STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

ANAMNESE PRIBADI
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Suku/Agama
Alamat
Tanggal Masuk
MR

: Aris Junaidi
: 22 Tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Kuli pabrik pipa bagian mesin
: Islam
: Jln. Sri gunting RSS Blok 1 NO.22 Sunggal
: 05-12-2011
: 819099

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak nafas
Telaah
: Hal ini dialami pasien dalam 2 bulan ini, , sesak berhubungan dengan aktifitas, sesak
tidak berhubungan dengan cuaca,sesak terutama bila pasien dalam posisi terlentang dan berkurang
pada posisi tidur dengan 2-3 bantal, . Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+), batuk (+)
dalam 1 bulan ini, dahak (+) warna kuning, riwayat batuk berdarah (+). Oedem di alami dalam 1
minggu ini, oedem dimulai dari kaki diikuti oedem di wajah dan perut. Muka pucat di alami os dalam
3 bulan ini dan memberat dalam 1 minggu ini. Riwayat mimisan (+) sekitar 2 minggu yanng lalu.
Mual (+) selama 2 minggu yang lalu, muntah (+) 1 minggu yang lalu dengan frekwensi 3x/hari, isi
apa yang dimakan, volume 1 aqua sedang. Riwayat muntah darah (+) 1x sekitar 1 minggu yang lalu.
Demam (+) di alami sejak 1 minggu yang lalu bersifat naik turun. Sikap paksa (+), riwayat hipertensi
(-)
BAK(+) ,BAK tersendat sendat (-),nyeri waktu berkemih (-)riwayat kencing seperti cucian daging(-)
riwayat kencing berpasir (-)volume kesan berkurang.
BAB (+) normal
RPT
: Tidak jelas
RPO
: Tidak jelas
STATUS PRESENT
Sens
TD
Pols
RR
Temp
Anemia
Ikterus
Dyspnoe
Sianosis
Edema

: Compos mentis
: 150/110 mmHg
: 102 X/i
: 38 X/i,kusmaul
: 38,1oC
: (+)
: (-)
: (+)
: (-)
: (+)

Pancaran wajah
: lemah
Sikap paksa
: (+)
Refleks Fisiologis
: (+) N
Refleks Patologis
: (-)
BB : 58 Kg
TB :173 cm
IMT : 19kg/m2 (normoweight)
KU/KP/KG: Sedang/Sedang/baik
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Mata : conj Palp inf pucat (+), sclera ikterik (-), RC +/+, pupil isokor, ; 3- 4mm
Telinga/Hidung/Mulut: dalam batas normal

Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

Leher

: TVJ R-2 cmH2O, trachea medial, pembesaran KGB (-)

Thoraks depan: Inspeksi

Palpasi
Perkusi

Auskultasi

: Simetris fusiformis
: SF ki=ka,kesan mengeras
: sonor memendek hingga beda pada kedua lap. bawah paru.
BPH R/A
: ICR V/VI, peranjakan 1 cm
BJR atas
: ICR III sinistra
Kanan
: LSD
Kiri
: ICR V 1 cm medial LMCS
: SP : menghilang pada kedua lapangan bawah paru,bronchial pada
lapangan tengah kedua paru
ST : ronki basah pada lapangan tengah kedua paru.
Jantung : HR 124x/mnt, reg, desah (-).
M1 > M2,A2> A1, P2> P1, A2>P2

Thoraks Belakang : Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF ki=ka, kesan mengeras
Perkusi : sonor memendek hingga beda pada kedua lap. bawah paru.
Auskultasi : SP : menghilang pada kedua lapangan bawah paru,bronchial pada
Lapangan tengah kedua paru
ST : ronki basah pada lapangan tengah kedua paru.
Abdomen

: Inspeksi
Palpasi

: Simetris membesar
: soepel h/l/r = ttb
- undulasi (-)
- shifting dulnes (+)
Perkusi
: Tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+), Normal.
- Double sound (+)

Pinggang

: Tapping pain (+) ,Ballotement(-)

Inguinal

: Pembesaran KGB (-)

Genitalia

: Laki-laki, (+) oedem Anasarka

Ekstremitas sup
Ekstremitas Inf

: oedem (+/+)
: oedem pretibia (+/+)

Hasil Laboratorium (05 DESEMBER 2011)

Darah Rutin :
- Hb
- Leukosit
- Hematokrit
- Trombosit

: 5,3 gr/dl
: 17.100/mm3
: 16,6 %
: 276.000/mm3

Hasil urinalisa Ruangan:

Warna
: kuning
Protein
: +++

Bilirubin
Urobilinogen

::+
Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

Reduksi

:+

RESUME
Telah datang seorang laki-laki yang bernama aris junaidi, 22 tahun dengan keluhan utama sesak nafas.
Hal ini dialami pasien dalam 2 bulan ini, , sesak berhubungan dengan aktifitas, sesak tidak
berhubungan dengan cuaca,sesak terutama bila pasien dalam posisi terlentang dan berkurang pada
posisi tidur dengan 2-3 bantal, . Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+), batuk (+) dalam
1 bulan ini, dahak (+) warna kuning, riwayat batuk berdarah (+). Oedem di alami dalam 1 minggu ini,
oedem dimulai dari kaki diikuti oedem di wajah dan perut. Muka pucat di alami os dalam 3 bulan ini
dan memberat dalam 1 minggu ini. Riwayat mimisan (+) sekitar 2 minggu yanng lalu. Mual (+)
selama 2 minggu yang lalu, muntah (+) 1 minggu yang lalu dengan frekwensi 3x/hari, isi apa yang
dimakan, volume 1 aqua sedang. Riwayat muntah darah (+) 1x sekitar 1 minggu yang lalu. Demam
(+) di alami sejak 1 minggu yang lalu bersifat naik turun. Sikap paksa (+), riwayat hipertensi (-)
BAK(+) ,BAK tersendat sendat (-),nyeri waktu berkemih (-)riwayat kencing seperti cucian daging(-)
riwayat kencing berpasir (-)volume kesan berkurang.
BAB (+) normal
RPT
: Tidak jelas
RPO
: Tidak jelas

Status Present

DIAGNOSIS BANDING
CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia
DIAGNOSIS SEMENTARA
CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
TERAPI
Bed rest semi fowler
O2 2-4 l/i
Diet Ginjal 1500 kkal / protein 36 gr protein
Threeway terpasang
Pasang kateter urine
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Balance cairan - 1000
ANJURAN

Darah lengkap
Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

LFT
RFT
Elektrolit
-

Lipid Profile

HbA1C
Elektrolit
Morfologi darah tepi
SI / TIBC
Serum Feritin
Reticulosit count
Foto thorax PA
EKG
USG ginjal dan saluran kemih
Urinalisa lengkap
Analisa cairan pleura
Kultur cairan pleura / sensitivites

FOLLOW UP 6 Desember 2011

S : Sesak Nafas, batuk, bengkak kaki, mual

O:
Sens
TD
Pols
RR
T

: Compos Mentis
: 140/100 mmHg
: 102/mnt , reg, t/v cukup
: 30 x/mnt kussmaul (-)
: 36,3C

Fisik diagnostik: sama seperti sebelumnya

Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap
Hb
: 5,3 gr/%
LED
: 80 mm/jam
Eritroit
:2,02 mm3
Leukosit
:17.100 /mm3
Hematokrit
:16,6 %
MCV
: 82,2 fl
MCH
: 26,2 ngr
MCHC
: 31,9 %
Trombosit
: 276.000 mm3
Fungsi Ginjal
SGOT
: 24

Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

SGPT
Ureum
Creatinin

: 14
: 210 mg/dl
: 7,6 mg/dl

AGDA
PH
PCO2
PO2
TCO2
HCO3
Base Excess
O2 Saturasi

: 7,376 mmHg
: 22,9 mmHg
: 74
: 14,2 mmol/I
: 13,5 mmol/I
: -11,9 mmol/I
: 91 %

Follow up divisi Nefro dan HT

A : CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia
P :
Bed rest semi fowler
Diet Ginjal 1500 kkal
Threeway terpasang
Pasang kateter urine
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam (H2)
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Omeprazole 1x 20 mg
Balance cairan 1000
Rencana HD + transfusi PRC @ 175cc 3 bag (pasien menolak)

FOLLOW UP 7 Desember 2011

S : Sesak nafas (+), batuk (+), oedem(+)
O :
Sens
TD
Pols
RR
T

: Compos Mentis
: 140/90 mmHg
: 96x/mnt , reg, t/v cukup
: 48x/mnt kussmaul (-)
: 36,4C

Fisik diagnostik: sama seperti sebelumnya

A : CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia

Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

P :
Bed rest semi fowler
Diet Ginjal 1500 kkal
Threeway terpasang
Kateter urine terpasang
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Omeprazole 2x 20 mg
Premed HD dengan transfusi 3 bag mulai jam 13.00 14.30: Inj. Dexametason 1 amp
HD dengan transfusi 3 bag durate
Fisik diagnostik: Sama seperti sebelumnya
Anjuran: cek darah rutin post HD
FOLLOW UP 8 Desember 2011
S : Sesak Nafas berkurang, Batuk (+), oedem minimal
O : Sens: Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
Pols : 92x/mnt , reg, t/v cukup
RR : 28 x/mnt
T : 36,5C

A : CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia

P: - Bed rest semi fowler

Diet Ginjal 1500 kkal
Threeway terpasang
Kateter urine terpasang aff
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Omeprazole 1x 20 mg
Penjajakan :
Foto thorax PA
USG ginjal dan saluran kemih
RFT
Hasil pemeriksaan Darah Legkap 8 Desember 2011 (post transfusi)
- Hb : 7,8 gr%

Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

-

Leukosit : 11,11 mm3

Eritrosit : 2,78 mm3
Hematokrit : 23,1 %
Trombosit : 215.000 mm
LED : 55 mm/jam

FOLLOW UP 09 Desember 2011

S : Sesak nafas berkurang, Batuk (+)
O : Sens
TD
Pols
RR
T

: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 86x/mnt , reg, t/v cukup
: 28 x/mnt kussmaul
: 36,5C

A : CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia
P: - Bed rest semi fowler
Diet Ginjal 1500 kkal
Threeway terpasang
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Omeprazole 1x 20 mg
Eritromisin 4x500 mg (H1)
Ambroxol syr 3xC1
Persiapan HD :- Gentamisin 1 amp
Heparin 1 vial
Penjajakan :
Darah Rutin
LFT
RFT
Hasil RFT dan Elektrolit (09 DESEMBER 2011)
RFT
Ureum : 137 mg/dl
Kreatinin : 5,89 mg/dl
Uric acid : 5,8 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium : 133 mmol/dl
Kalium : 3,6 mmol/dl
Klorida : 1,6 mmol/dl
FOLLOW UP 10 Desember 2011
Follow Up Pasien

STATUS ORANG SAKIT BAGIAN PENYAKIT DALAM RSUPM

S : Perut merasa penuh dan mual

O : Sens
TD
Pols
RR
T

: Compos Mentis
: 120/80 mmHg
: 80x/mnt , reg, t/v cukup
: 26 x/mnt kussmaul
: 36,5C

A : CKD stage V ec -GNC + Efusi Pleura bilateral ec TB Paru dengan sekunder infeksi
-PNC
dd/ Parapneumoni
hipoalbuminemia
P: - Bed rest semi fowler
Diet Ginjal 1500 kkal
Threeway terpasang
Inj.Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj Furosemid 1 amp/8 jam
Captopril 2 x12,5mg
Omeprazole 1x 20 mg
Eritromisin 4x500 mg (H1)
Ambroxol syr 3xC1
Inj. Metoclopramid 1 amp/jam

FOLLOW UP HD 10 Desember 2011 Oleh DIV. NEFROLOGI & HT durunte HD

HD mulai jam 19:00 WIB sampai jam 22:30 WIB
Dx : HD ke 2 + CKD STAGE V EC GNC + EFUSI PLEURA ec TB Paru + Pneumoni
-PNC
dd/ Parapneumoni
Hipoalbuminemia
TH/ : - IVFD NaCL 0,9% --> 10 gtt/mnt mikro
Amlodipine 1X10 mg
Therapi lain sesuai dengan terapi ruangan
Anjuran : Cek darah rutin
RFT
Elektrolit
AGDA

Follow Up Pasien