Enterobacterias y su tratamiento con antibióticos

MICROBIOLOGIA
DR. TRIGOSO
Interpretaci
GRAM -
De la misma manera cefalosporinas de

primera
El
n del
tienen
segunda
accin
generacin
Salmonella
sobre
no
Shigella.
antibiograma
antibiograma est diseado para no

todos los microorganismos como ya se
sabe, un paquete grande de bacterias
que causan patologa es el paquete que
corresponde a las enterobacterias.
Cuando se trata de Salmonella extra
intestinal, es decir de Salmonella tifi y

las paratficas, en el laboratorio les
ponen aun el cido nalidixico, pero NO
para
tratamiento
sino simplemente
Enterobacterias
para predecir lo que pude suceder con
Para Salmonella y para Shigella nunca
de Salmonella extra intestinal (tifi y
van a encontrar aminoglucsidos en lo

que corresponde al antibiograma como
tal,
porque
los
aminoglucsidos
ni
tienen utilidad in vivo, por lo tanto en

un antibiograma no
tienen
que
ir
aminoglucsidos para este tipo de
las fluroquinolonas, porque en el caso

paratficas)
solamente
fluroquinolonas:
sirven
las
ciprofloxacino
levofloxacino.
En el laboratorio se pone el disco de
cido nalidixico y permite saber que si
bacterias.
es que la bacteria est mostrando un
Estos aminoglucosidos no tienen accin
abajo) frente al cido nalidixico lo
alguna sobre Salmonella y Shigella. Por

otro lado estos aminoglucosidos no
pueden extrapolarse entre s en un
ms
probable
tratamiento
resistencia
antibiograma, por tanto si se recibe un

antibiograma donde hay repuesta para
la Gentamicina
halo muy reducido (de 13 mm para
no significa que la
Amicacina tambin sirva; entonces cada

vez que se quiera saber que pasan con
los aminoglucosidos, se los tiene que
se
a
es
que
vaya
las
intra
producir
fluroquinolonas
(ciprofloxaciona o levafloxacina).
Para Shigella en cefalosporinas hoy por
hoy esta aceptada las cefalosporinas
de tercera generacin y en este caso
estamos hablando de la Ceftriaxona
probar por separado.
que es la nica autorizada para utilizar
Esto tambin quiere decir que si una
llegara a las cefalosporinas.
bacteria es resistente a la Gentamicina

no va ser resistente a todos los
aminoglucosidos.
MARTES 18 DE NOVIEMBRE DE 2014
contra esta bacteria si es que se
El laboratorio tambin les tiene que

indicar s o s que tipo de beta
lactamasa est fabricando esa bacteria
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MICROBIOLOGIA
DR. TRIGOSO
que est causando el problema, si no les
en cambio, esta cefalosporinas de 1
dice que tipo de beta lactamasa es la
generacin no responden contra ninguna
que est actuando
de las especies de Pseudomonas sobre
no van a poder
todo a P. aeruginosa, tampoco Serratia,
elegir bien el antimicrobiano.

Enterobacter,
Citrobacter
Serratia:
Muy
Las cefalosporinas de 2 generacin
asociados
con
intrahospitalarias,
bacterianos
Enterobacter y otros Proteus.
infecciones
estos
normalmente
gneros
tienden
producir rpidamente resistencia y lo
abren
tambin
su
espectro
sobre
Serrartia y sobre Enterobacter, y

todava
no
funcionan
sobre
Pseudomonas spp. (p. aeruginosa).
hacen generalmente cuando se utilizan
Serratia que es una bacteria muy
cefalosporinas de tercera generacin
implicada
por ejemplo la cefotaxima.
intrahospitalarias es una bacteria que
Por tanto tener cuidado en pacientes

que se encuentren en terapia intensiva
y se les asle una Serratia o un
Citrobacter,
se
deber
hacer
un
seguimiento bacteriolgico.
primera generacin en el caso de la

cefalotina es la que se utiliza en los
extrapolar
esta
si
para
se
puede
todas
las
cefalosporinas de primera generacin,

por tanto si el antibiograma muestra
sensibilidad
de
la
bacteria
la
cefalotina, todas las cefalosporinas de

primera generacin estn habilitadas.
Lo
contrario
pasa
si
la
bacteria
muestra resistencia a las cefalotina.
de por si viene marcada con una

resistencia
de
base
penicilinas,
ya
sea
las
amino
ampicilina
amoxicilina que estn unidos a los

inhibidores de las beta lactamasas
normalmente responden con muy buena
E. coli, Klebsiella
tienen accin sobre Serratia, tampoco

las cefalosporinas de 1 generacin,
tampoco funcina la tetraciclina como
tampoco la nitrofurantoina.
Las cefalosporinas de 3 generacin
ya
contra
Pseudomonas
aeruginosa adems de trabajar muy

bien sobre las enterobacrias, pero la
excepcin
esta
planteada
por
la
cefotaxima que en el caso de P.
aeruginasa no tiene buena accin in

se
usa
cefotaxima sobre P. aeruginosa. Las

otras cefalosporinas de 3 generacin
como la ceftacidima o la ceftrixoma se
pneumoniae y contra Proteus mirabilis;

funcionan
vivo, por eso es que no
Las cefalosprinasm de 1 generacin

actividad contra
infecciones
(sulbactam, ac. clabulamico, etc.) no
Por otro lado, una cefalosporina de
laboratorios
con
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MICROBIOLOGIA
las
pude
DR. TRIGOSO
utilizar
sin
mayor
posibilidad
de
formar
inconveniente sobre P. aeruginosa.
urinarios.
El astrionam es un monobactam que
Klebsiella y Enterobacter:
solamente se utiliza sobre bacilos Gram

negativos aerobios o eventualmente
anaerobios facultativos. Al referirnos a
bacilos
Gram
hablando
negativos
de
estaramos
enterobacterias
pseudogonadales.
especies
de
que
No deben ser confrontados frente a las

aminopenicilinas
amoxicilina)
(ampicilina
porque
ya
utilizacin
tengan
que
sobre
ver
con
Acinetobacter , pero no se debe olvidar

que tiene muy buena actividad sobre
Pseudomonas aeruginosa.
Hay
que
tener
cuidado
rpidamente
sobre
procesos
fibrosis
de
infectan
llega a ser el primer microorganismo
(segundo
lugar
luchando contra E. coli que est en

primer lugar). Cuando son los que estn
infecciones
de
NO
debemos
nitrofurantoina
frente
tracto
utilizar
a
la
estas
bacterias, porque es peligrosa en una

infeccin donde cualquiera de estas
tres bacterias sea el agente etiolgico
bacterias
tienden
alcalinizar rpidamente su medio y

cuando el pH se vuelve muy alcalino la
nitrofurantoina rpidamente se inactiva
y pierde su carcter antibitico, lo peor
es que esta dfro9gfa se precipita en
forma
de
cristales
un
pulmonar, por lo tanto P aeruginosa
provoca cuadro agresivos.
estas
qustica,
los
cuadro gentico en el cual se producen
tracto
urinario
porque
normalmente son las bacterias que
qiue
porque
con
resistencia estas drogas.
Muy implicadas en las infecciones de
urinario
vienen
desordenes a nivel respiratorio, a nivel
Morganella, Preoteus y Providensa:
provocando
Pseudomonas aeruginosa
El astrionam no tiene ningn tipo de

posibilidad
clculos
habr
la
contamina
estos
sectores
Por eso se tiene el cuidado de que en

los
laboratorios
no
se
lea
el
antibiograma antes de las 24 horas.

Cuando
hay
procesos
de
granulocitopenia, una de las bacterias

que
muy
rpidamente
infecta
las
personas es Pseudomonas aeruginosa,

en estos casos un posibilidad es la de
trabajar con ceftazidima asociada a un
aminoglucosido, pero esto siempre va
depender del antibiograma, pero de
manera
emprica
esa
es
una
probabilidad.
Hay bacterias que en estos ltimos
tiempos se han hecho famosas como
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Burkholderia
cepacia
Stenotrophomonas
maltophilia
o
que
carbapenemicos
imipenem,
en
el
podemos
caso
del
probar
estn muy asociadas a infecciones
aminoglucosidos como tambin podemos
intrahospitalarias y que estn causando
probar fluroquinolonas, de hecho una
en todos nuestros hospitales, en estos
opcin buena de tratamiento es utilizar
casos se aislaron Burkholderia cepacia
el sulbactam asociado a la ampicilina o
a la amoxicilina.
el
antibiograma
ceftazidima,
meropenem,
la
solamente
trae
cotromoxazol
minociclina
hay
en
Bolivia y se pone en los discos para
este tipo de microorganismos y no as
hay en Bolivia.
como inhibidor de betalactamasas.
Stenotrophomonas
maltophilia
tenemos a la levofloxacina, tenemos al

cotrimoxazol (unin de una sulfa y la
trimetoprima) y la minociclina que como
dijimos solo sirve para mirar a la
tigeciclina que no hay en nuestro pas.
Con
Acinetobacter
es
importante
observar que las especies baumannii y
calcoaceticus
tienen
resistencia
de
base a penicilina, a cefalosporinas de 1

y 2 generacin, a la cefotaxima y a la
cefoxitina que es una cefamicina, Si las
especies son A. haemolyticus entonces
tiene que haber una resistencia de base
a la amicacina y si su especie es A.
lwoffii tiene adems resistencia de

base
las
Acinetobacter donde solo sulbactam

tiene una accin antibitica sobre
mirar a la tigeciclina pero esta droga no
En
*Es el nico caso en el mundo de
cefalosprinas
de
GRAM +
Estafilococos:
Nos interesa que los estafilococos sean
sensibles a la oxacilina o sea a la
meticilina
(meticilino-oxacilino
sensibles) o si son oxacilino-meticilino

resistente, esas son las dos nicas
opciones.
Si nuestro Staphilococcus aureus o los
coagulasa
negativa
son
oxacilino
sensibles se pueden utilizar cualquier

betalactamico
excepto
peni-ampi-
amoxicicilinas porque los estafilococos

ya tienen resistencia a la penicilina,
pero los dems betalactamicos sirvern
generacin.
muy bien: cefalosporinas de 1, 2, 3 y
Entonces si se quieren probar drogas
betalactamasas.
contra
el
Acinetobacter
en
el
antibiograma saldrn cefalosporinas de

3 generacin excepto la cefotaxima
que no sirve, probamos tambin los
generacin,
inhibidores
de
Hoy por hoy ya no se estn utilizando

los discos de oxacilina sino que se estn
utilizando (a partir de este ao) los
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dicos de cefoxitina
que delata si el
estafilococo es oxacilino o meticilino

sensible o es oxacilino o metacilino
resistente.
para estos caso y para los Enterococos

vancomicino resistentes.
Entonces han aparecido Estafilococos
vancomicino intermedias (cepas VISA)
Si los estafilococos son oxacilino o
e incluso se han convertido en cepas
metacilino resistentes no sirve ningn
GISA (glicopeptido intermedias), no
betalactamico, no se pueden utilizar
solo se cae la vancomicina sino tambin
cefalosporinas
la teicoplanina que es una hermana de la
utilizar
vancomicina, adems el antibiograma no
generacin,
de
no
se
de
pueden
inhibidores y lo peor es que se ponen en
detecta
marcha
intermedio.
otros
mecanismos
de
se
caen
los
aminoglucosidos,
se
caen
las
resistencia
licosamidas, se caen los macrolidos, se

cae
el
cloranfenicol,
se
caen
las
fluroquinolonas, se caen las sulfas y se

caen las tetraciclinas. En ese momento
lo nico que nos ha de servir a nosotros
es la Vancomicina que se la debe anejar
dentro de un hospital y con los cuidados
pertinentes.
vancomicina se nos est cayendo, se ha

visto pacientes atacado por S. aureus
resistente
donde
la
vancomicina ha empezado a perder

accin y empieza tener comportamiento
intermedio,
cepas
comportamiento
Para saber si se estn entrando al

sistema intermedio o a la resistencia
tenemos
que
inhibitoria
hacer
mnima
concentracin
(CIM)
eso
solamente lo hacen los laboratorios de

referencia.
Se
debe
tener
fluroquinolonas
cuidado
con
las
(ciprofloxacina
levofloxacina) porque en el caso de los
Pero lo ms grave es que hasta la
meticilo
este
VISA
entonces
aparecen
(Stafilococcus
las
aureus
vancomicino intermedio) que ya estn
estafilococos muy rpido desarrollan

resistencia a estas molculas porque
con dos mutaciones generan resistencia
a estas drogas.
Enterococos:
Tienen resistencia de base a muchas
drogas por la forma y la constitucin de
su pared y las protenas fijadoras de
circulando en el mundo.
penicilina que expresan.
Si falla la vancomicina nos queda la
Vemos que los enterococos nunca son
ltima droga que es el Linezolid que es

una molcula muy costosa y carsima,
por eso es que esta droga se guarda
confrontados
con
cefalosporinas
porque NO tienen accin sobre los

enterococos, tampoco las sulfas porque
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MICROBIOLOGIA
DR. TRIGOSO
ninguna de las sulfas sirve contra los
No es necesario hacer antibiogramas
enterococos.
para Streptococcus pyogenes causante
Es til que nos den a conocer las

especies de enterococos porque nos
ayudan
elegir
Enterococcus
los
fecalis
antibiticos,
responde
con
mejores sensibilidades en cambio el
Enterococcus faecium es ms daino y

vienen con mucha ms resistencia de
base.
estas son bacterias que todava son

muy sensibles a la penicilina, nuestro
problema
se
presenta
con
los
macrolidos como la acitromicina o la

claritromicina. Por lo tanto para el
antibiogramase (si nos piden) pone solo
se
pone
penicilina,
eritomicina
trimetoprima.
Tampoco
sirven
las
lincosamidas
(lincomicina y clindamicina), no hay que

olvidar
de la faringoamigdalitis estreptoccica,
que
las
lincosamidas
se
extrapolan entre s por lo que solo se

prueba la clindamicina en el laboratorio.
los macrolidos, por tanto si salen

ertitromicino resistente se caen todos
los macrolidos.
En los S. viridans estn tomando cada
Neumococos
vez ms importancia y pasan fcilmente

a la sangre produciendo ya en las
Cuando queremos ver sensibilidad a la

penicilina no ponemos discos ni de
penicilina ni de ampicilina, hacemos el
tamizaje de la oxacilina y se ver qu
tipo de comportamiento tienen estos
neumococos
La eritromicina extrapola a para todos
frente
los
personas cardiopatas de base que

producen bacteriemias y eventualmente
endocarditis
bacteriana
rpidamente
que
detectados
son
en
hemocultivos donde se aslan estas
betalactamicos en general.
bacterias a partir de este aislamiento
Al poner el disco de oxacilina salen los
varias drogas pero para saber que
para hacer antibiogramas se cuenta con
halos de inhibicin, si los halos son

iguales o mayores a 20 mm significa que
ese neumococo es sensible a todos los
betalactamicos, pero si el halo es igual
puedo hacer concentracin inhibitoria

mnima.*
Haemophilus
o menor a 19 mm es un neumococo con

sensibilidad disminuida a la penicilina y
se debe hacer concentracin inhibitoria
mnima en un centro de referencia.
pasa con penicilina y ampicilina solo
parainfluezae:
Algo difcil de aislar, el medio de
cultivo es el HTM que es muy costoso y
difcil
influenzae
Pgina 6
de
preparar,
pero
si
les
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DR. TRIGOSO
corrieron el antibiograma van a colocar
Utilizamos el GC mas IsoVitalex como
drogas
preponderantemente
medio de cultivo y se tienen las drogas
funciona sobre el sistema respiratorio
para el antiobiograma, peri si es que el
pero sobre todo sobre el sistema
laboratorio no tiene la opcin de hacer
nervioso
el antibiograma solamente se le pide
que
central,
porque
estas
bacterias son los grandes causantes de
que
cuadros
entonces
betalactamasa a travs de un disco que
necesitamos drogas que atraviesen la
cambia de color, si sale positiva se
barrera hemato enceflica.
pueden utilizar cefalosporinas de 3
de
meningitis,
Lo bueno es que no necesitamos hacer

antibiogramas complicados porqu los
laboratorios
hacen
betalactamasa
deteccin
deteccin
de
de
cloranfenicol acetil transferasa.

Si hacemos deteccin de betalactamasa
son betalactamasas del tipo BLEA, por
lo tanto las cefalosporinas
de
generacin sirven sin ningn problema,

si sale cloranfenicol acetil transferasa
positivo no se usara cloranfenicol para
tratar al paciente.
la
deteccin
de
la
generacin.
Meningococos
Estn
apareciendo
en
grandes
cantidades en Bolivia.
Probamos
drogas
que
tengan
la
capacidad de atravesar la barrera

hemato enceflica y poder llegar al
SNC sin mayor problema. Entonces van
a tener la posibilidad de que les manden
antibiogramas respecto a Neisseria
meningitidis.
Moraxella catarrhalis:
Gonococos:
Se calcula que al da 1 milln de
personas se infecta de gonorrea en el
Se pueden hacer antibiogramas, son

productores de betalactamasas tipo
BLEA por eso es que los inhibidores de
mundo.
betalactamasas
Han empezado a aparecer en EEUU y

en Europa cepas que no responden a los
tratamientos con cefalosporinas de 3
generacin
hagan
de
ah
que
se
est
empezando a utilizar dosis masivas de

cefalosporinas
de
generacin
asociadas a macrolidos.
funcin
sin
ningn
inconveniente.
Gardenella,
otros
Haemophilus,
Chlamidia, Mycoplasma, Espiroquetas

y anaerobios:
Hoy por hoy no tenemos la posibilidad
de hacer antibiograma por disco en el
mundo, lo ms que se puede hacer en
algunos
Pgina 7
casos
es
concentracin
MICROBIOLOGIA
DR. TRIGOSO
inhibitoria mnima excepto en el caso

de los anaerobios.
Para los anaerobios este ao si sali la
estandarizacin
inhibitoria
para
mnima,
concentracin
pero
solo
para
algunos anaerobios.
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Enterobacterias y su tratamiento con antibióticos

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De la misma manera cefalosporinas de

antibiograma est diseado para no

Cuando se trata de Salmonella extra

intestinal, es decir de Salmonella tifi y

para predecir lo que pude suceder con

Para Salmonella y para Shigella nunca

de Salmonella extra intestinal (tifi y

van a encontrar aminoglucsidos en lo

tienen utilidad in vivo, por lo tanto en

aminoglucsidos para este tipo de

las fluroquinolonas, porque en el caso

es que la bacteria est mostrando un

Estos aminoglucosidos no tienen accin

abajo) frente al cido nalidixico lo

alguna sobre Salmonella y Shigella. Por

antibiograma, por tanto si se recibe un

halo muy reducido (de 13 mm para

Amicacina tambin sirva; entonces cada

probar por separado.

que es la nica autorizada para utilizar

Esto tambin quiere decir que si una

llegara a las cefalosporinas.

bacteria es resistente a la Gentamicina

MARTES 18 DE NOVIEMBRE DE 2014

contra esta bacteria si es que se

El laboratorio tambin les tiene que

que est causando el problema, si no les

en cambio, esta cefalosporinas de 1

dice que tipo de beta lactamasa es la

generacin no responden contra ninguna

que est actuando

de las especies de Pseudomonas sobre

todo a P. aeruginosa, tampoco Serratia,

elegir bien el antimicrobiano.

Las cefalosporinas de 2 generacin

Enterobacter y otros Proteus.

producir rpidamente resistencia y lo

Serrartia y sobre Enterobacter, y

Pseudomonas spp. (p. aeruginosa).

hacen generalmente cuando se utilizan

Serratia que es una bacteria muy

cefalosporinas de tercera generacin

por ejemplo la cefotaxima.

intrahospitalarias es una bacteria que

Por tanto tener cuidado en pacientes

primera generacin en el caso de la

cefalosporinas de primera generacin,

cefalotina, todas las cefalosporinas de

muestra resistencia a las cefalotina.

de por si viene marcada con una

amoxicilina que estn unidos a los

normalmente responden con muy buena

tienen accin sobre Serratia, tampoco

aeruginosa adems de trabajar muy

cefotaxima que en el caso de P.

aeruginasa no tiene buena accin in

cefotaxima sobre P. aeruginosa. Las

pneumoniae y contra Proteus mirabilis;

vivo, por eso es que no

Las cefalosprinasm de 1 generacin

(sulbactam, ac. clabulamico, etc.) no