REFERAT

Perdarahan Saluran Cerna Bagian

Atas

Pembimbing :
dr.Deden, Sp.PD

Anatomi Saluran Pencernaan

http

Definisi
Perdarahan saluran cerna bagian atas
adalah
perdarahan
saluran
makanan
proksimal mulai dari esofagus, gaster,
duodenum, jejunum proksimal ( batas
anatomik di ligamentum treitz)

www.normanallan.

Epidemiologi
Berbeda dengan di negera barat dimana perdarahan

karena tukak peptik menempati urutan terbanyak maka

di Indonesia perdarahan karena ruptura varises
gastroesofagus merupakan penyebab tersering
yaitu sekitar 50-60%, gastritis erosif hemoragika
sekitar 25-30%, tukak peptik sekitar 10-15% dan
karena sebab lainnya < 5%
Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar

25%
Kematian pada penderita ruptur varises bisa mencapai

60% sedangkan kematian pada perdarahan non varises

sekitar 9-12%.

Penyebab
Pecahnya

Jumlah

Persentas

varises

kasus
280 kasus

e
33.4 %

ulkus

225 kasus

26.9 %

219 kasus
38 kasus
45 kasus
807 kasus

26.2 %
4.5 %
9%
100 %

esofagus
Perdarahan
peptikum
Gastritis erosiva
Tidak ditemukan
Lain lain
Total

Tabel 1. Penyebab tersering perdarahan SCBA pada pasien yang

menjalani endoskopi di RSCM selama tahun 2001 2005

Etiologi

Duodenal ulcer
Gastric atau duodenal erosions
Varices
Gastric ulcer
Mallory Weiss tear
Erosive esophagitis
Angioma
Arteriovenous malformation
Gastrointestinal stromal tumors

Patofisiologi
Penyebab varises esofagus merupakan yang

terbanyak di Indonesia, disebabkan oleh

penyakit sirosis hati. Sirosis hati di Indonesia
masih banyak disebabkan oleh infeksi virus
hepatitis B dan hepatitis C.
Varises esofagus adalah vena collateral yang

berkembang sebagai hasil dari hipertensi

sistemik ataupun hipertensi segmental portal

http:asus10.wordpress.com/hematemesi

http://medicastore.com/images/Hiperten

Penyebab perdarahan non varises yang

banyak di Indonesia yaitu gastritis erosif,

tukak peptik. Gastritis erosif dan tukak
peptik ini berhubungan dengan pemakaian
obat anti inflamasi non steroid (OAINS),
infeksi Helicobacter pylori dan stres.
Penggunaan

OAINS dapat mengganggu

proses
peresapan
mukosa,
proses
penghancuran
mukosa,
dan
dapat
menyebabkan cedera

Faktor yang menyebabkan peningkatan

penyakit tukak gaster dari penggunaan
OAINS adalah :
Usia
Jenis kelamin
Pengambilan dosis yang tinggi atau

kombinasi dari NSAIDs

Penggunaan NSAIDs dalam jangka waktu
yang lama
Penggunaan disertai antikoagulan

http//:physrev.physiology.orgcontentphysrev8841547
F2.large.jpg

Sindroma Mallory-Weiss
Sindroma Mallory-Weiss adalah sebuah

kondisi di mana lapisan mukosa di bagian

distal esophagus pada gastroesophageal
junction mengalami laserasi yang dapat
menyebabkan hematemesis (muntah
darah).
Perdarahan muncul ketika luka sobekan

telah melibatkan esophageal venous atau

arterial plexus.
Pasien dengan hipertensi portal dapat

Sindrom Mallory-Weiss biasanya sekunder

terhadap peningkatan mendadak tekanan
intraabdominal. Faktor pencetus :
Muntah
Mengedan saat buang air besar
Mengangkat beban
Batuk
Kejangepilepsi
Cegukan di bawah anestesi
Dada tertekan
Traumaabdomen
Preparatkolonoskopi dan gastroskopi.

http://medicinembbs.blogspot.com/2010_12_01_archiv

Manifestasi Klinik
Hematemesis : Muntah darah dan mengindikasikan

adanya perdarahan saluran cerna atas, yang berwarna

coklat merah atau coffee ground.
Melena : Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang

dikarenakan kotoran bercampur asam lambung

Penampilan klinis lainnya yang dapat terjadi adalah

anemia, sinkope, instabilitas hemodinamik karena

hipovolemik dan gambaran klinis dari komorbid seperti
penyakit hati kronis, penyakit paru, penyakit jantung,
penyakit ginjal.

Anamnesis
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan :
Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa
perkiraan darah yang keluar
Riwayat perdarahan sebelumnya
Riwayat perdarahan dalam keluarga
Ada tidaknya perdarahan dibagian tubuh lain
Penggunaan obat-obatan terutama antiinflamasi
nonsteroid dan antikoagulan
Kebiasaan minum alkohol
Mencari kemungkinan adanya penyakit hati
kronis, demam berdarah, demam tifoid, GGK, DM,
hipertensi, alergi obat-obatan

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan awal perdarahan saluran cerna :
Tekanan darah dan nadi posisi baring
Perubahan ortostatik tekanan darah dan
nadi
Ada tidaknya vasokonstriksi perifer ( akral
dingin )
Kelayakan nafas
Tingkat kesadaran
Produksi urin.

Perdarahan akut dalam jumlah besar melebihi

20 % volume intravaskular akan mengakibatkan
kondisi hemodinamik tidak stabil dengan tanda
tanda sebagai berikut:
Hipotensi ( tekanan darah < 90/60 mmHg ,
frekuensi nadi > 100x/menit )
Tekanan diastolik ortostatik turun > 10 mmHg
atau sistolik turun > 20 mmHg
Frekuensi nadi ortostatik meningkat >
15/menit
Akral dingin
Kesadaran menurun
Anuria atau oliguria

Pemeriksaan Penunjang
Kelengkapan pemeriksaan yang
perlu diperhatikan:
Elektrokardiagram
BUN, kreatinin serum
Elektrolit (Na, K, Cl)

Pemeriksaan Lainnya
Endoskopi
Endoskopi adalah suatu alat untuk melihat ke

bagian dalam tubuh dengan menggunakan

suatu selang fiberoptik yang disesuaikan
dengan sistem kerja lapangan pandang
manusia sehingga memungkinkan kita untuk
melakukan pemeriksaan pada organ-organ
bagian dalam tubuh manusia
Dalam prosedur diagnosis ini pemeriksaan

endoskopi merupakan gold standard.

a. Indikasi
Indikasi endoskopi, yaitu: perdarahan saluran
cerna bagian atas (SCBA), dyspepsia, disfagia,
odinofagia, nyeri epigastrium kronis, kecurigaan
obsruksi outlet, survey endoskopi, curiga
keganasan, dan nyeri dada tidak khas
b. Kontra Indikasi Absolut
Kontra indikasi endoskopi, yaitu: tidak kooperatif,
psikopat, alergi obat premedikasi, syok, infark
miokard akut, respiratori distress, dan
perdarahan masif

Gambaran Endoskopi

Gambar 1. Gambaran endoskopi pada pasien gastric

ulcer akibat penggunaan NSAIDs dan test H.Pylori

Gambar 2. Gambaran endoskopi pada pasien duodenal

ulcer dengan test H.Pylori positif tetapi tidak ada riwayat
penggunaan NSAIDs (Vakil, N., 2010)

Gambar 3. Gambaran endoskopi dari esophageal varices

(Shah, V.H., et al., 2010)

Gambar 4. Gambaran endoskopi pada pasien

Mallory-Weiss Tear (Savides, T.J., et al., 2010)

2. Angiography
Angiography
dapat
digunakan
untuk
mendiagnosa dan menatalaksana perdarahan
berat, khususnya ketika penyebab perdarahan
tidak dapat ditentukan dengan menggunakan
endoskopi atas maupun bawah.

3.
Conventional
imaging

radiographic

Conventional radiographic imaging biasanya

tidak terlalu dibutuhkan pada pasien dengan
perdarahan saluran cerna tetapi adakalanya
dapat memberikan beberapa informasi penting.
Misalnya pada CT scan; CT Scan dapat

Perdarahan

Manifestasi

SCBA
SCBB
Hematemesis dan Hematokezia

klinik

Perdarahan

pada atau melena

umumnya
Aspirasi

Berdarah

Jernih

nasogatrik
Rasio

Meningkat > 35

< 35

(BUN/kreatin
in)
AuskultasiTabel 2.
hiperaktif
Perbedaan perdarahanNormal
Usus

SCBA dan SCBB

Penatalaksanaan
STABILISASI HEMODINAMIK PADA PERDARAHAN
SALURAN CERNA
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil :
Berikan infus cairan kristaloid (misalnya cairan
garam fisiologis dengan tetesan cepat dengan
menggunakan dua jarum berdiameter besar
(minimal 16 G))
Pasang monitor CVP (central venous pressure)
Tujuannya memulihkan tanda-tanda vital dan
mempertahankan tetap stabil

Pemberian transfusi darah dapa perdarahan saluran

cerna dipertimbangkan pada keadaan berikut ini :
Perdarahan dalam kondisi hemodinamik tidak

stabil
Perdarahan baru atau masih berlangsung dan
diperkirakan jumlahnya 1 liter atau lebih
Perdarahan baru atau masih berlangsung dengan
hemoglobin kurang dari 10 gr% atau hematokrit
kurang dari 30%
Terdapat tanda-tanda oksigenasi jaringan yang
menurun

Penatalaksanaan
Non-Endoskopis
Kumbah lambung

Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan

memperbaiki
proses
hemostatik,
namun
demikian
manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak
terbukti
Pemberian vitamin K

Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati

kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan,
dengan
pertimbangan
pemberiaan
tersebut
tidak
merugikan dan relatif murah.
Vasopressin

Vasopressin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat

Somatostatin dan analognya (octreotid)

Somatostatin dan analognya (octreotid) diketahui dapat

menurunkan aliran darah splanknik, khasiatnya lebih selektif
dibanding dengan vasopressin. Somatostatin dapat
menghentikan perdarahan akut varises esofagus pada 70-80%
kasus, dan dapat pula digunakan pada perdarahan non varises.
Obat-obatan golongan antisekresi asam

Obat-obatan golongan antisekresi asam yang dilaporkan

bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena
tukak peptik ialah inhibitor proton dosis tinggi.
Balon tamponade

Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan

varises esofagus menggunakan sengstaken blakemore tube
(SB-tube) yang mempunyai 3 pipa serta 2 balon masing-masing
untuk esofagus dan lambung.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/bal

ENDOSKOPIS
Terapi endoskopi ditujukan pada
perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak
dengan pembuluh darah yang tampak.
Metode terapinya meliputi:
Contact thermal (monopolar atau bipolar

elektrokoagulasi, heater probe)

Noncontact thermal (laser 3). Nonthermal
(misalnya suntikan adrenalin, polidokanol,
alkohol, cyanoacrylate, atau pemakain klip).

Terapi endoskopi yang relatif murah dan tanpa

banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan

submukosa sekitar titik perdarahan dengan
menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0,5-1
ml tiap kali suntik.
Ligasi varises merupakan pilihan pertama untuk

mengatasi perdarahan varises esophagus. Ligasi

dilakukan mulai distal mendekati kardia bergerak
spiral setiap 1-2 cm.
Skleroterapi endoskopi sebagai alternative bila ligasi

endoskopi sulit dilakukan karena perdarahan yang

massif, terus berlangsung, atau teknik tidak
memungkinkan.

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklerosi

http://egaliter.files.wordpress.com/2010/07/sklero

TERAPI RADIOLOGI
Terapi angiografi perlu pertimbangkan bila
perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa
ditentukan asal perdarahan. Bila dinilai tidak
ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan,
pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan
TIPS (Trans Jugular Intrahepatic Porto Systemic
Shunt).
PEMBEDAHAN
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila
terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai
gagal.

http://www.dokterbedahherryy
udha.com

Prognosis
Identifikasi letak perdarahan adalah langkah awal
yang paling penting dalam pengobatan. Ada beberapa
prediktor buruk dari perdarahan SCBA antara lain, umur
diatas 60 tahun, adanya penyakit komorbid lain yang
bersamaan, adanya hipotensi atau syok, adanya
koagulopati, onset perdarahan yang cepat, kebutuhan
transfusi lebih dari 6 unit, perdarahan rekurens dari lesi
yang sama. Setelah diobati dan berhenti, perdarahan
SCBA dapat berulang lagi atau rekurens.

DAFTAR PUSTAKA
Makanan Diet Sehat, sistem pencernaan manusia. Available from:

http://makanandietsehat.com/sistem-pencernaan-manusia/. ( Accessed 7 Mei 2014)

Faradillah, Firman, dan Anita. 2009. Gastro Intestinal Track Anatomical Aspect. Surakarta :

Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.

Dubey, S., 2008. Perdarahan Gastrointestinal Atas. Dalam: Greenberg, M.I., et al. Teks Atlas

Kedokteran Kedaruratan Greenberg Vol 1. Jakarta: Penerbit Erlangga

Djumhana A;Hadi S;Abdurachman SA;Wijojo J;Saketi R: Upper GI bleeding in Hasan
Holster IL, Kuipers EJ. Management of acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding:

current policies and future perspectives. World J Gastroenteral. 2012; 18:1207-7

Porter, R.S., et al., 2008. The Merck Manual of Patient Symptoms. USA: Merck Research

Laboratories
de Franchis R. Evolving Consensus in Portal Hypertension Report of the Baveno IV

Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension

-Special report. J Hepatology 2005;43:167-176
Anand, B.S., Katz, J., 2011. Peptic Ulcer Disease, Medscape Reference, Professor.

Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baylor College of Medicine.

Available from:http://emedicine.medscape.com/ ( Accessed 23 April 2011)
Jutabha, R., et al. 2003. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding. Dalam: Friedman, S.L., et al.

Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology 2 ed. USA: McGraw-Hill Companies, 53

67.
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Marcellus SK, Setiati S. 2007. Buku ajar ilmu penyakit

dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Terima Kasih