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Medicina Interna
Introduccin
Como autor de un manual y conciente de lo que es, debo aclarar que adolece de muchos
conceptos, da por sentado otros, y la profundidad de los temas tratados es escasa. Sin embargo,
pretende presentar al lector puntos clave para desmitificar la ciencia y ponerla al alcance de
los mortales, de ese modo cada uno, en su prctica cotidiana pueda enfrentarse y resolver la
mayora de los problemas de los lquidos y electrlitos.
Capitulo 1. Conceptos bsicos y medicin del agua y los
electrolitos.
Introduccin.
Agua.
El agua la molcula ms comn en el cuerpo humano. Es el solvente en el cual
todos los materiales estn disueltos o suspendidos.. Estos materiales incluyen
electrolitos, que a su vez, son los solutos disueltos en el agua.
Dnde est el agua?
El agua est presente en todo el cuerpo humano. Hay dos compartimentos
principales: el lquido intracelular (LIC) y el lquido extracelular (LEC). El lquido
extracelular, a su vez se divide en lquido intersticial (LII) y lquido intravascular
(LIV). Las membranas que rodean a las clulas permiten que el agua pase
libremente.
LIV
LII
LEC
El
agua corporal total vara inversamente con la edad y el porcentaje de grasa
corporal. En el paciente mayor de 60 aos, para fines prcticos, sin importar si
son mujeres, o gordos consideraremos agua corporal total igual al 50% del
peso corporal. Como se muestra a continuacin:
Agua corporal como un porcentaje del peso en Kg
Liquido intracelular
Liquido extracelular
Intersticial
15%
intravascular
5%
Subtotal
20%
Agua corporal total
40%
20%
60%
Medicina Interna
CATIONES
K = 135
Mg = 43
Na = 140
K = 4.5
ANIONES
PO4 = 90
Protenas = 70
SO4 = 18
Cl = 103
HCO3 = 26
Protenas = 16
mEq / L =
mg / dL 10 valencia
pesoatmico
De mg/dL a mEq/L
mg / dL =
mEq / L pesoatmico
10 valencia
Valencia
1
1
2
2
1
1.8
NORMAL
Equivalente Conversin mg/dL
mEq/L
23
39
20
12
35.5
17.2
2.3
3.9
2.0
1.2
3.5
1.7
322
17.5
10
2.4
35.7
3.4
140
4.5
5
2
102
2.0
Problema 2
Calcule la siguiente tonicidad
Na = 144 mEq/L
Glucosa 180 mg/dL
BUN = 56
Interpretacin de la Osmolaridad y la tonicidad
Cul es la tonicidad para cada uno de los problemas siguientes?
La sol salina al 0.45%, Na = 77 mEq/L
a) Hipotnica
b) Isotnica
c) Hipertnica
Osmolaridad srica de 265 mOsm/L
a) Hipotnica
b) Isotnica
c) Hipertnica
Glucosa 10%, Osmolaridad de 504 mOsm/L
a) Hipotnica
b) Isotnica
c) Hipertnica
Estmulo aferente
Transmisores
Dolor
Anestesia
Necrosis
Toxinas
Hipovolemia
Hipotensin
Hipoxemia
Sangre y Linfa
Nervios perifricos
SNC
Sitios efectores
SN simptico
Hipotlamo
Hipfisis
anterior
Medula
suprarrenal
Corteza
suprarrenal
Hipfisis
posterior
Rin
Pncreas
Hormonas
efectoras
Cortisona
Adrenalina
Aldosterona
Noradrenalina
Hormona
Crecimiento
ADH
Renina
Angiotensina II
Aldosterona
Glucagn
Insulina
Medicina Interna
Medicina Interna
Hipotensin
Hipovolemia
Clulas Yuxtagomuerulares en la
Arteriola aferente
SNS
Renina
Angiotensingeno
Angiotensina 1
(decapptido)
Angiotensina II
Adrenal
(Pulmn)
Aldosterona
Angiotensina III
Rin
Retencin Na y
Agua
Volumen y
Presin arterial
Vasoconstriccin
arteriorlar
Presin
arterial
500 -1500
100 - 200
1200
100
1500
100
600 800
100 300
600
200
2100
- 300
800
300
2700
- 300
1800
2400
Medicina Interna
10
Na
60
140
135
140
140
50
K
10
5
5
5
5
20
Cl
130
80
105
110
55
40
HCO3
65
30
35
90
30
H+
60
-
Estmago
Si el paciente tiene sonda nasogstrica, el gasto usual es de 500 a 1200
mL/da; aqu como habr Ud. Notado arriba lo notable es que hay poco
contenido de sodio y alto contenido de H+, de modo que cuando se pierden
cantidad importantes de volumen a travs de la sonda nasogstrica se
produce ALCALOSIS METABLICA, al menos en forma inicial. El modo
ms adecuado para reponer los lquidos perdidos por estmago es por
medio de una solucin salina isotnica, lo que finalmente tiene 3 acciones
bsicas:
a) corrige la hipovolemia
b) incrementa el aporte a la neurona distal de sodio disminuyendo su
reabsorcin
c) Aumenta la excrecin urinaria de NaHCO3 incrementando la
reabsorcin de Cl e H+.
Por otro lado tambin hay prdida de K as que hay que administrar con la
solucin KCl; con los siguientes beneficios:
a) Corrige la prdida de K
b) Incrementa la cantidad de K en el tbulo distal, el cual excretado en
la orina intercambindolo por sodio y H+.
c) Aumenta la excrecin urinaria de HCO3 al aumentar el aporte de Cl
en tbulo distal.
La solucin recomendada es:
Si el volumen es de hasta 1500 cc dar 1500 cc de gluc 5% con fisiolgica al
0.45% + 20 KCl por cada litro. Para prdidas mayores se debe medir con
exactitud la composicin de los lquidos perdidos y reponer en cantidades
iguales.
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Medicina Interna
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13
= Hipernatremia
= Hiponatremia
= Na srico normal
Diagnsticos de Sodio
1. Dficit de sodio
= Disminucin del vol. LEC e hipotensin
2. Exceso de sodio
= Incremento del vol. del LEC
3. Sodio normal
= Vol, Normal
En captulos subsecuentes acerca de agua y sodio veremos como funciona
el mtodo MEPASO para cada circunstancia.
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15
A. Glucosa 100
200
300
500
800
100
200
400
700
B.Glucosa
incrementada/100
mg/dL
1
2
4
7
Disminucin.
Na mEq/L = B x
1.6
1.6
3.2
6.4
11.2
16
ACT 1 Na1
si ACT = 0.6 x Kg de peso y Na1 = 140 mEq/L entonces
=
ACT 2 Na 2
ACT2=? Na2= 10 mEq/L, si arreglamos la formula:
Na 2
ACT 2 =
ACT 1 as que ACT2= (10/140) x (pesox0.6) = 0.071 x 0.6
Na1
= 4.2% x Kg
17
420
Salina 5% = 855 mEq/L. Si 420 mEq se requieren =
1000mL = 490mL
855
de salina al 5%
La siguiente tabla le presenta algunos clculos hechos:
Peso en Kg
6 x Peso = mEq de Na
mL salina 3% para 10
mEq/L
60
360
720
70
420
840
80
480
960
90
540
1080
UNA ELEVACION DEL SODIO SERICO MAYOR DE 12 mEq/L en 24 horas
ES PELIGROSA o 0.5 mEq/L/hora, por lo que se ha sugerido:
1. Corregir la Hiponatremia dando la mitad de la cantidad de sodio
necesario para aumentar 10 mEq/L (con salina 3%) en 8 horas, lo que
aumentara 5 mEq/L.
2. Entonces, dar la otra mitad calculada del sodio en 16 horas
3. Si se requieren otros lquidos, usar salina normal. NO dar lquidos
hipotnicos hasta que el sodio srico sea mayor de 125mEq/L.
Una ltima alternativa es usar antagonistas de HAD.
Demeclociclina bloquea su accin dosis dependiente dosis de 300 a 6000
mg 1x2. Causa dao heptico y renal. Se acumula con cualquiera de esas
fallas.
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Medicina Interna
Alta
Concentracin urinaria
Gravedad
MOsm/L
especfica
>1.023
>800
Baja
<1.010
< 300
Media
1.010 1.023
300 a 800
Respuesta
Posible causa
Respuesta normal
a las prdidas
D inspida central
o nefrognica
Diuresis osmtica
o D Inspida
parcial
Cuando existe una sospecha clara de Diabetes inspida por los exmenes
anteriores se pueden realizar 2 cosas: administrar 5U de Vasopresina o una
prueba de restriccin de agua. Bsicamente el resultado de osmolaridad
urinaria se debe incrementar, y si es menos de 285 mOsm/L y la relacin entre
la osmolaridad urinaria y srica ser < 1, el paciente tendr Diabetes inspida.
Cules son los signos y sntomas de dficit de agua?
Hay signos de deshidratacin
Sntomas neurolgicos como los expuestos previamente.
Cmo se trata el dficit de agua?
Dando agua libre
Qu solucin?
Glucosa al 5%
Cunto?
Como vimos previamente 4% x peso corporal = reducir en 10 mEq.
La tabla siguiente nos da una orientacin:
Peso en Kg
60
70
80
90
Agua
2.4
2.8
3.2
3.6
22
23
renal Obstruccin
venosa
Incremento en Obstruccin
permeabilidad linftica
capilar
Secundarias
Volumen Plasmtico
Edema
Permeabilidad capilar
Volumen plasmtico
Retencin renal de Sodio
Edema
Enfermedades que causan retencin de sodio
A. Retencin renal de Sodio
i. Estrs
ii. ICCV
iii. Medicamentos: Diasoxido, calcioantagonistas, cortisona,
AINES
B. Obstruccin venosa
i. Cirrosis (hipertensin portal)
ii. TEP
iii. Obstruccin venosa
24
25
26
Moderada
(15%)
1.8
2.1
2.4
2.7
Severa
(25%)
3.0
3.5
4.0
4.5
27
10 mL
10%
10 mL
10%
90 4.5
Velocidad
mxima
mL/min
2
27
270 13.5
Soluciones hipertnicas
Solucin IV
Osmolaridad
mOsm/L
NaCl 3%
1026
NaCl 5%
1710
NaCl 3% da 500 mEq/L de Na y Cl
Na = 0.5 mEq/mL
Ca/10mL
Mg-mEq
Comentario
Iv, oral no
IM
IV
nicamente
mEq/L de Na
mEq/L Cl
513
855
513
855
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Medicina Interna
POTASIO
El Potasio corporal total (PCT) es de 50 55 mEq/kg de peso. Es el
principal cation intracelular, donde su concentracin es de 140 mEq/L, y en
el LEC es slo 4 mEq/L. La bomba de Na-K en la membrana celular es la
que mantiene tal diferencia de concentracin entre el LIC y LEC. Una salida
de slo el 2% de LIC al LEC doblara la concentracin del K srico.
Los mecanismos que mantienen el K dentro de lmites normales son:
La transferencia entre LIC y LEC
La excrecin renal de K
Qu factores influyen en el recambio entre el LIC y LEC?
A. K srico. Si la carga de K se incrementa en el suero, entonces el K se
mueve dentro de las clulas y viceversa. La siguiente tabla muestra la
relacin que existe entre el K srico y el K corporal total.
Cambio en el K srico
Cambio en el KCT
mEq/L
mEq
A. Disminucin
4a3
- 200 a -400
3a2
- 200 a 400 o ms
Incremento
4a5
+ 100 a +200
5a6
+100 a + 200 o ms
B. Hay una relacin recproca entre los cambios del pH y el K srico:
a. Si el pH se incrementa el K srico desciende
b. Si el pH disminuye el K srico se incrementa
C. La hipoerosmolaridad se asocia a Hipercalemia.
D. Secrecin de insulina aumenta la captacin de k intracelular
E. Catecolaminas tienen un efecto dual. Inicialmente hipercalemia, seguido
de hipocalemia prolongada mediada por los receptores
Qu factores reglan la excrecin renal de K?
Una pequea cantidad es perdida en la heces y el sudor.
Los principales factores que reglan la excrecin de K renal son:
1. El tbulo distal y el colector
2. El K srico
3. Aldosterona
4. Velocidad
Cmo responde el paciente a una carga o una prdida de K?
Si aumenta el K aumenta el nivel de aldosterona y la excrecin de potasio; por
el contrario si hay una cada de K y si esta ltima es los suficientemente grande
(50 150 mEq o ms), este efecto permite la conservacin de K limitando la
excrecin renal a 5 a 25 mEq/L
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Medicina Interna
Normal 5
mEq/L
10 mEq/L
7 mEq/L
11 mEq/L
8 mEq/L
12 mEq/L
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Medicina Interna
Puntos clave
El tratamiento inicial de hipercalemia grave es gluconato de calcio
10%mlmL a una velocidad de 2 mL/minuto, o en 5- 10 minutos. El calcio
revierte la despolarizacin de la hipercalemia. Bsicamente su efecto es
agudo y se monitoriza con EKG. Si no ha habido cambios en el EKG en 5
10 minutos dar nueva dosis o administrar cloruro de calcio que es ms
potente
Glucosa e insulina 50ml gluc 50% + 5 U insulina rpida en 10 minutos
Glucosa al 50% 100 mL + 1000 cc glucosa 10%+10 U insulina en 30 a
60 minutos.
Respuesta esperada 0 0.5 1mEq/L en 1 a 2 horas.
Medicamentos para el Tratamiento de la Hipercalemia
ACCION
DOSIS
TIEMPO PARA
EL EFECTO
A. Revierte
10 mL (Ca = 0.5 3 5 min
toxicidad
mEq/mL)
Gluconato de
calcio
B. Moviliza k
dentro la
clula
30 60 minutos
50 mL(50 mEq)
NaHCO3
1h
Gluc 50%+IR 50 mL(5U)
30 60 min
100 200 mL
Na 3%
C: Remueve K
23h
20 g en 100 mL
Keyaxalate
30 60 min
20 40 mg
Furosemide
30 minutos
Hemodilisis
CUANTO DURA
EL EFECTO
12h
26h
48h
24h
48h
6 24 h
1 3 das
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Medicina Interna
HIPOCALEMIA
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Medicina Interna
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U
U
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Medicina Interna
Niveles de Hipocalemia
Nivel
Leve
Moderado
Severo
No, mnimos
Si, Variable
Si, Peligrosos
Dficit
estimado
mEq
100 200
200 400
400 - 800
KCL dosis
(mEq/da)
100 150
150 200
200 300
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FISIOPATOLOGIA:
El metabolismo intermediario del adulto, produce 50 a 100 mEq de cido
diariamente (1 a 1.5 mEq/kg/da), en forma de sulfatos y fosfatos. Se dispone
de amortiguadores celulares y extracelulares, entre ellos el HCO3 para mitigar
los cambios mayores en la acidez de la sangre.
Las alteraciones entre la produccin, amortiguacin y excrecin de cido
produce acumulacin de cido fijo e hipobicarbonatemia, caractersticas
bsicas de la acidosis metablica. Los defectos en este sistema pueden
presentar:
A) Hiperproduccin de cido
B) Prdida de las reservas amortiguadoras
C) Excrecin pobre de cido
Existen mecanismos compensatorios de todos estos la compensacin
respiratoria es de las ms rpidas y efectivas, la cual va a responder a la
estimulacin del centro respiratorio en tallo enceflico.
Los patrones electrolticos resultantes de la interaccin de protones y
aniones, nos permite clasificar todas las acidosis metablicas. Los protones
consumen las reservas de lcalis, y stos son substituidos por cidos,
concluyendo que cualquier cido distinto al HCL sustituye al anin HCO3,
fcilmente detectado, por aniones que no se miden de manera sistemtica.
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ACIDOSIS METABOLICAS:
1.- BRECHA ANIONICA ELEVADA:
- Insuficiencia renal cetoacidosis*inanicin
*Diabetes sacarina
*Relacionada con alcohol
*Glucogenosis I
*Defectos de la gluconeognesis
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40
41
ALCALOSIS GASTROINTESTINAL
Alcalosis Gstrica
Sales de cidos fuertes
transfusiones
anticidos
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Medicina Interna
TRATAMIENTO
43
44
EPOC
Estado asmtico grave.
Infecciones pulmonares
SIRA
Alteraciones de la patred torcicaTrast. Neurolgicos que afectan los msculos respiratorios
Trastornos del sueo,
TRATAMIENTO.
ALCALOSIS RESPIRATORIA.
Se caracteriza por hipocapnia y es resultado de hiperventilacin inadecuada.
La reaccin compensatoria a la alcalosis respiratoria se produce en dos fases.
La primera abarca procesos a nivel celular y efectos de disminucin pequea.
La concentracin srica de hco3 disminuye en 2.5 mEq/l por cada 10 mmHg
de disminucin de la Pco2
En general la hipocapnia sostenida disminuye la concentracin srica de
HCO3 en 5 mEq/l por cada 10 mmHg de disminucin de la Pco2.
45
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Medicina Interna
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Medicina Interna
Limites de compensacin:
Los trastornos respiratorios cido-bsico primarios invocan reacciones
metablicas secundarias, y los trastornos metablicos primarios inducen
reacciones respiratorias secundarias. Como la definicin de un solo trastornos
incluye tanto el proceso inicial que produce cambios en el HCO3- y la PCO2
como todos los otros mecanismos compensatorios que afectan a estas
substancias, la falta de compensacin adecuada para un solo trastornos es
prueba de alteracin mixta
Formulas de Compensacin
Trastorno
Formula de compensacin
Acidosis metablica
PCO2 = 1.5 (HCO3)+82
CO2 = 1.0 1.5 HCO3
Alcalosis metablica
PCO2 = 0.9 x [HCO3] + 15
PCO2 = 0.7 x [HCO3] + 20 4
CO2 = 0.5 1.0 x HCO3
Alcalosis Respiratoria HCO3 = 0.2 PCO2
Aguda
[H+] = 0.8 PCO2
Alcalosis Respiratoria HCO3 = 0.3 0.5 PCO2
crnica
[H+] = 0.0 - 0.2 PCO2
Acidosis Respiratoria
HCO3 = 0.1 PCO2
aguda
[H+] = 0.8 PCO2
[H+] = 0.8 PCO2 + 10
Acidosis Respiratoria
HCO3 = 0.35 PCO2
crnica
[H+] = 0.3 x PCO2 + 28
Limites
10 mmHg
55 mmHg
18 mEq/L
12 15 mEq/L
30 mEq/L
45 mEq/L
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Medicina Interna
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Medicina Interna
METODO
Definiciones
Cada HCO3 = acidosis metablica; aumento = alcalosis metablica
Aumento CO2 = acidosis respiratoria; cada CO2 = alcalosis
respiratoria
Frmula de Kasserier y Bleich
CO 2
nEqH + = 24
= pH 7.4 = 40 nEq H+
HCO3
Reglas generales
1. Entre pH de 7.1 y 7.5 por cada 0.1 U de cambio de pH varia
inversamente en 10 la concentracin de H+. Siga la frmula de
KB.
2. Los procesos compensatorios no llevan NUNCA el pH a lo normal
3. Si se ve pH normal, existen 2 procesos patolgicos contrarios.
4. Los procesos compensatorios se mueven en la misma direccin
que el proceso primario.
5. Los procesos compensatorios tienen lmites. Esos lmites son los
nuevos normales
6. Por cada aumento en 1 mMol en la brecha aninica hay una
cada en 1 mEq/L en el HCO3.
7. Los procesos metablicos, aunque sean contrarios pueden
coincidir
El mtodo de diagnstico consiste en:
1. Vea cual es el cambio ms notable para definir el proceso primario.
a. Debe ser congruente con el estado clnico del paciente
2. Aplique la frmula de compensacin y verifique los lmites esperados, si
lo pronosticado del proceso compensatorio no cae en el nuevo normal,
est usted frente a un trastorno mixto.
3. Calcule la brecha aninica y en forma independiente, vea el cambio en
el bicarbonato frente al cambio en la brecha aninica.
FIN
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