BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Efusi

pleura

merupakan

suatu

gejala

yang

serius

dandapat

mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya

cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di
sebabkan antara lain karena tuberkulosis, neo plasma atau karsinoma, gagal
jantung, pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003)
Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam
rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal (Mansjoer Arif, 2001).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang
terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5
sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan
pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).
B. Klasifikasi
1. Efusi pleura transudat
Pada

efusi

jenis

transudat

ini

keseimbangan

kekuatan

menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah. Mekanisme

terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF),
penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang
meningkat (atelektaksis akut).
Ciri-ciri cairan:
a.
b.
c.
d.

Serosa jernih
Berat jenis rendah (dibawah 1.012)
Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil
Protein < 3%
Penimbunan cairan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan

hydrothorax, penyebabnya:
a. Payah jantung
b. Penyakiy ginjal (SN)
c. Penyakit hati (SH)
d. Hipoalbuminemia (malnutrisi, malabsorbsi)
2. Efusi pleura eksudat

Eksudat ini terbentuk sebagai akibat penyakit dari pleura itu sendiri
yang

berkaitan

dengan

peningkatan

permeabilitas

kapiler

(missal

pneumonia) atau drainase limfatik yang berkurang (missal obstruksi aliran

limfa karena karsinoma). Ciri cairan eksudat:
a.
b.
c.
d.

Berat jenis > 1.015 %

Kadar protein > 3% atau 30 g/dl
Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6
LDH cairan pleura lebih besar daripada 2/3 batas atas LDH serum

normal
e. Warna cairan keruh
Penyebab dari efusi eksudat ini adalah:
a. Kanker

: karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau penyakit

metastatic ke paru atau permukaan pleura.

b. Infark paru
c. Pneumonia
d. Pleuritis virus
C. Etiologi
Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya
bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor
mediastinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava
superior. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis,
pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke
rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena
trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Penyebab lain dari efusi pleura
adalah :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Gagal jantung
Kadar protein yang rendah
Sirosis
Pneumonia
Tuberculosis
Emboli paru
Tumor
Cidera di dada
Obat-obatan (hidralazin, prokainamid, isoniazid, fenitoin klorpromazin,

j.

nitrofurantoin, bromokriptin, dantrolen, prokarbazin).

Pemasangan selang untuk makanan atau selang intravena yang kurang
baik.

D. Patofisiologi
Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura
parietalis dan pleura vicelaris, karena di antara pleura tersebut terdapat
cairan antara 1 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu
bergerak teratur.Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua
pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di ketahui
bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di absorbsi
tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada pleura
parietalis dan tekanan osmotic koloid

pada pleura viceralis. Cairan

kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil

diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan
cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak mikrovili
disekitar sel sel mesofelial. Jumlah cairan dalam rongga pleura tetap.
Karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi. Keadan ini bisa
terjadi karena adanya tekanan hidrostatik sebesar 9 cm H2o dan tekanan
osmotic koloid sebesar 10 cm H2o. Keseimbangan tersebut dapat terganggu
oleh beberapa hal, salah satunya adalah infeksi tuberkulosa paru.
Terjadi infeksi tuberkulosa paru, yang pertama basil Mikobakterium
tuberkulosa masuk melalui saluran nafas menuju alveoli,terjadilah infeksi
primer. Dari infeksi primer ini akan timbul peradangan saluran getah bening
menuju hilus (Limfangitis local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar
getah bening hilus (limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah
bening akan mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran
akan meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam
rongga pleura. Kebanyakan terjadinya effusi pleura akibat dari tuberkulosa
paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening.
Sebab lain dapat juga dari robeknya pengkejuan kearah saluran getah bening
yang menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis.
Adapun bentuk cairan effusi akibat tuberkolusa paru adalah
merupakan eksudat, yaitu berisi protein yang terdapat pada cairan pleura
tersebut karena kegagalan aliran protein getah bening. Cairan ini biasanya
serous, kadang-kadang bisa juga hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura
bias

mengandung leukosit antara 5002000. Mula-mula yang dominan

adalah sel-sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan effusi

sangat sedikit mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan effusi

bukanlah karena adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya effusi
pleura dapat menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain : Irama
pernapasan tidak teratur, frekwensi pernapasan meningkat, pergerakan dada
asimetris, dada yang lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup.
Selain hal-hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh effusi pleura
yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk dan
berat badan menurun.

Pathway

E. Tanda dan Gejala

1. Adanya

timbunan

cairan

mengakibatkan

perasaan

sakit

karena

pergesekan,setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan

banyak, penderitaakan sesak napas
2. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan
nyeridada

pleuritis

(pneumonia),

panas

tinggi

(kokus),

subfebril

(tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak.

3. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi, jika terjadi
mpenumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karenacairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang
bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada
perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan
membentuk garis melengkung(garis Ellis Damoiseu)
5. Didapati segitiga Garland yaitu daerah yang pada perkusi redup, timpani
dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco- Rochfusz, yaitu daerah
pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi
daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura
F. Komplikasi
1.

Pneumotoraks (karena udara masuk melalui jarum)

2.

Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)

3.

Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan

udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis)

4.

Laserasi pleura viseralis

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Rontgen dada
Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk
mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada
CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa
menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor.
3. USG dada
USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang
jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

4. Torakosentesis
Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis

(pengambilan

cairan

melalui

sebuah

jarum

yang

dimasukkan diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh

pembiusan lokal).
5. Biopsi
Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka
dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan
pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat
ditentukan.
6. Bronkoskopi
Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber
cairan yang terkumpul.
7. Analisa cairan pleura
Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,
dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral
decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak
paling sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak
cairan dalam rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP
atau PA ditemukan adanya sudut costophreicus yang tidak tajam. Bila efusi
pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui, kemudian cairan
pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut thorakosentesis. Setelah
didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:
a. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,
amylase, pH, dan glucose
b. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui
kemungkinan terjadi infeksi bakteri
c. Pemeriksaan hitung sel
8. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan
Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan

pleura

adalah

untuk

membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau

eksudat. Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang
mengubah keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan
pleura. Misalnya pada keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis
hepatis. Sedangkan efusi pleura eksudatif disebabkan oleh faktor lokal

yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Efusi

pleura eksudatif biasanya ditemukan pada Tuberkulosis paru, pneumonia
bakteri, infeksi virus, dan keganasan

H. Penatalaksanaan Medis
1. Aspirasi cairan pleura
Punksi pleura ditujukan untuk menegakkan diagnosa efusi plura yang
dilanjutkan dengan pemeriksaan mikroskopis cairan. Disamping itu punksi
ditujukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar gangguan fugsi
restriktif paru atau terjadinya desakan pada alat-alat mediastinal. Jumlah
cairan yang boleh diaspirasi ditentukan atas pertimbangan keadaan umum
penderita, tensi dan nadi. Makin lemah keadaan umum penderita makin
sedikit jumlah cairan pleura yang bisa diaspirasi untuk membantu
pernafasan penderita. Komplikasi yang dapat timbul dengan tindakan
aspirasi :
a. Trauma
Karena aspirasi dilakukan dengan blind, kemungkinan dapat mengenai
pembuluh darah, saraf atau alat-alat lain disamping merobek pleura
parietalis yang dapat menyebabkan pneumothorak.
b. Mediastinal Displacement
Pindahnya struktur mediastinum dapat disebabkan oleh penekaran
cairan pleura tersebut. Tetapi tekanan negatif saat punksi dapat
menyebabkan bergesernya kembali struktur mediastinal. Tekanan
negatif yang berlangsung singkat menyebabkan pergeseran struktur
mediastinal kepada struktur semula atau struktur yang retroflux dapat
menimbulkan perburukan keadaan terutama disebabkan terjadinya
gangguan pada hemodinamik.
c. Gangguan keseimbangan
cairan,

Ph,

elektroit,

anemia

dan

hipoproteinemia.
Pada aspirasi pleura yang berulang kali dalam waktu yang lama dapat
menimbulkan tiga pengaruh pokok :
1) Menyebabkan berkurangnya berbagai komponen intra vasculer yang
dapat menyebabkan anemia, hipprotein, air dan berbagai gangguan
elektrolit dalam tubuh

2) Aspirasi cairan pleura menimbulkan tekanan cavum pleura yang

negatif sebagai faktor yang menimbulkan pembentukan cairan pleura
yang lebih banyak
3) Aspirasi pleura dapat menimbulkan sekunder aspirasi.
2. Water Seal Drainage
Telah dilakukan oleh berbagai penyelidik akan tetapi bila WSD ini
dihentikan maka akan terjadi kembali pembentukan cairan.
3. Penggunaan Obat-obatan
Penggunaan berbagai obat-obatan pada pleura effusi selain hasilnya yang
kontraversi

juga

mempunyai

efek

samping.

Hal

ini

disebabkan

pembentukan cairan karena malignancy adalah karena erosi pembuluh

darah.

Oleh

karena

itu

penggunaan

citostatic

misalnya

tryetilenthiophosporamide, nitrogen mustard, dan penggunaan zat-zat

lainnya seperi atabrine atau penggunaan talc poudrage tidak memberikan
hasil yang banyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiolgi dari
terjadinya cairan pleura.
4. Pada prinsipnya metode untuk menghilangkan cairan pleura dapat pula
menimbulkan gangguan fungsi vital . Selain aspirasi thoracosintesis yang
berulang kali, dikenal ula berbagai cara lainnya yaitu :
5. Thoracosintesis
Dapat dengan melakukan apirasi yang berulang-ulang dan dapat pula
dengan WSD atau dengan suction dengan tekanan 40 mmHg. Indikasi
untuk melakukan torasentesis adalah :
a.
Menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi
cairan dalam rongga plera.
b.
Bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal.
c.Bila terjadi reakumulasi cairan.
Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena
pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah yang
banyak dapat menimbulkan oedema paru yang ditandai dengan batuk dan
sesak. Kerugian :
a.

Tindakan thoraksentesis menyebabkan kehilangan protein yang

berada dalam cairan pleura.

b.
Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura.
c.Dapat terjadi pneumothoraks.
6. Radiasi
7. Radiasi pada tumor justru menimbulkan effusi pleura disebabkan oleh
karena kerusakan aliran limphe dari fibrosis. Akan tetapi beberapa publikasi

terdapat laporan berkurangnya cairan setelah radiasi pada tumor

mediastinum.
I.

Penatalaksanaan Keperawatan
Asuhan Keperawatan Efusi Pleura
1. Pengkajian
a.
Identitas Pasien
Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis
kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa
b.

yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien.

Keluhan Utama
1)
Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien
2)

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit.

Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan
berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat
iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat

c.

batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya
tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada

d.

dada, berat badan menurun dan sebagainya.

Riwayat Penyakit Dahulu
Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC
paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini

e.

diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

Riwayat Penyakit Keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti

f.

Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya

Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang

g.

dilakukan terhadap dirinya.

Pengkajian Pola Fungsi
1) Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat
Adanya tindakan medis danperawatan di rumah sakit mempengaruhi
perubahan

persepsi

memunculkan
kesehatan.

tentang

persepsi

yang

kesehatan,
salah

tapi

terhadap

kadang

juga

pemeliharaan

2) Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol

dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi
h.

timbulnya penyakit.
Pola nutrisi dan metabolisme
1) Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan
pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status
nutrisi pasien,
2) Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama
MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu
makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur
abdomen.
3) Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien

i.

dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.

Pola eliminasi
1) Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai
kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS.
2) Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak
bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat
pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan

j.

peristaltik otot-otot tractus degestivus.

Pola aktivitas dan latihan
1) Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi
2) Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.
3) Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat
adanya nyeri dada.
4) Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien
dibantu

k.

oleh perawat dan keluarganya.

Pola tidur dan istirahat
1) Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan
berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat
2) Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah
yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang

l.

mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

Pemeriksaan Fisik
1) Status Kesehatan Umum
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien
secara
umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap

dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien

untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
2) Sistem Respirasi
Inspeksi : Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit
mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar,
pergerakan

pernafasan

menurun.

Pendorongan

mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang

diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR
cenderung meningkat dan pasien biasanya dyspneu.
Palpasi : Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang
jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga
ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada
dada yang sakit.
Perkusi : Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah
cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga
pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis
lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita
dalam

posisi

duduk.

Garis

ini

disebut

garis

Ellis-

Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada,

kurang jelas di punggung.
Auskultasi : Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi
duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada
kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja
akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis
kompresi di sekitar batas atas cairan.
3) Sistem Cardiovasculer
Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal
berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri
selebar
Palpasi :

cm.

Pemeriksaan

ini

bertujuan

untuk

mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung.

Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate)
dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya
denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu
getaran ictuscordis.

Perkusi :

Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah

jantung

terdengar

pekak.

Hal

ini

bertujuan

untuk

menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel

kiri.
Auskultasi :Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II
tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang
merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur
yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi
darah.
4) Sistem Pencernaan
Inspeksi : Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen
membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak,
umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di
inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa.
Auskultasi :Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus
dimana nilai normalnya 5-35kali per menit.
Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan

Perkusi :

abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut

untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar
teraba.
Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat

Perkusi :

atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar,

asites, vesikaurinarta, tumor).
5) Sistem Neurologis
Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga
diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen
atau comma. Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya.
Selain

itu

fungsi-fungsi

sensoris

juga

perlu

dikaji

seperti

pendengaran,
penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan.
6) Sistem Muskuloskeletal
Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial. Palpasi
pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer
serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. Dengan inspeksi dan
palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan
antara kiri dan kanan.
7) Sistem Integumen

Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya

lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak
cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi
perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam).
Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk
mengetahui derajat hidrasi seseorang,
2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi
sekret jalan napas
b. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi
udara/cairan),

gangguan

musculoskeletal,

nyeri/ansietas,

proses

inflamasi
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan
ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea
e. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat
mengenai proses penyakit dan pengobatan

3.

Rencana Keperawatan
N

DIAGNOSA

O
1

KEPERAWATAN
Bersihan Jalan Nafas tidak

NOC
NOC :

Respiratory status : Ventilation

dengan adanya akumulasi Respiratory status : Airway patency
Aspiration Control
sekret jalan napas
Kriteria Hasil :
Efektif berhubungan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah
factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC
NIC :
Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah

suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang

suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction

dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk

memfasilitasi suksion nasotrakeal

Gunakan alat yang steril sitiap melakukan

tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan

suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management

2.

Pola Nafas tidak efektif b.d

penurunan ekspansi paru
(akumulasi udara/cairan)

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
NIC :
Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

 Vital sign Status

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas,

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

frekuensi pernafasan dalam rentang

normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap

oksigenasi
Vital sign Monitoring

3.

Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan

NOC :
Respiratory Status : Gas exchange

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan

setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Airway Management

penurunan kemampuan
ekspansi paru, kerusakan
membran alveolar kapiler

Respiratory Status : ventilation

Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berika bronkodilator bial perlu
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi
Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot

supraclavicular dan intercostal

Monitor suara nafas, seperti dengkur

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,

kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan

paradoksis)
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /

tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan

4.

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan
dengan penurunan
keinginan makan sekunder
akibat dyspnea

NOC :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang

napas utama
auskultasi suara paru setelah tindakan untuk

mengetahui hasilnya
NIC :
Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan

vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi

serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah

berarti

dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak

selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah

patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan

5.

Kurang pengetahuan
berhubungan dengan
informasi yang tidak
adekuat mengenai proses
penyakit dan pengobatan

NOC :
Kowlwdge : disease process
Kowledge : health Behavior

kadar Ht
Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
NIC :
Teaching : disease Process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik

Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

Kriteria Hasil :
Pasien dan keluarga menyatakan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

pemahaman tentang penyakit, kondisi,

prognosis dan program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan

dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

pada penyakit, dengan cara yang tepat

Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara

yang tepat.
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong
Sediakan bagi keluarga informasi tentang

kemajuan pasien dengan cara yang tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa

yang akan datang dan atau proses pengontrolan

penyakit
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang

tepat atau diindikasikan

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,

dengan cara yang tepat

Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas

lokal, dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
untuk melaporkan pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat