( 2 salinan )

ASRAMA SMA IRSYADIAH , JENERI

__________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Nama dan Alamat *Ibu/Bapa/Penjaga)
Pengetua,
SMA Irsyadiah ,
Kampung Pondok Ampang
08320 Jeneri , Sik Kedah Darul Aman

DIISI OLEH *IBU/BAPA/PENJAGA

Nama Pelajar : _______________________________
No KP : ____________________________________
Kelas : ____________________
Dorm : ____________________
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT ASRAMA
Permohonan LULUS/TIDAK LULUS
...............................................
Pengetua / PK HEM / Ketua Warden

KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR KELUAR / PULANG BERMALAM

Bahawa saya, *ibu/bapa/penjaga kepada pelajar seperti nama diatas memohon kebenaran membawa
anak jagaan saya *KELUAR / PULANG BERMALAM seperti berikut :
Alamat Bermalam / Keluar : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Mulai tarikh ________________ hingga tarikh _________________
i.
ii.
iii.

Saya akan datang menjemput sendiri.

Saya wakilkan kepada _________________________________ untuk menjemput anak saya
(No Kenderaan : __________________)
Saya membenarkan anak jagaan saya pulang sendiri, dengan kenderaan awam (Bas,Teksi etc)

kerana ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Saya faham dan tidak akan membuat tuntutan terhadap pihak sekolah sekiranya satu-satu perkara
diluar jangkaan atau kemalangan berlaku ke atas anak jagaan saya apabila berada di luar kawasan
SMA Irsyadiah.
Sekian, terima kasih.
Tarikh : _________________

________________________
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga
No KP : __________________

*Tanda mana yang berkenaan.

PERINGATAN
Borang permohonan ini mesti diserahkan kepada pihak sekolah EMPAT (4) HARI sebelum tarikh
yang dipohon.