie in 82 flebotromboza) reprezinté faze evolutive ale accluiasi proces (si nu doud entitai nosologice diferite). Etiopatogenezd. Factorii determinanti ai trombozei_venoase sunt reprezentafi de triada iui Virchow: leziune endoteliala, stazi venoasd si hipercoagslabilitate sanguind. Factorii_ cate favorizeazi trombozele, cu posibilitatea aparitiei tromboflebitet profunde, sunt ilustrafi in tabelul 6. Tabel 6: Factori de rise ai tromboflebitei profunde ‘oberitatea: politraumatisme ale jumdtayii inferioare a corpulu Tmobilizarea prelungita a pat (cardiopatii decompensate, fracturi de bazin); vy > interventiile chirurgicale (in neoplazi special cele pe abdomen si gravide; pelvis}; folosirea anticonceptionalelor; > bolile cardiovasculare infectiile: cateterizarea prelungitas prezenta varicelor; varsta (peste 45 de ani; sexul (freeventa este net mai mare Ja femei). (valvulopatii decompensate, infarctul de miocard): > unele afectiuni hematologice (leucozele, poliglobuliile); dliabetul zaharat; Simptomatologia diferd in functie de sediul si intinderea leziunit venoase. Din acest punct de vedere se disting dou categorii de tromboflebite: L superficiale; IL profunde. I. Tromboflebita superficialé — procesul inflamator este localizat la nivetul venelor subcutanate si este insotit de formare de trombi aderentis embolizeaza foarte rar, se pot vindeca spontan si nu lasi sechele, Se caracterizeazi prin’ a) subiectiv, durere moderata: b) obiectiv, vena superficiala inflamata apare ca un cordon dur. dureros la presiune, rosu, cu edem in jur, iar tegumentele supraiacente sun: eitematoase §i calde, Fenomenele inflamatorii dispar in cateva zile, spontan. Cauzele tromboflebitei superficiale sunt: © varices > administrarea intravenoas’ de substanfe iritante, cu lezarea VVVVVVVY imei: > periflebita (secundara celulitei), > bolide colagen, vasculite sistemice, 83Factori favorizangi > traumatisme; > staza venoasa; cateterizare venoa infepaturi veninoase; Jimfangita, celulit, prelungita vy I. Tromboflebita profunda. Simptomele si semnele clinice din tromboflebita profunda depind de localizarea obstruetiei venoase (in peste 90% din cazuri la nivelul membrelor inferioare), reactia locala si generala a organismului, existenta emboliilor Manifestiri generale > febra moderata; > ‘ahicardie cu instalare progresiva (pulsul ,cttardtor” al lui Mahler); > stare de elu nedefinit; > anxietate, neliniste. Durerea, de intensitate moderata, este: > accentuata de = poritia decliva; strdinut; manevre provocatoare, > diminuatd la ridicarea membrutui afectat deasupra orizontalei eva zile Edemul incepe distal perimaleolar si pe fata dorsal a piciorului si se extinde proximal, pnd ta radacina coapsei. Dispare la ridicarea segmentului afectat deasupra orizontalei gi se accentueaza in pozitie decliva. Dispare in saptimini sau luni de evolutie, pentru ca in sindromul posttrombotie si persiste toata viata Circulatia venoasi colaterala superficiald apare la cdteva zile de la obstructie, este mai evidenti in ortostatism, localizati in special pe fafa anterioari a gambei: persistd in sindromul posttramhatic i ale tegumentelor apar dacd_edemul este important. gumentele sunt neiede, subtiate, lucioase. Pot deveni violacee $i rei evohutie spre (phlegmasia caerulea); alteori ext edemajiata devine palid’, rece, datoriti spasmului arterial (phlegmasia alba), Obstructia iliofemurala poate fi insotita de dureri in tot membral inferior, chiar inaintea apatitiei altor semne clinice. Existé mumeroase metode de a provoca durerea, din care rejinem semnud Homans (durere in molet la dorsiflexia piciorului pe gamba), sensibilitate la apdsarea gambei fie manual, fie cu manseta tensiometrului CAPITOLUL V mesa METODE COMPLEMENTARE DE EXPLORARE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR EXAMENUL RADIOLOGIC Metode de examinare I, Radioscopia (fluoroscopia); Il, Radiografi La acestea se mai adaug& metodele de examinare (angiocardiografia, tomografia, angio-rezonanta magneticd) bazate pe angio-computer r introducerea unor substante de contrast in arborele vascular. Examenul radioscopic si radiografic al si vaselor mari 1, Examenul radioscopic precede toate celelulte metode 1adivlogice avnd 0 serie de avantaje: este simplu, permite observarea inimii_ in igcate” (aprecierea atat a siluetei cardiace cat si a contractlitatiiinimii) si corelarca modificirilor radiologice cu conformatia toracelui : 2, Examenul radiografic permite citirea unor detalii care nu pot fi inile pe filme, ele pot servi drept termen de reperate scopic, Fixind imag comparatie cu rile ulterioate. 3. Pozitii de examinare: a) antero-posterioard (AP): bolnaval sta cu fata la ecran;86 b) oblic-anterior-sténg (OAS): umarul sting al pacientului este rotat inainte gi lipit de ecran; ©) oblic-anterior-drept (OAD): umérul drept al pacientului este rotat inainte si lipit de ecran; d) de profil (P, laterala, transversala) in care planul frontal al pacientului este perpendicular pe planul ecranului (brajele fiind ridicate deasupra capulu 4, Imaginea radiologick normala a inimii si vaselor mari a) Imaginea in AP (de fati) (fig. 31) Fig, 31: Imagine normala a corduluit ail. Aspectul global ~ cordul, situat paramedian stang, are forma triunghiulard, cu varful in sus, baza inferior, marginea dreapté aproape verticala si marginea sting oblicd. Diametrul transversal maxim al cordului este, in mod normal, inferior semidiametrului transversal al toracelui, masurat deasupra cupolelor diafragmatice. De fapt, aspectul global si volumul cordului trebuie s4 fie interpretate in functie de morfologia toracelui. Pot fi observate trei tipuri normale > cordul cu marele ax vertical, pare mic, se intélneste la cei cu torace longilin (astenici): > cordul cu marele ax orizontal, pare marit de volum, se intalneste la cei cu torace scurt (astenici, picnici); > cordul de tip intermediar (la cei cu torace de tip intermediar). a.2. Connoul cordului (fig. 32) > conturul drept este format din doua segmente: = superior, aproupe vertical, care corespunde venei | cave superioare (aorta ascendenta la varstnici); = inferior, convex, format de atriul dept Fig, 32: Conturul cordului 1 vena cavd superioara 2 atriul drept 3 = ,buton” aortic 4 artera pulmonarit 5+ ventricolul stang > conturul sting se compune, de reguldi, din trei segmen = superior, situat imediat sub clavicula stanga, este convex (constituind intre o jumatate si o treime dintr- ‘un cere) si corespunde arcului aortic (aspectul circular a ficut sf i se atribuie denumirea de buton aortic); = mijlociu, rectiliniu sau usor concav, corespunde marginii stingi a trunchiului arterei pulmonare si nceputului ramurii stangi a acesteia; = inferior, convex, corespunde ventriculului stang. 'b) Imaginea in OAS (fig 33) bal. Conturul anterior (fata de bolnav) al imaginii in compune din dou’ segmente convexe, care formeaza intre ele on uunghi bine vizibil: > superior, corespunde aortei ascendente; > inferior, corespunde atriului drept si urechiusei drepte,b.2.Connurul posterior (fat de bolnav) se compune din trei segmente: > superior, corespunzator aortei descendente; > mijlociu, corespunzitor atriului stang; > inferior, corespunzator ventriculului sting. Fig, 33: Imaginea cordulut tn OAS Fig. 34: Imaginea cordului in OAD ©) Imaginea in OAD (fig. 34): eA. Conturul anterior (faji de bolnav) se compune din trei segmente: > superior, constituit din ta ascendenta; > mijlociu, corespunzétor trunchiutui arterei pulmonate: > inferior, corespunzétor ventriculului drept. Conturul posterior este aledtuit din dowd segmente: > superior, corespunzitor aortei descendente; > inferior, corespunzitor atriului drept. 4) Imaginea de profil (fig. 35): 4.1. Conturul anterior este format de sus in jos din: > aorta ascendent’; > conul si trunchiul arterei pulmonare; > ventriculul drept. 88 Fig. 35: rmaginea de profil a cordului a in’erior de ventriculul sting Principalele imagini patologice ale inimii si vaselor mari a) Anomalli de pozitie ale inimit: dextrocardic. b) Marirea global a umbrei cardiace (fig. 36): se consider’ c& umbia cardiacd este mariti cénd diametrul transversal maxim al cordului este superior semidiametrului transversal al toracelui masurat deasupra cupolelor diafragmatice (in aceasté apreciere trebuie tinut seama totusi de poziia cordului: vertical, care diminua volumul sau orizental’ care, dimpotriva, creste volumul). Cresterea globali a Volumului cardiac este datorati fie dilatarii unvia sau mai multor compartimente cardiace (atrii, ventriculi), fie unui epansament pericardic ©) Marirea icolatd a unei cavititi cardiace: ‘cl. Marirea ventvicululu stang (fig. 37) (ex: insufivienta aorties) se manifesta, in AP, prin: > deplasarca in jos si spre stanga a varfului inimii } arcul inferior (ventricular) sting este mai alungit si mai convex, cu aspect globules 2. Marirea ventrieulului drept (fig. 38) (ex: stenoza pulmonar’) este greu de evidentiat in AP. Dilatdri mari ale ventriculului drept vor produce o impingere lateralé fie a conturului drept, fie a celui sting, inima aparand mariti in sens transversal. In OAS apare 0 bombare anterioard a conturului ventriculului drept. Conturul posterior este format in sus de atriul sting, iar 89.a) b) Fig, 36: a = Mrirea globala a cordului in insuficienta cardiace b- Marirea globaliia corduluiin pericardita exudati Fig, 37: Marirea ventriculului stang 80 mitt Fig, 38 Marirea ventriculului drept 3. Marirea atriului stdng (ex: stenoza mitrald) apare in pozitia AP sub forma unei bombari a segmentului mijlociu sténg. in pozitie CAD, atriul sting dilatat bombeazi inspre spatiul retrocardiac, comprimand esofagul care, daci este opacifiat cu pasté baritat’, va prezenta 0 scobituri in dreptul atriului sting sau chiar va fi impins de citre acesta spre coloani (fig. 39). a Fig, 39: Marirea atriului stang: a~ imagine anteroposterioard cu proeminenta arcului mijlociu stings b—amprenta auriculului sting pe esofagul baritat. 014) Dilatarea trunchiului arterei pulmonare apare in pozitie AP cao bombare localizata in jumatatea inferioara a arcului mijlociu sting. e) Dilatarea aortei ascendente face ca, in pozitia AP, aorta sa formeze conturul drept superior al imaginii cardio-vasculare (care normal este format din vena cavi superioard). Dilatarea arcului na, in AP, un buton aortic mai larg si mai proeminent. 6. Alte imagini radiologice patologice ale inimii 'a) Calcificdrile cardiace. Dupa procese inflamatorii, ischemice sau de alt& natura, se pot depune la nivelul inimii séruri de caleiu care sunt opace la razele X. ad. Calcificarile valvulare apar sub forma de pete neregulate situate in zona de proiectie a orificiilor valvulare in leziuni valvulare (mai ales reumatice) si in ateroscleroza valvulelor; a.2. Calcificarile pericardice (fig.40) sunt dispuse sistematizat pe marginea umbreicardiace. ca 0 .coaja” (cord blindat” — Panzerhertz), in pericardita constrictiva; Fig, 40: Caleificari pericardice (pericardita constrietiva) a3. Calcificdrile intramiocardice apar sub forma de pete neregulate care nu corespund, in incidente oblice, nici pericardului, nici proiectiei valvulelor inimii b) Colectiile lichidiene pericardice produc urmatoarele modificari radiologice (fig. 41): © cresterea dimensiunilor umbrei cardiace in toate sensutil > aspectul general al umbrei cardiace tinde spre 0 forma triunghiulard sau de ycaraff”, baza triunghiului parand ¢& ace” pe diafragm; > marginile laterale, dreapta si sting, ale imaginii cardiace (claturile” triunghiului) isi pierd convexitatea si tind sa devina aproape rectilinii (ca profitul unui ,acoperis de casi”); % uneori se poate distinge un dublu contur al imagini cardio-pericardice: umbra inimii apare ceva mai opacd in interiorul umbrei lichidului pericardie; > colectia de lichid din pericard joacd rolul unei .perne de amortizare”, ustfel inedt pulsatile conturului cardiac diminua foarte mult Fig. 41: Pericardita exudativa c)Anevrismele cardiace sunt dilatiri strict delimitate ale unei portiuni a peretelui cardiac. Obisnuit ele sunt consecinta unui infarct miocardic. Anevtismele cardiace sunt in general animate de pulsatii cu caracter expansiv si paradox (bombexz& in timpul contractici miocardului ventricular). 7, Examenul radiologic al cireulatiei pulmonare euprinde: ‘a} Examenul hilurilor pulmonare. Hilurile se proiecteaz’ in dreptul porfiunii mijlocii a imaginii cardiace, de o parte si de alta, gi se pierd treptat spre ambele cAmpuri pulmonare. Grosimea lor maximd, 9394 socotiti de la marginea umbrei cardio-yasculare, este de 2-4 cm, Modificatile patologice ale hiluritor pulmonare cuprind: > mirirea lor (edicd extinderea in cémpurile pulmonate) datorati dilatariivaselor arteriale sau venoase din hipertensiunea pulmonard arterialé sau venoasé; > accentuarea pulsafiilor (dans hilar”: in sistolé volumul hilurilor creste, iar in diastoli se micgoreaza), intalnitd in insuficienfa pulmonari. b) Modificarile plaménilor in tulburdrile cireulayiei pulmonare > accentuarea desenulvi reticular, uneori cu aspect micronodular: % cimpurile pulmonare pot apare voalate (mai putin transparente); > in cAmpurile pulmonate joase si cele mijlocii, spre peretele costal, pot apare umbre liniare scurte (c 1-2 em), orizontale, aga-numitele benzi Kerley (fig. 42), care exprima un grad pronunfat de stazi pulmonaré (fn stenoza mitral). Fig. 42: Liniile Kerley > transudarea de lichid in interstitiu sau alveole da imagini de umbre neomogene, de intensitate variabilé, contur fin, sters, repartizate de reguld in apropierea hilurilor (aspectul din edemul pulmonar acut este de ,aripi de fluture”) (fig. 43): Fig, 43: Aspeet radiologic in edem pulmonar acut > in stenozele orificiale pulmonate stranse si in hipertensiunile arteriale pulmonare mari, din cauza scdderii debitului din artera pulmonaré, edmpurile pulmonare periferice apar mai clare decat in mod normal: > in insuficienta cardiac& pot apare colectii lichidiene pleurale (mai adesea in dreupta): > infarctele pulmonare, prin embolie sau tromboz’, daw imagini caracteristice: opacititi subcostale de forma triungiulard, cu varful spre hil si baza spre periferie, situate mai ales la baza plimdnilor. Tehnici radiologice complementare 1. Teleradiografia constd in inregistrarea imaginii radiografice de la distanta de aproximativ 1,5 m, cea ce face ca dimensiunile inimii s& fle cit mai apropiate de cele reale. 2, Angiocardiografia permite vizualizarea camerelor cardiace i a vvaselor meri prin umplerea lor cu o substanté de contrast injectaté printr-un cateter introdus pe cale venoasi in inima dreapté sau prin cateterizare arteriala retrograda (pentru a opacifia aorta si inima sténga). in timpul injectarii si imediat dupi accea se face inregistrarea radiograficd (angiocardiografia) sau cinematograficd (cineangiocardiografia) a imaginitor.3. Coronarografia (fig. 44) permite diignosticarea, localizarea gi precizarea gradului obstructiilor arterelor coronare. Substanja de contrast este injectati pe un cateter introdus prin artera femurala sau brabiala a cari vief este poziionat in fiecare arterd coronara structie la nivelul arterei coronare stingi (dupii Harrison) ACS ~ artera coronard stinga; ADA ~ artera descendentit anterioard. ELECTROCARDIOGRAFIA fn cele ce urmeazi prezentim mumai notiuni de electrocardiogatie spractica”, scopul find acela ca studentul in anul IT s8 poata interpreta modificatile electrocardiografice majore. APARATURA Existd diverce tipuri de aparate, care obigmuit se compun din: cabluri $i electrozi, amplificatoarele potentialelor cimpului electric, comutatoral de derivatii,sistemul de inregistrare si cel de derutare al hartiei Hértiautilizatd diferd dupa tipul aparatului (termosensibila, mecanosensibila, cu indigo si inscrierea direct cu cerneala), este imprimata pe vertical’ si orizontala, prin linii groase si subtiri. Liniile verticale marcheaza timpul (fig. 45), iar cele orizontale marcheazi amplitudinea, Calcularea timpului de inregistrare a unei deflexiuni se face dupa viteza de derulare a hartiei, doua linii verticale subjiri marcand: ~ 0,04 min la viteza de 25 mm/sec; = 0,02 min la SO mnvsec; 96 = 0,01 min la 100 mm/sec. 020 see oa} 0,04see Fig, 45: Exemplificarea catcularii timpulut ide inregistrare la viteza de 25 mm/sec Liniile orizontale (de amplitudine) se succed la distante de 0.1 sau 0.2 ‘mV dupa tipul hirtiei, 5 sau 10 linii fiind egale cu 1 mV, Orice aparat este astfe! reglat inet, la introducerea in circuit a unei diferente de potential de 1 mV sd se inscrie 0 deflexiune cu o amplitudine de 1 em. Deci 1 mV = lem, iar 0,1 m¥ = Imm, DERIVATIILE L. Derivatiile standard (DS) (fig. 46-a) sunt bipolare deoarece utilizeaza doi electrozi cu pondere egala in explorare, ambii aflandu-se la egala distanta de cord. Daca se noteazi punctele corespunzatoare celor membre (bratul drept, bratul atdng si picionul stang) cu R (right = dreapta), L (left = stinga),F (foot = pico. tune} DS se pot exprima prin formule L-R: Fig, 46: Derivatit standard si unipolare ale membrelor 72. Derivafiile unipolare ale membrelor (DUM). Aici_un_singur electrod este explorator, cel de al doilea find indiferent si introdus in borna centrald terminala (acest ultim aspect este notat cu simbolul ,,V”) (fig. 46-b) Inifial, inscrierea fenomenelor electrice in derivatiile unipolare ale membrelor determini deflexiuni de amplitudine unica, inconvenient corectat de Goldberger prin inregistrare unipolar amplificata” (simbol a"), denumirea acestor derivatii fiind aVR, aVL, VF . Derivatiile precordiale (DP) sau ytoracice”, sunt unipolare si se noteazi cu V (de la voltage”) (fig. 47). Prin conventie internationald s-au admis sase puncte toracice de fixare a electrozilor si anume ‘Vj ~ extromitatea stemald a sp. [V ic. drept V2 ~ extremitatea sternala a sp. IV ic, sting; V3 ~ Ia mijlocul distantei dintre V2 si Vs Va~sp. V ic. sting Ia intersectia cu linia medioclaviculara; Va~sp. V icc. stang la intersectia cu linia axilara anterioara: Vo—sp. V ic. sting la intersecjia cu linia axilara medie. Derivatiile V;-V» sau ,drepte” sunt situate in fafa ventriculului drept, iar derivatiile Vs-Vs sau ,sténgi” in fata ventriculului sting, Fig, 47: Derivutii precordiale MONTAREA ELECTROZILOR PENTRU iNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI Cu bolnavul in decubit dorsal, se fixeaza electrozii (plicuje miei de tel inoxidabil, imbricati in panza si udati cu apa) la brate, membrul inferior (fig, 48) si precordial (fig. 49). Se conecteazi electrozii cu cablurile astfel: 98. > cablul galben la brajul sting; > cablul verde la piciorul stang. Fig. 48: Montarea electrocilor in vederea inregistraril electrocardiogramei Cablul negra sau albasiru (dupa tipul aparatului) conectat le gamba dreapti se conecteaza un care are doar rol antiparazitar Pentru derivatiile precordiale se folosesc 6 cabluri, fie notate de la 1 la 6,-fie eolsrate diferit (in acest ultim caz, aparatul prezinta 0 schema cu culoarea corespunzatoare fiecdrei derivatii) (fig. 49). 1: Montarea electrozilor precordiali Pentru determinarea amplitudinii deflexiunilor se inregistreazé curba de etalon sau milivoltul, a cirui amplitudine trebuie s& fie egala cu 1 em. 99PRINCIPI DE BAZA fn stare de repaus, celula cardiac’ este, sub aspect electric, polarizata (suprafata electropozitiva, iar interiorul electronegativ), Stimularea electric’ determina ,depolarizarea” (activarea, contractia), interiorul_devenind electropozitiv si suprafaqa electronegativa. Depolarizarea si repolarizarea {interioral celulelor devine din now electronegativ) (fig. 50), Impulsul electric care ia nastere in nodulul sinoatrial depolarizeazit atriile (determindnd pe electrocardiograma unda P), dup care ajunge le nodul atrioventricular unde exist o mic& pauza (1/10sec), apot coboard prin fasciculul His determinand depolarizarea ventriculilor (complexul QRS pe electrocardiograma); dupa complexul QRS apare o pauzi (segmentul ST pe electrocardiograma), apoi unda T care reprezintd repolarizarea ventriculilor. eS + + + 4 + Peter eT b) Fig. 50: a - depolarizarea celuleé cardiace; b - repolarizare celulei cardiace ANALIZA UNEI ELECTROCARDIOGRAME ELECTROCARDIOGRAMA NORMALA Nomenclaturd. Interpretarea corecta a electrocardiogramei_impune ‘cunoasterea perfecta a aspectului normal. Traseului electrocardiografie i se descriu: ¥ deflexiuni (unde): Y. segmente; ¥ intervale (fig. 51). See peersved unpre H00b | Fig, $1: Electrocardiogramia wormalti 100 Deptexmniie Wiimere) me Uist Bp os si repolatizate atrialé sau ventriculard, Prin conventie internationali detle- Xiunile sunt notate cu anumite litere in raport cu ordinea inregistrarii lor: = P(depolarizarea atrial); = Qiprima unda negativa a complexului ventricular); depolarizarea = R (prima unda pozitiva dupa Q); ventricular + $(prima unda negativa dupa R); + T(repolarizarea ventriculara), Fiecare deflexiune se defineste prin: ‘> sens (pozitiva sau negativa, dupa cum ea este situaté deasupra sau dedesubtul liniei izolelectrice): > duraté: > amplitudine. fn consecinta nu este corectd o formulare de tipul sunda R negativa”, intrucit unda R este prin definitie pozitiva. ‘Segmentele reprezint8 linii izoelectrice cuprinse intre doud deflexiuni (ex: segmentul ST). ‘Tntervalele includ deflexiuni si segmente (ex: intervalul PQ, intervalul Qn. ‘Analiza oricirei electrocardiograme comport: 1. Analica cali traseului. Calitatea bund a unei electrocardiograme include 0 etalonare corecti (ImV = lem) si absenta artefactelor (parazitati de orice fel). 2. Aualiza ritmului cardiac. 3, Analiza morfologicd a traseului. Criteriile de recunoastere a ritmutui sinusal in mod normal, ritmul de bazé al inimii este cel sinusal (controlat de nodulul sinusal’ sau sinoatrial). Cand conducerea este preluaté de un alt ‘entra subjccent (atrioventricular, intraventricular), freevenfa cardiacd scade ig. 52). Fascicul His Nodulsinoatrial (70 (Sormin) 80/miny Nodul :rioventricular {ovminy Refeaua Purkinje (30-40/min) 101Else recunoaste pe electrocardiograma dupa urmatoarele criteri )_prezenta undelor P inaintea oricdrui complex QRS, succesiunea lor ind regulata, b) intervalul PQ constant si normal; ©) ciclurile P-P si R-R constante, Caleularea freeventei batdilor cardiace se face in functie de viteza de rulare a hartiei si de marcajul vertical de pe aceasta hartie. Obisnuit, frecventa se deduce din lungimea intervalelor R-R dupa formula: 60100 durata R-R Pentru calcularea rapidi a freeventei, o metodd simpli ar fi urmatoarea: se repereaza o und& R, apoi se numara 300, 150, 100, 75, 60, 50” pentru fiecare din liniile groase care urmeaza, frecventa cardiacd fiind acolo unde cade urmatoarea unda R, Timpul dintre doud lini groase verticale este de 1/300 pe minut (deci: de doua ori 1/300 pe min = 2/300 min 1/150 min, samd). Freeventa pe minut Unda P este prima undi a traseului electric si reprezinté depolarizarea atrilor. Caracteristicile undei P normale. 1. durata: < 0,12 sec, forma rotunjita (3 patrajele mici orizontale); 2. amplitudinea: < 0.25 mV, cea mai mare in DI (2,5 patrajele mici verticate); 3. pozitiva in toate derivatiile, cu exceptia aVR unde este negativa ; 4. contur: rotund, fara intreruperis 5. poate fi pozitivd sau bifazicd in V1 si V2, si pozitiva in Vs-Ws. Dac este bifazied, deflexiunea negativa terminala nu trebuie sa fie mai adancd de mm sic 0 duratd de 0,03 sec (1 mm orizontal). Modificari patologice ale undei P: 1. absenga undei P: fibtilatia auriculard, rtm nodal, bloc sinoatrial, Inperkaliemie; in tahicardia cu ritm rapid unda P nu se identifica datorita suprapunerii cu unda T; 2. unda P negativé in Di: dextrocardie, plasare electrozitor, activarea retrograda atrial; 3. unda P larga si crestaté (bifida): hipertrofie atrial stanga (,P incorecta a mitral 4. pulmonar’ mda P inalté si ascutité: hipertrofie atriali dreapti (P 102 ‘Complexul QRS Complexul QRS reprezinta depolarizarea ventriculard si se compune in ei unde (nu in mod obligatoriu prezente in toate derivatiile): > prima unda negativa: Q; > adoua unda pozitiva: R; > a treia unda negativa: S. © a dona unda pozitiv’ dupa $ este notaté R’ iar 0 a doua unda negativa, succedind lui R’, este denumita S". Cand undele complexului sunt de amplitudine mica (< Smm saw 0,5 mV) ele se noteaza cu litere mici (q, ry 5.1", $°). Complexul QRS are durata intre 0,06-0,10 sec si amplitudinea de 1,5 mV, Se vorbeste de microvoltaj atunci cand amplitudinea complexelor in fiecare dintre cele trei derivatii standard nu depaseste mV side hipervoltaj, cénd in dowd din derivatiile standard, depageste 2 mV {amplitudinea este mai mare Ia copii si adolescenti). Complexul este dominant pozitiv in derivayiile standard si derivattile unipolare ale membrelor {cu exceptia derivatiei aVR unde este dominant negativ). in precordiale, undele R crese progresiv de Ja Vi la Ve, concomitent cu scAderea undelor S, raportul RVS fiind 1/8 in precordialele drepte si de 8/1 fn cele stingi (ig. 53). yl s, ies V2E aoe VG aSueavG) Fig, $3: Aspect normal al undei R din Vi-Vo 1. Unda @ este deflexiunea negativa care precede unda R; reprezinti depolarizarea septului interventricular (de la stanga la dreapta). 2. Unda R este prima deflexiune pozitivl a complexului QRS si reprezint’ depolarizarea ventriculilor ~ portiunea anteroseptal, urmaté de rmajoritatea masei musculate ventriculare. 3. Unda $ este prima undi negativl a complexului QRS care urmeazi undei R; teprezinta depolarizarea portiunii posterobazale a ventriculului sting si cea mai mare parte a porffunii superioare a septului interventricslar. 1034. Undele R” si S?. Unda R? este a doua unda pozitiva a complexului QRS ce apare dupa unda R, iar unda S* este a doua undi negativa a complexuluti QRS ce apare dup’ unda R. 3. Unda QS. Cind complexul QRS nu are nici o unda pozitiva (unda R), unda negativa nu poate fi definita nici ca unda Q, nici ca unda S, aceasta unda fiind denumita unda QS. Caracteristicite complexului ORS in deriv 1. amplitudinea undei Q in DI, DI, aVL, aVE, nu trebuie si depaseasea 1/4 din inalyimea undei R; 2. in aVL poate apare in conditii normale und’ Q patologicd daci axa inimii este pozitiva (peste +60"); 3, o.unda q in III sau aVR trebuie ignorati; 4. unda R in aVL nu trebuie si depageasc 13 mm; 5. unda R in aVF nu trebuie si depaseasea 20 mm; 6. axa QRS trebuie si fie intre 0” si +90", Cavacteristicile complexului QRS in derivatiile precordiale 1. progresie constanta din Vi, unde predomind undele negative (1S sau QS) spre Ve, unde predomina undele pozitiva (qR. R, gRS sau RS); 2. zona de tranzitie este de obicei intre V2 si Vas 3. amplitudinea minima: > 8 min; 4. amplitudinea maxima: > cea mai inalt& und& R nu trebuie si depageascd 27 mm; > adancimea undei S nu trebuie sa depaseascd 30 mm; > suma dintre cea mai ampl4 unda R si cea mai addncd unda S nu trebuie sa fie > 40 mm; > unda Q trebuie sd aibil o durata < 0,04 see gi o amplitudine < 1/4 dinR Modificiri patologice ale complexului ORS 1. unda Q patologick sugereaza: necroza miocardicd (infarct de miocard), conducere anormala (bloc de ramura), hiperttofie ventricular 2. voltajul complexulut QRS: a) microvoltaj: amplitudinea QRS mai mica de $ mm in toate derivatiile. Se intalneste in - pericardita; + mixedem: + emfize = obezitate; - etalonare la jumatate a aparatulu b) voltaj mare: semnifick hipertrofie ventricular 3. zona de tranzitie in afara V2 si V, sugereaza rotatia inimii. 104 4, unde R si $ anormale sugereazi hipertrofie ventricular’, infarct miocardic inferior, sindrom WPW, dextrocardie, 5. lingirea complexului QRS sugereaza bloc incomplet de ramuri, bloc fascieu ar, sindrom WPW. Unda T corespunde fazei de repolarizare rapidi a ventriculilor, are forma asimetricd, rotunjita, cu ramul ascendent mai lent si cel descendent mai rapid, amplitudine intre 2-6 mm si durata intre 0,15-0.30 sec. Este obligatoriu pozitivi in DI-DIL si negativa in aVR. in precordiale se proiecteaza pozitiv (la copil, adolescent si adultul ténar, unda T poate fi negativa in Vi si V3) Unda U (fig. 54) este 0 und de amplitudine foarte micé, pozitiva, care apare uneori dupa unda T. Reprezint’ probabil repolarizarea lenta a fibrelor Purkinje, muschilor papilari sau septului ventricular, sau repolarizarea lent ventriculard. Unda U urmeaza unda T si precede unda P a ciclului urmator, Caracteristicile undei U normale 1. und micd, rotunda (<1 mm); 2. aczeasi polaritate ca si unda T, deci pozitiva in cele mai mule derivatii; 3. poate fi negativa in DI, DUI, Vi si V2 Modificari patologice ale undei U 1. unda U este sranzitor negativé in timpul crizei de angor, emboliei pulmonare acute, suprasolicitarii ventriculului sténg, incdrcare digitalic’, infarct de miocard. Negativarea undei U se asociazi freevent $i cu und’ T negativa. In infarctul de miocard cele mai multe modificdri revin la normal, dar negativarea undei U poate persista, 2. unda U proeminensd se intalneste in hipokaliemie, hipercalcemie, hipertiroidism, administrarea unor droguri (ex: chinidind, procainamida, disopiramida), Segmentul PQ este delimitat de sfirsitul undei P si inceputul undei Q, este izoelecrrc si rectiliniu, cu durata intre 0,04-0,10 sec. 105‘gmentul ST — delimitat de sfirsital undei $ si inceputul undei T; este izoclectric, dar poate fi subdenivelat (0,5 mm) sau supradenivelat (0.2 1mm) in derivatiile precordiale Intervalal PQ (sau intervahul PR cind unda Q lipseste) exprima timpul necesar parcurgerii undei de excitajie de la atri la ventriculi. Este delimitat de inceputul undei P si inceputul undei Q are durata de 0,12-0.20 sec, dependenta de freeventa cardiacd (scade cu cresterea frecventei) si de ‘varstd (ereste cu inaintarea in varst. Intervalul QT este delimitat de inceputul undei Q si sfarsitul undei T, Durata lui este strins legatd de freeventa cardiacd si nu poate fi interpretata decit in raport eu aceasta (a 0 freeventd de T0/min, QT este de 0,37 sec): nu depiseste 0,44 sec. in coneluzie, analiza traseului electrocardi urmatoarelor elemente: fic obliga la precizarea 1. ritumul cardiac, sinusal sou nu, pe baza prezentei si a morfologiei undei P, 2. orientarea axei electrice a inimii (tig, normale ale AQRS sunt intre 0 si +90° (dtensie: 0 9 ‘un cord patologic), 55) (AQRS): valorile normal nu exclude Ava electried a inimit Deviatiile axiale se datorese unor conditii fiziologice (warstt, constitujie) seu patologice (hipertrofii ventriculare). Deviatia axiala — dreaptd sau sting — se poate preciza prin analiza undelor R si § din DI si Dil. In deviatia axial dreaptd (fig. $6) exista: > unda R ampla in DIM (complex vent icular predominant pozitiv); 106 > unda $ ampli in DI (complex ventricular predominant negativ), {in deviaia axialé stangé (fig. 57) > und’ R ampli in DI; > undi $ ampla in DI. 1 " R Fig, $6: Deviatie axiald dreapt rR u mr Fig, 57: Deviatie axiala stingat 3. frecventa cardiaci (se impart 6000 sutimi de secundi, repre- zentand un mitut, la numérul sutimilor de secunda dintre doud unde R). 4, anaiiza morfologica succesiva a deftexiunilor, segmentelor $i | intervatetor. ELECTROCARDIOGRAMA LA COPIL Aspectu, electrocardiografic cu aceleasi caractere ca $i dupa varsta de 15 ani. Pana atunci, deosebirile se referi la: 1. frecventa cardiacé ~ mai mare la copii 2. “‘unda P — durata mai mica decit la adulti; 3. intervalul PQ pana la 5 ani are durata maxima de 0,16 sec; 4, complexul QRS are durata si amplitudine mai mic decat la adult; 5. unda T este negativa in derivatiile precordiale drepte, pe toata perioada copilarie’. Adesea se noteazi un T bifid (,T infantil iar dupi pubertate, pind la varsta adolescentei, se constatd derivatiile precordiale unde T pozitive ample (.T vegetativ"): 6. unda U este de regula bine vizibild in cel putin o derivatie precordiala, in 107 aELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGICA I. HIPERTROFIILE CARDIACE Hipertrofiile cardiace reprezinta modificari anatomopatologice ale cordului caracterizate fntr-un prim stadiu prin hipettrofia fibrelor (eresterea diametrului peste 16 microni) si intr-un stadiu mai avansat prin hiperplazia lor (cresterea numarului de fibre) Din punet de vedere hemodinamic sunt incriminate doud mecanisme de suprasolicitare ale inimii: 1. cresteren recistentei in fafa unei cavitéqi (suprasolicitare de rezistena) in stenozele valvulare, hipertensiune in marea sau mica citculatie si in malformajii congenitale. Aceste obstacole obligé le un efort crescut muscular care duce la instalorea hipertrofiei eu micsorarea cavititi (hiperttofie concentriea); 2. cresterea volumului de umplere prin refluare saw sunt in insuficiente valvulare si defecte septale (suprasolicit® inima prin cantitatea mare de singe ce trebuie ejectata). Se realizeaza astfel ,.suprasolicitarea de volum”, caracterizaté mai mult prin dilatarea peretilor decat prin hipertrofia lor (hipertrofie excentrica). In functie de cauza suprasolicitirii, hipertrofia poate interesa diverse cavititi ale inimii: atriul sting sau drept, ventriculul sting sau drept, un atriu si un ventricul, ambii ventricul, Hipertrofii atriale 1. Hipertrofia atriald sting’ Cauze ~ suprasolicitares de volum sau de rezistenta a atriului sting: stenoza mitrala: > insuficienta mitral; > insuficienta aortic: > stenoza aortic’; > hipertensiunea arterials. Criterii electrocardiografice de diagnostic: fa) aspect bifid al undei P, cu prima cocoas’ mai micé (apartindnd atriului drept) si a doua mai inalté (apartindad atriului sting); b)_baza undei P depaseste 0.11 sec (amptitudinea ei rimne inst normald). intalnit mai frecvent in stenoza mitral4, P bifid mai este denumit oP mitral” (fig. 58). 108 Fig, $8: Unda P bifida eu baza largita Hip ‘ofia atrial dreapta Cauze: conditii in care atriul drept este suprasolicitat prin rezistent& sau volum(cord pulmonar eronic, ST, IT, malformatii congenitale). Criterii electrocardiografice de diagnostic: unda P ampla (peste 2,5 mV), ascutit?, dar cu baz normal. Mai este numit ,.P pulmonar” datorita incidentei sale crescute in cord pulmonar cronic (fig. 59). Fig. 59: Unda P cu amplitudine ereseuta Hipertrofii ventriculare Griterit electrocardiografice de diagnostic in _hripertrofiile ventriculare: a) mirirea voltajului (hipervoltaj) - fn hipertrofiile ventriculare nu reste numérul celulelor musculare, complexele QRS devenind inalte prin alterarea proiectiei geometrice a fortelor electrice; 1h) lirgitea complexului QRS (2 0,12 sec) prin alterarea conducetti: ©) subdenivelarea segmentului ST - datorita ischemiei subendocardice gi fibrozei; d). iwersarea undei T prin modificari de repolarizare. 1. Hipertrofia ventriculara stanga Cauze’ orice suprasolicitare de volum sau de rezistenyé a ventriculului sting (insuficienta aortic, stenoza aortica, insuficienta mitral, hipertensiunea arterialé, boli coronariene, persistenfa canalului arterial, cardiomiopaii, coarctatie de aorta). 109,Criterit electrocardiografice de diagnostic (fig. 60): a) cresterea amplitudinii undei principale a complexului QRS, cel ‘mai amplu R (sau ) depasind 1,6 mV. In derivatiile precordiale se constata unde R ample in Vs-Ve si unde $ ample in V,-V2, eventual cw intarzierea deflexiunii intrinsecoide in Vs-Ve peste 0,045 sec, dar fart a depasi 0,06 sec. in literatur’ se apeleaza mult la indicii de hiperttofie (mai cunoscut este indicele Sokolov-Lyon: Rus sau Ryg + Sy Sati Sy2 > 35 mm); b). devierea axei electrice spre stanga (-30” sau mai mult): €)_baza (durata) complexului QRS este moderat langité (0,10-0.12 sec). oa a =~ Fig, 60: Hipertrofie ventriculard stinga 2. Hipertrofia ventricular dreapti Cauze: afectiuni care suprasolicita ventriculul drept prin rezistenya sau volum (stenoza mitvala, cord pulmonar cronic, stenoza pulmonara, insuficiena tricuspidiand, malformatii congenitale). Criterii electrocardiografice de diagnostic: (fig 61) a) devierea axei electrice spre dreapta peste +90" si mai ales peste +110° (cel mai important si mai categoric semn de diagnostic al hipertrofiei ventriculare drepte): b)_ unde R dominante in precordialele drepte(Vi-V: ©) raponul £ in Viet sau Zin Vo ts d) Rin Vy =7 mm sau $ in Vy =2 mm; 110 e) in blocul de ramuri dreaptd, unda R’ > 10 mm sugereaza hipertrofia ventriculara dreapta; 1) anplitudinea QRS creste dar intr-un procentaj mult mai mic de cazuri si intro misurd mult mai redusi decét in hipertrofia ventriculard sting’, RE : A af 7 wi i T we Fig, 61: Hipertroffe ventriculard dreaptit 3. Hipertrofia biventriculard (fig. 62) la acelasi pacient se traduce prin: a) axd electricd obignuit intermediar’; ) amplitudine mare a comptexului QRS: ©) modificiri de hipertrofie ventriculard dreapta in precordialele drepte gi hipertrofie ventriculard stanga in precordialele stangi. TR ETE thers Fig. 62: Hipertrofie biventriculard si sindrom WPI ntCaucze: defect septal ventricular; cardiomiopatiis hipertensiune; boli coronarienes insuficienté mitrala; valvulopatit zortice: persistenfa canalului arterial, vvvvvvy II. TULBURARI DE CONDUCERE A. Tulburarile de conducere intraventricular reprezinti consecinta blocarii parfiale sau complete a excitafiei la nivelul uneia sau mai multor ramuri_ sau fascicule ale sistemului de conducere intraventricular (Fig, 63). Cauze: > cardiopatii organice (ischemicd, hipertensiv, reumaticd si congenitala); > cardiomiopatii: > cord pulmonar eronic: > tulburiri electrolitice; > intoxicatii medicamentoase (chinidind, digital) Clasificare Dupé nivelul unde se produce tulburarea de conducere, blocurile intraventriculare pot fi: 1. blocuri de ramura (drept sau stang); 2 dlocuri de filete sau fascicule (hemiblocul sting anterior si posterior: 3. blocuri de arborizati. a b Fig. 63: a) Bloc de ramura dreapta: intreruperea conducerii la nivelul ramului drept cu transmiterea excitagie’inifial in ventriculul sténg, apoi in cel drept; 1b) Bloc de ramurd stdngi: tntreruperea conduceri fa nivelul ramului sting cu transmiterea excitatiel inifial in ventriculul drept, apoi tn cel stang. 12 Blocurile de ramurit 1. Citerii de diagnostic ale bloculut complet de ramurd sting (ig. 64: ‘a)duraia (baza) complexului QRS 2 0,12 see: b) axa clectricd deviatd la stinga; ©) itm sinusal (supraventricular): . in derivatile precordiale exist® unde $ ample in V1-V2 (cu T mai mic decdt normal sau chiar absent ~ aspect de QS) si unde R ample, largi $1 crestate (in M”) in Vs-Vii a ‘Sy unds intrinsecoida (timpul cuprins intre Mneeputul undei R si perpendicular dusi din vasful undei R la linia izocleetrie; normal sub 0,05 Sec) apare tardi in Vs-Vo > 0,08 sec): {) segmental ST i unda T orienatate in sens opus complexulul QRS: fg) absenta undei Q in DI, Vs si Ve Fig. 64: Bloc de ramuri sting 2. Critesit de diagnostic ale blocului complet de ramuri dreapti (fig. 65, 66) . , “3) nda S larga si implstatd in DI, aVL, Vs si Vet . by beza (durata) complexului QRS 0.12 sec (dar numat_ in aproximativ €0% din eazuri): 3