Trng H Y Dc Cn Th

Khoa Y B mn Ngoi
H v tn SV: L Hong Phng Quyn
KIM TRA GIA K

MSSV: 1153010241

NGOI BNH L

Lp: YB K37
Nhm: 7
im

Nhn xt ca thy (c)

BNH N HU PHU NGOI TNG HP

I. HNH CHNH
- H v tn bnh nhn: PHM NGC HOA

Gii: N

Tui: 65

- Ngh nghip: v hu
- a ch: Thnh Tn Thnh ng Bnh Minh Vnh Long
- Lin lc vi ngi thn: chu Phm Th Thu Trc.
- Ngy vo vin: 19g30 ngy 24/9/2014
II. CHUYN MN
1. L do nhp vin: au vng thng v
2. Bnh s:
Bnh khi pht cch nhp vin khong 10 gi, sau khi n sng xong bnh nhn t ngt
au vng thng v, au qun tng cn trn nn au m , lan ra sau lng, au tng ln
khi i li v gim khi nm co chn vo bng, km theo st (khng r nhit ) nhng
khng lnh run, khng v m hi. Sau khong 1h bnh nhn c nn i ra thc n, sau
nn khng gim au. Bnh nhn n trm y t khm v c cho thuc ung (khng r
loi), sau ung au vn khng gim nn bnh nhn i khm bc s t th c siu m v
pht hin c si ng mt ch do bnh nhn nhp vin BV KTP Cn Th.
3. Tin s:
+ Bn thn:
- Ngoi khoa: M si ng mt cch y khong 23 nm ti BV KTP Cn Th

- Ni khoa: cha ghi nhn bt thng

- Sn ph khoa:
Mn kinh nm 45 tui, trc bnh nhn kinh u
PARA: 4004
+ Gia nh: khng c ai c si ng mt ging bnh nhn
+ Dch t hc: cha ghi nhn bt thng.
4. Tnh trng lc nhp vin
- Bnh tnh, tip xc tt
- Da nim hng. Kt mc mt khng vng.
- Bng mm, di ng u theo nhp th, c vt so m c ng gia trn rn khong
12 cm.
- n au vng h sn (P).
- DHST: Mch: 80 ln/pht
Nhit : 380C

Huyt p: 110/70 mmHg

Nhp th: 20 ln/pht

5. Chn on lm sng: Nhim trng ng mt do si ti pht.

6. ngh cn lm sng
* Xt nghim:
+ Cng thc mu:
- SL HC: 4.5 x 1012/l

- BC: 17.2 x 109/l

- Hb: 137 g/l

- Neu: 90.7

- Hct: 0.42 l/l

- Eoso: 0.1

- MCV: 92 fl

- Baso: 0.6

- MCH: 30 pg

- Mono: 4.4

- MCHC: 326 g/l

- Lympho: 4.3

- SL TC: 162 x 109/l

+ ng mu:

APTT: 29s

PTS: 13s

+ Nhm mu: B+
+ Ha sinh mu:
- Ure: 4.3 mmol/L

Na+: 138 mmol/L

- Glucose: 5.5 mmol/L

K+: 4 mmol/L

- Creatinin: 78 mol/L

Cl-: 104 mmol/L

- Billirubin TP: 35.6 mol/L

Ca: 2.3 mmol/L

- Billirubin TT: 15.5 mol/L

- AST (GOT): 1316 U/L 370C
- ALT (GPT): 466 U/L 370C
- Amylase: 1623 U/L
+ Xt nghim HbsAg v Anti HCV:
- HbsAg: 0.48
- Anti HCV: 0.08
* Hnh nh hc:
+ Siu m bng tng qut:

- Gan: khng to, ch m ng dng, b u, Tnh mch ca khng dn, ng mt

trong gan khng dn, ng mt ch K 14mm, lng c 1 cn m KT 15x10mm
- Ti mt: KT 74x40mm, lng c 1 cn quang KT 23x9mm, thnh 4mm
Kt lun: SI NG MT CH
SI TI MT

+ X-Quang:

Kt lun: Tim phi bnh thng

MSCT 16:

- Gan: khng to, b u, cha pht hin bt thng m . ng mt trong gan

dn nh 2 nhnh, nhnh gan (T) c 1 cn quang dng ng, di # 20mm.
- Tnh mch ca: khng dn, khng huyt khi
- Ti mt: khng to, lng c 1 cn quang KT # 8x12mm, thnh ti mt khng dy
- ng mt ch: K # 18mm, on trc ty v on ty lng c nhiu cn quang
KT t 8 -12mm.
Kt lun: NHIU SI NG MT CH GY DN NG MT TRONG
V NGOI GAN
SI NHNH GAN TRI
SI TI MT
+ Siu m tim:
- Cc bung tim khng dn
- H van 2 l
- PAPs = 15mmHg
- EF=55%
+ in tim:
- Nhp xoang, u, tn s 94 ln/pht
- Thiu mu cc b c tim
7. Chn on xc nh
+ Bnh nhn c ch nh m phin vo lc 8h40 ngy 1/10/2014
+ Chn on trc m: Nhim trng ng mt do si ng mt ch + si ti mt
ti pht.
+ Phng php phu thut: m OMC ly si + DL Kehr + Ct ti mt ni soi
+ Bin bn phu thut:
- M NKQ

- Vo bng bng 4 Trocar

- Ti mt bn trong c si, OMC dn to.
- M OMC, thy bn trong c 4 vin si KT # 2-3cm.
- Ct ti mt qua ni soi.
- Kim tra OMC cm gic thng xung t trng tt v ht si
- t ODL Kehr
- Khu li OMC bng ch Vicryl 3.0
- t ODL di gan
- m gc
- Ly ti mt, si qua gng thng qua trocar rn.
- ng li cc l Trocar.
+ Chn on sau m: Nhim trng ng mt do si OMC + si ti mt ti pht
8. Din tin hu phu:
- Bnh tnh lc 12h15 ngy 1/10.
- DHST: Mch: 85 ln/pht
Sinh
hiu

Ngy 1
Ngy 2
Ngy 3
Ngy 4
Ngy 5
Ngy 6
Ngy 7

Dch ODL
di gan
Hng
#100ml
Hng
#100ml
n,
Khng cn
khng
ra dch
st
Rt ng
x
x
x
0
Nhit : 37 C

HA: 110/70 mmHg

Dch ODL
Kehr
Xanh nh vng
#300ml
Xanh nh vng
# 200ml

Xanh nh vng
# 150 ml

Vt m

Kh,
khng r
dch,
chn ch
khng

Nhp th: 20 ln/pht

- Bnh tnh, tip xc tt

- Da nim hng
- Vt m khng cn au

Nc
tiu

n ung

(-)

Ung
sa

(+)

Cho

(+)
(+)

9. Khm lm sng: n hm nay hu phu ngy th 8 khm thy:

a. Tnh trng hin ti:

Trung
tin

Vng
trong,
khng
but rt

Cm

- ODL Kehr ra dch mu xanh nh vng # 100ml

- DHST:

Mch: 88 ln/pht

HA: 120/80 mmHg

Nhit : 370C

Nhp th: 20 ln/ pht

b. Khm bng:
- Bng cn i , khng trng, di ng u theo nhp th, khng tun hon bng
h, khng c du hiu rn b.
- Vt m kh, khng r dch, chn ch khng .
- Vt so m c ng gia trn rn #12cm
- G trong
- Bng mm
c. Khm phi:
- Lng ngc cn i 2 bn, di ng u theo nhp th, khng co ko c h hp
ph, cc khoang lin sn khng gin rng.
- Rung thanh u 2 bn
- G trong
- R ro ph nang m du 2 ph trng, khng rale.
d. Khm tim:
- Mm tim khong lin sn V ng trung n tri, khng c p bt thng.
- T1, T2 u r, tn s khong 80 ln/pht
e. Khm cc quan khc: cha ghi nhn bt thng
10. Tm tt bnh n:
+ Bnh nhn n, 65 tui vo vin v l do au vng thng v, qua hi bnh, thm
khm lm sng v cn lm sng c chn on l nhim trng ng mt do si OMC
v si ti mt ti pht. Bnh nhn c ch nh m chng trnh bng phng php:
m OMC ly si v ct ti mt qua ni soi.
+ Hm nay hu phu ngy th 8, khm thy:
- Bnh tnh, tip xc tt.
- Vt m kh, khng r dch, chn ch khng , khng cn au
- ODL Kehr ra dch mu xanh nh vng # 100ml
- Bng mm.
- Tin s: M si ng mt cch y # 23 nm
+ Kt lun: Nhim trng ng mt do si OMC v si ti mt ti pht.

+ Hu phu ngy th 8 bnh n.

11. Hng x tr tip theo
+ Chp li ng mt.
+ Thay bng vt m
+ Tip tc theo di ODL Kehr.
+ Truyn dch, gim au, khng sinh.
+ Dinh dng: tip tc cho bnh nhn n cm.
12. Tin lng v d phng
+ Tin lng: tt v c chn on v iu tr hp l, kp thi.
+ D phng: c th cn st si trong ng mt, nn cho ch nh chp ng mt qua
Kehr kim tra li ng mt v cung cp cc thng tin ca bnh bnh nhn bit
tm quan trng ca i khm nh k kim tra sau m nhm x tr sm khi si ti pht.
13. Nhn xt:
+ Si ng mt l mt bnh l ngoi khoa thng gp Vit Nam. C ch bnh sinh
l do nhim khun c bit l vi khun t ng tiu ha ln c lin quan mt thit vi
giun chui ng mt. Cc vi khun ny tit ra enzym glucoronidase phn hy dng lin
hp gia bilirubin v acid glucoronic lm bilirubin tr thnh dng t do khng ha tan
s kt hp vi cc cht v c nh calci,... to thnh mui calci bilirubinat lng ng
to si.
+ C th trn bnh nhn ny nhp vin vi triu chng au thng v, lan ra sau lng,
km theo st v c tin s m si ng mt cch y 23 nm. Triu chng lm sng
tng i c trng cho mt bnh l nhim trng ng mt do si ti pht. Vi
phng php phu thut ct ti mt v m ng mt ch ly si qua ni soi c bn
gii quyt c vn , tuy nhin chng ta vn phi tip tc theo di xem c si st li
trong ng mt hay khng v phi hng dn cho bnh nhn kim tra sc khe nh
k sm pht hin si ti pht.