Antipsikotik

Dr. Prasila Darwin, SpKJ

KLASIFIKASI
Antipsikotik mengurangi simtom psikotik dan angka

kejadian relaps.
Obat

antipsikotik bervariasi secara farmakologi,

tetapi semuanya bersifat antagonis terhadap
reseptor dopamin postsinaps di otak.

2 kategori utama:

A. APG-I (tipikal / konvensional / dopamine receptor

antagonists)
B. APG-II (atipikal / baru / serotonine dopamine
antagonists (SDAs))

APG-I
Memblokade Dopamine pada reseptor pascasinaptik neuron di otak, khususnya di sistem
limbik dan sistem ekstrapiramidal (Dopamin
D2 receptor antagonists), sehingga efektif
untuk gejala POSITIF.

APG-I

APG-II
Berafinitas terhadap Dopamin D2 Receptors
dan Serotonin 5 HT2 Receptors. (SerotoninDopamine antagonists).
Efektif untuk gejala POSITIF dan NEGATIF.

Nigrostriatal
pathway
triggers
dopamine
release

atypical
antipsychoti
cs are
Serotonin
dopamine
antagonists

Mesocortical
pathway
triggers
dopamine
release
Mesolimbic
pathway
dopamine
release <<

Tuberoinfundibular
pathway
triggers dopamine
release

Preventing
EPS

improving
negative symptom

Positive symptom <<

Hyperprolactinemia<<

APG-II
FIRST LINE :

Risperidone , Olanzapine, Quetiapine ,

Aripiprazole
SECOND LINE :

Clozapine

KLASIFIKASI-Tabel 1

Obat Antipsikotik

Rentang Dosis
Anjuran (mg/hari)

Ekivalen
Klorpromazin
(mg/hari)

Waktu Paruh
(jam)

300-1000

100

Flufenazin

5-20

33

Perfenazin

16-64

10

10

Thioridazin

300-800

100

24

15-50

24

5-20

21

30-100

10

Antipsikotik Generasi I
Fenotiazin
Klorpromazin

Trifluoperazin
Butirofenon
Haloperidol
Lainnya
Loksapin

Antipsikotik Generasi II
Aripiprazol
Klozapin

10-30

75

150-600

12

Generik

Branded

Tablet
(mg)

Kaps
(mg)

Larutan

Parenteral

Supp
Rekta
l
(mg)

Chlorpromazine

Thorazine

10,25,50
,
100,200

30,75
,
150

10 mg/ 5 ml
30 mg/ ml
100 mg/ ml

25 mg/ ml

25,
100

Prochlorperazin
e

Compazine

5,10,25

10,15
,30

5 mg/ 5 ml

5 mg/ ml

2,5;
5; 25

Perpherazine

Trilafon

2, 4, 8,
16

16 mg/ 5 ml

5 mg/ml

Trifluoperazine

Stelazine

1,2,5,10

10 mg/ 5 ml

2 mg/ml

Fluphenazine

Prolixin

1,2.5,
5,10

2,5 mg/ 5
ml
5 mg/ ml

2,5 mg/ ml
i,.m

2,5 mg/ ml

Sediaan

Fluphenazine
decanoate
Fluphenazine
Enanthate

2,5 mg/ ml

Thioridazine

Mellaril

10,15,25
, 50,100,
150,200

25 mg/ 5
ml,
100mg/5
ml, 30 mg/
ml, 100 mg/

Generik

Branded

Tablet (mg)

Kaps
(mg)

Larutan

Parenteral

Supp
Rekta
l
(mg)

Mesoridazine

Serentil

10,25, 50,
100

25 mg/ ml

25 mg/ ml

Haloperidol

haldol

0.5, 1,2,5,
10,20

2 mg/ 5 ml

5 mg/ ml IM

50 mg/ ml, 100

mg/ml IM

Haloperidol
decanoate
Chlorprothixene

Taractan

10,25,50,
100

100 mg/
5ml
suspensi

12,5 mg/ml

Thiotixene

Navane

1,2,5,
10,20

5 mg/ml

5 mg/ ml IM
20 mg/ ml IM

Loxapine

Loxitane

5,10,
25,50

25 mg/
5 ml

50 mg/ ml

Molindone

Moban

5,10,25,
50,100

20 mg/ ml

Pimozide

Orap

FASE PENGOBATAN
Fase akut:
Gejala psikotik yang merupakan episode pertama atau lebih umum merupakan

relaps.
Pengobatan berfokus untuk mengurangi gejala psikotik yang berat.
4-8 minggu.

Fase stabilisasi:
Risiko relaps jika terapi tidak tuntas atau pasien terpicu stres.
Pengobatan berfokus untuk menggabungkan keuntungan terapi yang sama

digunakan pada fase akut.

6 bulan.

Fase pemeliharaan:
Tahap remisi atau stabil secara simtom.
Tujuannya mencegah relaps atau eksaserbasi psikotik dan membantu pasien

meningkatkan taraf fungsi kehidupan .

FASE AKUT
Tujuan: mencegah pasien melukai diri / orang lain, mengendalikan

perilaku merusak, mengurangi beratnya gejala psikotik dan gejala

terkait lainnya (agitasi, agresi, gaduh gelisah)
Langkah pertama: berbicara dan memberi ketenangan
Mulai pemberian obat oral
Pengikatan atau penempatan di ruang isolasi (seklusi) mungkin
dilakukan
Pilihan obat oral, injeksi, trankuilisasi
Tidak selalu perlu hospitalisasi!!!
Perlu pemeriksaan laboratorium
Jika mungkin diskusikan risiko dan manfaat obat
Usaha membangun kerja sama, aliansi terapeutik dengan
keluarga atau caregiver lebih berhasil.

FASE AKUT: APG-I

Injeksi

APG-I
sering
digunakan
untuk
mengatasi agitasi akut. Kerja obat sangat
cepat.
Efek samping: distonia
akut dan pemanjangan QTcketidakpatuhan
pengobatan.

APG-I + Benzodiazepin.

- ES Benzodiazepin: depresi napas, sedasi

>>, induksi perilaku disinhibisi.
- ES APG-I: gejala ekstrapiramidal (EPS),

FASE AKUT: APG-II

Obat APG-II (oral&injeksi): mengendalikan agitasi

dengan tolerabilitas dan keamanan lebih baik.

Obat tambahan untuk atasi komorbiditas

(benzodiazepin, antidepresan, stabilisator mood

dan beta-bloker).

FASE STABILISASI
Tujuan:

mengurangi stres pasien, memberi

dukungan untuk mengurangi kekambuhan,
meningkatkan adaptasi terhadap kehidupan
sosial, memfasilitasi pengurangan gejala dan
konsolidasi
remisi,
meningkatkan
proses
penyembuhan.
Antipsikotik mengurangi risiko kekambuhan
hingga 30%/tahun, tanpa terapi 60-70%
kambuh dalam setahun, 90% kambuh dalam 2
tahun.
Usahakan dosis dengan ES minimal tapi masih
dalam kisaran dosis efektif!!!

EFEK SAMPING

Table Adverse Effects of Antipsychotic

Conventional
Agentsa

Item
EPS

Antipsychotics
0 to + +b,c

Clozapine Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone

CNS
0b
0b
0b to +c
0b
0b

Tardive dyskinesia + + +

(+)

Seizures

0 to +

+++

Sedation,
somnolence

+ to + + +

+++

+d

+d

+d

Other
Neuroleptic
+
malignant syndrome

Orthostatic
hypotension

+ to + + +

0 to + + +

+d

0d

QTc

0 to + +

0 to +

0 to +

0 to +++

Liver
transaminase
increase
Anticholinergic
adverse effects

0 to + +

0 to +

0 to +

0 to +

0 to +

0 to +

0 to + + +

+++

Agranulocytosis 0
Protactin increase + + to + + +

+++
0

0
+ to + +

0
0c

0
0d

0
0e

Decreased
ejaculatory
volume
Weight gain

0 to +

0 to ++

+++

+++

0 to +

0 to +

0 to +

0 to +

Nasal congestion 0 to +

0, None or not significantly different from placebo; +, mild; + +, moderate; + + +, marked; ?, insufficient data.
Not significantly different from placebo-treated group, which may have received conventional antipsychotic before entering
the study and could have EPS carried forward into the initial weeks of the investigation.
c
Dosage-related EPS above 6 mg per day.
d
Transient.
e
Dosage-related increases within the normal range.
CNS, central nervous system; EPS, extrapyramidal symptom; QTc, corrected for heart rate.
(Modified from Casey DE. Side effect profiles of new antipsychotic agents. J Clin Psychiatry. 1996:57[Suppl]:40, with
permission.) (antipsikotik atipikal)
a
b

Efek Samping Neurologis

1. Acute Extrapyramidal Syndromes
Akathisia
Acute Dystonia
Drug Induces Parkinsonism
Neuroleptic Malignant Syndrome

2. Chronic Extrapyramidal Syndromes

Tardive Dyskinesia
Perioral Tremor

Extrapyramidal Syndromes
(EPS)
AntiPsikotik (AP) memblok reseptor D2 di

ganglia basal Penurunan aktivitas

dopamin di ganglia basal EPS
berhubungan dengan afinitas relatif
terhadap reseptor D2 di ganglia basal
EPS akut onset segera setelah mulai
terapi AP obat dihentikan gejala
mereda
EPS kronik muncul beberapa bulan
setelah mulai terapi AP obat dihentikan
gejalanya tetap bertahan beberapa
waktu, bahkan bisa menetap

Perasaan subjektif pergerakan motorik berlebihan

dimanifestasikan dengan kebutuhan mendesak

untuk bergerak konstan
Manifestasi klinis:
Akathisia

Berganti tumpuan antara kaki yg satu dengan

lainnya
Berjalan di tempat
Ketidakmampuan mempertahankan kaki untuk diam
Perasaan gelisah (tidak bisa diam)
Sering berganti posisi saat duduk
Muncul lebih sering setelah hari ke-5 terapi
Pasien dengan terapi APG1:
41% akan mengalami akathisia ringan
21% akan mengalami akathisia sedang hingga berat

Harus dibedakan dengan perilaku yang

berkaitan dengan gejala psikotik

Perasaan gelisah atau agitasi irritabilitas
atau ansietas atau perilaku agresif
membahayakan klinisi menyimpulkan
pasien membutuhkan peningkatan dosis AP
memperburuk EPS

Acute Dystonia
Spasme otot leher dan kepala yang terjadi terus-

menerus dan intermittent pergerakan involunter

Manifestasi klinis:
Opistotonus
Kontraksi rigid otot punggung disertai nyeri
Torticollis (leher tertarik ke sisi kiri /

kanan)/retrocollis ( leher tertarik ke belakang)

Krisis oculogirik
Macroglossia dan protrusi lidah
Spasme otot laring/faring kematian mendadak)

Acute Dystonia

10 % distonia terjadi pada jam I setelah

dimulai terapi ; 90 % terjadi pada jam ke-3

setelah terapi
Pasien usia muda > sering terjadi
40% pasien dengan terapi APG1 (potensi
tinggi dengan dosis tinggi) tanpa
profilaksis obat antiparkinsonism acute
dystonia
pasien rawat inap observasi ketat tanda
EPS bisa tidak diberikan anti
psrkinsonism sbg profilaksis

Drug Induces Parkinsonism

Manifestasi klinis:
Rigiditas
Bradikinesia
Shuffling gait
Tremor

Biasanya muncul pada hari ke 5-30

setelah mulai terapi APgejala

bertahan sampai dosis diturunkan/obat
distop
Terjadi pada 30 % pasien dengan
terapi APG1

Bentuk ringan, manifestasi klinis :

Penurunan spontanitas gestur tubuh
Ekspresi muka topeng
Apatis
Pembicaraan tidak spontan
Kesulitan melakukan aktifitas seperti

biasanya
Sulit dibedakan dengan gejala negatif

(problem pada dorongan kehendak),

sedangkan DIP (problem pada motorik)

Tata laksana EPS Akut

Antikolinergik :Tryhexyphenydil

hati-hati bila digunakan bersamaan dengan

APG1 potensi rendah efek samping
antikolinergik
Distonia akut : Diphenhydramine IM/IV (tidak

ada ketentuan yang pasti mengenai dosis)

Akathisia : Beta Blocker (cth : Propanolol)
Parkinsonism & akathisia : Antikolinergik Oral
30-50% pasien terapi jangka panjang APG I

mungkin tidak membutuhkan Antikolinergik

Tata Laksana
Penggunaan jangka panjang harus rutin

dilakukan pemeriksaan laboratorium:

Darah perifer lengkap
Urin lengkap
Fungsi hati lengkap
Fungsi ginjal

jangka waktu pemeriksaan tergantung dari

penggunaan seberapa sering penggunaan
obat antipsikotik biasanya setiap 6 bulan

Tata Laksana
Obat anti-psikosis hampir tidak pernah

menimbulkan kematian akibat overdosis

atau untuk bunuh diri
Apabila ada tanda keracunan lavage

lambung bila obat belum lama dimakan.

Neuroleptic Malignant
Syndrome (NMS)
Manifestasi klinis:
Hipertermia
Rigiditas berat pada otot
Instabilitas otonom : takikardi, takipneu,
TD, diaforesis
Perubahan derajat kesadaran
Umumnya terjadi pada terapi APG1

potensi tinggi, dengan dosis tinggi,

dan ditingkatkan secara cepat
Pria > wanita

Tatalaksana NMS:
Stop AP
Terapi suportif dan simtomatik
Obat-obat anti parkinsonism
Memperbaiki imbalans cairan dan elektrolit
Mengatasi demam
Mengatasi gejala kardiovaskuler:
hipotensi/hipertensi
Pemberian APG1 potensi rendah untuk

pasien dengan riwayat NMS

Chronic EPS

Tardive Dyskinesia

Pergerakan abnormal yg muncul pada

terapi AP jangka panjang

Manifestasi klinis:
Lip smacking, sucking
Wajah menyeringai
Pergerakan ireguler pada ekstremitas

choreoathetoid-like movement pada jari

Athetoid movement pada tubuh,
ekstremitas, dan leher

Hipotesis: Tardive dyskinesia

sensitivitas reseptor dopamin pada

ganglia basal
Blokade reseptor dopamin dalam jangka
waktu lama upward regulation.
10-20% pasien yang diterapi dengan
APG1 minimal satu tahun, akan
mengalami tardive dyskinesia

Rekomendasi APA pada pencegahan

dan tata laksana TD:

Menyediakan bukti objektif bahwa terapi

AP efektif
Menggunakan dosis minimum yang efektif
untuk terapi jangka panjang
Memberi perhatian khusus pada anak,
pasien lanjut usia, dan pasien dengan
gangguan mood(blokade dopamin >>
mudah terjadi TD)
Melakukan pemeriksaan rutin untuk
melihat apakah timbul gejala diskinesia

 Jika TD terdiagnosis, pertimbangkan untuk

mengurangi dosis atau mengganti AP

Jika gejala memburuk, pertimbangkan
untuk menghentikan AP, mengganti AP ke
golongan yang berbeda, dan
mempertimbangkan pemberian clozapine.
Pasien yang akan menerima APG1

untuk waktu lama harus dipantau

secara teratur setiap 6 bln
Abnormal Involuntary Movement Scale
(AIMS)

Efek Samping Perilaku

Disforik
Gejala negatif sekunder:
ekspresi emosional
Apatis
Depresi

Gangguan kognitif

Efek Samping Kardiovaskular

APG1 potensi rendah dapat menyebabkan

abnormalitas EKG:
Pemanjangan interval QT dan PR
Blunting T wave
Depresi segmen ST

Pemanjangan interval QT ventricular

arrythmia (torsades de pointes)

ventricular fibrillation sudden death
Thioridazine & Mesoridazine berhubungan
dengan pemanjangan interval QT
Lakukan pemeriksaan EKG sebelum terapi
Thioridazine & Mesoridazine

Efek Samping Kardiovaskular

APG1 potensi rendah hipotensi

ortostatik (sering)
Perhatian khusus untuk pasien usia
lanjut
mulai terapi dengan dosis rendah
dosis ditingkatkan dengan titrasi secara
bertahap toleransi didapat secara
bertahap
Edukasi pasien untuk duduk dan berdiri
secara perlahan

Efek Samping Gastrointestinal dan Saluran Kemih

Efek antikolinergis perifer:
Mulut kering
Konstipasi
Mual dan muntah
Retensi urin

Penggunaan APG1 potensi rendah

> sering terjadi

Efek Samping Endokrin

prolaktin
Pada wanita pembesaran mammae,

galactorrhea, menstruasi ireguler

Pada pria supresi testosterone

Efek Samping pada Fungsi

Seksual
Pada pria penurunan libido, gangguan

ereksi dan ejakuasi

Pada wanita penurunan libido,
anorgasme, penurunan lubrikasi

Efek Samping berkaitan dengan kehamilan

dan laktasi
APG1 melewati sawar plasenta

hubungan antara pajanan AP dengan

insidens malformasi kongenital hanya
sedikit buktinya
AP disekresikan pada ASI dalam
konsentrasi rendah

Efek Samping berkaitan dengan Ambang Kejang

APG1 terutama potensi rendah akan
menurunkan ambang kejang
Untuk pasien yang rentan terhadap
kejang diberikan APG1 potensi tinggi

Faktor-faktor yang mempengaruhi farmakokinetik

Anti Psikotik
1. Umur
clearance pada pasien lanjut usia
2. Kondisi Medis
Penyakit hepar akan clearance
3. Enzyme Inducer
4. Clearance inhibitor
5. Perubahan pada ikatan protein
Malnutrisi hipoalbuminemis

Interaksi Farmakokinetik
Absorbsi

Obat-obat yang menurunkan absorbsi

APG1:
Antasida
Arang aktif
Cimetidine
Kaolin
Pektin
Cholestyramine

Absorbsi
Obat-obat yang meningkatkan absorbsi

APG1:
Digoxin
Steroid

Kopi dan teh mempresipitasi APG1 in

vitro
Lithium citrate mempresipitasi
trifluoperazine dan chlorpromazine

Metabolisme
APG1 dimetabolisme oleh cytochrome

P450 terutama subtipe CYP 2D6

Akan berinteraksi dengan obat-obat
lain yang dimetabolisme oleh enzim
yang sama
Obat-obat yang merupakan substrat
CYP 2D6 akan meningkatkan kadar
plasma APG1, dapat memperburuk
EPS, contohnya:
Antidepresan heterosiklik
Beta blocker
Cimetidine

Metabolisme
Obat-obat penginduksi CYP 2D6 akan me

kan kadar plasma APG1, contohnya:

Phenytoin
Carbamazepine
Barbiturates
Ethambutol
Merokok (menginduksi enzim)

Interaksi Farmakodinamik
APG1 akan mengantagonis efek agonis

dopamine (levodopa) dalam pengobatan

parkinsonisme
APG1 akan mempengaruhi efek dari
depresan SSP seperti: analgesik,
ansiolitik, dan hipnotik

Interaksi Efek Samping

Pemberian APG1 potensi rendah + antikolinergik

akan meningkatkan risiko:

Peripheral anticholinergic symptoms: dry mouth, urine

retention
Central anticholinergic effect: cognitive deficit, delirium
APG1 potensi rendah + sedative peningkatan

sedasi yang berlebihan

APG 1 bila dberikan bersama dengan narcotics,
captopril, heterocyclic antidepressant akan
meningkatkan risiko hipotensi
APG 1 bila diberikan bersama dengan amoxapine,
fluoxetine, lithium, atau chloroquine akan
meningkatkan risiko EPS

Table 31.28-3. Overview of Potential Cytochrome

P450 Interactions with Second-Generation
AntipsychoticsSGA's Effect

Major P450
Drugs that
a
SGA
Pathway
SGA Levelsb
Clozapine 1A2, 2D6, Fluvoxamine
(Clozaril)
3A4
(paroxetine, fluoxetine,
bupropion,
other 2D6modest )
Cimetidine
Caffeine
Ciprofloxacin
Erythromycin

Drugs that
SGA Levelsb
Nicotine
Carbamazepine
Modafinil
St. John's wort
Omeprazole
Phenytoin
Rifampin

on Other Med
Levelsb
Comments
Mild 2D6
Cloz tobacco use, which can
inhibitor.
cloz level; caution when
Caution
patients change tobacco use.
advised with
Due to high toxicity potential
other meds
and multiple P450 pathways,
metabolized by check all coadministered
2D6. Levels of medicines for interactions,
both may be . monitor clozapine levels with
medicine changes.

Risperido
ne
(Risperdal
)

2D6

Fluoxetine
Paroxetine
Bupropion
Quinidine

Carbamazepine
Phenytoin
Phenobarbital

Valproate by Risperidone and its metabolite

20%
are both active. metabolism
of risperidone into paliperidone
may not have a clinical impact.

Olanzapin
e
(Zyprexa)

1A2

Fluvoxamine
Ciprofloxacin

Nicotine
Carbamazepine
Modafinil
Omeprazole

N/A

Major
P450
Pathwa
Drugs that
SGA
ya
SGA Levelsb
Quetiapine
3A4
Nefazodone
(Seroquel)
Ketoconazole
Clarithromycin
Erythromycin
Protease inhibitors
Ziprasidone 3A4
Nefazodone
(Geodon)
Ketoconazole
Clarithromycin
Erythromycin
Protease inhibitors

Aripiprazole 2D6, 3A4 Fluoxetine

(Abilify)
Paroxetine
Bupropion
Quinidine
Nefazodone
Ketoconazole
Clarithromycin
Erythromycin
Protease inhibitors
Paliperidon
N/A
N/A
e (Invega)

Drugs that
SGA Levelsb
Carbamazepine
Thioridazine
Phenytoin
Modafinil
St. John's wort
Carbamazepine
Phenytoin
Modafinil
St. John's wort

SGA's Effect on
Other Med
Levelsb
N/A

Comments

N/A

Concomitant Rx of medicines that

QTc is contraindicated or should be
used with caution (see above text or
product monograph for list of
medicines that require caution).

Carbamazepine
Phenytoin
Modafinil
St. John's wort

N/A

N/A

N/A

As the metabolite of risperidone,

paliperidone has no significant P450
metabolism.

ECT
Rekomendasi:
a. ECT efektif untuk kondisi:
. Episode sekarang dengan awitan yang tiba-

tiba/tertunda
. Skizofrenia tipe katatonik
. Riwayat respons yang baik terhadap ECT
b. ECT efektif untuk skizofeniform dan
gangguan skizoafektif
c. ECT efektif untuk gangguan psikotik yang
tidak ditentukan di tempat lain (not
otherwise specified)