Nomor : 143/MENKES/Per/VII/1977

Tanggal : 1 Juli 1997

Nama
Umur
Alamat
Tanggal pemeriksaan

:
:
:
:

PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN

I. STATUS MENTALIS
NORMAL TERGANGGU PENJELASAN
A. Fungsi umum 90 ( )
1. kesadaran
orientasi personal
orientasi waktu
orientasi situasi
2.
3.
4.
B.
1.
2.
3.

sikap dan tingkah laku

kontak mental dan perhatian
inisiatif/prkarsa
Fungsi khusus
alam perasaan (emosi dan affek)
intelegensi dan intelek
proses pikir

II. KESIMPULAN
NORMAL
TERGANGGU
MEMERLUKAN KONSULTASI DENGAN PSIKIATER
III. Tanda menyatakan Ya
2. STATUS SOMATIKUS
a. STATUS GENERALIS
1. Penampakan UMUM
Berat badan
:
Kesadaran
:
2. KULIT
Kelainan kulit
:
3. Kelenjar getah bening
Leher
:

Ketiak
Lipat paha
Lain-lain

:
:
:

b. STATUS LOKALIS
1. Kepala
Ukuran kepala
:
a. ketajaman penglihatan :
mata kanan :
mata kiri :

dengan kacamata :
dengan kacamata :

luas lapang penglihatan

mata kanan :
mata kiri :
buta warna :
tekanan bola mata
:
reflek cahaya (pupil) :
kelainan lain
:
b. TELINGA
Telinga kanan
: serumen ( ) telinga kiri : serumen ( )
Kelainan lain
:
c. HIDUNG
Pembauan
:
Kelainan lain
:
d. Kelainan kerongkongan
Kelainan suara
:
2. Leher
Pembesaran kelenjar gondok
Bila pembesaran ukuran
Tekanan vena jugularis
4. Dada
a. Paru-paru
- Inspeksi
- tumor
- periksa raba (fremitus)
- periksa ketuk
- pembesaran
- bising napas
- ronchi basah
- ronchi kering
- wheezing
b. Jantung
inspeksi
periksa raba (Thrill)
periksa ketuk
(bunyi dasar)
Bunyi dengar
(bunyi dasar)
Tambahan bunyi dasar
Bising jantung

:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

c. Tekanan darah (berbaring)

Sistolik :
Diastolik :
d. Nadi
Istirahat x/menit (1 menit)
Irama
:
Isi
:
Kelainan nadi :
e. Kelainan lain
:
5. ABDOMEN
a. Dinding abdomen
Nyeri tekan
Hernia
Benjolan (tumor)
b. Hati
c. Limpa
d. Ginjal
Ballotement
e. Genetalia
Ulcer
Hidrocel
Kelainan lain
f. Rektum
Haemorrhoid
6. Anggota gerak
Clubbing
Tremor
Edema
Varices

supel
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Deformitas :
antropia
: ada/tidak
plegia
:
kelainan lain :

7. Pemeriksaan neurologis
Agnosia
:
Apraxia
:
Aphasia
:
Asterogomosia
:
Refleks :
- KPR
:
- APR
:
- Biceps/Triceps :
- Kelainan lain :
8. cacat lain tidak ada
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : terlampir
(1) urine
BD
:
Reduksi :
Protein :
Sedimen :
Epithel :
Lekosit :
Eritrosit :
Silinder :
Kristal :

Jelaskan :

(2) darah
HB
Lekosit
BBS
Hitung jenis

:
:
:
:

Eosinofil :
Basopil :
Batang :
Segmen :
Limposit :
Monosit :
(3) Lain-lain :
a. Pemeriksaan radiologi
b. Pemeriksaan khusus
(4) KESIMPULAN :

:
:

(5) SARAN :

Paciran,
Dokter Penguji

Dr. Denny Vianto, Sp.PD